Postoperatif Analjezide Morfin Kullanımı-I

Morfin postoperatif analjezide sık başvurulan bir ajan. Ülkemiz şartlarında bakıldığında elimizdeki opioid seçenekleri arasında önemli bir yere sahip. Pek çok çalışmada postoperatif analjezi için seçilmiş olması kısa sürede iyi bir analjezi sağlaması ve hem anestezistin hem de hastanın beklentilerini karşılaması ile açıklanabilir. Bu analjeziği nasıl uygulayalım, hangi yoldan verelim, dozu nasıl ayarlayalım?

BJA bu yılın sayılarından birinde postoperatif morfin titrasyonuna yer verdi. Günlük pratiğimize yarar sağlayacağını düşünerek bu yazıdan alıntılar sunacağız:
Postoperatif dönemde ağrının kontrol altına alınması için geliştirilmiş multimodal stratejiler ve kanıta dayalı önerilere rağmen opioidlere genellikle gerek duyulmakta. Çoğu hastanın güçlü bir analjeziğe gerek duyduğu dikkate alınırsa morfin bu dönem için iyi bir ilaç seçeneği. Morfin non-selektif bir mü-reseptör agonisti olarak spinal korda direkt etkili.
Çalışmalar postoperatif ağrıda gerek plazma konsantrasyonu gerekse gereksinim açısından morfinin kişiden kişiye çok değişkenlik gösterdiğini ortaya koymakta. Erken postoperatif dönemde morfinin subkutan (sc) veya intramusküler (im) uygulanması uygun değil, zira analjezik etkinin ortaya çıkması zaman alıyor. İntravenöz (iv) uygulama ise tam biyoyararlanım ve yüksek ilaç konsantrasyonları sağlıyor. Sabit zaman aralıkları ile iv bolus dozların uygulanması ilaç birikimine neden olmakla beraber etkili terapötik konsantrasyonların elde edilmesi ile sonuçlanıyor. Dolayısı ile titrasyon için kullanılacak bir rejim hem aşırı hem de yetersiz dozları önlemeli.
Aslında morfin hızlı şekilde ağrı tedavisi sağlamak için en iyi seçim olmamakla beraber pek çok çalışmada postoperatif ağrı tedavisinde titre edilerek kullanıldığını görüyoruz. Buna karşılık lipofilik opioidlerin etkisi çok hızlı başlamakla beraber etki süreleri kısa.
FARMAKOLOJİ
Hidrofilik bir molekül olan morfinin yarılanma ömrü ortalama 1.5 saat. Karaciğerde Faz II tipte bir metabolizmaya sahip; Hidrofilik olması nedeniyle santral sinir sistemine (SSS) geçişi plazmadan uzaklaşmasına paralel olmuyor. Kısa etkili hidrofobik opioidler (fentanil, alfentanil, sufentanil) sadece hızlı etki başlangıcının yanı sıra kısa etki süresine de sahipler, zira sahip ilaçlar etki yerinden diğer dokulara doğru hızla redistribüsyona uğradıklarından terapötik etki için gerekli plazma ve beyin konsantrasyon eşiğinin üzerinde kaldıkları süre çok kısıtlı. Plazmadan etki yerine ilacın transferi arası gecikme t1/2ke0 süresi (santralden etkinin olduğu kompartmana transfer yarı ömrü) ile tahmin edilir. Morfin için bu süre postoperatif hastalarda 1.7 saattir. Aynı süre alfentanilde 1, fentanilde ise 6 dakikadır. Bu nedenle etki kompartımanında tek doz iv uygulanan morfinin maksimum konsantrasyona ulaşması 20 dakika sürmektedir. Relatif etki süresi (etki kompartımanındaki maksimum miktarın %80’ine ulaşma) morfinde 1.5 saat civarında iken, bu süre alfentanilde 2, fentanilde 7 dakika olmaktadır. Relatif etki başlama süresi (etki kompartımanında maksimum konsantrasyonun %80’ine ulaşma süresi) tek iv dozdan sonra 5-6 dakika sürmektedir. Bu değerler hasta kontrollü analjezide morfin için programlanan kilitli kalma süresini de, titrasyonda ikinci dozun uygulanması için gerekli bekleme süresini de açıklamakta.
Morfinin metaboliti olan morfin-6 glukronit morfinden hem 1-8 kat daha güçlü, hem de elimşnasyon yarı ömrü daha uzun. Bu molekülün t1/2ke0 süresi 3-8 saat, yani etkisi geç başlıyor. Postoperatif dönemde pek görülmeyen geç solunum depresyonu, bu metabolitin birikimine bağlı olarak böbrek yetersizliği olan hastalarda ortaya çıkabiliyor.
Muhtemelen genetik polimorfizme bağlı olarak metabolizmada, kan-beyin bariyerini geçiş ve mü-reseptörüne bağlanmasında veya hastanın intrensek ağrı duyarlılığına bağlı olarak, postoperatif morfin gereksinimi kişiler arasında büyük değişkenlikler gösteriyor. Örneğin bir çalışmada ağrıyı başlangıçtaki şiddetinin yarısına indirebilmek için hastalara uygulanması gereken morfin dozunda %300’lük bir variyabilite gösterilmiş durumda. Dolayısı ile aslında en önemli faktör hastanın ağrı duyarlılığı. Dolayısı ile morfin dozu kişiye göre titre edilmeli. Analjezi ve sedasyona neden olan faktörleri ortaya koymaya yönelik bir çalışmada analjezi için morfinin ED50 miktarı diğer benzeri çalışmalarla uyumlu olarak 10.2 mg olarak bulunmuş. ED50 miktarını azaltan faktörler postoperatif bakım ünitesine girişteki ağrı şiddeti (VAS değeri), uyanma ile titrasyonun ilk dozunun uygulanması arası geçen sürenin kısa olması, non-steroid antiinflamatuar ilaçların verilmesi olarak belirlenmiş. Sedasyon için ED50 değeri 15 mg, hastaların %90’ından fazlasında sedasyon yapan dozu ise 20 mg olarak bulunmuş. Orta derecede ağrısı olan hastaların morfin gereksinimi ise şiddetli ağrısı olanlara oranla 1.5 daha az. Ayrıca simulasyonla elde edilen sonuçlara göre şiddetli ağrısı olan hastalarda, başlangıçta VAS’a bakılarak yapılan morfin titrasyonunda boluslar arası sürenin kısaltılmasından çok, daha yüksek bolus dozlarının uygun olacağı ortaya konmuş durumda. Ancak titre edilen bolus dozlarının artması güvenliği azaltıp, yan etkileri arttırabilir. Hastane öncesi bakım ve postoperatif bakım ünitesinde yükleme dozu kavramının analjeziyi iyileştirip, ağrı tedavisi için gerekli süreyi kısaltacağı düşünülse de, yükleme dozunun fazla gelip doza bağlı yan etkilere yol açacağı dikkate alınmalıdır. Nitekim intraoperatif 0.15 mg/kg morfinin orta şiddette ağrıya neden olan cerrahi vakalarda ağrı şiddetini biraz azalttığı, ama ağrının giderilmesi için gerekli süreyi veya 24 saatlik toplam tüketimi azaltmadığı, yan etkileri arttırdığı bildirilmiş.
Postoperatif ağrı yönetimin de iv opioid titrasyonu hastanın gereksinimlerini hızla karşılamanın yanı sıra, aşırı doz riskini azaltmalıdır. Optimal rejim hızlı ağrı kontrolü için fentanil gibi liposolubl bir ilaçla beraber uzun süreli etki için morfinin uygulanması olabilir. Ancak kar-zarar oranı açısından bu uygulamalar tartışmalıdır. Titrasyon protokolü morfin uygulanmasını gerektiren bir eşik ağrı skorunu, boluslar arası süreyi, total morfin limitini ve titrasyonu durdurma kriterlerini içermelidir.
Yazının devamında postoperatif analjezide morfin kullanımının ayrıntılarına değineceğiz.

Antihipertansif Tedavi ve Anestezi

 Günübirlik vakalarda karşılaştığımız hasta nüfusunun yandaş hastalıkları arttıkça, en iyi hasta bakımı için preoperatif değerlendirme ve risk modifikasyonu önem kazanıyor. Sık karşılaşılan sorunlardan biri de günübirlik cerrahiye gelen hastaların beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve angiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanmaları halinde bu ilaçları devam mı ettirelim, yoksa bunları perioperatif dönemde keselim mi? Bu konuda yakın dönemde Smith ve Jackson bir derleme yayınladılar.

Bu derlemeye göre sıra ile ilaçları inceleyecek olursak:

1.      Beta-blokerler:

Kronik olarak beta-bloker kullanan hastaların perioperatif dönemde de ara vermeksizin ilaçlarını devam ettirmeleri yönünde açık ve kesin kanıt bulunmaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde miyokardiyal enfarktüs geçiren hastaların beta-bloker kullanmaları halinde, survi ihtimalinin arttığı gösterilmiştir. Ancak daha önceden beta-bloker kullanmayan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için beta-bloker başlanması sadece major kalp dışı cerrahi ve yüksek riskli hastalarda yarar sağlamaktadır. Günübirlik cerrahide major cerrahi veya yüksek riskli hasta cerrahisi pek gerçekleştirilmediği için, yakın tarihli bir derlemede bu hasta grubuna perioperatif dönemde profilaktik olarak beta-bloker başlanmasının anlamlı olmadığı söylenmiştir.

2.     Kalsiyum kanal blokerleri:

Sıklıkla hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinin, beta-blokerlerden farklı olarak kardiak ölümü veya miyokardiyal enfarktüsü azalttığına dair pek kanıt bulunmamaktadır. Bu ilaçlara perioperatif dönemde devam etmenin sakıncalı gözükmemektedir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini beraber kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda tek başına beta-bloker kullananlara göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi gözlenmektedir. Ancak bu durumda, sıvı bolusları ve efedrin ile düzeltilebilmektedir. Yine yeni hipertansiyon tanısı almış hastaların elektif cerrahisi ertelendiğinde bundan fayda gördüklerine ya da antihipertansif tedavinin perioperatif riski azalttığına dair elimizde pek kanıt bulunmamaktadır.

3.     Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri          

Bazı yazarlar ACE inhibitörlerinin operasyondan önce (operasyon sabahı dahil) kullanılmasının anestezi indüksiyonu sırasında ciddi hipotansiyona neden olduğunu ve bu nedenle operasyon sabahı alınmamalarını önermektedir. Ancak bu görüş tüm yazarlarca kabul görmemektedir. Kalp dışı cerrahilerde gerçekleştirilen 267 hastalık retrospektif bir incelemede, ACE inhibitörlerini devam ettiren hastaların %60’ında, ACE inhibitörünü operasyondan 10 saat önce kesen hastaların %40’ında hipotansiyon (sistolik kan basıncı<85 mmHg) gözlemiştir. Hipotansiyon sıklığı gruplar arasında değişse de ciddi hipotansiyon (<65 mmHg) insidansı ve vazopressör ihtiyacı gruplar arasında fark göstermemiştir. Dahası orta derecedeki hipotansiyon geçici gözlenmiş ve genelde ilk 30 dakikadan sonra devam etmemiştir. Bu çalışmanın yazarları ACE inhibitörünü operasyon sabahı almayı önermemişlerdir. ACE inhibitörleri cerrahi günü alınmasa da, bu ilaçları diüretiklerle beraber kullanan hastalarda, tek başına diüretik kullananlara kıyasla daha fazla hipotansiyon ve vazopressör ihtiyacı gözlenmektedir. Ancak bu hastalarda, miyokard enfarktüsü veya postop böbrek yetmezliği gibi major istenmeyen perioperatif akıbetlerde artışa rastlanmamaktadır. Bazı yazarlar, ACE inhibitörlerine bağlı hipotansiyonun bozulmuş kardiyak otoregulasyondan ziyade alfa-adrenerjik vazokonstrüksiyonda azalmış cevaba bağlı olduğunu ve buna rağmen fenilefedrine iyi yanıt verdiğini göstermişlerdir.

ACE inhibitörlerinin kullanımına bağlanan hipotansiyon tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Örneğin minör cerrahi nedeniyle spinal anestezi alan hastalarda yaşanan tansiyon değişiklikleri ACE inhibitörüne devam edenlerle kesenler arasında benzer bulunmuştur.  Yine koroner bypass operasyonu geçirecek iyi ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda, ACE inhibitörünü operasyon sabahı alanlarla kesenler arasında, indüksiyonda yaşanan hipotansiyon açısından fark gösterilememiştir. Her ne kadar ACE inhibitörünü alanlarda kardiopulmoner bypass sırasında daha fazla vazopressor kullanılsa da, ACE inhibitörünü kesenlerde de hipertansiyon kontrolü için daha fazla vazodilatatöre ihtiyaç duyulmuştur. Tüm bunlara dayanarak yazarlar bu hastalarda ACE inhibitörünün sabah kesilmesinin pek bir fayda sağlamadığını, hatta tam tersine devamlı tedavi ile kardiyak koruma, sempatik cevapta körleşme ve renal fonksiyonlara iyileşme olabileceğini söylemişlerdir. Yine bir başka çalışma da sabah verilen ACE inhibitörlerinin kan basıncı ve kalp hızı kontrolünü pek sağlamadığını, sadece daha belirgin hipotansiyon ve daha fazla bunu düzeltici tedavi uygulamalarına neden olduğu belirtilmektedir. Dahası ACE inhibitörlerinin cerrahi sırasında böbrekleri koruduğuna dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.

Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de ACE inhibitörleriyle beraber non-steroid antienflamatuar ilaçların beraber kullanılmasıdır. Pek çok çalışmada ACE inhibitörleri, diüretikler ve NSAID’ların beraber kullanılmasının ilaca bağlı böbrek yetmezliği ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Dahası ACE inhibitörleri ve diüretiklerin hipertansiyon ve kalp yetmezliği üzerindeki yararlı etkileri NSAID tarafından antagonize edilmektedir.

Angitensin reseptör blokerleri:

ARB, giderek daha sık ACE inhibitörlerine alternatif olarak kullanılmaktadır. Bunda da temel neden angiotensin II oluşumunda tek mekanizma ACE olmadığı için, etkilerinin daha geniş gözlenmesidir.

Bir çalışmada cerrahi sabahı ARB alan tüm hastalarda, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri alan hastaların %60’ında, cerrahi gecesine kadar ACE inhibitörü alan hastaların %67’sinde hipotansiyon gözlenmiştir. Dahası ARB alan hastalarda gözlenen hipotansiyon daha derindir. Aynı yazarlarca yapılan başka bir çalışmada da cerrahi sabahı ARB alan hastalarda, almayanlara kıyasla daha fazla ve daha derin hipotansiyon gözlenmiştir.  Bu nedenle bu yazarlar cerrahiden bir gün önce bu ilaçların kesilmesini savunmuşlardır. Başka yazarlarsa ARB alınmasının etkisinin ACE inhibitörlerine benzer şekilde orta derecede hipotansiyonu arttırdığını bulmuşlardır. ARB etkileri, ACE inhibitörleri gibi diüretik tedavisindeki hastalarda belirginleşmektedir, keza yine ACE inhibitörleri gibi bu ilaçların NSAID’larla beraber kullanılması sırasında ilaca bağlı böbrek yetmezlikleri gözlenmektedir.

 

Postoperatif Enfeksiyonların Önlenmesinde Anestezistin Rolü

Postoperatif enfeksiyonlar hastanın hastanede kalış süresini, sürvisini ve sağlık harcamalarını etkileyen önemli faktörlerden biri. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain’de bu konuya değinen bir yazı çıktı. Postoperatif enfeksiyonların engellenmesinde anestezistlere düşen payı vurgulayan bu yazıda değineceğiz:

Hastane kökenli pek çok enfeksiyon postoperatif dönemdeki hastalar için ciddi risk oluşturmaktadır. Yara yeri enfeksiyonlarının insidansı %5-20 olarak verilmektedir. Bunun dışında solunum ve üriner sistem enfeksiyonları, metisilin-rezistan Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriyemileri, antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile enteritleri ve intravasküler kanüllere bağlı enfeksiyonlar postoperatif dönemde ortaya çıkan hastane kökenli enfeksiyonlar arasında sayılabilirler.

Cerrahi yara bölgesi genellikle cilt ve visseral bölgenin florası ile kontamine olur. Kontaminasyonun enfeksiyona dönüşmesinde vücut direnci, daha net olarak da intra- ve postoperatif ilk saatlerde ortaya çıkan nötrofil fagositozu en önemli rolü oynar. Nötrofil bakteri veya doku artıklarını fagosite ettiğinde bir respiratuar patlama (respiratory burst) olur; nötrofilin geçici bir süre oksijen tüketimini artar ve oluşan oksijen serbest radikalleri antimikrobiyal etki gösterirler. Oksijen sunumu veya radikallerin oluşumunda görevli enzimlerde olabilecek değişiklikler bakterisidal süreci bozarsa enfeksiyon gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonlarını cerrahi faktörler olduğu kadar hastaya bağlı faktörler de etkilemektedir. Bu faktörler arasında Diabetes mellitus, obezite, sigara, bakteriyal kolonizasyon (S. aureus), vücudun başka bölgesinde enfeksiyon, yaş, sistemik hastalıklar, immün supresyon, ASA, malnutrisyon, hipoksemi, cerrahi teknik, cerrahi işlemin yeri, tipi ve süresi, ameliyathanenin özellikleri, kullanılan yabancı materyaller sayılabilir. Bunların dışında gene cerrahi enfeksiyonları etkileyen, ancak anestezistin aktif olarak etkileyebileceği bir dizi faktör bulunmaktadır: Antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif anestezik işlemler, hipotermi, yüz maskesi kullanımı, ameliyathane içi trafik, rejyonal anestezi, doku oksijenasyonu, perioperatif glisemik kontrol, sıvı replasmanı ve volüm dengesi, transfüzyon, postoperatif ağrı kontrolü. Bu faktörlerin her birinin cerrahi enfeksiyonlarla ilişkisi konusunda eldeki kanıtlar farklı düzeydedir.

Enfeksiyonlar açısından etkinliği kesin kanıtlanmış uygulamalar veya faktörler antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif işlemlerde aseptik tekniklerin uygulanması, perioperatif termoregülasyondur.

Bunlara oranla etkinliği daha az bilinen ancak bazı kanıtlarla desteklenen faktörler ise yüz maskesi ve ameliyathane trafiği, rejyonal anestezi teknikleri, inspiratuar oksijen, glisemik kontrol olarak sıralanmaktadır.

Henüz kanıt elde edilememiş spekülatif uygulamalar arasında ise ise hedefe yönelik sıvı yönetimi, transfüzyonların azaltılması, “fast-track” cerrahi, bazı opioidlerden kaçınılması olarak sayılmaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi: Farklı cerrahi işlemlerde enfeksiyona neden olan bakterilere göre değişik antibiyotik profilaksileri uygulanmış ve çeşitli çalışmalarda yararı gösterilmiştir. “The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE)” 2008 kılavuzu anestezinin başlangıcında cilt insizyonundan önce veya turnike kullanılacaksa daha erken tek doz profilaktik iv antibiyotik uygulanmasını şu cerrahilerde önermektedir:

Protez veya implant yerleştirilecek “temiz” cerrahi (aseptik tekniğin kesintiye uğramadığı ve respiratuar, gastrointestinal, genitoüriner sistemlerin açılmadığı cerrahi işlemler),

“Temiz-kontamine” cerrahi (orofarinks, steril genitoüriner, biliyer, gastrointestinal, respiratuar sistem cerrahisi veya aseptik teknikte minör bozulma)

“Kontamine” cerrahi (akut inflamasyon, enfekte safra veya idrar veya gastrointestinal sistemden majör kontaminasyon).

Eğer enfeksiyon varlığında kültür-antibiyogram sonucuna göre duyarlılığa uygun terapötik antibiyotik kullanılıyorsa “kirli” cerrahiden söz edilmektedir.

Profilaktik antibiyotik cerrahi sırasında bakteriyal inokülasyonu ve cerrahi bölgenin bakteriyal kontaminasyonunu azaltmaktadır. Etkin profilaksi için insizyondan yaranın kapatılışına dek geçen süre içinde doku düzeyinde minimum inhibitör konsantrasyonu aşılmış olmalıdır. Bu nedenle zamanlama ve anestezistin rolü önemlidir. İnsizyondan 60 dak önce veya sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyon oranının arttığı, insizyon-uygulama arasının 30 dakikayı aşmadığı durumlarda enfeksiyon oranının en düşük olduğu gösterilmiştir. Lokal enfeksiyon etkenlerinin sıklığına ve direncine göre her hastanenin kendi antibiyotik profilaksi kılavuzu olmalıdır. Sefazolin gibi kısa yarı ömrü olan antibiyotiklerin uzun girişimler sırasında tekrarlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrası devam eden uzun profilaksinin ek avantajı gösterilmemiştir. Antibiyotiklerin pek çok istenmeyen yan etkisi dikkate alınarak temiz, komplike olmayan, protez içermeyen cerrahilerde rutin profilaksi önerilmemektedir.

El Hijyeni: Cerrahi el temizliğinin önemi uzun yıllardır bilinmektedir. Alkol bazlı madde ile ellerin ovulması hastaya dokunmadan önce ve sonra ellerin temizlenmesi için gerekli süreyi kısaltmış ve dirençli organizmaların hastadan hastaya taşınmasını engellemek için kabul edilmiş bir yöntem haline gelmiştir. Hastaneye uygun el hijyeni hasta ile her temas öncesi ve tüm bölümlerde mutlak uygulanmalıdır.

İnvazif Anestezik Girişimlerde Aseptik Teknik: Gündelik pratikte taktığımız santral venöz kateterler (SVK), epidural kateterler bakteriler için giriş yeri oluşturur. SVK’ya bağlı enfeksiyonların sıklığı 1000 kateter günü başına 5-10 kadardır. Çeşitli ülkelerin kılavuzları SVK, periferik ve nöroaksiyal kateterlerin yerleştirilmesi sırasında maksimal bariyer önlemlerin (el hijyeni, klorheksidin ile antisepsi, aseptik uygulama, uygun yerin seçimi, gereksiz fazla lümenlerden kaçınılması, iş bittiğinde kateterin hemen çekilmesi) alınmasını önermektedir. Cilt antisepsisinde %2 klorheksidinin alkolik çözeltisi povidon-iyodine göre daha etkindir. Ancak nöroaksiyal tekniklerin uygulanması sırasında nörotoksisite riski taşıdığı için nöronal kontaminasyonun engellenmesine çok dikkat edilmelidir.

SVK’e bağlı enfeksiyonlar subklaviyan kateterlerde internal jugular ve femoral kateterlere oranla daha düşük risk taşımaktadırlar. Ultrason kılavuzluğunda SVK takılmasının doku travması ve hematom insidansını azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüğüne dair veriler bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enfeksiyon riskini düşürücü diğer önlemler başarılı olmadığında, özellikle kateter 5 günden fazla kalacak ve tünel açılmadan takılacaksa, antibiyotik kaplı SVK’ların kullanılması önerilmektedir.

Epidural katetere bağlı enfeksiyonlar ender olmakla beraber sonuçları çok kötü olabilir. Enfeksiyon riski arttığından bu kateterler ya en fazla 3 gün içinde çekilmeli veya tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Günümüzde dengeli anestezinin parçası olarak periferik sinir kateterleri sıkça kullanılmaktadır. Net kanıtlar olmamakla beraber bunların prostetik eklem enfeksiyonlarını arttırdığı düşünülmektedir. SVK’lerde olduğu gibi ultrason altında takılmaları enfeksiyoları azaltma açısından avantaj sağlayabilir. Kateterlerin cerrahi yaraya uzak yerden yerleştirilmeleri de önemlidir.

Perioperatif Termoregülasyon: Hipotermi termoregülatuar vazokonstriksiyonu tetikler ve subkutan doku oksijenu azaltır. Bu durum yara iyileşmesi sırasında nötrofil fonksiyonunu ve kollajen depolanmasını ciddi şekilde azaltabilir. Hipotermi ayrıca immün fonksiyonları da bozabilir. Hafif perioperatif hipoterminin (vücut merkez sıcaklığının 2 derece C altı) yara yeri enfeksiyonlarını arttırdığı, yara iyileşmesini geciktirdiği, transfüzyon gereksinimini arttırdığı ve hastanede kalma sürresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle kalp cerrahisi gibi hipotermi gerektiren bir neden yoksa, 45 dakikadan uzun sürecek vakalarda ısı monitörizasyonu yapılması ve hastanın aktif olarak ısıtılması önerilmektedir.

Yüz Maskesi ve Ameliyathane Trafiği: Günümüzde enfeksiyonları azaltmak için ameliyathanelere özel giysi ile (maske, bone, ameliyathane forması) girilmektedir. Bunlar laminar akımlı ameliyathanelerin yapımından önce kurallaştırılmıştır. Laminar akım hastanın etrafını kuşatan havadaki bakteri miktarını ölçülebilir oranda azaltmaktadır. Yüz maskesinin ameliyathane çalışanlarının orofaringeal ve nasofaringeal bakterilerinin, cerrahi yaraya transmisyonunu azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüşü düşünülmektedir. Ayrıca maske çalışanları kan ve solunumla bulaşan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak korumaktadır.

Anestezistler ameliyathanede durumu değerlendirerek ameliyathane ortamını ve hastalarını enfeksiyonlara karşı etkin olarak koruyabilecek role sahiptirler. Ameliyathaneye giriş çıkış, ortam temizliği, el hijyeninde ve aseptik teknikte oluşan boşlukları fark edip düzeltebilirler.

Rejyonal Anestezi: Epidural analjezi örneğin laparotomi vakalarında pnömoni gibi, bazı postoperatif respiratuar komplikasyonların sıklığını düşürmektedir. Bu genel olarak sistemik opioid analjezisine oranla hastaların daha iyi öksürme ve sekresyonlarını temizleyebilmesine bağlanmaktadır. Yeni bir çalışma nöroaksiyal anestezi kullanımını, alt ekstremite artroplastisinde cerrahi yara enfeksiyonunu azaltıcı yöntem olarak göstermektedir. Neden olarak inflamatuar cevabın değişmesi, vazodilatasyona bağlı doku oksijenasyonunun artması, postoperatif daha iyi analjezi gösterilmekte ve epidural tekniğin daha iyi olduğu vurgulanmaktadır.

İnspiratuar Gaz Karışımı; Oksijen vs Nitroz Oksit ve Volatil Anestezikler: Kan ve dokuda oksijen basıncını arttırarak hemoglobini tam doyurmanın nötrofillerin bakterisidal aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Kolorektal cerrahide inspiratuar %30 oksijen yerine %80 kullanılmasının enfeksiyonu azalttığı konusunda bazı veriler bulunmaktadır ama çelişkilidir. Nötrofil fonksiyonları ile ilgili in vitro çalışmalar yüksek oksijen düzeylerinin hücre ölümü için gerekli oksijen ara ürünlerini arttırdığını, THF-alfa düzeyinin daha erken maksimuma ulaşıp daha hızlı düştüğünü göstermiştir. Enigma çalışması nitroz oksitten kaçınıldığında diğer postoperatif komplikasyonlar arasında enfeksiyon oranının düştüğünü ortaya koymuştur. Şu anda süren Enigma2 çalışması bu sonucun nitroz oksitin kullanılmamasına mı yoksa daha yüksek inspiratuar oksijen verilmesine mi bağlı olduğunu ortaya çıkarmayı planlamaktadır. Şu andaki cerrahi enfeksiyonu engelleme kılavuzları oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak inspiratuar oksijeni önermektedir.

Volatil anesteziklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında, doza bağlı olarak nötrofil fonksiyonları, sitokin salınımı, lenfosit proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösterdiği, hatta tümörü büyüttüğü belirlenmiştir. Ama destekleyecek insan çalışmaları bulunmamaktadır.

Glisemik Kontrol: Akut hipegliseminin ciddi etkileri arasında vazodilatasyonun azalması, reaktif endotelial nitrik oksit oluşumunun bozulması, kompleman fonksiyonunda azalma, lökosit ve endoteliyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artma, sitokin konsantrasyonunda yükselme, nötrofil kemotaksisi ve fagositozda bozulma saylmaktadır. Buna bağlı olarak inflamasyonda, enfeksiyonlara yatkınlıkta artma ve multisistem disfonksiyonu gelişmektedir. Sıkı glisemik kontrol (4.5-6 mmol/dl) ile enfeksiyon sıklığı arasındaki olumlu ilişki bildirilmiştir. Ancak gelişebilecek hipoglisemi ataklarının hayati tehdit edici etkileri de göz ardı edilmemelidir. Verilerin yetersizliği nedeniyle şu anda önerilen kan şekerinin 10 mmol/dl’nin altında tutulmasıdır.

Sıvı Yönetimi: Preoperatif açlığı, intraoperatif sıvı kayıplarını kompanse edip hemodinamiyi optimal düzeyde tutmaya, idrar çıkışını sağlamaya yönelik geleneksel intraoperatif liberal sıvı kullanımı, hastalarda fazlaca pozitif sıvı dengesine ve istenmeyen etkilere yol açabilmektedir. Daha kısıtlı sıvı kullanımının yara yeri enfeksiyonlarını, pnömoniye bağlı sepsisi azalttığı ile ilgili veriler bildirilmeye başlanmıştır. Santral venöz basınç, pulmoner arter tıkama basıncı veya ösofageal Doppler yolu ile atım volümünün monitorizasyonu gibi invazif yöntemleri gerektiren hedefe yönelik (goal-directed) sıvı tedavisi ile ilgili çalışmalar sonuç üzerine olumlu veriler sunmakla beraber enfeksiyon sıklığı için spesifik sonuç yoktur.

Allojenik Kan Transfüzyonu: Transfüzyonun immünomodülasyon ve immünosupresyona neden olduğu bilinmektedir. Transfüzyon yapılan hastalarda diğerlerine oranla ve doza bağlı olarak postoperatif enfeksiyonların arttığı da bildirilmiştir; bu etki travma hastalarında daha belirgindir. Özellikle 2 haftadan daha eski eritrosit süspansiyonu sonrası risk daha yüksek olmaktadır. Transfüzyon her ne kadar hayati bir gereksinim olmakla beraber, diğer resüsitasyon ve hemostaz yöntemlerinin de devreye sokulması, olabildiğince taze kan ürünlerinin kullanılması dikkate alınmalıdır.

“Fast-trac” Cerrahi: Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan süreçte hastanın optimal koşullarda operasyona hazırlanması, eğitimi, minimal invazif cerrahi tekniklerin kullanılması, opioid kullanımını azaltmak üzere multimodal analjezi tekniklerinin uygulanması, erken mobilizasyon, erken beslenme, erken hedefe yönelik fiziksel aktivite sayesinde hastanın hızlı iyileşmesini, hastanede kalış süresini kısaltmayı ve normal yaşantısına daha erken dönmesini hedefleyen yöntemdir. Bu vakalarda enfeksiyonların da daha az olması beklenmekle beraber net sonuçlar henüz elde edilmemiştir.

Opioidlere Bağlı İmmün Supresyon: Günlük kullanımdaki opioidlerin çoğu insanlarda immün sistemi baskılama eğilimindedir. Morfin, fentanil, remifentanil, meperidin ve biraz daha az olmak üzere metadon ile bu etki görülmektedir. Oksikodon, buprenorfin, ve hidromorfonun immün sistem üzerine etkisi belirgin değilken, tramadol immün sistemi olumlu etkilemektedir. Opioidlerin en belirgin immün sistem etkisi cerrahi ve travma sonrası enfeksiyonlara eğilim, malign hastalıklara toleransın azalması ve bağımlılarda HIV enfeksiyonlarında değişikliklerdir. Kemoterapi vb gibi herhangi bir nedenle immün sistemi etkilenmiş hastalarda immünosupresif etkili opioidlerin kullanımı hastaya ek risk yaratmaktadır. Kritik hastalarda bu durum dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak hastane kökenli enfeksiyonların azaltılmasında tüm sağlık çalışanlarına düşen görevler vardır. Anestezistler hastanın dış etkenlere en açık, en hassas olduğu dönemde tedavinin içinde yer aldıklarından enfeksiyonları azaltmaya yönelik tedbirlerin alınmasında oynadıkları rolü dikkate almalı, önlemleri ciddiyetle uygulamalıdırlar.