Kategori: Yoğun Bakım

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-1

tulay

Bu yazıda Lescot ve ark. tarafından Kasım 2012’de Anesthesiology dergisinde yayınlanan makaleden bahsedilmektedir. Yazının ilk kısmında yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) içinde karaciğeri değerlendirmek için kullanılan testler, ikinci kısmında ise hastalıklar tartışılmaktadır.

Karaciğer protein sentezi, toksin ve ilaç metabolizması ve bağışıklığın modülasyonunda önmeli rol oynamaktadır. Kritik hastalarda hipoksik, toksik ve inflamatuar hasarlar hepatik salgılama, sentez ve/veya temizleme fonksiyonları bozarak koagulopati, artmış enfeksiyon riski, hipoglisemi veya akut böbrek yetmezliğine neden olabilirler. İleri olgularda hepatik ensefalopati gözlenebilir. Standart laboratuar testlerinde kritik hastalarda hepatik hasar veya disfonksiyonu tanımak zor olabilir. Dahası karaciğer hasarının sonuçlarını tanımlamak için kullanılan kriterlerin büyük değişkenlik göstermesi klinisyenlerin biokimyasal sonuçları zor yorumlamasına neden olabilir. Sıklıkla hepatik hasarı ölçmek için hepatik enzimlerin (Aspartat aminotransferaz [AST], alanin aminotransferaz[ALT], alkalen fosfataz[ALP] veya gama-glutamil transferaz [GGT]) seviyesi kullanılmaktadır. Hepatik disfonksiyon sonucu bilirubin veya INR değerinde de değişlikler gözlenebilmektedir. Bu değerler kritik hastalarının %61’inde ilk YBÜ girişinde anormal sonuçlar vermektedir ve kısa dönem mortalitesi ile ilişkileri gösterilmiştir.

Hepatotoksite hepatik hasar veya disfonksiyonun bir ilaç veya diğer bir enfeksiyöz olmayan ajan tarafından oluşturulmasını ifade eder. Akut karaciğer hasarı ise hepatik sentez fonksiyonlarında hayatı tehdit edecek bir bozulma ve ensefalopatiyi anlatmak için kullanılmaktadır.

Akut Karaciğer Hasarı:                  

Hepatosellüler hasar:

Hepatositlerde geri dönüşlü olabilen veya hücre ölümü ile sonlanan hasar hepatosellüler hasar olarak tanımlanmaktadır. Bu -amino grubu regülasyonunda görevli intrasellüler enzimlerin (AST, ALT) serumda artışı ile karakterizedir. AST ve ALT karaciğerdeki sinüzoidal hücrelerde temizlenir ve serum konsantrasyonları hepatosit döngüsünü ve klirensini yansıtır. Karaciğer hasarı esnasında hepatosellüler geçirgenlik artar ve AST ve ALT intrasellüler ortamdan plazmaya çıkarlar. Serumdaki yükselmenin süresi hasar nedeninin ağırlığına ve enzimin yarı ömrüne bağlıdır; bu süre AST için 17 saat, ALT için 50 saat olarak gözlenmektedir. Zaman seyrine bakıldığında serum aminotransferazlarındaki hızlı yükselmeyi daha yavaş bir azalma takip eder. YBÜ şartlarında en sık hepatosellüler hasar nedenleri hipoksi, konjesyon, septik şok ve ilaçlardır.

Ancak bahsedildiği gibi serum aminotransferaz yükselmesini kritik hastada yorumlamak güç olabilir. AST karaciğere özgü değildir, iskelet kasları, kalp, akciğer, beyin, böbrek, pankreas, eritrosit ve lökositlerden de salınabilir. Buna karşılık ALT temel olarak karaciğerde bulunur ve normal düzeyleri çoğu zaman bir hepatik hastalığın dışlanmasını sağlar. Bunun önemli bir istisnası alkolik karaciğer hastalığıdır, bu hastalıkta ALT serum konsantrasyonları düşüktür.  Bunun nedeni alkolik karaciğer hastalığında piridoksal-5-fosfat eksikliği nedeniyle ALT sentezlenememesidir. Sonuç olarak serum aminotransferazlarının karaciğer hasarını tespit etme yeteneği düşüktür ve daha önemlisi hepatik fonksiyon minimal artmış karaciğer enzimleriyle bozulmuş olabilir.

Kolestetatik hasar:

Kolestaz duodenumda azalmış veya ortadan kalkmış safraya neden olacak şekilde değişmiş safra oluşumu, salgısı ve atılımı olarak tanımlanmaktadır. Buna bağlı olarak safra ile atılımı gerçekleşen maddelerin  (safra asitleri, konjuge bilirubin) birikimi ve ALP, GGT gibi kolestatik enzimlerde artış gözlenir. ALP kolestezın çok duyarlı bir göstergesidir. ALP hepatosit ve kolanjiositlerde yerleşmiştir ve intra- yada ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonla artar. Bunun nedeni safra asit konsantrasyonunun artmasının ALP sentezini indüklemesidir. Kolestatik hasarın ikterik şeklinde (kolestatik sarılık), serum konjuge bilirubin seviyeside artar.

Hepatik Disfonksiyon:

Bilirubin:

Bilirubinin plazma konsantrasyonu bilirubin oluşumuna (temel olarak eritrosit  döngüsüne dayanır), albumine bağlı plazma taşımasına, alım, konjugasyon ve atılıma bağlıdır. Bu nedenle hiperbilirubinemi artmış üretim (hemoliz), hepatik disfonksiyon (azalmış klirens), veya posthepatik oklüzyon (azalmış sekresyon veya kolestaz) sonucu gerçekleşebilir. Bilirubin hepatositlerde glükronik asitle konjuge edilerek suda erirliğini arttırır ve bu şekilde safraya hızlı taşınması gerçekleştirilir. Bundan dolayı artmış serum konjuge bilirubini enzimatik fonksiyonun salim olduğunu fakat KC’de atım problemi olduğunu gösterir. YBÜ’de hiperbilirubineminin temel nedenleri hipoksiye bağlı hepatosit hasarı (iskemik kolestaz), sepsise bağlı kolestaz, ilaca bağlı karaciğer hasarı ve parenteral nütrisyondur. Yakın zamanlı çalışmalar da hiperbilirubineminin  YBÜ yatışlarının %11-32’sine eşlik ettiği ve YBÜ enfeksiyon ve prognozu ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Travma hastalarında da kolestatik hasar gözlenebilir ve risk artan yaş, travmanın ağırlığı, şok insidansı ve kann transfüzyonuyla artmaktadır. Bu nüfusta hepatik disfonksiyon artmış hastane mortalitesiyle beraberdir. Serum bilirubini karaciğer fonksiyonunu gösteren en iyi testlerden biridir çünkü hemoliz nispeten daha nadirdir ve biliyer yol obstrüksiyonuna kolay tanı konulabilir. Bu da serum bilirubin düzeylerinin neden pek çok organ disfonksiyon skorlama sistemine  (örneğin SOFA) dahil edildiğini açıklamaktadır. Yanlız, ne yazık ki bilirubin karaciğer hasarı için geç bir göstergedir ve serum aminotransferazları yükselmeye başladığında bile düşük kalabilir.

Serum albümini:

Karaciğer protein sentezi için major organlardan biridir. Sadece karaciğer tarafından sentezlenen albumin ve koagulasyon faktörleri gibi proteinlerin serum düzeylerinin ölçümü karaciğerin sentez fonksiyonları hakkında fikir verebilir. Albumin sentezlenen ve en yüksek oranda dolaşımda bulunan proteinlerden biridir ve sadece hepatositlerce salgılanır. Günlük olarak erişkin karaciğerinde 12 ila 25 g albumin sentezlenir ve bu hepatik protein sentezinin %50’sini oluşturur.  Serum albumin konsantrasyonu intravasküler boşlukta sentez ve ortadan kalkma dengesine bağlıdır ki buda albümin yapımı, yıkımı ve albüminin intra ve ekstravasküler alanda dağılımı ile ilgilidir. Bu nedenle YBÜ hastalarındaki düşük albumin karaciğer fonksiyon bozukluğundan çok  kan kayıplarını, albumin kaybına bağlı değişmiş vasküler permeabiliteyi, malnütrisyon veya hemodilusyonu gösterebilir. Dahası albumin akut faz cevabının bir parçasıdır ve konsantrasyonları major stresin başlaması ile birlikte hızla düşmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı YBÜ hastalarında serum albumini hepatik fonksiyonu belirleyen spesifik bir test değildir.

INR:

INR faktör II, V, VII, X ve fibrinojen dahil olmak üzere intrensek koagülasyon yolağının aktivitesini göstermektedir. Bu faktörlerin yarı ömrü kısa olduğu için değişmiş hepatik sentez ve üretimde azalma INR’de hızlı bir artışa neden olur. INR, uluslararası tromboplastin referansı geliştirilerek oral antikoagülan tedavisinin izlenmesi için protrombin zamanını kullanmak üzere geliştirilmiştir. INR, total bilürübin ve kreatinin ile beraber özellikle karaciğer nakli için sirotik hastaların öncelik sıralamasına yardımcı olan son evre karaciğer hastalığı skoru (Model for End-stage Liver Disease, MELD skoru) hesaplamak için kullanılan parametrelerden biridir. Ancak substrat eksikliği (K vit eksikliği veya ilaç kullanımı), aşırı sıvı veya yapay kollloid kullanımı ile plazma faktörlerinin dilüsyonu, dissemine intravasküler koagülasyonda veya aşırı kanamada olduğu gibi faktörlerin artmış harcanması (tüketici koagülopati) INR’yi uzatabilir. Bu nedenle INR hepatik disfonksiyon için spesifik bir test değildir ve değerlendirilirken plazma faktör V konsantrasyonları veya yakın zamanda taze donmuş plazma verilmesi dikkate alınmalıdır.

Eliminasyon fonksiyonu:

Karaciğerin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek amacıyla dinamik testler oluşturulmuştur. 1960’larda bile indosiyanin yeşil boyasının  (ICGPDR) kanda ortadan kalkma hızının belirlenmesi hepatik metabolik hızı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Yakın zamanda geliştirilen non-invazif puls-dansitometrik bir metod ise transkütanöz olarak yatak başında indosiyanin yeşili klirensini gösterebilmektedir.  Her ne kadar ICG-PDR hepatik kan akımındaki değişimleri hepatik metabolik veya atılım fonksiyonlarından ayırt edemese de, bu non-invazif ölçümün APACHE II veya SAPS gibi karmaşık skorlama sistemlerine benzer şekilde prognoz  ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dahası septik şokta, verildikten 120 saat sonra indosiyanin yeşili eliminasyonun artmaması veya ICG-PDR’nin %5’in altında kalması kötü prognostik belirtidir ve diğer geleneksel karaciğer testlerinden (AST, ALT, bilirubin) daha hassastır. Hepatik ven kateterizasyonu splankik iskemi hakkında bilgilendirici hepatik ven oksijenasyonunun ölçümünü sağlayabilen özel bir tekniktir ancak sadece bazı merkezlerde gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle non-invazif ICG-PDR ölçümü YBÜ hastalarında yatak başında hepatik fonksiyonun değerlendirilmesi için önemli olabilir.

Her ne kadar rutin laboratuar biyokimyasal testleri hepatotoksiteyi değerlendirebilse de, karaciğer hasarının genişliği hakkında bilgi vermeyebilirler. Bu nedenle yeni metotların geliştirilmesi gerekmektedir. Karaciğer sertliğini geçici elastografi ile Fibroscan kullanarak ölçen bir alet (Echosens, Paris)  yakın dönemde kronik karaciğer hastalarında hepatik fibroz derecesini tayin etmek geliştirilmiştir. Bu alet YBÜ hastalarında da sirotik olmayan hastalarda bile karaciğer disfonksiyonunu ölçme konusunda umut verici sonuçlar almaktadır.

Postoperatif Analjezide Morfin Kullanımı-I

tulay

Morfin postoperatif analjezide sık başvurulan bir ajan. Ülkemiz şartlarında bakıldığında elimizdeki opioid seçenekleri arasında önemli bir yere sahip. Pek çok çalışmada postoperatif analjezi için seçilmiş olması kısa sürede iyi bir analjezi sağlaması ve hem anestezistin hem de hastanın beklentilerini karşılaması ile açıklanabilir. Bu analjeziği nasıl uygulayalım, hangi yoldan verelim, dozu nasıl ayarlayalım?

BJA bu yılın sayılarından birinde postoperatif morfin titrasyonuna yer verdi. Günlük pratiğimize yarar sağlayacağını düşünerek bu yazıdan alıntılar sunacağız:
Postoperatif dönemde ağrının kontrol altına alınması için geliştirilmiş multimodal stratejiler ve kanıta dayalı önerilere rağmen opioidlere genellikle gerek duyulmakta. Çoğu hastanın güçlü bir analjeziğe gerek duyduğu dikkate alınırsa morfin bu dönem için iyi bir ilaç seçeneği. Morfin non-selektif bir mü-reseptör agonisti olarak spinal korda direkt etkili.
Çalışmalar postoperatif ağrıda gerek plazma konsantrasyonu gerekse gereksinim açısından morfinin kişiden kişiye çok değişkenlik gösterdiğini ortaya koymakta. Erken postoperatif dönemde morfinin subkutan (sc) veya intramusküler (im) uygulanması uygun değil, zira analjezik etkinin ortaya çıkması zaman alıyor. İntravenöz (iv) uygulama ise tam biyoyararlanım ve yüksek ilaç konsantrasyonları sağlıyor. Sabit zaman aralıkları ile iv bolus dozların uygulanması ilaç birikimine neden olmakla beraber etkili terapötik konsantrasyonların elde edilmesi ile sonuçlanıyor. Dolayısı ile titrasyon için kullanılacak bir rejim hem aşırı hem de yetersiz dozları önlemeli.
Aslında morfin hızlı şekilde ağrı tedavisi sağlamak için en iyi seçim olmamakla beraber pek çok çalışmada postoperatif ağrı tedavisinde titre edilerek kullanıldığını görüyoruz. Buna karşılık lipofilik opioidlerin etkisi çok hızlı başlamakla beraber etki süreleri kısa.
FARMAKOLOJİ
Hidrofilik bir molekül olan morfinin yarılanma ömrü ortalama 1.5 saat. Karaciğerde Faz II tipte bir metabolizmaya sahip; Hidrofilik olması nedeniyle santral sinir sistemine (SSS) geçişi plazmadan uzaklaşmasına paralel olmuyor. Kısa etkili hidrofobik opioidler (fentanil, alfentanil, sufentanil) sadece hızlı etki başlangıcının yanı sıra kısa etki süresine de sahipler, zira sahip ilaçlar etki yerinden diğer dokulara doğru hızla redistribüsyona uğradıklarından terapötik etki için gerekli plazma ve beyin konsantrasyon eşiğinin üzerinde kaldıkları süre çok kısıtlı. Plazmadan etki yerine ilacın transferi arası gecikme t1/2ke0 süresi (santralden etkinin olduğu kompartmana transfer yarı ömrü) ile tahmin edilir. Morfin için bu süre postoperatif hastalarda 1.7 saattir. Aynı süre alfentanilde 1, fentanilde ise 6 dakikadır. Bu nedenle etki kompartımanında tek doz iv uygulanan morfinin maksimum konsantrasyona ulaşması 20 dakika sürmektedir. Relatif etki süresi (etki kompartımanındaki maksimum miktarın %80’ine ulaşma) morfinde 1.5 saat civarında iken, bu süre alfentanilde 2, fentanilde 7 dakika olmaktadır. Relatif etki başlama süresi (etki kompartımanında maksimum konsantrasyonun %80’ine ulaşma süresi) tek iv dozdan sonra 5-6 dakika sürmektedir. Bu değerler hasta kontrollü analjezide morfin için programlanan kilitli kalma süresini de, titrasyonda ikinci dozun uygulanması için gerekli bekleme süresini de açıklamakta.
Morfinin metaboliti olan morfin-6 glukronit morfinden hem 1-8 kat daha güçlü, hem de elimşnasyon yarı ömrü daha uzun. Bu molekülün t1/2ke0 süresi 3-8 saat, yani etkisi geç başlıyor. Postoperatif dönemde pek görülmeyen geç solunum depresyonu, bu metabolitin birikimine bağlı olarak böbrek yetersizliği olan hastalarda ortaya çıkabiliyor.
Muhtemelen genetik polimorfizme bağlı olarak metabolizmada, kan-beyin bariyerini geçiş ve mü-reseptörüne bağlanmasında veya hastanın intrensek ağrı duyarlılığına bağlı olarak, postoperatif morfin gereksinimi kişiler arasında büyük değişkenlikler gösteriyor. Örneğin bir çalışmada ağrıyı başlangıçtaki şiddetinin yarısına indirebilmek için hastalara uygulanması gereken morfin dozunda %300’lük bir variyabilite gösterilmiş durumda. Dolayısı ile aslında en önemli faktör hastanın ağrı duyarlılığı. Dolayısı ile morfin dozu kişiye göre titre edilmeli. Analjezi ve sedasyona neden olan faktörleri ortaya koymaya yönelik bir çalışmada analjezi için morfinin ED50 miktarı diğer benzeri çalışmalarla uyumlu olarak 10.2 mg olarak bulunmuş. ED50 miktarını azaltan faktörler postoperatif bakım ünitesine girişteki ağrı şiddeti (VAS değeri), uyanma ile titrasyonun ilk dozunun uygulanması arası geçen sürenin kısa olması, non-steroid antiinflamatuar ilaçların verilmesi olarak belirlenmiş. Sedasyon için ED50 değeri 15 mg, hastaların %90’ından fazlasında sedasyon yapan dozu ise 20 mg olarak bulunmuş. Orta derecede ağrısı olan hastaların morfin gereksinimi ise şiddetli ağrısı olanlara oranla 1.5 daha az. Ayrıca simulasyonla elde edilen sonuçlara göre şiddetli ağrısı olan hastalarda, başlangıçta VAS’a bakılarak yapılan morfin titrasyonunda boluslar arası sürenin kısaltılmasından çok, daha yüksek bolus dozlarının uygun olacağı ortaya konmuş durumda. Ancak titre edilen bolus dozlarının artması güvenliği azaltıp, yan etkileri arttırabilir. Hastane öncesi bakım ve postoperatif bakım ünitesinde yükleme dozu kavramının analjeziyi iyileştirip, ağrı tedavisi için gerekli süreyi kısaltacağı düşünülse de, yükleme dozunun fazla gelip doza bağlı yan etkilere yol açacağı dikkate alınmalıdır. Nitekim intraoperatif 0.15 mg/kg morfinin orta şiddette ağrıya neden olan cerrahi vakalarda ağrı şiddetini biraz azalttığı, ama ağrının giderilmesi için gerekli süreyi veya 24 saatlik toplam tüketimi azaltmadığı, yan etkileri arttırdığı bildirilmiş.
Postoperatif ağrı yönetimin de iv opioid titrasyonu hastanın gereksinimlerini hızla karşılamanın yanı sıra, aşırı doz riskini azaltmalıdır. Optimal rejim hızlı ağrı kontrolü için fentanil gibi liposolubl bir ilaçla beraber uzun süreli etki için morfinin uygulanması olabilir. Ancak kar-zarar oranı açısından bu uygulamalar tartışmalıdır. Titrasyon protokolü morfin uygulanmasını gerektiren bir eşik ağrı skorunu, boluslar arası süreyi, total morfin limitini ve titrasyonu durdurma kriterlerini içermelidir.
Yazının devamında postoperatif analjezide morfin kullanımının ayrıntılarına değineceğiz.

Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri

tulay

“En güvenli transfüzyon hiç yapılmayan transfüzyondur!”

Güncel Anestezi’de kan ürünü kullanımı ve komplikasyonlarına ilişkin yazılara daha önce yer vermiştik. Kan ve kan ürünü kullanımı konusunda kanıta dayalı tıp uygulamaları sayesinde transfüzyon tıbbında pek çok olumlu gelişme olmakla beraber, ciddi problemler hala sürmektedir. Bu nedenle gene transfüzyonla ilgili bir konuya değineceğiz. Anesthesiology Eylül 2011 sayısında kan transfüzyonlarına bağlı nonenfeksiyöz risklere ve bunları azaltmak için uygulanabileceklere dikkat çeken geniş bir derleme yayınladı. Bu derlemeden geniş bir bölümü sunacağız:

Her yıl volonter donörlerden milyonlarca ünite kan ve kan ürünü alınmaktadır. Bunların çoğu tekrar kan veren kişilerdir; kan alma işlemi genellikle devlete bağlı kan bankalarında gerçekleşmektedir. Kan ürünleri için milyonlarca lira harcanmaktadır. Son yıllarda görülen edinsel immün yetersizlik sendromu epidemisi ve Creutzfeldt-Jakob salgını transfüzyon tıbbında reforma yol açmış ve transfüzyona bağlı enfeksiyöz komplikasyonlar azalmıştır. Transfüzyonla bulaşma riski Amerikan Kızılhaç verilerine göre HIV için 1:2.135.000, hepatit C için 1:1.935.000, hepatit B için 1:205.000 olarak verilmektedir. Buna karşılık bakteri kontaminasyonu olmuş kan transfüzyonuna bağlı sepsis, transfüzyonun enfeksiyöz kökenli mortalite ve morbiditesinde başı çekmektedir. Bakteriyal kontaminasyon sıklığı trombositlerde ortalama 1:25.000, eritrositlerde 1:250.000 ünitedir. FDA verilerine göre transfüzyona bağlı mortalitenin %12’si sepsise bağlı ortaya çıkmaktadır. İmmün globulin veya nükleik asit nötralizasyonu ile patojen sayısının azaltılması transfüzyona bağlı sepsisi azaltabilir; ancak yüksek maliyet ve işlenmiş ünitelerin etkinliği ile ilgili şüpheler nedeniyle ABD’de uygulanması ertelenmiştir.

Transfüzyonla bulaşma oranları düştükçe dikkatler insidans ve morbiditeleri artan nonenfeksiyöz komplikasyonlara yoğunlaşmaya başlamıştır. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion-related acute lung injury,TRALI) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transfüzyon sonrası sürvinin artışını gösteren randomize kontrollü serilerin olmamasına rağmen, kan transfüzyonu halen pek çok klinik durumda uygulanması kabul gören bir tedavidir. “Transfüzyon yapmalı mıyız?” sorgulaması yerine çalışmalar éNe zaman transfüzyon yapmalıyız?” sorusuna cevap aramaktadır. Bir takım çalışmalar kan ürünlerinin ölüm riskini arttırdığını göstermektedir.

Eritrosit transfüzyonu için primer endikasyon hemorajik şoka bağlı hemodinamik instabilitedir. Ancak toplam tüketilen eritrositlerin %20’sinden azı bu amaçla kullanılmakta, çoğu hemodinamik stabil kritik hastalarda aneminin tedavisi için verilmektedir. Kritik hastalarda konservatif ve liberal transfüzyon eşiğinin çoğu vakada eşdeğer olduğu, daha az kritik vakalarda ise konservatif kalmanın yararlı olabileceği gösterilmiştir. Aktif iskemik kardiyovasküler hastalık veya sepsiste liberal transfüzyon eşiği kabul edilebilir, ancak transfüzyon hematokrit yerine mikst venöz oksijen satürasyonuna göre titre edilmelidir.

“The American Association of Blood Blanks” plazma transfüzyonu ile ilgili bir panel düzenlemiştir. Buradan yapılan öneriye göre plasma transfüzyonu masif transfüzyonda (>10 Ü/gün olarak tanımlanmaktadır) uygulanmalıdır. Plasma:eritrosit oranı>1:3 travma hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır; ancak optimal oran kesinleşmemiştir. Rutin cerrahide masif transfüzyon yapılmadığı sürece plazma kullanımı endike değildir. Plazma genellikle varfarin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için kullanılmakla beraber bu kullanımı destekleyici kanıtlar kısıtlıdır. Plazma kullanımı aktif intrakranyal kanamada önerilmektedir; ancak hayatı tehdit eden örneğin gastrointestinal kanama gibi durumlarda bu geri döndürmenin yararı bilinmemektedir. Koagülopatinin, ağır aneminin veya aktif kanamanın olmadığı durumlarda yapılan transfüzyon mortaliteyi arttırdığından endike değildir.

Trombosit transfüzyonunun tipik endikasyonu kanama profilaksisi veya tedavisindir. Trombositopeniklerde veya disfonksiyonal trombositi olan hastalarda profilaktik kullanım yaygın olmakla beraber, uygun eşik değerler belirlenmeye gerek duyulmaktadır. Cerrahi girişimler öncesi trombosit transfüzyonu eşiği olarak kullanılan değerler ampiriktir. Kanama riski ve sonuçları hesaba katılmalıdır; risk nöroşirurji ve göz cerrahisinde yüksek, santral venöz kateter yerleştirmek için düşüktür. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonların dışında trombosit transfüzyonu  izleyen trombosit transfüzyonlarına yanıtsızlıkla da sonuçlanabilir.

Protrombin kompleksi konsantreleri, kriyopresipitat, rekombinan F VII, aminokaproik asit, traneksamik asit vb gibi prokoagülan ürünler özel klinik durumlarda endike olmakla beraber bu derlemede bunlara değinilmemiştir.

Kan ürünü kullanımını minimale indirmek bunlara bağlı morbiditeleri azaltmanın en iyi yoludur. Kullanımı azaltmak için flebotomiyi azaltmak, daha küçük tüplerler kullanmak, eritropoetin gibi farmakolojik ajanların kullanımı, sentetik kan ürünleri veya oksijen taşıyıcıların kullanımı gibi uygulamalar yapılabilir. 

Transfüzyonun Nonenfeksiyöz Riskleri

Febril Tranfüzyon Reaksiyonları

Transfüzyon sırasında veya takip eden 3 saat içinde görülen, sepsis veya hemolitik reaksiyon ile açıklanamayan 1 derece C’lik bir ısı yükselmesi olarak tarif edilebilir. İnsidansı değişken bildirilmekle beraber veriler eritrosit süspansiyonlarının lükoredüksiyonu ile sıklığının düştüğünü göstermektedir. Eritrosit transfüzyonları için bu oran takriben 1:330, trombosit transfüzyonları için ise 1:20 olarak verilmektedir. Febril transfüzyon reaksiyonlarında titreme, ürperme ve rahatsızlık hissi görülebilir. ABD’de yapılan transfüzyonların % 50’sinde asetaminofen ve difenilhidramin premedikasyonu kullanılmaktadır; ancak bu uygulamayı doğrulayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Konu ile ilgili yapılan az sayıdaki prospektif randomize çalışmada da çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Cochran derlemesi premedikasyonun febril veya allerjik nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu risklerini azaltmadığını bildirmiştir. Febril reaksiyonların tedavisi transfüzyonun kesilmesi, destekleyici bakım ile antipiretik tedavi uygulamasını içermektedir.

Transfüzyona Bağlı Dolaşım Yüklemesi (Transfusion-associated Circulatory Overload, TACO)

Kan ürünlerinin transfüzyonu, hidrostatik pulmuner ödem olarak kendini gösteren bir dolaşım yüklemesine sebep olabilir ki bu da TRALI’de görülen pulmoner vasküler permeabilite artışından ayırdedilemez. Hastalarda dispne, taşipne, juguler venöz distansiyon ve yükselmiş sistolik kan basıncı gözlenir. TACO’nun görülme sıklığı % 1-10 arasındadır; ancak bu hasta popülasyonuna ve patolojinin farkedilmesine göre değişmektedir. Ayrıca TACO için uzlaşılmış bir tarifin olmaması klinik araştırmalar için engel oluşturmaktadır. Transfüzyon ile bağlantılı pulmoner ödemin bir sürü vakasında TRALI’deki nonkardiyojenik pulmoner ödemin ve TACO’daki pulmoner ödemin bir birleşimi görülmektedir. Bunları bir birinden ayırmak güç olabilir; ancak teşhisi kolaylaştırmak için algoritmalar yayımlanmııştır. (şekil1). Teşhis için, ekokardiyografi, B-tipi natriüretik pepdid konsantrasyonu, sağ kalp kateterizasyonu ve alveolar sıvı protein analizlerinin hepsi kullanılabilir.

TACO çoğu zaman, diürez gibi basit tedbirlerle pulmoner ödemin hızla iyileşmesinin ispatladığı bir post hoc teşhisdir. Transfüzyonunyavaş yapılması, diüretikler ve riskli hasta gruplarının belirlenmesi (kritik hastalar, kalp veya böbrek hastalığı varlığı, çocuklar vb) ile TACO insidansı azaltılabilir.

TRALI

Transfüzyon bağlantılı akut akciğer hasarı transfüzyonu takip eden 6 saat içinde oluşan nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tarif edilir. Klinik olarak kabul edilen TRALI vakalarının sıklıkları değişken olmakla beraber genelde 1:5000 olarak kabul edilebilir. Ancak yeni çalışmalar, daha önce dikkate alınmayan ve oldukça sık rastlanan transfüzyonun subklinik etkilerinin olduğunu vurgulamaktadır.

TRALI’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çift darbe (two-hit) hipotezi ile açıklanabilir: Nötrofiller “ilk darbe” (genellikle cerrahi, travma veya sepsis) ile aktive olurlar; transfüzyon “ikinci darbe” olur ve antihuman lökosit antijen antikorları, antinötrofil antikorları veya lisofosfatidilkolin (hücre membranı yıkım ürünü olan bir lipit) gibi diğer biyolojik cevap modifiye edicileri devreye sokar. Sonuçta ortaya çıkan hasar protein kaçışına, pulmoner ödeme inflamatuar cevabı körükleyen faktörlerin salınımına yol açar. Elde edilen veriler nötrofil ve trombositlerin akciğer hasarında önemli rol oynadığını göstermektedir. TRALI transfüzyon ile bağlantılı morbidite ve mortalite nedenlerinin başlıca sebebi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavisi genelde destek ağırlıklıdır ve çalışmalar önlem üzerinde odaklanmıştır. Plazma mitigasyonu (plazmanın sadece erkeklerden veya hiç hamile kalmamış kadınlardan toplanması) ve gereksiz transfüzyonların sınırlandırılması TRALI vakalarını azaltabilir.

Allerjik Reaksiyonlar

Ürtiker ve jeneralize kaşıntı sıktır; tüm transfüzyonların %1-3’ünde gelişir. Donör plazmasında bulunan ve doza bağlı klinik cevap oluşturan erimiş antijenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteral antihistaminlere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semtomlarla seyreden şiddetli alerjik reaksiyonlar anafilaktik veya anafilaktoyid tranfüzyon reaksiyonları olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonlara 1:50 000 oranında rastlanır; hayati tehlike oluşturabilirler. Anafilaktik reaksiyon yabancı proteine karşı gelişen immünglobulin E aracılıklı reaksiyonlardır. Anafilaktoid tabiri ise aynı klinik sendromu meydana getiren diğer reaksiyonları tarif etmek için kullanılır.

Anafilaktoid reaksiyonlara iki mekanizmanın neden olabileceği öne sürülmektedir: Protein-hapten konjügelerine karşı Ig E aracılıklı reaksiyon ve kompleman aracılıklı endojen anafilotoksinlerin üretimi. İkinci mekanizmanın IgA eksikliği bulunan bireylerdeki anafilaktoid reaksiyonları açıkladığı düşünülmektedir. Bu bireylerdeki yüksek düzeyli antiimmunoglobulin A antikorları kompleman aktivasyonu ve anafilaksiyi tetiklemektedir. Bundan dolayı, anafilaktoid reaksiyonlarda IgA eksikliğinden şüphelenmek gerekir. Şiddetli vakalarda adrenalin gerekebilir.

Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları akut veya geç olarak sınıflandırılırlar. Kan transfüzyonunu takip eden 24 saat içinde meydana gelenlere akut hemolitik reaksiyonlar denir. Bunların donör eritrositlerine karşı önceden mevcut alıcı alloantikorlarının sonucu olduğu düşünülmektedir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına (ABO veya non-ABO alloantikorlar) fazla rastlanmaz.

Ancak bu reaksiyonlar ABD’de transfüzyona bağlantılı ölümlerin en büyük ikinci nedeni olmuştur; zira ABO uyumsuz kan transfüzyonları çok yüksek mortalite ile seyretmektedir. Vakaların çoğunu yazma hatasından dolayı yanlış işaretlenen ünitelerin transfüzyonu meydana getirmiştir. Akut reaksiyonlar, ani ateş veya titreme, yüzde kızarma, ağrı, hipotansiyon, dispne, böbrek yetersizliği veya dissemine intravasküler koagülasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Kan bankasında güvenliğin arttırılmasına yönelik değişiklikler bu reaksiyonları önlemede önemlidir. Eğer akut hemolitik reaksiyondan şüheleniliyorsa, transfüzyon durdurulmalı, kalın bir intravenöz yol sağlanmalı ve hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmeye alınmalıdır.

Geç hemolitik reaksiyonlar tipik olarak transfüzyondan 24 saat-1 hafta sonra meydana gelirler; önceki transfüzyonlardan kazanılmış antieritrosit antikorlar nedeniyle geliştikleri düşünülmektedir. Sıklıkları 1:1.900 olarak verilmektedir. Akut hemolitik reaksiyonlara göre daha hafif seyrederler. Ateş, idrar çıkışında azalma gibi semptomlar olabileceği gibi daha sık olarak semptomsuz seyrederler ve hemoglobin konsantrasyonunda beklenmeyen düşüşle fark edilirler. Çoğu kez uygun gruptan eritrosit transfüzyonu ile destek tedavi yeterli olur. İntravenöz immünglobulin ve steroid tedavisi ağır vakalarda uygulanmıştır.

Transfüzyona Bağlı İmmünomodülasyon (Transfusion-related Immunomodulation, TRIM)

TRIM üzerinde çok çalışılan anacak henüz tartışmalı bir durumdur. Transfüze edilmiş kişilerin kadavralarından yapılan renal transplantasyonların alıcılarında sonuçların daha iyi olduğu bildirildiğinde, allojenik kan transfüzyonunun immünosupresif etkisi dikkatleri çekmiştir.

Bu etki verici lökositlerin imünomodülatör etkilerine ve allojenik kan alıcısının dolaşımındaki lenfositlerin değişikliklerine, T-hücre yardımcısı/süpresör oranına, B- hücre fonksiyonuna ve dolaşımdaki antijeni temsil eden hücrelere atfedilmiştir. Her ne kadar mevcut kuvvetli imünosüpresif ilaçlar sayesinde transfüzyon dolayısı ile renal alografların sürvisine olan etkinin yok olduğu düşünülse de, günümüzün prospektif çalışmalarında transfüze edilmiş hastalara yapılan transplantasyonlarda, graft sürvisindeki avantajın sürdüğü görülmektedir. Transfüzyonun, kemik iliği transplantasyonlarında, malignite nüksünde ve enfeksiyona yatkınlıkta etkisi olduğu şüpheleri ortaya atılmıştır. Her ne kadar transplantasyon neticelerine ait veriler TRIM’i gerçek bir fenomen olarak kanıtlayan şekilde tutarlı olsa da, transfüzyonun diğer durumlardaki olumsuz etkisini işaret eden veriler çelişkili olmaya devam etmektedir. Eritrositlere depolama öncesi yapılan lökoredüksiyon, kanser nüksü ve postoperatif enfeksiyonları azaltmak için bir metod olarak ortaya atılmıştır.

Transfüzyon sonrası kanserin yayılma riskinin artması 80’li yılların başlarında ortaya atıldıktan sonra çeşitli retrospektif serilerde hastanın immün sisteminin baskılanmasına bağlı olarak, nüks ile transfüzyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Transfüzyon ile lenfoma arasındaki bağlantı özellikle ikna edicidir. 12 gözlem çalışmasının incelendiği bir meta analizde, eritrosit transfüzyon sonrası özellikle kronik lenfositik lösemi riskinde artış gösterilmektedir. Böyle çalışmalar için yapılan ortak eleştiri, tansfüzyonların daha kötü bir hastalık için sadece bir marker işlevi gördüğüdür. Kolon kanseri olan hastalarda TRIM’in kanser nüksü üzerindeki etkisini görmek için yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda allojenik lökositlere daha az maruz kalındığında nüks oranında değişme olduğu gösterilememiştir.

Mikrokimerizm (Microchimerism)

Transfüzyona bağlı olan mikrokimerizm alıcıda sürekli bir donör hücresi popülasyonunun mevcut olmasına işaret eder. Travma sonrası yoğun transfüzyon alan hastalarda bu oran % 10’a kadar yükselebilir ve bu olay senelerce sürebilir. Yabancı hücreler sirküle eden lökositlerin % 5’ine kadar yükselebilirler. Mikrokimerizmin teorik riskleri arasında “graft-versus-host” hastalığı veya otoimün inflamatuar hastalıklar sayılabilir; ancak bu tablolardaki gerçek etkisi bilinmemektedir.

Posttransfüzyon Purpura

Post transfüzyon purpura genelde transfüzyonu takip eden 5-10 gün sonra ortaya çıkan, purpura, epistaksis, gastrointestinal kanama ve trombositopeni ile karakterize, az görülen bir komplikasyondur. Reaksiyonun transfüze edilmiş veya otolog trombositlerle reaksiyona giren antitrombosit antikorlarına (en çok görüleni antihuman platelet alloantijen 1a) bağlı olduğu düşünülmektedir. Önerilen tedavi iv immünglobulindir. Post transfüzyon purpura geçmişi olduğu bilinen hastalarda, antijen pozitif olan kan ürünlerinin kullanılmaması tavsiye edilir.

Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonları

Hipotansif transfüzyon reaksiyonları, koagülasyon kaskadlarının intrinsik ‘kontakt aktivasyon’ yolunu aktive eden ve bradikinin üretimini arttıran transfüzyon protokolleri sırasında meydana gelebilirler. Yatak başı lökoredüksiyonda kullanılan ve negatif yüklü filtrasyon yüzeyi olan filtreler, plazma protein fraksiyonu ve albumin infüzyonu ve terapödik aferisis buna yol açabilir. ACE’nin (angiotensin-converting enzyme) bradikinin katabolizmasındaki fizyolojik rolü nedeniyle, ACE inhibitörü alan hastalarda risk yüksektir.

Transfüzyona Bağlı “Graft-versus-host” Hastalığı

Çok ender rastlanan bu durum canlı donör lökositlerinin alıcı hücrelerine saldırırması ile ortaya çıkar. Genelde aşırı derecede immünsuprese alıcılarda rastlanmakla beraber, eğer verici, alıcının human lökosit antijen tiplerinden birine homozigot ise, normal alıcılarda da görüldüğü belirtilmiştir. Her iki durumda da verici lökositleri alıcı imün sistem tarafından yabancı olarak algılanmazlar ve elimine edilmezler. Transfüzyon bağlı graft-versus-host hastalığının belirtileri ateş, karaciğer disfonksiyonu, kızarıklık, ishal ve pansitopeni olarak ortaya çıkar ve vakaların % 84’ünde ölümcüldür; ancak riskli hastalara ışınlanmış ve lökosit redüksiyonu yapılmış ürünlerin transfüze edilmesi ile önlenebilir.

Transfüzyona Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Son zamanlarda bildirilen serilerin verileri renal hasar riskinin artışında transfüzyonun bağımsız bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Koroner revaskülarizasyon prosedürleri ugulanan hastalarla ilgili retrospektif bir çalışma hematokriti % 24’ün altında olanlarda böbrek hasarı riskinin arttığını ortaya koymuştur. Hemokriti aynı derecede düşük hastalara transfüzyon yapılması da böbrek hasarı riskini düşürmemektedir. Bunun yerine, transfüzyon yapılanlarda, daha yüksek postoperatif kreatin, kreatinde yüzde olarak daha fazla bir artış gözlenmekte ve hastahane kalış süresi uzamaktadır. Benzer bulgular koroner bypass ve alt ekstremite revaskülarizasyonu geçiren diğer postoperatif hastalarda da saptanmıştır. Bu durum transfüzyonun, dokuya oksijen sunumunu arttırmaktan çok bozmasına bağlanmaktadır. Ancak, bu çalışmaların retrospektif olması hasta seçimi ile ilgili olarak sonuçlara şüpheli yaklaşılmasına neden olmaktadır.

Demir yüklenmesi, sitrat toksititesi gibi metabolik toksisiteler, hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi, koagülopati gibi masif transfüzyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar önemli morbidite kaynağıdır; ancak bu derlemede değinilmemişlerdir. Derleme TRALI –TACO ayırıcı tanısına, TRALI’nin tanı kriterlerine, bahsedilen transfüzyon komplikasyonlarının etyolojisi, tanı ve prevansiyonuna, hangi kan ürününün kullanımının bu komplikasyonlara yol açtığına dair ayrıntılı tablolara yer vermektedir. Kısacası yazıyı okumanızı öneririm. Güncel Anestezi’nin bir sonraki yazısında transfüzyona bağlı bazı komplikasyonların engellenmesi için uygulanan stratejileri bulacaksınız.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.