Postoperatif Enfeksiyonların Önlenmesinde Anestezistin Rolü

Postoperatif enfeksiyonlar hastanın hastanede kalış süresini, sürvisini ve sağlık harcamalarını etkileyen önemli faktörlerden biri. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain’de bu konuya değinen bir yazı çıktı. Postoperatif enfeksiyonların engellenmesinde anestezistlere düşen payı vurgulayan bu yazıda değineceğiz:

Hastane kökenli pek çok enfeksiyon postoperatif dönemdeki hastalar için ciddi risk oluşturmaktadır. Yara yeri enfeksiyonlarının insidansı %5-20 olarak verilmektedir. Bunun dışında solunum ve üriner sistem enfeksiyonları, metisilin-rezistan Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriyemileri, antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile enteritleri ve intravasküler kanüllere bağlı enfeksiyonlar postoperatif dönemde ortaya çıkan hastane kökenli enfeksiyonlar arasında sayılabilirler.

Cerrahi yara bölgesi genellikle cilt ve visseral bölgenin florası ile kontamine olur. Kontaminasyonun enfeksiyona dönüşmesinde vücut direnci, daha net olarak da intra- ve postoperatif ilk saatlerde ortaya çıkan nötrofil fagositozu en önemli rolü oynar. Nötrofil bakteri veya doku artıklarını fagosite ettiğinde bir respiratuar patlama (respiratory burst) olur; nötrofilin geçici bir süre oksijen tüketimini artar ve oluşan oksijen serbest radikalleri antimikrobiyal etki gösterirler. Oksijen sunumu veya radikallerin oluşumunda görevli enzimlerde olabilecek değişiklikler bakterisidal süreci bozarsa enfeksiyon gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonlarını cerrahi faktörler olduğu kadar hastaya bağlı faktörler de etkilemektedir. Bu faktörler arasında Diabetes mellitus, obezite, sigara, bakteriyal kolonizasyon (S. aureus), vücudun başka bölgesinde enfeksiyon, yaş, sistemik hastalıklar, immün supresyon, ASA, malnutrisyon, hipoksemi, cerrahi teknik, cerrahi işlemin yeri, tipi ve süresi, ameliyathanenin özellikleri, kullanılan yabancı materyaller sayılabilir. Bunların dışında gene cerrahi enfeksiyonları etkileyen, ancak anestezistin aktif olarak etkileyebileceği bir dizi faktör bulunmaktadır: Antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif anestezik işlemler, hipotermi, yüz maskesi kullanımı, ameliyathane içi trafik, rejyonal anestezi, doku oksijenasyonu, perioperatif glisemik kontrol, sıvı replasmanı ve volüm dengesi, transfüzyon, postoperatif ağrı kontrolü. Bu faktörlerin her birinin cerrahi enfeksiyonlarla ilişkisi konusunda eldeki kanıtlar farklı düzeydedir.

Enfeksiyonlar açısından etkinliği kesin kanıtlanmış uygulamalar veya faktörler antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif işlemlerde aseptik tekniklerin uygulanması, perioperatif termoregülasyondur.

Bunlara oranla etkinliği daha az bilinen ancak bazı kanıtlarla desteklenen faktörler ise yüz maskesi ve ameliyathane trafiği, rejyonal anestezi teknikleri, inspiratuar oksijen, glisemik kontrol olarak sıralanmaktadır.

Henüz kanıt elde edilememiş spekülatif uygulamalar arasında ise ise hedefe yönelik sıvı yönetimi, transfüzyonların azaltılması, “fast-track” cerrahi, bazı opioidlerden kaçınılması olarak sayılmaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi: Farklı cerrahi işlemlerde enfeksiyona neden olan bakterilere göre değişik antibiyotik profilaksileri uygulanmış ve çeşitli çalışmalarda yararı gösterilmiştir. “The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE)” 2008 kılavuzu anestezinin başlangıcında cilt insizyonundan önce veya turnike kullanılacaksa daha erken tek doz profilaktik iv antibiyotik uygulanmasını şu cerrahilerde önermektedir:

Protez veya implant yerleştirilecek “temiz” cerrahi (aseptik tekniğin kesintiye uğramadığı ve respiratuar, gastrointestinal, genitoüriner sistemlerin açılmadığı cerrahi işlemler),

“Temiz-kontamine” cerrahi (orofarinks, steril genitoüriner, biliyer, gastrointestinal, respiratuar sistem cerrahisi veya aseptik teknikte minör bozulma)

“Kontamine” cerrahi (akut inflamasyon, enfekte safra veya idrar veya gastrointestinal sistemden majör kontaminasyon).

Eğer enfeksiyon varlığında kültür-antibiyogram sonucuna göre duyarlılığa uygun terapötik antibiyotik kullanılıyorsa “kirli” cerrahiden söz edilmektedir.

Profilaktik antibiyotik cerrahi sırasında bakteriyal inokülasyonu ve cerrahi bölgenin bakteriyal kontaminasyonunu azaltmaktadır. Etkin profilaksi için insizyondan yaranın kapatılışına dek geçen süre içinde doku düzeyinde minimum inhibitör konsantrasyonu aşılmış olmalıdır. Bu nedenle zamanlama ve anestezistin rolü önemlidir. İnsizyondan 60 dak önce veya sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyon oranının arttığı, insizyon-uygulama arasının 30 dakikayı aşmadığı durumlarda enfeksiyon oranının en düşük olduğu gösterilmiştir. Lokal enfeksiyon etkenlerinin sıklığına ve direncine göre her hastanenin kendi antibiyotik profilaksi kılavuzu olmalıdır. Sefazolin gibi kısa yarı ömrü olan antibiyotiklerin uzun girişimler sırasında tekrarlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrası devam eden uzun profilaksinin ek avantajı gösterilmemiştir. Antibiyotiklerin pek çok istenmeyen yan etkisi dikkate alınarak temiz, komplike olmayan, protez içermeyen cerrahilerde rutin profilaksi önerilmemektedir.

El Hijyeni: Cerrahi el temizliğinin önemi uzun yıllardır bilinmektedir. Alkol bazlı madde ile ellerin ovulması hastaya dokunmadan önce ve sonra ellerin temizlenmesi için gerekli süreyi kısaltmış ve dirençli organizmaların hastadan hastaya taşınmasını engellemek için kabul edilmiş bir yöntem haline gelmiştir. Hastaneye uygun el hijyeni hasta ile her temas öncesi ve tüm bölümlerde mutlak uygulanmalıdır.

İnvazif Anestezik Girişimlerde Aseptik Teknik: Gündelik pratikte taktığımız santral venöz kateterler (SVK), epidural kateterler bakteriler için giriş yeri oluşturur. SVK’ya bağlı enfeksiyonların sıklığı 1000 kateter günü başına 5-10 kadardır. Çeşitli ülkelerin kılavuzları SVK, periferik ve nöroaksiyal kateterlerin yerleştirilmesi sırasında maksimal bariyer önlemlerin (el hijyeni, klorheksidin ile antisepsi, aseptik uygulama, uygun yerin seçimi, gereksiz fazla lümenlerden kaçınılması, iş bittiğinde kateterin hemen çekilmesi) alınmasını önermektedir. Cilt antisepsisinde %2 klorheksidinin alkolik çözeltisi povidon-iyodine göre daha etkindir. Ancak nöroaksiyal tekniklerin uygulanması sırasında nörotoksisite riski taşıdığı için nöronal kontaminasyonun engellenmesine çok dikkat edilmelidir.

SVK’e bağlı enfeksiyonlar subklaviyan kateterlerde internal jugular ve femoral kateterlere oranla daha düşük risk taşımaktadırlar. Ultrason kılavuzluğunda SVK takılmasının doku travması ve hematom insidansını azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüğüne dair veriler bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enfeksiyon riskini düşürücü diğer önlemler başarılı olmadığında, özellikle kateter 5 günden fazla kalacak ve tünel açılmadan takılacaksa, antibiyotik kaplı SVK’ların kullanılması önerilmektedir.

Epidural katetere bağlı enfeksiyonlar ender olmakla beraber sonuçları çok kötü olabilir. Enfeksiyon riski arttığından bu kateterler ya en fazla 3 gün içinde çekilmeli veya tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Günümüzde dengeli anestezinin parçası olarak periferik sinir kateterleri sıkça kullanılmaktadır. Net kanıtlar olmamakla beraber bunların prostetik eklem enfeksiyonlarını arttırdığı düşünülmektedir. SVK’lerde olduğu gibi ultrason altında takılmaları enfeksiyoları azaltma açısından avantaj sağlayabilir. Kateterlerin cerrahi yaraya uzak yerden yerleştirilmeleri de önemlidir.

Perioperatif Termoregülasyon: Hipotermi termoregülatuar vazokonstriksiyonu tetikler ve subkutan doku oksijenu azaltır. Bu durum yara iyileşmesi sırasında nötrofil fonksiyonunu ve kollajen depolanmasını ciddi şekilde azaltabilir. Hipotermi ayrıca immün fonksiyonları da bozabilir. Hafif perioperatif hipoterminin (vücut merkez sıcaklığının 2 derece C altı) yara yeri enfeksiyonlarını arttırdığı, yara iyileşmesini geciktirdiği, transfüzyon gereksinimini arttırdığı ve hastanede kalma sürresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle kalp cerrahisi gibi hipotermi gerektiren bir neden yoksa, 45 dakikadan uzun sürecek vakalarda ısı monitörizasyonu yapılması ve hastanın aktif olarak ısıtılması önerilmektedir.

Yüz Maskesi ve Ameliyathane Trafiği: Günümüzde enfeksiyonları azaltmak için ameliyathanelere özel giysi ile (maske, bone, ameliyathane forması) girilmektedir. Bunlar laminar akımlı ameliyathanelerin yapımından önce kurallaştırılmıştır. Laminar akım hastanın etrafını kuşatan havadaki bakteri miktarını ölçülebilir oranda azaltmaktadır. Yüz maskesinin ameliyathane çalışanlarının orofaringeal ve nasofaringeal bakterilerinin, cerrahi yaraya transmisyonunu azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüşü düşünülmektedir. Ayrıca maske çalışanları kan ve solunumla bulaşan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak korumaktadır.

Anestezistler ameliyathanede durumu değerlendirerek ameliyathane ortamını ve hastalarını enfeksiyonlara karşı etkin olarak koruyabilecek role sahiptirler. Ameliyathaneye giriş çıkış, ortam temizliği, el hijyeninde ve aseptik teknikte oluşan boşlukları fark edip düzeltebilirler.

Rejyonal Anestezi: Epidural analjezi örneğin laparotomi vakalarında pnömoni gibi, bazı postoperatif respiratuar komplikasyonların sıklığını düşürmektedir. Bu genel olarak sistemik opioid analjezisine oranla hastaların daha iyi öksürme ve sekresyonlarını temizleyebilmesine bağlanmaktadır. Yeni bir çalışma nöroaksiyal anestezi kullanımını, alt ekstremite artroplastisinde cerrahi yara enfeksiyonunu azaltıcı yöntem olarak göstermektedir. Neden olarak inflamatuar cevabın değişmesi, vazodilatasyona bağlı doku oksijenasyonunun artması, postoperatif daha iyi analjezi gösterilmekte ve epidural tekniğin daha iyi olduğu vurgulanmaktadır.

İnspiratuar Gaz Karışımı; Oksijen vs Nitroz Oksit ve Volatil Anestezikler: Kan ve dokuda oksijen basıncını arttırarak hemoglobini tam doyurmanın nötrofillerin bakterisidal aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Kolorektal cerrahide inspiratuar %30 oksijen yerine %80 kullanılmasının enfeksiyonu azalttığı konusunda bazı veriler bulunmaktadır ama çelişkilidir. Nötrofil fonksiyonları ile ilgili in vitro çalışmalar yüksek oksijen düzeylerinin hücre ölümü için gerekli oksijen ara ürünlerini arttırdığını, THF-alfa düzeyinin daha erken maksimuma ulaşıp daha hızlı düştüğünü göstermiştir. Enigma çalışması nitroz oksitten kaçınıldığında diğer postoperatif komplikasyonlar arasında enfeksiyon oranının düştüğünü ortaya koymuştur. Şu anda süren Enigma2 çalışması bu sonucun nitroz oksitin kullanılmamasına mı yoksa daha yüksek inspiratuar oksijen verilmesine mi bağlı olduğunu ortaya çıkarmayı planlamaktadır. Şu andaki cerrahi enfeksiyonu engelleme kılavuzları oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak inspiratuar oksijeni önermektedir.

Volatil anesteziklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında, doza bağlı olarak nötrofil fonksiyonları, sitokin salınımı, lenfosit proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösterdiği, hatta tümörü büyüttüğü belirlenmiştir. Ama destekleyecek insan çalışmaları bulunmamaktadır.

Glisemik Kontrol: Akut hipegliseminin ciddi etkileri arasında vazodilatasyonun azalması, reaktif endotelial nitrik oksit oluşumunun bozulması, kompleman fonksiyonunda azalma, lökosit ve endoteliyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artma, sitokin konsantrasyonunda yükselme, nötrofil kemotaksisi ve fagositozda bozulma saylmaktadır. Buna bağlı olarak inflamasyonda, enfeksiyonlara yatkınlıkta artma ve multisistem disfonksiyonu gelişmektedir. Sıkı glisemik kontrol (4.5-6 mmol/dl) ile enfeksiyon sıklığı arasındaki olumlu ilişki bildirilmiştir. Ancak gelişebilecek hipoglisemi ataklarının hayati tehdit edici etkileri de göz ardı edilmemelidir. Verilerin yetersizliği nedeniyle şu anda önerilen kan şekerinin 10 mmol/dl’nin altında tutulmasıdır.

Sıvı Yönetimi: Preoperatif açlığı, intraoperatif sıvı kayıplarını kompanse edip hemodinamiyi optimal düzeyde tutmaya, idrar çıkışını sağlamaya yönelik geleneksel intraoperatif liberal sıvı kullanımı, hastalarda fazlaca pozitif sıvı dengesine ve istenmeyen etkilere yol açabilmektedir. Daha kısıtlı sıvı kullanımının yara yeri enfeksiyonlarını, pnömoniye bağlı sepsisi azalttığı ile ilgili veriler bildirilmeye başlanmıştır. Santral venöz basınç, pulmoner arter tıkama basıncı veya ösofageal Doppler yolu ile atım volümünün monitorizasyonu gibi invazif yöntemleri gerektiren hedefe yönelik (goal-directed) sıvı tedavisi ile ilgili çalışmalar sonuç üzerine olumlu veriler sunmakla beraber enfeksiyon sıklığı için spesifik sonuç yoktur.

Allojenik Kan Transfüzyonu: Transfüzyonun immünomodülasyon ve immünosupresyona neden olduğu bilinmektedir. Transfüzyon yapılan hastalarda diğerlerine oranla ve doza bağlı olarak postoperatif enfeksiyonların arttığı da bildirilmiştir; bu etki travma hastalarında daha belirgindir. Özellikle 2 haftadan daha eski eritrosit süspansiyonu sonrası risk daha yüksek olmaktadır. Transfüzyon her ne kadar hayati bir gereksinim olmakla beraber, diğer resüsitasyon ve hemostaz yöntemlerinin de devreye sokulması, olabildiğince taze kan ürünlerinin kullanılması dikkate alınmalıdır.

“Fast-trac” Cerrahi: Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan süreçte hastanın optimal koşullarda operasyona hazırlanması, eğitimi, minimal invazif cerrahi tekniklerin kullanılması, opioid kullanımını azaltmak üzere multimodal analjezi tekniklerinin uygulanması, erken mobilizasyon, erken beslenme, erken hedefe yönelik fiziksel aktivite sayesinde hastanın hızlı iyileşmesini, hastanede kalış süresini kısaltmayı ve normal yaşantısına daha erken dönmesini hedefleyen yöntemdir. Bu vakalarda enfeksiyonların da daha az olması beklenmekle beraber net sonuçlar henüz elde edilmemiştir.

Opioidlere Bağlı İmmün Supresyon: Günlük kullanımdaki opioidlerin çoğu insanlarda immün sistemi baskılama eğilimindedir. Morfin, fentanil, remifentanil, meperidin ve biraz daha az olmak üzere metadon ile bu etki görülmektedir. Oksikodon, buprenorfin, ve hidromorfonun immün sistem üzerine etkisi belirgin değilken, tramadol immün sistemi olumlu etkilemektedir. Opioidlerin en belirgin immün sistem etkisi cerrahi ve travma sonrası enfeksiyonlara eğilim, malign hastalıklara toleransın azalması ve bağımlılarda HIV enfeksiyonlarında değişikliklerdir. Kemoterapi vb gibi herhangi bir nedenle immün sistemi etkilenmiş hastalarda immünosupresif etkili opioidlerin kullanımı hastaya ek risk yaratmaktadır. Kritik hastalarda bu durum dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak hastane kökenli enfeksiyonların azaltılmasında tüm sağlık çalışanlarına düşen görevler vardır. Anestezistler hastanın dış etkenlere en açık, en hassas olduğu dönemde tedavinin içinde yer aldıklarından enfeksiyonları azaltmaya yönelik tedbirlerin alınmasında oynadıkları rolü dikkate almalı, önlemleri ciddiyetle uygulamalıdırlar.

Aspirasyon ve Krikoid Bası

Uzun yıllardır aspirasyon riski yüksek hastalarda, hızlı sıralı indüksiyonun parçası olarak gebelerde uygulanan krikoid bası, bilinen adı ile Sellick Manevrası işe yaramıyor mu, yanlış mı uygulanıyor? 

Son yıllarda aspirasyonun engellenmesi için gerekli manevralardan biri olarak tanımlanan krikoid basısı tekrar gündeme geldi ve yeni derlemelerle tartışmaya açıldı. Yakın zamanda Domino ve ark. 1990’dan günümüze, Amerika Birleşik Devletlerinde sonuçlanmış veya uzlaşmaya varılmış 129 aspirasyon olgusunun mahkeme kayıtlarını incelediklerinde aşağıdaki sonuçlara ulaşmışlar:

1.    Mide içeriklerini aspire eden hastaların açtıkları davalardaki ölüm sıklığı, diğer tüm malpraktis davalarına kıyasla 2 kat daha fazla

2.    Dahası aspirasyon vakalarının yarısında krikoid bası ve hızlı sıralı indüksiyon kullanılmış. Bu da krikoid basının etkinliğinin sorgulanmasına neden olmakta…

3.    Bu çalışmada gözlenen aspirasyon yaşanan vakaların diğer malpraktis davalarındakine kıyasla daha yaşlı, daha hasta ve operasyonlarının daha acil olduğu gözlenmekte.

4.    Bunun dışında abdominal cerrahi ve genel anestezi aspirasyon riskini arttıran diğer faktörler. Vakaların çoğu genel anestezi alırken (%88), bir miktar hastada (%12) aspirasyon propofol veya başka bir sedasyon ajanı altında sinir bloğu veya monitorize anestezi bakımı uygulanırken gerçekleşmiş.

5.    Aspirasyon zamanı açısından en tehlike zaman indüksiyon (%60), ancak bir takım olgularda intraoperatif (%19), veya postoperatif (%12) zamanda da gerçekleşmiş.

6.    Klinisyenler- tipik olarak anestezi asistanları veya hemşireler- aspire eden 36 hastada krikoid bası manevrasını uygulamışlar ancak uygulamalar ancak 10 hastada doğru şekilde gerçekleştirilmiş. Krikoid basının kullanılmadığı aspirasyon olgularında malpraktis davasındaki tazminatlar,  uygulanan vakalara kıyasla çok daha yüksekmiş (513,125 dolar vs 211,500 dolar).

Şekil 1: Aspirasyon davaları ile diğer davaların kıyaslanması

Aspirasyon davaları
Aspirasyon davaları

Peki o zaman sorun ne? Krikoid basının etkisiz olması mı, yoksa doğru uygulanamaması mı? ASA toplantısında sunulan bir abstrakta Chicago’lu araştırıcılar 1974’ten beri yapılan krikoid bası çalışmalarını (4 çalışma) bir meta-analizde incelemişler ve bu meta-analizde krikoid basının 87 hastadan 86’sında midenin hava ile dolmasını engellediği gösterilmiş. Araştırıcılar da, bu sonuçlarla krikoid bası elle ventilasyonda gastrik dolmayı bu kadar etkin şekilde engellerken, aspirasyon içeriğinin farinkse ulaşmasını engelleyememesinin inandırıcı olmadığını belirtmişler ve sorunun krikoid basının doğru uygulanmamasından kaynaklandığını dillendirmişler. Bunun nedeni aslında çok basit bir manevra olan krikoid basının iyi öğretilememesinden kaynaklanabilir. Manevranın etkinliği Florida’lı araştırıcılar (Anesth Analg 2009;109:1546-1552) tarafından 2009 yılında 24 uyanık gönüllüde MR görüntülemesi ile de, vertebra korpusuna göreceli olarak krikoid kıkırdak pozisyonu ne olursa olsun, özafagusun uygun yapılan krikoid bası ile sıkıştırabileceğini göstermişler.

Krikoid bası kuvveti ne olmalıdır?

Erişkinlerde havayoluna zarar vermeksizin etkin krikoid bası için gerekli basınç 30 newtondur (Bu yaklaşık 3 kg lık bir kuvvete eşdeğerdir). Çocuklarda, güvenli eşik değerinin daha düşük olduğuna inanılmaktadır çünkü krikoid kartilaj arkasında kalan alan erişkinlerden daha küçüktür.

Çocuklarda uygulanan basınç ile havayollarında çarpılma ihtimali olabileceği için pediatrik anestezistlerin bazıları artık bu manevrayı uygulamayı istememektedirler. Gerçektende yaşla birlikte uygulanacak basıncın değişmesi gerekebilir.   

Şekil 2 : Yaşla birlikte %50 havayolunda kapanma için gerekli basınç değeri    

 

yaşla birlikte basınç
yaşla birlikte basınç

 Sonuç olarak doğru uygulama ile işe yarıyor görüşüne karşı aspirasyonu önleyemiyor görüşünün çatışmasını bir süre daha izleyip günlük pratiğimizi ona göre yönlendireceğiz.

 

 

 

 

 

 

Yenidoğanda Analjezi-2

Morfin:

 

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

 

Ketamin:

 

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

 

Lokal Analjezik Teknikler:

 

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

 

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

 

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

 

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

 

İlaç ve yol

Doz

Aralık

Süre

Morfin

          İv bolus

 

          Hemşire kontrollü analjezi

 

25-50 mikrogr/kg

 

4-6 saat

Günlük değerlendir

20 mL %0.9 NaCl çözeltisi içinde 0.2 mg/kg morfin yerleştirilir;

bazal infüzyon 0.5 ml/st, bolus 0.5 ml, kilitli kalma süresi 60 dak olarak ayarlanır

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

Maksimum 2 mg/kg

Tek doz enjeksiyon

 

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

0.2 mg/kg/st

Sürekli infüzyon

En fazla 48 saat