Anestezist Gözüyle Sistemik Lupus Eritematozus

Sistemik hastalığı olanlarda anestezi yaklaşımı özellikler gösterir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) multisistemik bir hastalık olması açısından pek çok patolojiyi beraberinde getirir ve anestezist açısından önem taşır. Hastalığı farklı yönleri ile ele alan bir makaleye değineceğiz:

 

SLE farklı klinik görünümleri olan kronik otoimmün bir konnektif doku hastalığıdır. Perioperatif anestezi yönetiminde SLE hastalığı gibi kompleks multisistemik tutulumu olan hastaları değerlendirirken akut alevlenme dönemleri, kompleks tedavi rejimleri, koagülasyon bozuklukları ve hastalığın sonucu gelişen organ hasarları konusunda ayrıntılı inceleme yapılmalıdır. 

SLE hastalığının sıklığı 7,4-159.4/100000 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla 9 kat fazla görülmektedir. En sık 15-40 yaşları arasında  ortaya çıkmaktadır.

 

 

Patogenez:

SLE patogenezinde  vücut  hücrelerine  karşı  otoimmün  bir  cevap  ve   genetik faktörlerin rol  aldığı   düşünülmektedir.

Bazı ilaçlara maruz kalma lupus benzeri hastalıklara yol açabilir veya SLE’yi şiddetlendirebilir. İlaçların indüklediği lupus eritematozus (LE) için standardize edilmiş diagnostik kriter olmamasına rağmen,  bazı vakalarda farmakolojik ajana en az bir ay süreyle maruz kalma ve ilacı kestikten sonra hastalığın gerilediği görülmüştür. İlaçların indüklediği LE’da çoğunlukla artralji ve serozit gibi daha hafif semptomlar mevcuttur ve  genellikle major  organ  tutulumu  yoktur.

 

 

Tanı:

“American College of Rheumatology” tarafından SLE tanısı için ilk olarak 1982’de yayınlanan kılavuz, 1997 yılında yenilenmiştir. SLE için 11 tanı kategorisi belirlenmiştir. Bunlardan herhangi dördünün saptanması SLE tanısına götürmektedir.

SLE Tanı Kriterleri:

Yeni kılavuzda serolojik testlerin değerlendirmesi önem kazanmıştır. Serolojik biomarker olarak tanımlanan “anti-double -stranded DNA” (anti-dsDNA) SLE hastalarında %70 oranında pozitif bulunmaktadır. Normal popülasyonda veya diğer otoimmün hastalıklarda ise bu oran %0.5’dir. Antinükleer antikor (antinuclear antibody) pozitifliği SLE’de %99 iken normal popülasyonda da 1/40 sulandırmada %32 oranında saptanmaktadır. 1/160 sulandırmada ise bu oran %5’e düşmektedir.

Tanı için belirlenen 11 kriter ise şöyle sıralanmaktadır:

Yüzde döküntü

Diskoid döküntüler

Fotosensitivite

Oral ülserler

Artrit: İki veya daha fazla eklemde nonerozif artrit

Serozit: Plörit veya perikardit

Böbrek hastalığı: Günde 0.5 gramdan daha fazla olabilen persistan proteinüri, eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık tipte hücre silendirleri

Nörolojik tutulum: Konvülzyonlar veya psikoz

Hematolojik bozukluklar: Hemolitik anemi veya lökopeni (<4.000) veya lenfopeni (<1.500) veya trombositopeni (<100.000) )

İmmunolojik bozukluklar: anti-ds DNA antikoru veya anti-Sm antikoru veya antifosfolipit antikoru (beraberinde şunlardan birisi bulunur: anormal serum IgG ya  da IgM anti-kardiyolipin antikor seviyeleri  veya lupus antikoagülan pozitifliği veya 

yalancı pozitif sifiliz testleri [VDRL pozitif, TPHA negatif])

Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: ANA pozitifliği yapacak bir ilaç olmaksızın 1/80 ve üzerindeki titreler  

 

Klinik Görünüm:

SLE’nin çok farklı klinik görünümlere neden olması tanı koymada gecikmelere yol açabilmektedir. En sık belirtiler raş, fotosensitivite, artrit, plevrit, perikardit, nefrit, nöropsikiyatrik  ve  hematoloji  bozukluklardır. Ayrıca  daha  az  sıklıkla  görülen  fakat  potansiyel  tehlikeli  komplikasyonlar da  mevcuttur.

SLE’nin majör manifestasyonları şunlardır:

Dermatolojik: Yüzde raş (%50), kronik diskoid lezyonlar (%25)

Nörolojik: Konvülsiyonlar (%7-20)

Kardiyovasküler: Asemptomatik  perikardit (>%50), semptomatik perikardit (%25), perikard tamponadı, miyokardit (%5-10), Libman-  Sacks  endokarditi  (%10), valvüler disfonksiyon, Raynaud fenomeni (%30-40)

Pulmoner: Plörit (%35), pnömonit, diffüz alveoler hemoraji, pulmoner hipertansiyon (%0.5-14)

Renal: Lupus nefriti (%60), son dönem böbrek hastalığı

Hematolojik: Kronik hastalık anemisi (%40), otoimmün hemolitik anemi (%5-10), otoimmün trombositopeni (%10)

Gastrointestinal: Ağız ülserleri (%7-52), Sjorgen sendromu, disfaji, akut abdominal ağrı (%40), karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik (%60’a varan oranda), otoimmün hepatit

İskelet-kas sistemi: Artrit (%15-50), osteoporoz (%23), kırıklar (%12.5), asemptomatik atlantoaksiyal sublüksasyon (%8.5)

 

 

Laringeal Tutulum:

Laringeal komplikasyonlar uzun süredir bilinmekte ve sıklıkları %0.3-30 olarak bildirilmektedir. SLE hastalarının laringeal  tutlumlarına  bağlı  olarak hafif inflamasyon, vokal  kord  kord  paralizisi,  subglottik  stenoz, laringeal  ödem,  epiglotit, romatoid  nodüller, enflamatuar  kitleler, krikoaritenoidit görülebilir. Hastaların çoğunluğu immünsüpresif tedaviye cevap verdiği için laringeal tutluma bağlı oluşabilecek patolojiler nadiren acil endotrakeal  entübasyon  ya da  cerrahi  trakeostomi  gerektirir. Aktif SLE olan hastalarda kısa süreli bile olsa yapılan trakeal  entübasyonlardan  sonra  subglottik  stenoz  olabileceği  belirtilmiştir.

 

Enfeksiyonlar:

SLE hastalarında gerek intrinsik eğilim gerekse immünsüpresif tedaviyle ilişkili olarak enfeksiyon oranı fazladır. Enfeksiyonların çoğunluğu bakteriyeldir; deri, solunum ve üriner sistemi etkiler. Enfeksiyon oluşumunda rol oynayan faktörler SLE aktivasyonu, hastalığın süresi, sitopeni, kompleman düzeyinde düşüklük, böbrek tutulumu, merkezi sinir sisitremi tutulumu ve immünsupresif tedavidir.

Viral enfeksiyonlar lupus alevlenmesini taklit ederler; genellikle SLE tedavisine yanıt alınmayınca tanı konur. Tipik viral belirtiler olan artralji, raş, ateş, halsizlik, lenfadenopati ve sitopeni lupus alevlenmesi ile karıştırılır. Sitomegalovirus ve parvovirüs B19 en sık görülen viral ajanlardır.

 

 

Kanser:

SLE hastalarda çeşitli kanser tiplerinin görülme sıklığı artmıştır. Çalışmalar SLE ve kanser riski ilişkisini ortaya koymuştur. Non-Hodgkin lenfoma en sık  birliktelik (%3.6) gösterirken  daha  az sıklıkla  meme,  akciğer ve  servikal  kanserlerlede  ilişkisi  saptanmıştır.

 

 

Antifosfolipid Antikorları ve Antifosfolipid Sendromu (APS):

APS tek başına veya otoimmün hastalıklara sekonder ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Arter ve venöz  trombozlarla seyreder. Hastalığın tanısında kullanılan lupus antikoagülanı (LAC) veya antikardiyolipid antikorlar (aCL) SLE hastalarında da bulunmaktadır. LAC bulunan SLE hastalarının  %53’ünde tromboembolik komplikasyonlar görülmektedir. Primer APS’ye göre aPL antikoru saptanan SLE hastalarında tromboz riski daha yüksek olmaktadır. Gene SLE’de ortaya çıkan APS’da mortalite primer AOS’a oranla daha fazladır.

 

 

Tedavi:

SLE tedavisinde  kullanılan  başlıca  ilaçlar NSAİD’ler, antimalaryaller, aspirin ve  immünsüpresiflerdir. Kullanılan  immünsüpresifler  organ  tutulumlarına  bağlı olarak kortikosteroidler, siklofosfamid, azatioprin, metotreksat ve  mikofenolat  mofetildir; tek başına veya kombine tedavi olarak uygulanırlar.

Perioperatif yönetim açısından  kullanılan bu ilaçların  toksik  profillerinin  bilinmesi önemlidir. Siklofosfamid  kullanımına  bağlı olarak  gelişen  kardiyotoksisitede  akut  dekompanzasyon  ve  sistolik  fonksiyon  azalması  bildirilmiştir. Hidroksiklorokin  kullanımına bağlı nörotoksisite, kardiyotoksisite, retinotoksisite gösterilmiştir. Azatiopirin  ve  metotreksat kullanımına  bağlı  hepatotoksisite, ayrıca  metotreksat  kullanımına  bağlı  pulmoner fibrozis  olabileceği  belirtilmiştir. Mikofenolat  mofetil ciddi  derecede  miyelosupresyon  yapabilir. Glukokortikoid  kullanımına  bağlı  hiperglisemi, hipertansiyon, osteoporoz, hiperkolesterolemi oluşabilir. Glukortikoidlerin ani kesilmesi sonucunda veya cerrahi  strese bağlı Addison  krizi  tetiklenebilir.

Farmakoterapiye bağlı gelişen komplikasyon ve yan etkiler şunlardır:

Anti-malaryaller (hidroksiklorokin): Retinotoksisite, nöromiyotoksisite, kardiyotoksisite

Kortikosteroidler (prednizon, metilprednizon, topikal preparatlar): Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, osteoporoz

Aspirin, NSAİ ilaçlar: Peptik ülserasyon, trombosit inhibisyonu, böbrek yetersizliği, sıvı retansiyonu/ elektrolit bozuklukları, hepatik disfonksiyon, bronkospazm

Siklofosfamid: Miyelosupresyon, psödokolinesteraz inhibisyonu, kardiyotoksisite, lökopeni, hemorajik sistit

Azatioprin: Miyelosupresyon, hepatotoksisite

Metotreksat: Miyelosupresyon, hepatik fibroz/siroz, pulmoner infiltratlar/fibroz

Mikofenolat  mofetil: Gastrointerstinal problemler, pansitopeni

 

 

SLE’da İzlem:

İzlem klinik pratikte aktivasyonu organ hasarındaki artıştan ayırmaya dayanır. Bu amaçla çeşitli hastalık aktivite indeksleri ortaya konmuştur (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, Systemic Lupus Activity Measure vb).

 

ANESTEZİ:

SLE’nin anestezi üzerine etkisi şimdiye kadar yeterince incelenmemiştir. Anestezistler SLE hastalığın  birçok  belirtisi olduğu bilmeli ve  hastalığın akut  alevlenmeleri ve  organ hasarları iyi  değerlendirilmelidir. Obstetrik ve kardiyak anestezide, özellikle antifosfolipid antikor ya da APS varlığında hastaların özelleşmiş merkezlerde multidispliner yaklaşımla değerlendirilmeleri gereklidir. Preoperatif değerlendirmede, perioperatif  immünsüpresiflerin  devamı  ve  steroid  replasmanı  dikkate alınmalıdır.

Vegara Fernandez yaptığı çalışmada hastalığı aktivasyonu ve mortalite arasında ilişki saptanmamasına rağmen acil olmayan cerrahi operasyonların hastalığın alevlenme dönemlerinde ertelenmesi önerilir.

Anestezik ilaçlarla immünsüpresifler arasındaki ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Azatioprin  kas  gevşeticileriyle  etkileşerek  atraküryum  dozunu %37, veküronyum  dozunu %20,panküronyum  dozunu  %45  arttırdığı  yapılan  bir çalışmada  gösterilmiştir. Siklofosfamid psödokolinesteraz inhibitörü gibi davranarak suksinilkolin kullanımından sonra uzamış apne periodlarından sorumludur. NSAİD’lerle metotrekasatların birlikte kullanılması sonucunda akut renal yetmezlik ve pansitopeni oluşan vakalar bildirilmiştir. Nitrik oksit kullanımı da kemik iliği depresyonunu tetikleyebilir.

Anestezi alacak SLE hastalarının preoperatif değerlendirme, intraoperatif ve postoperatif yönetimi için öneriler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem açısından ayrılarak dikkate alınmalıdır.

 

 

Preoperatif Değerlendirme:

Hikaye: Hastalık aktivite indeksi, organ hasarı ve ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.

Muayene: Kardiyovasküler, respiratuar, nörolojik sistem muayene edilmeli, atlantoaksiyal sublüksasyon belirti ve bulguları aranmalıdır.

Tam kan sayımı: Anemi, trombositopeni, lökopeni aranmalı, anemi varsa hemoliz için ek testlere başvurulmalıdır.

Serum elektrolitleri, kreatinin, üre: Herhangibir olumsuz sonuç varsa lupus nefriti için ek değerlendirmeye gidilmelidir.

Karaciğer fonksiyon testleri: Normal dışı sonuçlarda otoimmün veya ilaç hepatotoksisitesi açısından araştırmaya geçilmelidir.

Koagülasyon testleri: Yüksek aPTT lupus antikoagülanının araştırılmasını gerektirir.

Anti-dsDNA, kompleman düzeyleri: Önceki değerlerle karşılaştırılarak değerlendirme yapılmalıdır; lupus aktivasyonunu yansıtabilir.

İdrar analizi: Proteinüri, eritrosit, lökosit, hücresel silendirler klinik olarak sessiz hastalığa işaret edebilir; ileri tetkik yapılmalıdır.

EKG: Sessiz iskemi, miyokardit, perikardit, ileti bozuklukları görülebilir.

Toraks filmi: Plevral efüzyon, interstisyel pnömonit, perikardiyal efüzyon, subglottik stenoz görülebilir.

 

 

İntraoperatif Dönemde Dikkat Edilecek Noktalar:

5 derivasyon EKG: Beklenmeyen koroner iskemi ve  ileti bozukluklarının erken fark edilmesini sağlar.

İnvazif kan basıncı monitorizasyonu: Vakaya göre karar verilmelidir; miyokardit, ileti bozukluğu, kapak disfonksiyonu, otonom disfonksiyon olan hastalarda uygulanmalıdır. Raynaud fenomeni varsa dikkatli olunmalıdır.

Uygun ise laringeal maske kullanımı: İnflamasyon ve postekstübasyon havayolu ödemi olasığı nedeniyle havayolu manipülasyonunu azaltmak açısından uygun seçenek sağlar.

Zor havayolu için önlem alınması, gerektiğinde kullanılmak için daha ince endotrakeal tüplerin hazırlanması: Vokal kord paralizisi, subglottik stenoz, laringeal ödem entübasyonu güçleştirebileceğinden hazırlıklı olunmalıdır.

Standart antibiyotik profilaksisi: Enfeksiyonlara duyarlılık ve immunosupresif tedavi nedeniyle enfeksiyon riskinin artmış olduğu dikkate alınmalıdır.

Kas gevşeticilere dikkat: Azatioprin ve siklofosfamit kas gevşeticilerle etkileşebilir.

Böbrek koruyucu stratejiler: İdrar çıkışı korunmalı, hipoperfüzyon ve hipotansiyondan kaçınılmalı, nefrotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır. Subklinik lupus nefriti olasılığı unutulmamalıdır.

Hasta pozisyonuna dikkat edilmelidir: Periferik nöropati ve osteoporoza yatkınlık olduğu unutulmamalıdır.

Antitrombotik profilaksi: Özellikle antifosfolipid antikorları da varsa, mekanik ve farmakolojik önlemler erken alınmalıdır. Lupus antikoagülanı olanlar ve geçirilmiş tromboembolik olayı bulunan hastalarda hematolog ile konsülte edilerek terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır.

Gözlerin korunması ve suni göz yaşı/lubrikasyon kullanımı: Sjorgen sendromu uygun şekilde gözler kapatılsa bile kornea hasarına yatkınlık yaratabilir.

Vücut sıcaklığının izlenmesi: Hipotermi Raynaud fenomeni olan hastalarda vazospazmı indükleyebilir.

Analjezi: Sistemik analjeziklerin yan etkileri dikkate alınmalıdır. Nöropati, miyelit ve koagülopatiler ekarte edilebiliyorsa rejyonal teknikler yararlı olabilir.

Kortikosteroid şemsiyesi: Uzun süreli kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon gelişebilir; preoperatif “stres doz” uygulanması gerekir.

 

 

Postoperatif Dönem:

Analjezi: Hasta düzenli izlenmeli ve özelleşmiş ağrı servisi tarafından analjezi sağlanmalıdır; sistemik yan etkilerin en azda tutulmasına özen gösterilmelidir.

Antitrombotik profilaksi: Cerrahi faktörler dikkate alınarak mekanik ve farmakolojik profilaksi erken dönemde başlanmalıdır.

 

 

Özetleyecek olursak SLE multisistemik otoimmün bir hastalıktır. Aktivasyonu değişik klinik bulgularla ortaya çıkabilir, farklı organ tutulumlarına neden olabilir. Prognozdaki iyileşmelerle sürvi uzadığından giderek daha fazla SLE hastası çeşitli nedenlerle operasyona gereksinim duymakta ve anestezistin karşısına çıkmaktadır. Özellik arzeden bu hastalar hasta bazında değerlendirilmeli, preoperatif değerlendirme sonuçlarına göre uygun peroperatif yönetim ve postoperatif bakım sağlanmalıdır.

 

Ayhan Kaydu

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojenin Rolü

Ciddi kan kaybının olduğu travmalarda koagülopati önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. BJA ağustos sayısında bu hastalarda hedefe yönelik tedavi üzerine bir editör makalesi ve bir de derleme yayınladı. Bu makalede travma sonrası süreçte gelişen fizyopatolojik olayların koagülopatideki rolüne ve fibrinojenin yerine değinilmekte:

Şiddetli travmaya bağlı koagülasyon defektleri, büyük kan kayıplarındaki pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi, kristalloid ve kolloid replasmanı sonrası görülen dilüsyonel koagülopati gibi sebeplere dayanır. Ek olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu veya hiperfibrinolizis, hipotermi, asidoz ve metabolik degişiklikler de koagülasyon sistemini etkiler. Majör kan kayıplarında fibrinojen, trombosit ve diğer koagülasyon faktörlerinden daha erken kritik değere ulaşır. Fibrinojen için eşik değerinin sınırları hala tartışma konusudur. Önceden tavsiye edilen 100mg/dl eşik değerinin yanı sıra, son klinik çalışmalardaki verilere göre 150-200 mg/dl altındaki fibrinojen değerlerinde per-operatif ve post-operatif kanamaya eğilim artmıştır. Yüksek fibrinojen değerlerinin kan kaybının miktarına göre değişen koruyucu etkisi vardır. Multipl travma hastalarında, bozulmuş fibrin polimerizasyonun erken dönemde ve effektif düzeltilmesi için öncelik fibrinojen konsantrasyonlarına verilmelidir.

Travmaya Bağlı Koagülopati

Travmaya bağlı koagülopatide, dissemine intravasküler koagülopati (DIC) den farklı olarak tüketimle beraber jeneralize intavasküler mikrokoagülasyon yoktur, bunun yerine kanamaya bağlı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kaybı görülür. Sonrasında ise geriye kalan prokoagülanların da kristalloid ve kolloidlerin verilmesinden sonra dilüe hale gelmesiyle fibrinojen polimerizasyonu direk olarak etkilenir. Hemostaz temel olarak artmış fibrinolizis, hipotermi, asidoz, anemi ve elektrolit bozukluklarından etkilenir; bunun yanı sıra hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen polimerizasyonunu ve metabolizmasını etkiler. Kan kaybında fibrinojenin sentezindeki artış bu sırada artmış olan fibrinojen yıkımını kompanse edebilecek düzeyde değildir. Bu sırada hemostazı sağlamak için yeterli miktarda trombin ve koagülabl substratlara gereksinim vardır. Trombin için trombositlere, koagülasyon için ise fibrinojenlere ihtiyaç vardır. Trombin oluşumu yeterli miktarda olduğunda, fibrini stabilize etmek için fibrinojene dönüşür, bu da faktör XIII varlığında oluşan pıhtının sertliğini belirler.  

 

Koagülasyonda Volüm Replasman Tedavisinin Etkisi: Dilüsyonel Koagülopati

Travma ve masif hemoraji sonrasında koagülopatiyi etkileyen şok ve asidozu engellemek için normovolemi sağlanması büyük önem taşır.

Kristalloidler koagülasyon sistemi üzerine dilüsyon etkisi vardır, Ringer laktatla yapılan replasmanla dokudaki hipoksi azalır fakat hemorajiye bağlı fibrinojen metabolismasındaki değişikliklere bir etkisi yoktur.

Jelatin ürünlerinin hem dilüsyon hem de fibrin polimerizasyonunu bozma etkisi vardır. Kristalloidlere kıyasla pıhtı elastisitesinde ve ağırlığında azalma ve von Willebrand faktörde düşme etkisi olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir.

Hidroksietil nişasta (HES) kullanımı, özellikle yüksek molekül ağırlıklı, yüksek substitüsyon oranlı ürünler, hemorajiye eğilimi arttırabilir.  HES hipokalsemi, trombositlerin üzerinde tabakalaşma, fibrinojen reseptör blokajı (GPIIb-IIIa), von Willebrand tip-1 benzeri sendroma yol açabilir; fibrin polimerizasyonunda yarattığı bozulma jelatinlerin antikoagülan etkisinden daha fazla olabilir.   

 

Hiperfibrinoliz

Travma hastalarındaki hiperfibrinolizisin derecesi hakkında kesin bir tahmin yapılamamakla beraber travmanın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Doku ve endotel hasarı koagülasyon sistemini aktive eder, bu da doku plasminojen aktivatörü (t-PA) ve antagonisti olan plasminojen aktivatör inhibitörü tip-1’in (PAI-1) salınımına yol açar. Başlangıçta, t-PA deki artış PAI-1 dekinden fazla olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda travma sonrası dönemde fibrinolizisin bazı moleküler göstergelerinde yükselme bazılarında ise azalma gözlenmiştir. Hiperfibrinolizisde hemorojiye olan eğilim fibrinojen konsantresi ya da kriyopresipitat verilmeden önce sadece antifibrinolitiklerle tedavi edilebilinir. Antifibrinolitiklerin etkinliği kardiyak, ortopedik ve karaciğer (transplantasyon) cerrahisinde tanımlanmıştır, ancak şiddetli travmaya bağlı vakalarda veriler yetersizdir.   

 

Asidozun Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Travma ve kan kaybına bağlı gelişen asidoz , koagülopati oluşumunda en önemli prediktördür ve şiddetinin artışıyla beraber mortalite artar. Asidoz koagülasyon üzerine zararlı etkileri enzim aktivitesinde bozulma, fibrinojen ve trombosit seviyesinde azalma, pıhtılaşma zamanında uzama ve artmış kanama zamanıdır.

Fibrinojen seviyesindeki azalmanın mekanizması üzerine domuz modeliyle yapılan çalışmada, asidozun fibrinojen sentezi üzerine bir etkisi olmadığı ama yıkımını arttırdığı görülmüştür.   

 

Hipoterminin Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Şiddetli travmalarda genellikle 34°C’nin altında bir hipotermi görülmektedir. Hipotermi ve anormal koagülasyon arasında sıkı bir ilişki tanımlanmıştır. “Injury severity score” (ISS) >25 olan bir travma hastası grubunda vücut ısısı 35°C’den 32°C’nin altına düştüğünde, mortalitenin %10’dan %100’e çıktığı gözlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %80’i  vücut ısısı <34°C iken hayatta kalamamıştır. Hipoterminin koagülasyon üzerine bilinen olumsuz etkileri uzamış protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Domuz modellerinin vücut sıcaklığını 32°C’ye düşürerek yapılan bir çalışmada hipotermin fibrinojen sentezini azalttığı, fibrinojen degradasyonuna etki etmediği gösterilmiştir.Fibrinojen sentezi ve degradasyonu farklı mekanizmalarla regüle edilmektedir; hipotermide fibrinojen sunumunda potansiyel bir eksiklik olmaktadır.   

 

Trombositlerin Fibrinojen ile Etkileşimi

Uluslarası önerilere göre travma veya cerrahi sonrası kanamalarda, trombosit sayısı 50.000/µl’in altına düştüğünde trombosit konsantreleri ile replasman yapılmalıdır. Trombositlerin eksikliği esas olarak pıhtının sertliğini etkiler, ayrıca bu durum fibrinojen seviyesindeki azalmadan da etkilenir. Bireyin ihtiyacına göre replasman tedavisinin belirlenmesi için, fibrinojen polimerizasyonunuyla ilişkili olan pıhtı dayanıklılığının trombelastografik (TEG®)/trombelastometrik (ROTEM®) ölçümleri bize değerli bilgiler sağlar. Fibrin polimerizasyonu ne kadar güçlü olursa, pıhtı dayanıklılığına katkıda bulunan trombosit sayısındaki azalmayı o kadar kompanse edebilir. İnflamasyona bağlı artmış fibrinojen değerleri olan trombositopenik hastalarda TEG®/ROTEM® monitorizyonundaki değerlere göre pıhtı sertliği normal değerlerde olduğu için trombosit replasmanına gerek olmamıştır.

Hayvan çalışmalarına göre fibrinojen konsantreleri, plasebo veya 3 günlük aferez trombosit konsantrelerine kıyasla pıhtı sertliği daha fazla arttırmaktadır. Kontrol edilemeyen kanamada fibrinojenle tedavi edilen hayvanların, trombosit konsantreleri veya plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla kan kayıpları daha azalmakta, sağkalım süreleri uzamaktadır.   

 

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojen Replasmanı

Koagülasyon bozukluklarında, kanama odağı cerrahi olarak kontrole alınmadan tedaviye başlanmamalı gibi düşünülse de, bunun hemostatik süreci geciktirip cerrahiyi daha zor hale sokabileceği ve yaralanma olmayan organlarda da mikrovasküler kanama oluşturabileceği konusunda karşı iddialar bulunmaktadır. 

Masif kanamalı politravma hastalarında dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve asidoza bağlı olarak fibrinojen erken dönemde kritik seviyelere ulaşabilir. Kolloidler küçük miktarlarda (>1000ml) bile fibrin polimerizasyonunu bozabilir. Normovolemik dilüsyon, eritrosit süspansiyonu ihtiyacı daha doğmadan bile fibrinojen değerlerinde kritik değişimlere sebep olabilir. Yukarıda tartışıldığı üzere, kritik fibrinojen değeri açıklığa kavuşmamıştır. Yapılan bazı önerilerde 100mg/dl veya 50mg/dl’nin yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak yüksek ve düşük plazma fibrinojen ölçümlerinin hala standardize olmadığı, kolloid kullanımında, özellikle HES ile, ölçüm hatalarının olduğu dikkate alınırsa bu öneriler değerini kaybetmektedir.

Fibrinojen konsantrelerinin etkileri havyan modellerinde incelenmiştir.  kullanılmıştır. Domuz modelinde tahmini total kan hacminin %65’i alınıp jelatin ile replase edilerek dilüsyonel koagulopati oluşturulmuştur ve sonrasında fibrinojen konsantresi veya plasebo verilmiştir. Fibrinojen konsantresi ile yapılan replasman sonrası bozulmuş pıhtı sertliğinin normalize olduğu görülmüştür. Karaciğerde insizyonla oluşturulan kanamada, fibrinojen konsantresi alan hayvanlarda istatiksel olarak anlamlı oranda  daha az kan kaybı gözlenmiştir.

Jinekolojik, nörocerrahi ve kardiyak cerrahilerdeki klinik verilere göre, fibrinojen seviyeleri 150-200mg/dl’nin altına indiğinde peri-operatif ve post-operatif hemorajik eğilim artmaktadır. Fibrinojen konsantrelerinin, edinilmiş eksiklikteki etkinliği üzerine klinik veriler ise kısıtlıdır. Klinik kullanımındaki gözlemsel rapor ve retrospektif veri analizlerinin sonuçlarına göre fibrinojen konsantresi, azalmış dayanıklılıktaki pıhtıyı stabilize edebilmektedir. Ciddi yaralanması olan ve masif transfüzyon yapılan 252 askerin yer aldığı retrospektif bir çalışmada, verilen fibririnojen miktarının (kriyopresipitat ve TDP kombinasyonu) sağkalımla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.

Yapılan diğer prospektif 4 çalışmada ise fibrinojen konsantresinin kullanımının (2 çalışmada ROTEM®), koagülasyonu optimize ettiği, peri-operatif kanamayı %32 azalttığı ve transfüzyon ihtiyacını düşürdüğü gösterilmiştir.

Özetle, dolaşımdaki yüksek fibrinojen kan kaybında koruyucu bir etki göstermektedir. Klinik pratik kullanımda TEG® veya ROTEM® monitorizasyonu koagülasyonun monitörize edilmesini ve yönetimini kolaylaştırmaktadır. Transfüzyon ihtiyacı olan kanamada, FIBTEM® analizinde maksimum pıhtı sertliği (MCF) 10-12 mm altında ise (10 dk değeri <7mm) fibrinojen konsantresi (veya kriyopresipitat) verilmelidir. Eğer ROTEM® monitörizasyonu mümkün değilse, fibrinojen plazma seviyeleri minimum 150-200mg/dl değerlerinde tutulmalıdır

Sonuç olarak, fibrinojen mevcudiyeti sentez ve yıkım arasındaki  dinamik değişikliklere göre düzenlenerek koagülasyon fonksiyonu ayakta tutulur. Son zamanlardaki çalışmalarda fibrinojenin travmaya bağlı koagülopatideki rolü gösterilmiştir. Hemodilüsyon, hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen düzeyini azaltır ve koagülasyon sürecinde bozulma meydana getirir. Yakın gecmişteki çalışmalarda travma hastaları ve hayvan modellerinde fibrinojen verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak daha fazla çalışma gerekmektedir.

Burcu Mert

 

 

Yenidoğanda Analjezi-2

Morfin:

 

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

 

Ketamin:

 

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

 

Lokal Analjezik Teknikler:

 

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

 

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

 

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

 

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

 

İlaç ve yol

Doz

Aralık

Süre

Morfin

          İv bolus

 

          Hemşire kontrollü analjezi

 

25-50 mikrogr/kg

 

4-6 saat

Günlük değerlendir

20 mL %0.9 NaCl çözeltisi içinde 0.2 mg/kg morfin yerleştirilir;

bazal infüzyon 0.5 ml/st, bolus 0.5 ml, kilitli kalma süresi 60 dak olarak ayarlanır

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

Maksimum 2 mg/kg

Tek doz enjeksiyon

 

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

0.2 mg/kg/st

Sürekli infüzyon

En fazla 48 saat

 

 

 

 

Yenidoğanda Analjezi-1

Bu ayın BJA: CEACCPM dergisinde yenidoğan analjezisi ile ilişkili çok güzel bir derleme yayınlandı. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasari ile birlikte bulunan, insanın geçmisteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.” Yakın döneme kadar sinir sistemi gelişimi daha olgunlaşmamış olan yenidoğanın daha büyük çocuklar ve erişkinler gibi ağrıyı algılamadığı düşünülmekteydi. Bu görüşün bir sonucu olarak pek çok işlem çok az analjezi veya bazen hiç analjezi sağlanmaksızın gerçekleştirilmekteydi. Bunun dışında  yenidoğanların kullanılan opioid komplikasyonlarına (özellikle de solunum depresyonuna) daha yatkın oldukları düşüncesiyle opioid kullanımından kaçınılmaktaydı.

 Yenidoğanlarda ağrıyı değerlendirmek nispeten zordur. Ağrıya cevabı değerlendirmek  için en özgün ve güvenilir bulgu yüz ifadeleridir. Kalkmış kaş, derin nazolabial kıvrım, oval şekilde ağız, yukarı bakan gözler ve titreyen bir dil ağrı göstergeleridir. Yenidoğanda ağrı tedavisinin  olması için multimodal analjezi uygulaması doğru olacaktır. (Yenidoğanda analjezi. Tablo 1 ve Tablo 2)

 1.    Yeni doğanda ağrının algılanması için tüm fiziksel gereksinimler 25. Gestasyon haftasında tamamlanmaktadır. Ağrı yolakları incelendiğinde fetustaki talamokortikal bağlantıların gebeliğin 12-16 hafta arasında başladığını, bu ilişkilerin 23-25. Haftada olgunlaştığını görmekteyiz.

2.    Ağrıyı algılayan sistemin eksitatör tarafı erişkinden farklı olsa da doğumdan itibaren fonksiyoneldir. Neonatal afferent yollar yüksek eşikli A delta ve erişkine kıyasla uyarılmaya karşı daha az ateşleme frekansıyla cevap veren düşük eşikli A beta mekanoreseptörlerden oluşmaktadır. Erişkinlerde A beta afferentleri dorsal boynuzun III ve IV. Laminasına uzanırken, yenidoğanda bunlar C fiberleriyle beraber lamina I ve II’ye uzanmaktadırlar. Bunun dışında dorsal boynuz ve kortikal somatosensoriyel hücrelerin algılayıcı kısımları daha geniştir ve bu nedenle periferik duysal uyarılarla harekete geçme ihtimalleri daha fazladır.

3.    Ağrıyı algılayan sistemin inhibitör koluna baktığımızda ise durumun tersini görürüz. Preterm infantlarda term infantlara kıyasla dorsal kutanöz fleksör refleks ağrıya neredeyse 2 kat daha hassastır. Term infantlarında daha büyük çocuklara kıyasla ağrıya daha hassas olduğunu gözlemleriz. Bu supraspinal merkezlerle dorsal kök hücrelerini birleştiren inen inhibitör nöronların yokluğuyla açıklanabilir. Her ne kadar GABAerjik sinapsları kullanan ve spinal kord düzeyinde GABA/glisin sinapsları ile nöronal uyarılabilirliği azaltan fonksiyonel bir inhibisyon sistemi olsa da bu sistem de daha büyük çocuklardaki kadar etkin değildir.

4.      Neonatal dönemde yaşanan ağrı deneyiminin daha sonraki yaşamda gözlenen duysal ve motor cevapları değiştirdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin yapılan bir çalışmaya göre sünnet uygulanan çocukların 4-6 aylıkken aşılamaya karşı davranışları değişmektedir. Sünnet yapılamamış çocuklarda aşılama yapıldığında düşük ağrı skorları gözlenirken, sünnet için plasebo uygulanmış çocuklarda aşılama sırasında en yüksek ağrı skorları izlenmektedir. İkinci deneyimin doğası (yani hipo veya hiperaljezi cevabı) daha çok ilk ağrı deneyiminin yaşandığı yaşa bağlıdır. Ağrılı uyarıya maruz kalmış preterm infantlarda sonraki zamanlarda hipoaljezi gözlenirken, postterm infantlarda hiperaljezi gözlenmektedir. 

 Gelişimsel farmakoloji:

Analjezik ilaçların dozu gestasyonel yaş ve postnatal gelişim ile farklılık göstermektedir. Farmakokinetik değişkenler bir çok faktörden etkilenir. Bunlar:

1.    Yenidoğanların total vücut su içeriği yüksektir ve bunun en önemli yüzdesi ekstrasellüler aralıkta bulunmaktadır. Vücut yağ ve kas içeriği ise daha düşüktür. İyonize ilaçlar bu nedenle daha büyük dağılım hacmine sahipken, yağ ve kasa tekrar dağılabilen ilaçların etki süreleri uzundur.

2.    Doğumda glomerüler filtrasyon hızı düşük ve renal tübüler fonksiyonlar gelişmemiştir. Bu da ilaçların renal yolla atılımını azaltır ve ilaçların yarılanma ömrünü arttırır.

3.    Plazma protein konsantrasyonundaki değişimler ilaçların bağlanmasını ve dolaşım hacmini etkiler.  Serbest ilaç miktarı arttıkça, ilaç etkisi için gerekli doz azalır.

4.    Karaciğere ilaç alımı ve metabolik enzim aktivitesi erişikine kıyasla daha az etkindir ve bu nedenle ilaç etki süresi uzar.

5.    Kan beyin bariyeri nispeten olgunlaşmamıştır ve bu nedenle morfin gibi kısmen iyonize ilaçların beyne geçişi artar. 

Analjezi stratejileri:

Analjezi uygulamalarında ilk dikkat edilecek nokta yenidoğanın  ağrı çektiği zamanların farkına varmamızdır. Her ne kadar postop ağrı fark edilip sıklıkla tedavi edilse de, topuktan kan alma işlemi için iğne batırma önemsenmeyebilir. Oysa böyle bir işlem öncesi 15 dakika cilt ile temas veya emzikle/emziksiz %24 ‘e varan konsantrasyonlarda sukroz çözeltisi, iğne batırma acısının uzun dönemli etkilerini en aza indirgeyecektir. Oral sukroz verilmesi dil üzerindeki tatlı tat reseptörlerince uyarılan endorfini harekete geçirir.

Bunun dışında venoponksiyon için lokal anestetik(LA) içeren kremler (EMLA gibi) kullanılabilir. Bu ester  LA’lerin yenidoğan içi teorik avantajı esterazların sisteminin tüm  işlevini görmesidir. Ancak bu uygulamalarda uygulanan doza ve karışımın uygulandığı yerin üstünün kapalı olmasına dikkat etmek gerekir. EMLA kremi için methemoglobinemi komplikasyon korkusunun sadece venoponksiyon için kullanımda abartılı olduğu düşünülmektedir.

Sistemik analjezikler analjezi tedavisinin en etkin kısmını oluşturur ve gerektiğinde rejyonel anestezi uygulamalarıyla birlikte kullanılır. En sık kullanılan ilaçlar asetaminofen ve kodein fosfattır. Yenidoğan ağrı tedavisinde non-steroid anti-inflamatuar ajanlar tartışmalıdır. Yenidoğan uzmanları indometazin ve ibuprofeni duktus arteriosusun kapanmasını çabuklaştırmak için kullanırlar. Prostaglandinler santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve renal sistemin gelişimi için önemlidir ve in utero yada neonatal dönemde NSAİD maruziyeti bu sistemleri bozabilir. Prostaglandin inhibisyonun fizyolojik etkileri uyku düzensizliği, serebral kan akımında değişme, azalmış renal kan akımı, bozulan termoregulasyon ve artmış pulmoner hipertansiyon riski olarak sıralanabilir.

Asetaminofen:

Asetaminofenin hem analjezik hem de antipiretik etkileri vardır ancak anti-inflamatuar  etkisi çok zayıftır. Astaminofen inen seratoninerjik yolaklar üzerinden santral analjezik etki gösterir. Temel etki mekanizmasının prostaglandin sentez inhibisyonu veya kannabinoid reseptörlerine etkin bir aktif bileşeni  olduğu düşünülmektedir. Antipiretik ve analjezik etkinliği gözlemek için plazma konsantrasyonunun 10-20 mg/mL olması gerekir.  Asetaminofen temel metabolizması yenidoğanda erişkindeki gibi glukuronidizasyon değil, sülfat konjugasyonu üzerindendir. Glukuronidazyonun sülfat konjugasyonuna oranı erişkinde 2:1 ‘dir ve bu orana ancak 12 yaşında erişilir. Asetaminofenin küçük bir miktarı (%3-10) sitokrom p-450 enzimleriyle potansiyel hepatotoksik bir metabolit olan N-asetil-r-benzokinin imine dönüştürülür. Bu metabolit hepatik glutatyon tarafından etkisizleştirilir ve kronik maruziyet yada ileri malnütrisyon nedeniyle glutatyon depoları azaldığında karaciğer hasar ihtimali artar. Metabolizma için gerekli bu izoenzimin aktivitesi yenidoğanda azalmıştır ve bu da hasara karşı bir miktar koruma sağlar.

Asetaminofen oral, rektal veya i.v. yolla verilebilir. Kullanılabildiği sürece enteral yol kullanılabilmelidir, burada da rektal biyoyararlanım büyük çocuklara kıyasla daha fazladır (neredeyse %100’e yaklaşır). Parenteral asetaminofen cerrahiden sonraki  ilk 24 saatlik dönemde daha sık kullanılır, daha sonrasında oral dozlara geçilir. Oral ve parenteral dozlar birbirine eş değildir ve buna dikkat edilmesi gerekir. Asetaminofen tek başına veya kodein fosfatla beraber kullanılabilir.

Kodein fosfat:

Kodeinin analjezik etkinliğini sağlayan mekanizma morfine dönüşümüdür ve bu da karaciğerde bulunan sitokrom p-450 enzimi olan CYP2D6 enzimi tarafından gerçekleştirlir. Enzimik genetik polimorfizmi hastadan hastaya ciddi değişkenlik gösterir. Enzim aktivitesi doğuşta son derece düşüktür ve yaşla birlikte artar. Bu da kodein kullanımının yenidoğan ve süt çocuklarında etkin olmayacağını düşündürmektedir. Ancak kodein ve asetaminofenin beraber kullanıldıklarında infantta postop analjeziyi sağladıkları gösterilmiştir. Kodein oral, rektal, veya nadiren anestezi altında i.m. olarak verilebilir. Oral ve rektal yolla verildiğinde emilim hızlıdır ve tepe plazma konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Histmin kaynaklı olduğu düşünülen ciddi hipotansiyon nedeniyle asla intravenöz verilmez. Kodeinin yarı zamanın düşük doğum tartılı yenidoğanlarda arttığı gösterilmiştir ve bu nedenle dozlar arasında daha uzun aralıklar bırakılmalıdır.Gerek kodein, gerek asetaminofen ile ilişkili doz tabloları yukarıdaki bağlantıda verilmektedir.

 

Anestezide Stres

BJA temmuz ayı sayısında anestezi ve yoğun bakımda kriz durumları, insan faktörü, hata kaynakları, anestezistin insan olarak becerileri gibi son derece ilginç konulara yer verilmiş. Bu yazıda gene aynı sayıdan bir derlemeye yer vereceğiz: Anestezistlerin maruz kaldığı stres ve stres ile başa çıkabilme yolları.

2002 yılında İsveç’de yapılan bir çalışmaya göre anestezistler diğer branşlardaki doktorlara nazaran daha erken yaşlarda ölmektedirler. Gazetelerde ana haber olan ve İsveçli anestezistler arasında da kaygılara sebep olan bu saptama, anestezistlerin çalışma şartlarının ve karşılaştıkları stresin tartışılmasına neden oldu. Gerçi daha sonra adı geçen çalışmanın neticeleri sorgulandı ise de, anestezide stres önemli bir konu başlığı haline gelmişti ve bugün de bu konumunu muhafaza etmektedir. Tartışmaların çoğu stresin olumsuz etkileri üzerinde yoğunlaşmakta ve bu stresin azaltılması için anestezistlerin çalışma ortamlarının iyileştirilmesine yönelik gayret sarfedilmektedir. Ancak bu derlemede daha çok bireysel olarak anestezistin kendi çalışma ortamını iyileştirebilmesi için neler yapabileceği üzerinde durulmaktadır. Önce anestezideki stres faktörlerine değinilecek ve anestezistlerin stresi nasıl algılayıp nasıl yaşadıkları irdelenecektir.

 

Anestezistin Çalışma Ortamındaki Olası Stres Faktörleri

Anestezinin özelliklerinden biri kritik durumlarda hızlı karar verebilmek, süratli ve emniyetli bir şekilde gerekli önlemleri alabilmektir. Anestezist hastayı ameliyat için uyuttuğu zaman çok büyük bir sorumluluk almaktadır. Gerçi anestezide çoğunlukla rutin prosedürler uygulanır, ancak bazı durumlarda sapmalar olabilir ve bu durumlarda anestezistler durumu tekrar kontrol altına alabilmelidir. Anestezide problemlerin çoğu uyutma ve uyandırma safhalarında cereyan eder. Operasyon sırasıda, anestezistler için nisbeten sakin bir süreç vardır ve bu safhada anestezistin ana görevi hastanın fizyolojik durumunu izlemek olur. Ancak raporlanan komplikasyonların yarıdan fazlası da bu safhada cereyan etmektedir; dolayısı ile sürekli bir dikkatle izleme gerekir.

Her ne kadar emniyetin daima ön planda olması gerekse de, anestezistler verimli ve hızlı çalışma gerekliliği ile de karşı karşıyadırlar. Zaman baskıları anestezistleri stres altına sokup bazı emniyet standardlarına uymadan kestirmelere baş vurmalarına yol açabilir. Ancak halk sağlığı ve hastalar emniyetli bir bakımı mecbur kılar ve hatalar tolere edilmez.

 

Anestezistlere göre işlerindeki en stresli taraflar

İşlerindeki stres hakkında anestezistlerin ne düşündükleri bazı çalışmalarda araştırılmıştır. İngiltere’deki acil bakım birimi doktorları arasında yapılan bir ankette en önemli 2 stres faktörü, “acil bakım birimi dolu olduğu zaman yatak bulabilme sorunu” ve “belirli zamanlarda aşırı iş yükü altında olma” olarak belirlenmiştir. Genelde sık rastlanan iki stres faktörü “morali bozulmuş akrabalarla konuşmak” ve “ölümle yüz yüze gelmek” doktorlar tarafından orta derecede önemli olarak değerlendirilmişlerdir.

Belçikalı anestezistler üzerine yapılan bir çalışmada, işleri üzerinde tam kontrollerinin olmaması ve cerrahlarla olan iletişim problemleri başlıca stres faktörleri olarak belirlenmişlerdir. Zamanı yönetme çabaları özellikle stres nedeni olmaktadır: fazla mesai, ara verebilmenin güçlüğü ve klinik olmayan çalışmalar için zaman bulmanın güçlüğü. Ancak, anestezistler arasındaki stres seviyesi, diğer işlerde çalışan insan gruplarında daha yüksek olarak bulunmamıştır.

Finladiya kökenli bir çalışmada da zaman kısıtlamaları, özellikle aile hayatı ile icapçı olmanın kombinasyonu, ana stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. İşyeri atmosferi ve idari konular stresin nasıl yaşandığına dair önemli ip uçları vermektedir. Anestezistler hastalara zarar vermekten korktuklarını ve taşıdıkları büyük sorumluluktan dolayı endişe duyduklarını belirtmişlerdir. İşi kontrol edememe önemli bir stres faktörüdür ve yorgunluktan bunalma riskini arttırmaktadır. Kadın anestezistler erkek meslektaşlarına göre daha fazla oranda işi kontrol edememeden kaynaklanan stres yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar stresle mücadele için zekanın ve fiziksel yapının önemli olduğuna inanırken, erkek anestezistler ise daha büyük oranda mesleksel becerilerine güvenmektedirler.

Anestezi assitanları ile işteki güçlükler konusunda röportajlar yapılmış ve anlattıkları, çalışma ortamlarının bazen aşırı derecede stresli olabileceğini göstermiştir. Güçlükler 5 konuda toplanmaktadır: yüksek beklentiler, güç bir görev, yetersizlik hissi, destek eksikliği, yalnız ve yardımsız olma duygusu. Uzman anestezistlerle yapılan benzer bir çalışmada ise röportajlardaki duygusallık dereceleri daha az bulunmuş ve kendileri ile konuşulanlar genelde işlerinden memnun olduklarını belirtmişlerdir.

Akut stres üzerine yapılan 2 çalışmada anestezistlerin, işlerinin geneldeki stresli ortamı bir tarafa bırakıldığında, sadece küçük çapta akut fizyolojik stresin etkilerine maruz kaldıkları belirlenmiştir. Anestezistlerde akut stres reaksiyonlarını incelenmiş ve klinik çalışma yapılmayan günlerle karşılaştırıldığında klinik çalışma yapılan günlerde anestezistlerde arteryel basınçda ve kalp atışlarında sadece ufak çaplı artışlar olduğunu tespit edilmiştir. Tiroyid stimülan hormon (TSH) metabolik stres reaksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmiş, anestezistlerle bir grup pediatrist ve KBB cerrahı karşılaştırmıştır: Gece mesaisi yapılan çalışma sonrası her iki grupda da TSH kan oranlarında azalma saptanmış, ancak miktarlar normal fizyolojik oranlarda bulunmuş ve uzman gruplar arasındaki farklar da önemsiz olmuşlardır. Her iki çalışmada da tecrübeli anestezistlerin çoğunluğu çok az akut stres işareti vermişlerdir. Ancak, yeterlilikleri az ve işe kontrolleri de eksik olan asistanlarda çokça görülen akut stres, işten bunalma gibi uzun etkili olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu tip işten bunalma işteki strese gösterilen bir reaksiyondur ve en belirgin özelliği manevi bitkinlik duygusudur. İşten bunalma ve bitkinlik duygusunun anestezistler için önemli bir problem olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. İşe hakim olmadaki yetersizlik bu sendromun riskini arttırmakta ve genç anestezistler bunun daha çok tesiri altında kalmaktadırlar. Bu yüzden anestezistlerin işteki stres seviyelerini azaltmak önemli görülmektedir. Ancak, iyi kontrol edildiği durumlarda stres hoş ve ödüllendirici olabilir; toplam stres seviyesinin de düşürülmesinin hakikaten anestezistin işteki iyi hal durumunu iyileştirebileceği kesin olarak bilinmemektedir.

Aşağıdaki bölümde işte iyi durumda olmayı nelerin sağladığı üzerinde durulup, tecrübeli anestezistlerin güç ve stresli bir iş olmasına rağmen işleri ile uyumlu olmak için uyguladıkları stratejiler irdelenecektir.

 

İşte esenlik

İşte stres ve iyi olma/iyi hissetme ile ilgili bir röportajda stajyer ve uzman anestezistlere şu soru yöneltildi: “İşinizde güç olan nedir veya sizi ne engellemektedir?” Asistanlarla yapılan röportajdalarda bu soru yetersizlik ve yalnızlık gibi bilinen konularla ilgili yanıtlara yol açtı. Aynı soruya, uzman anestezistler ise hissen daha ılımlı şekillerde cevap verdiler. Gerçi uzmanlar da bazı güç durumlardan bahsettiler; ancak bu genelde “anestezistin işini güç yapan nedir?” şeklinde sorgulayıcı bir soruya verilen yanıtlarda ortaya çıktı. Ancak uzmanlar genelde güçlüklerin üstesinden gelmekte ve gereksiz strese maruz kalmamaktaydılar. En ilginç bulgu ise, anestezist olmanın bir güçlüğü olmadığına karar veren bir grup danışmana aitti. Danışmanlar, sonuçlarını aşağıdaki konuşmalara dayandırdılar:

“Bazen işinizi gerektiği gibi yapmanıza engel olan şeyin ne olabileceğini yansıtıyor musunuz?”

“Hayır, esasında, bunun bendeki bilgi veya beceri eksikliği olabileceğini düşünüyorum. Dış bir engel görmüyorum.”

“Bazen bir anestezist olmanın güç olduğunu düşünüyor musunuz?”

“Hayır, zannetmiyorum. Bu meslekte o kadar uzun zamandır bulunuyorum ki, neyin olup neyin olmayacağını genelde biliyorum.”

Stajyerlerin işlerinde çok daha fazla stresli olmaları, buna karşılık tecrübeli anestezistlerin genelde işlerinden memnun olup stimüle olmaları açıklama gerektiren bir farktır. Uzman anestezistler de kuvvetli potansiyal stres faktörlerinin olduğu bir çalışma ortamındadırlar. Zaten tecrübeleri arttıkça, üstlendikleri görevler de buna uygun şekilde güçleşmektedir. Aynen asistanlar gibi, onlar da hakim olunamayan ve kontrol edilemeyen durumlarla karşılaşmaktadırlar.

Öyleyse neden bazı anestezistler memnun ve işlerinden stimüle olurlarken diğerleri lüzumsuz strese maruz kalmaktadırlar? Bunu irdelerken, teorik bakış açısından başetme üzerinde durulacak ve anestezistlerin başetmeyi nasıl uyguladıkları incelenecektir. Geleneksel olarak, stres üzerindeki araştırmalarda stresin olumsuz etkilerinin nasıl ortadan kaldırılabileği veya en azından nasıl azaltılabileği üzerinde durulmuştur. Strese başka bir açıdan bakılırsa, pozitif bir sonuç sağlanmasına yönelik şekilde stresle baş etmek kavramı ortaya çıkar. Bazı anestezistler en stresli çalışma durumlarından bir heyecan ve merak durumu çıkarabilmektedirler. Eğer bu anestezistlerin başetme stratejilerini anlaşılabilirse, asistanları işleri ile uyumlu yaşayabilme konusunda eğitmek için de daha donanımlı hale gelinecektir.

 

Stresli durumlarla başa çıkma

Stres bir anestezistin işinin kaçınılmaz bir parçasıdır. Sonuçtaki önemli farkı ise ne şekilde başedildiği yaratır.

Anestezist bir klinik durumla karşı karşıya geldiğinde, değerlendirme prosesinin ilk adımı bunun potansiyel bir risk taşıyıp taşımadığını tespit etmektir. Eğer böyle ise, takip eden adım, bunun bir tehdit mi yoksa bir meydan okuma mı olduğunu belirlemektir. Durum bir tehdit ise, anesteziste zarar verebilecek menfi bir sonucun riski var demektir. Korku ve endişe gibi negatif hisler ortaya çıkabilir, hatta bir kaçış reaksiyonu bile tetiklenebilir. Öte yandan, anestezist bu durumu bir meydan okuma olarak algılarsa, başetme gayretleri harekete geçirilir ve pozitif hisler ortaya çıkar.

Tehdit ve meydan okuma arasında bir ayırım yapılması önemlidir, zira ortaya çıkacak stres reaksiyonları farklı olacaktır. Bu sadece durumun objektif olarak değerlendirmesine bağlı olmayıp, durumun ne şekilde algılanıp değerlendirilmesi ile de ilgilidir. Başetmenin stres azaltıcı etkisi metabolik stres reaksiyonunu azaltıcı bir unsur olarak kaydedilir. Kısacası durumların meydan okuma olarak algılanması halinde, negatif stres reaksiyonlarına yol açmayıp uzun vadede de stresle ilgili bozukluklara dönüşmeyeceği düşünülmektedir.

Zor bir durumun ilk değerlendirmesi sonrasında anestezist için bir sonraki adım (başetme teorisinde ‘ikinci değerlendirme’) ne yapılacağına karar vermek ve gerekli işlemde başarı sağlanıp sağlanamayacağını değerlendirmektir. Eğer tehlikeli bir durum varsa (örn. iyileşme şansı yüksek bir çocuk) ve başarılı olamama riski varsa, neticede korku ve endişe ortaya çıkabilir.

 

Tekrar değerlendirme

Tecrübeli anestezistler bile bazen istedikleri şekilde müdahale edemeyecekleri güç klinik durumlarla karşılaşırlar. Bu durumda, anestezist yeni bir şekilde düşünerek, durumu yeni bir değerlendirme ile tarif ederek, durumun stres etkisini azaltabilir. Bu kognitif süreci kullanarak, anestezist, durum objektif olarak değişmediği halde, duruma yeni bir mana verebilir. Bu bölümde tecrübeli anestezistlerin güç problemleri çözmek için kullandıkları yapısal yöntemlerle, işte stresi nasıl azalttıklarını tarif edilecek, ardından güç durumların stres miktarlarının, durumu yeniden değerlendirme yöntemiyle başka şekilde düşünüp nasıl azaltılacağı açıklanacaktır.

 

Problem çözme

Anestezistin çalışmasında üç ana güçlük kategorisi vardır: Tıbbi güç vakalar, iş yükünün aşırı arttığı anlar ve güç etik kararlar. Tıbbi güç durumlarda önce kolaylaştırma kullanılır; bariz ve kolay olandan başlamır. İkinci aşamada prestije bakmadan öneri istenir; üçüncü olarak da meslekdaşlardan yardım istenir. Aşırı iş yükü durumları işleri bir önceliğe sıralamakla kolaylaşabilir; bazı işler hemşire veya diğer doktorlara yönlendirilebilir; üçüncü olarak da alışılmamış yollardan yardım alınabilir, örneğin nöbette olmayan meslekdaşlara evlerinden ulaşılabilir.

Artan tecrübeleri ile, anestezistler bu iki kategoride, güç tıbbi durumlarda ve iş yükünün aşırı arttığı hallerde problem çözme yeteneklerini geliştirirler. Ancak güç etik durumlar olan üçüncü kategoriye gelindiğinde işler güçleşir. Etik problemler, diğer en akut tibbi problemlerden, iyi tarif edilmiş bir çözümü olmamakla ayrıdırlar. Anestezide ve yoğun bakımda en çok rastlanan etik güçlükler, güç durumlarda ne kadar bakım yapılması hakkındaki kararlardır. Örn. acil bakım biriminde (hastanın iyileşme şansı çok azken ne kadar bakım?) veya ameliyat ortamlarında (iyileşme şansı çok az olan bir hastaya riskli ameliyat yapılması?). Böyle kararlar artan tecrübelerine karşılık bu tip becerileri genelde elde etmediği görülen tecrübeli anestezistler için zor verilebilmektedir. Ancak etik problemlerle baş etmek, çabuk ve yeterli etik kararlar vermek de öğrenilebilir. Klinik etik komiteler geniş kapsamda kullanılmaktadır. Ayrıca hastabakıcı ve doktorların düzenledikleri ‘etik toplantılarda’ güç etik kararların tartışılması sayesinde etik prensiplerin daha iyi anlaşılıp klinik karar vermede başarılı olarak kullanımları sağlanmıştır.

 

Gereksiz stresi önlemede tekrar değerlendirme yöntemi

Değişik tipteki güçlükleri nasıl çözdüklerine dair tecrübeli anestezistlerle yapılan bir röpotajda, bu anestezistler sadece problem çözme hakkında değil, aynı zamanda tekrar değerlendirme ile nasıl baş ettikleri ile ilgili de konuştular. Bu doktorların stresle başetme ile ilgili bir eğitimleri yoktu; hatta başetme kavramını dahi bilmiyorlardı. Ancak gene de işte stresin güç durumlarda yaptığı etkiyi azaltacak bazı yöntemler geliştirmişlerdi: dallarına özel olan bazı güçlükleri görerek, becerilerinin sınırlarını kabul ederek, sağlık bakımının sınırlarını kabul ederek ve işlerinin bir parçası olarak belirli aşırı yüklü çalışma süreçlerinin olacağını kabul ederek.

Durumu yeni bir tabloya yerleştirerek, eldeki problem başarılı bir şekilde çözülmese bile, anestezistler problemin stres yükünü azaltmışlardır. Bu röportajlarda gösterilen, kognitif bir sürecin, olayın (güç bir tıbbi durum) ve olaya reaksiyonun (korku veya endişe olabilir) kesintiye uğramasını sağlamasıdır. Durumun manası anestezistlerin başka bir şekilde düşünmesi ile değişikliğe uğratılmıştır.

 

Anestezi eğitiminin önemli parçası olarak iyi iş yaşamı

Hastalara iyi ve güvenli anestezi vermeyi amaçlama ve uygulama işi anesteziste hem zarar verebilir hem de iyi gelebilir. Stresli hali ile iş, beden ve akıl sağlığına etkisi etkin koruyucu stratejilerle hafifletilebilir. Bu derlemede bir çok anestezistin işini tercih etmesinin, buna karşılık bir bölümünün stres nedeniyle tükenmesinin arkasında yatabilecek nedenler tanımlanmıştır. Anestezi eğitiminin bir parçası da, genç bir doktorun iş yaşamında esenliği nasıl sağlayabileceği, işin negatif etkilerinden nasıl kaçınabileceği olmalıdır. Tecrübesiz asistanlar genç bir asistanın şu saptaması ile zor klinik durumlardan kaçınmak için teşvik edilebilir: “Bir yanım bu zor durumdan kaçıp kurtulmak istiyor, ama sonra tecrübe edinmezsem bu işte hiçbir zaman ustalaşamayacağımın farkına varıyorum.”

Akıl sağlığına olumsuz etkileri olan kötü koruyucu stratejilerden kaçınılmalıdır. Asistanlar problemli durumlarda yeterliliklerini geliştirip gösterebilecekleri şekilde desteklenmelidir.

Sonuç olarak anestezistler yoğun iş yaşamları olan, bazıları tükenme riski ile karşı karşıya olan profesyonellerdir. İşlerinin kontrolünü ele geçirmek, etkin korunma stratejileri kullanmak suretiyle kronik stresin sağlıkları üzerine olumsuz etkilerini azaltabilirler. Anestezi eğitimi bu nedenle sadece uzman yetiştirmek üzerine yoğunlaşmamalı, strese karşı tecrübeli anestezistlerin uyguladığı stresle başa çıkma stratejilerinin de öğretilmesini içermelidir. Bu tür bir eğitim asistanlar ile uzmanların bir araya gelip deneyimlerini paylaştığı oturumlar ile sağlanabilir.

 

 

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.