•
Genellikle zehirlenme nedeni olarak bilinen karbonmonoksit (CO) artık medikal gazlardan biri olarak da dikkatleri üzerine toplamakta. Hava kirliliğinin parçası olarak küçük dozlarda sürekli aldığımız CO, sigara içicilerinin daha yoğun şekilde inhale ettiği bir gaz. Hemoglobine (Hb) afinitesi pH=7.45′de oksijene göre 245 kat fazla. Hb’e bağlanarak molekülün oksijen taşıma kapasitesini etkilediğinden, CO yüksek dozlarda alındığında zehirleyici etki gösterirken, düşük dozlarda ise doku hasarına karşı koruyucu etki göstermesi, bu gazı ilginç hale getirmekte. CO Hb’in oksijen taşıma kapasitesini iki yolla etkilemekte: oksijene bağlanmasını birincisi kompetitif olarak inhibe ediyor; ikincisi ise Hb’de yapısal değişiklik yaparak dokuya oksijeni vermesini zorlaştırıyor (oksi-Hb dissosiasyon eğrisi sola kayarak dokunun oksijen ekstraksiyonu azalıyor). Ayrıca CO redükte sitokrom a3′ü bağlayıp inaktive ederek hücresel solunumu bozuyor.
CO inhalasyonunun doku hasarını azaltıcı etkisi kalpteki iskemi-reperfüzyon hasarında ve böbrekteki endotoksin hasarında gösterildi. Benzer şekilde akciğerde oluşan çeşitli etmenlere bağlı hasarda (hiperoksi, bleomisin ve ventilatöre bağlı pulmoner doku hasarı) CO’in koruyucu etkisi olduğuna dair kanıtlar artmakta.
İşin ilginç yanı memeli hücrelerinin CO’i kendilerini korumak amacıyla zaten kullanagelmekte olması. Hem-oksijenaz enziminin katalize ettiği bir reaksiyonla hem katabolizması sırasında CO vücutta endojen yolla üretilmekte.
CO’in organizmamızda üretildiği ta 1963’de Coburn tarafından saptanmış olsa da bunun önemi yakın zamanlara dek anlaşılamamıştı. CO’nun vazodilatasyon, bronkodilatasyon, düz kas hücrelerinde proliferasyonu azaltma, santral ve periferik nörotraansmisyonda rol alma, pro- veya antiapoptotik, antiinflamatuar etki ve trombosit aggregasyonunu inhibe etme gibi özellikleri olduğu artık biliniyor.
Gözler günümüzde doğal koruyucu CO’in eksojen yolla verildiğinde gösterebileceği
sitoprotektif etkiye çevrilmiş durumda.
Anesthesiology 2008’de Goebel’in bir hayvan çalışması ve
editörün CO üzerine bir yazısı yayınlandı: Çalışma sonuçları, domuzda kardiyopulmoner bypass (KPB) modelinde belirgin hemodinamik etkiye neden olmaksızın CO inhalasyonunun potent antiinflamatuar ve akciğer koruyucu etkisini ortaya koymuş.
KPB’a bağlı oluşan akut akciğer hasarı açısından bakıldığında elde edilen sonuçlar önem taşıyor, zira bu patolojinin
sıklığı %1-3 olsa da
mortalitesi %50’ye ulaşmakta. Oksijenasyon indeksinde azalma, ventilasyon-perfüzyon dengesizliği, akciğer kompliyansında azalma gibi bulgularla seyreden hafif formlarının görülme sıklığı ise %12. Aslında problemsiz bir KPB sonrasında bile eğer pulmoner hasarı gösteren duyarlı incelemeler (protein akümülasayon indeksi, bronkoalveolar lavaj nötrofili, miyeloperoksidaz düzeyleri) yapılırsa akciğerlerde doku hasarı gösterilebilmekte. Kalp cerrahisi sonrası erken pulmoner disfonksiyon renal, nörolojik ve infeksiyöz komplikasyonlar nedeniyle morbidite ve mortaliteyi arttırıyor; mekanik ventilasyon süresinin uzaması yoğun bakım ve hastanede kalma süresini uzatıyor.
Goebel’in çalışması indüksiyondan sonra başlayarak 250 ppm CO inhale ettirilen hayvanlarda
proinflamatuardan antiinflamatuar sitokin dengesine doğru bir kayma olduğunu göstermiş: akciğer doku messenger-RNA ve proinflamatuar sitokinlerin (TNF, interlökin-1) protein konsantrasyonları azalırken, antiinflamatuar sitokin (interlökin-10) artmış. Bu sonuçlar aynı zamanda KPB’a inflamatuar yanıtta sitokinlerin rolünü göstermesi açısından da önemli. Çalışma sonuçlarına göre CO aynı zamanda apoptotik hücre ölümünün göstergesi olan kaspaz-3 aktivitesini ve pulmoner hasarın histolojik bulgularını da azaltmış. Ancak bu etkilere rağmen oksijenasyon gibi bir takım fizyolojik göstergeleri iyileştirmediği de çalışmanın bulguları arasında. Bu sonuçları destekler nitelikte olması açısından
Melley’in çalışması da ilginç: KPB sorası yeterli endojen CO üretmeyen hastalarda mortalitenin arttığı saptanmış.
CO nasıl organ protektif etki sağlıyor?
Çalışmalar antiinflamatuar, antioksidatif, antiproliferatif ve antiapoptotik etkilerini göstermiş, ama tam hücresel mekanizma hala araştırma konusu. Bu açıdan bakıldığında KPB öncesi uygulanan CO’in doku hasarını azaltıcı etkinliği “preconditioning” (önkoşullandırma) mediyatörlerini uyardığı yönündeki görüşü desteklemekte. Anestetik “preconditioning” kalp ve akciğerde iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmakta. CO’in elektron transport zinciri enzimlerini inhibe ettiği ve
mitokondriyal reaktif oksijen radikallerinin oluşumunu azalttığı bildirilmekte.
CO inhalasyonu güvenli mi?
Goebel’in çalışmasında kullandığı 250 ppm CO 1 saat sonra karboksi-Hb düzeyini %11’e yükseltmiş; düzey KPB sonlandırıldıktan 4 saat sonra %5.6’ya gerilemiş. Aslında bu düzeyler doku hipoksisi ve organ hasarı için potansiyel riski arttırmakta. Ancak çalışmacılar standart laboratuar testlerinde karaciğer, kalp ve böbrek hasarını gösterebilecek sonuçlar saptamadıklarını bildirmişler. Tabi standart testler hafif dereceli hasarı göstermek için yeterli duyarlılığa da sahip olmayabilirler. Ayrıca deney süresinin kısalığı da dikkate alınmalı.
Her ne kadar CO’e kronik maruz kalmak akciğere zarar vermese de kardiyovasküler sisteme etkisi olmakta. Örneğin sıçanlarda miyokardiyal hipertrofi yaptığı; iskemik kalp hastalığı olan gönüllülerde kısa süreli, inhalasyonun fonksiyonel kapasiteyi belirgin düşürdüğü ve ST-segment değişiklikleri ile efor anginasına yol açtığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiş. Genç, sağlıklı gönüllülerde zararlı ya da yararlı etkisi gösterilememiş olan CO’in yaşlı ve yandaş hastalığı olan hastalarda da aynı etkiyi göstereceği beklenmemeli. Halen akut respiratuar distres sendromu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve böbrek transplantasyonu gibi çeşitli klinik problemlerde CO’in etkinliği konusunda çalışmalar sürmekte. Somut ve olumlu veriler toplandıkça sanırım yakın gelecekte CO klinik kullanımımıza girecek.
•
Obstetrik Cerrahide Trombositopeni
Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.
Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.
İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını “güvenli” kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. Beilin ve ark. 3 yıl içinde trombosit sayıları 69.000-98.000/mm3 arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.
Orlikowski ve ark. ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.
Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.
Gestasyonel trombositopeni ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.
ITP her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.
Preeklampsi ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu’nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.
Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir. Bu nedenle trombositopenik olan gebede 2 nokta önemlidir:
Var olan bozukluk statik mi, dinamik mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.
Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı? Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.
Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.
Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım
Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3′in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.
Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:
Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da dilüsyonel trombositopeni, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.
Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir. Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.
ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.
Graft-versus-host hastalığı ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.
