Epidural Kateterin Kopması ve Parça Retansiyonu

Epidural bloğa bağlı komplikasyonlar içinde malzemeye bağlı komplikasyonlar az görülmekle birlikte önemli sorunlar yaratabilmektedir. Epidural girişimlerde kullanılan iğne, kateter gibi malzemelerle ilgili komplikasyonlar hakkında yazılan bir makale FDA’in tıbbi malzemelerle ilgili uyarı sayfasına da konu olmuş durumda. Çeşitli bildirimlerde epidural iğne ve kateterlerin kırılmasına bağlı ciddi hasar, hatta ölümden bahsedilmektedir. Kırılmaların en sık yerleştirme veya çıkartma işlemleri sırasında olduğu, parçaların hastanın içinde kalarak komplikasyonlara zemin hazırlayabildiği raporlanmaktadır. Komplikasyonlar kalan parçanın yerleşimine, migrasyonuna, neden olduğu inflamasyona hatta kalan parçanın görüntülenmesi için yapılan işlemlere bağlı olabilmektedir. Bu yazı oldukça dar kapsamlı olmakla beraber, olası tehlikelerden ve önlemlerden bahsetmektedir.

Aslında istenmeyen olaylar ve bunlara bağlı ölümlerin üreticiler ve kullanıcılar tarafından bildirilmesi yasal olarak gereklidir. İyi bir raporlama sayesinde olayın nedeni veya eşlik eden faktörlerin ortaya konması mümkün olduğu gibi, benzer olayların tekrarlanmaması için de uyarıların, önlemlerin alınması sağlanabilecektir. Ne yazık ki problemler, komplikasyonlar her zaman bildirilmemekte veya yetersiz raporlanmaktadır. Birazdan bahsedilecek vakalar bu tür raporlamalara örnek olarak verilmiştir:

Vaka 1: Radikülopati ile seyreden bir postlaminektomi hastasına epiduroliz işlemi yapılmış. Adezyoliz sonrası kateter çıkartılamamış. Uygulayıcı kateterin pozisyonunun iyi olduğunu doğrulamayı denemiş. İğne ucunun katetere saplandığı ve kateteri kesip iki parçaya bölebileceği düşünülmüş. Bunun üzerine uygulayıcı iğneyi çıkartmış ve işlemi kazasız tamamlamıştır. İşlem sonrası kateter kolayca çekilemediği için hasta tekrar işlem odasına alınmış ve kateter fluroskopik olarak incelenmiş. Düğüm, kıvrılma veya obstrüksiyona neden olabilecek belirgin bir neden saptanamamış. Nöroşirurji konsültasyonu sonu kateterin kuvvetle çekilip çıkartılmasına karar verilmiş. Bu işlem kateterin kopmasına ve sakral kornulardan L5-S1 aralığına dek uzanan bir parçanın içeride kalmasına neden olmuş. Kalan kateter parçasının çıkartılmamasına karar verilmiş. Antibiyoterapi başlanarak hasta takibe alınmış.
Analiz: Zedelenmiş kateterin sertçe çekilmesi kopmasına neden olmuştur.
Vaka 2: Hastaya epiduroliz kateteri ile kaudal epidural steroid uygulanacakmış. Kateterin uygun pozisyon için ilerletilmesi sırasında, hastanın pozisyonunun düzeltilmesi ile ortadan kaldırılamayan bir direnç ile karşılaşılmış. Uygulayıcı kateteri çıkartmayı denemiş; ancak plastik kılıf kateterin metal kısmından soyularak (the plastic sheath sheared away from the metal part of the catheter) spinal kanalda kalmış. Kalan parçanın çıkartılması planlanmamış.
Analiz: Kateterin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılmış. Kateterin dolaşmasına neden olabilen direnç tekniğe, pozisyona veya anatomik engellere bağlı olabilir. Kateter çekilirken uygulanan çekme kuvveti dolaşmış kateterin bir engelde sıkışmasına ve yırtılması veya kopmasına neden olabilir.
Vaka 3: Uygulayıcı epidural ağrı tedavisi için girişimi tamamlamaktaymış. Kateteri çekerken dirençle karşılaşmış ve bir çıt sesi duyulmuş. Kateter çekildiğinde ucunun kesilip koptuğu saptanmış. Tuohy iğnesi çekildiğinde ponksiyon yerinden kateterin ucunun dışarıya çıkmadığı görülmüş. Çekilen filmde 3-4 inch kadar bir parçanın epidural alanda kaldığı saptanmış. Hastanın durumu stabil kalmış ve eve çıkartılmış.
Analiz: Bu vakada kateter Tuohy iğnesi ile iki parçaya kesilmiştir. Film distal parçanın hastada kaldığını doğrulamıştır. Bazı kateterler radyoopak olmadığından kateterin görüntülenmesi her zaman mümkün değildir. Kopma veya yırtılma, kateteri takarken veya çekerken aşırı güç harcanması, kateterin kendi üzerine dönmesi, düğümlenmesi, kateterin çok manipüle edilmesine bağlı dayanıklılığını kaybetmesi gibi nedenler kateterlerin fragmantasyonu ile sonuçlanabilir.

ETKİLİ FAKTÖRLER
Kesilme veya yırtılma: Kateterin iğne veya kılavuz iğne içinden dışarıya çekilmesi, kateteri kesip ikiye ayırabilir (resim 1). Kateter keskin olmayan bir iğnenin kıvrık ucuna takılarak da yırtılabilir. Takılmış kateterin üzerinden iğnenin ilerletilmesi de kateteri kesebilir. Kötü imal edilmiş iğne ucu veya kateter de bu tür olaylara neden olabilir veya takıldıktan sonra hasar görebilir.

Resim 1: Keskin iğne ucunun kestiği epidural kateter ve ayrılan distal parça izlenmekte.


İtilme veya çekilme sırasında uygulanan güç: Hastanın pozisyonu epidural kateteri ilerletirken veya çıkartırken gereksiz ölçüde güç harcanmasına neden olabilir. Oturur pozisyon omurgaya daha fazla güç bindirdiğinden kateteri çekmeye karşı artan bir direnç oluşturur. Lumbar kateteri çekmek için gereken güç oturur pozisyonda lateral dekübitus pozisyonuna oranla 2.5 kat fazladır. Yapılan bir çalışma  epidural kateterlerin takıldığı pozisyonda çıkartılmasını önermektedir. Üreticiler kateterlere çekerken aşırı güçle asılınmaması konusunda uyarılar koymakla beraber, kullanılacak kuvveti yazmamaktadır. Klinik pratikte epidural kateteri çekerken gereken kuvvet normalde 2.04 N’dur (1 N ~ 0.225 lb of force).
Dönme, düğümlenme, kıvrılma: Epidural kateterin sıkışmasına nadiren kateterin kendi üzerine dönmesi veya düğümlenmesi de neden olabilir (resim 2). Anatomik bir engel kateterin defleksiyonuna bağlı olarak kendi üzerine kıvrılmasına neden olabilir. Kateter sinir köklerine, kan damarlarına, lumbar faysa, posterior vertebral arklar, vertebral çıkıntılar ve faset eklemlere dolanabilir. Kateteri fazlaca itmek de dolaşmasına neden olabilir. Kateterin katlanması ise cilt ile epidural alan arasında herhangi bir yerde olabilir.

Resim 2: Kendi üzerine dönerek ilmik oluşturmuş kateter görülüyor.


Gerilmeye karşı dayanıklılığın azalması: Kateterlerin çıkartılması sırasında çelik hemostatlarla çekilmesinin mikro hasara neden olarak mukavemetlerini azalttığı ve kopmaya dayanıksız hale getirdiği bildirilmiştir. Üzerine lastik geçirilmiş hemostatların ise gerilime karşı dayanıklılığı hafifçe arttırdığı belirtilmiştir.

KALAN KATETER FRAGMANLARI
Epidural girişimlerin çoğunda herhangi bir problem olmaz. Nadiren kırılan, kopan bir parça hastada kalabilir; bunların çoğu da zararsızdır.
Kopan ve içeride kalan bir parça olduğunda birkaç nokta dikkate alınmalıdır. Kopan parçanın migrasyonu ve problem yaratabileceği vücut bölümlerine ulaşması olasığı var mıdır? Kalan parça radyografik işlemleri veya MR görüntülemeyi etkiler mi? Kalan parça uzun süreli olarak vücutla uyumlu (biocompatible ) mu?
Kopan parçanın yerinde bırakılması için tıbbi nedenler olabilir. Çekilirken kopan bir epidural kateter parçasının cerrahi olarak çıkartılması çoğunlukla gereksizdir. Zira kateter inerttir; komplikasyon olasılığı nadirdir. Eğer komplikasyon olursa cerrahi girişim endikasyonu doğabilir.
İntratekal yerleşimli bir kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateter çekilmemeli ve radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılmalıdır. Kalan parçanın lokalizasyonunda kontrastlı BT veya MR yararlı olabilir.
Hastada parça kaldığında hastanın bilgilendirilmesi hem etik açıdan gereklidir, hem de takip ve tedavi açısından önemlidir. Parçanın kalması veya çıkartılması durumunda olabilecek hasarlar mutlaka anlatılmalıdır.

KOPMAYI ÖNLEMEYE YÖNELİK STRATEJİLER
Kateter minimal çekme ile çıkartılamıyorsa bir dizi manevra işlemi kolaylaştırabilir:
1.İtme ve çekme için gerekli en az spinal basıncı gerektirecek hasta pozisyonunun sağlanması için hastanın duruşunun değiştirilmesi. Lateral dekübitusta bu basıncın en düşük olduğu öne sürülmektedir.
2.Steril şartlarda serum fizyolojik enjekte edilmesi kateter katlandı mı veya sıkıştı mı diye ayırt edici bilgi verebilir. Hafif ama sabit traksiyon oluşmuş bir düğümün oturmasını, boyutunun küçülmesini, bu sade de kateterin çıkartılmasını kolaylaştırabilir.
3.Metal forseps veya hemostazlardan kaçınılmalıdır.
4.Birkaç gün beklemek sırt kaslarının gevşemesini ve kateterin çekilebilmesini sağlayabilir. Eğer lokal anestezi ve iv sedasyon ile kateterin çekilmesi hala zor ise, genel anestezi ve kas gevşetici uygulanması alternatif önlem olarak denenebilir.
5.İntratekal kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateterin çekilmemesi ve yerinin belirlenmesi için radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılması önerilmektedir.
6.Kalan parçanın cerrahi yolla çıkartılmasına semptomatik hastalarda başvurulmalıdır.
Sonuç olarak denebilir ki, epidural girişimler sırasında katerin kopması ve parçanın içeride kalması nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Bu tür vakaların ayrıntılı şekilde rapor edilmesi önlemeye ve tedaviye yönelik bilgilerin artmasına neden olacaktır.

Kontrollü Hipotansiyon-2

Bu bölümde KH için şimdiye dek uygulanmış yöntem ve ilaçlara değineceğiz.

Fizyolojik Yöntemler

Operasyon bölgesinde kan basıncının düşürülmesi ile kanamanın azaltılmasında fizyolojik mekanizmalar kullanılabilir.

Operasyon bölgesinin kalp seviyesinden yukarıda tutulması bu alandaki kan basıncını azaltır, venöz basıncı düşürür. Ancak bu teknikte hava embolisi riski mevcuttur.

Mekanik ventilasyonun etkilerinden de yararlanılmıştır. Hiperventilasyon hipokapniye bağlı vazokonstriksiyon sağlayarak kan akımını azaltır. Hipoventilasyon ise hiperkapniye bağlı vazodilatasyon ile kan akımını arttırır.

Farmakolojik Ajanlar

KH için ideal ajan kolay uygulanabilmeli, etki hızlı başlamalı ve kısa süreli olmalı, sonlandırıldığında etkisi kısa sürede kaybolmalıdır. Toksik metabolitleri olmamalı, vücuttan hızlı atılabilmeli, vital organlara ciddi etkileri olmamalı, etki doza bağımlı ve tahmin edilebilir olmalıdır. Ne yazık ki ideal tanımına uyan bir ajan henüz elimizde yoktur.

KH için kullanılabilecek ilaçlar şöyle sınıflandırılabilir:

a.Tek başına başarılı bir şekilde kullanılan primer ajanlar; örneğin inhalasyon anestezikleri, nitroprussid, nitrogliserin, trimetafan, alprostadil (prostaglandin E1), adenozin, remifentanil ve spinal anestezi

b.Tek başına veya diğer ajanların istenmeyen yan etkilerini azaltmak amacıyla ek olarak kullanılanlar; örneğin kalsiyum kanal antagonistleri (örnek nikardipin), beta-blokerler (propranolol, esmolol), fenoldopam

c.Sadece primer ajanlarla birlikte kullanılabilen sekonder ajanlar; örneğin ACE inhibitorleri, klonidin.

Epidural ve Spinal Anestezi

Epidural ve spinal anestezi, kan basıncını ve kanamayı azaltmaları dolasıyla, şimdiye kadar KH için iyi teknikler olarak gösterildi. Spinal anestezinin sempatik liflerde neden olduğu blokaj, periferik vasküler direnci ve venöz dönüşü azaltarak kardiyak debiyi düşürür. Ancak ilaç dozuyla ilacın etkisi arasında ilişki olmaması, blok seviyesiyle öngörülemeyen ve kontrol edilemeyen hipotansiyonun derecesi ve etki süresinin çok değişken olması dezavantajlarıdır. Hipotansiyon hedeflenen minimal alt sınırı aşabilir ve hipotansiyonun kontrolü için vasopressör gerekebilir. Ayrıca bu teknik abdominal cerrahi ve alt ekstremite cerrahisi ile sınırlıdır.

Turnike ile spinal anestezi veya turnike olmadan epidural anestezi ile yapılan diz ameliyatlarında kanamayı azaltmada aynı sonuçlara ulaşılmış. Kanamanın, kalça cerrahisinde spinal anestezi ile epidural anesteziye göre daha fazla olduğu, spinal anestezi ile yapılanlarda D-dimer düzeyinde yükselme ve trombin zamanında düşüş olduğu bildirilmiştir. Ancak hiç renal, nörolojik veya kardiyopulmoner komplikasyonlar belirtilmemiştirdi. Epidural anestezinin sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda dahi güvenle kullanılabildiği, intraoperatif kan kaybının propofol+ remifentanil ile TIVA uygulamasına oranla daha az olduğu gösterilmiştir.

İnhalasyon Anestezikleri

Halotan ve enfluranın tersine isofluran düşük konsantrasyonlarda, intrakranyal basıncı arttırmadan kan basıncını düşürür. Daha yüksek konsantrasyonlarda her ajan, serebral kan akımında artış ve serebral otoregülasyonda bozulmadan sorumlu vazodilatör etkiyi indükler. 1 MAC’lık konsantrasyon vasküler kompliyansta düşüşle birlikte intrakranyal basınçta artışa yol açabilir. Refleks taşikardi ve postoperatif rebound hipertansiyon barorefleks kontrol mekanizmasının ve inhibisyonunun eksik olmasının ve anasteziklerle sempatik stimülasyonun sonuçlarıdır.

Yüksek konsantrasyondaki inhalasyon anestezikleri spinal ve serebral cerrahi sırasında kullanılan uyarılmış potansiyalleri (evoked potential) deprese eder. Bu nedenle KH için inhalasyon anesteziklerinin tek başına kullanımı tavsiye edilmemektedir. Sevofluranın yüksek konsantrasyonlarda koroner vazodilator özelliklere sahip olduğunu da gösterilmiştir.

İnhalasyon anestezikleri güvenli klinik konsantrasyonlarda sadece hafif hipotansiyon oluşturmakta, gerçek anlamda KH için adjuvan hipotansif ajanlara gerek duyulmaktadır.

Opioidler

Analjezik etkileri için anestezide kullanılan bazı opiodler istenmeyen hipotansiyonu provoke edebilmektedir. Bu etkileri nedeniyle KH için diğer hipotansif ajanlara ek olarak kullanılmışlardır. Ancak remifentanil çıkana kadar, uzun yarılanma ömürleri nedeniyle opioidlerin KH için kullanımı güçtü.

Remifentanilin kan basıncını istenilen seviyeye düşürdüğü, orta kulak kan akımını azalttığı, metabolik komplikasyonlar ve kulak mikrosirkülasyonunun otoregülasyonunda bozulma olmadan kansız bir operasyon sahası sağladığı gösterilmiştir. Remifentanilin hipotansif etkisi ve kısa yarılanma ömründen yararlanarak, propofol veya sevofluran ile kombine edildiğinde, orta kulak cerrahisinde, muhtemel sempatik sinir blokaj mekanizması ile, nitroprussid veya esmololün yerine KH sağlanabilir. Fonksiyonel endoskopik sinus cerrahisinde propofol ile kombine edildiğinde, alfentanil+isofluran veya sufentanil+sevofluran veya fentanil+ izofluran kombinasyonundan daha iyi cerrahi görüş sağlamıştır.

Güncel literatür ışığında, inhalasyon anesteziği veya propofol ile kombine edildiğinde remifentanil, kar zarar oranına göre en iyi KH sağlayan ajandır; çünkü standart anestezi tekniğine göre, kanamayı ve transfüzyonu azaltmak için potent bir hipotansif ajan eklenmesine gerekli kalmamaktadır.

Vazodilatörler

Sodyum Nitroprussid: 1950’den beri en sık kullanılan hipotansif ajan olmuş ve hep referans ajan olarak kullanılmıştır. Doğrudan periferik vazodilatör etkisi vardır, direnç damarlarını gevşetip venöz dilatasyona ve venöz dönüşte azalmaya sebep olur; sekonder olarak arteryel dilatasyon yapar. Etki başlangıcı çok hızlıdır (<30 sn) ve ilacın kesilmesinden sonra hipotansif etkisi 2 dakikadan fazla sürmez. Ancak taşiflaksi, rebound hipertansiyon, miyokard iskemisi, kafa içi basınç artışı, artmış intrapulmoner şant, trombosit disfonksiyonu ve siyanid toksisitesi gibi birçok dezavantajı da vardır. Periferik vazodilatasyon, baroreseptör uyarımlı refleks taşikardi ve miyokard kasılmasında artışa sebep olur. Sempatik sistem ve renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı kardiyak debi artışına neden olur. Plazma katekolamin seviyesi ve renin aktivitesi artışı nitroprussid infüzyonu kesilmesinden sonra rebound hipertansiyondan sorumludur.

Nitroprussid toksisitesi yıkım ürünleri olan serbest siyanid ve tiyosiyanidin plazmada birikmesine bağlıdır. Bu toksinlerin konsantrasyonu kullanılan total dozla orantılıdır. Siyanid metabolizması karaciğerde olur ve oluşan tiyosiyanid, böbrek yoluyla atılır. Tiyosiyanide dönüşüm yavaş olursa, siyanid konsantrasyonu hipoksiyi ve metabolik asidozu indükleyecek kadar yükselebilir. Bu, karaciğer hasarlı kişilerde bir risktir. Tiyosiyanid toksisitesi, uzun veya yüksek doz kullanımda veya böbrek hastalarında görülebilir. 100 mg/L tiyosiyanid plasma konsantrasyonunda görülen toksisite semptomları kas ağrısı, mental konfüzyon ve bulantıdır. Taşiflaksi, daha yüksek doz kullanımına sebep olmuş ve anoksik olaylar gelişmiştir; şans eseri bu olaylar geri dönüşlü olduğu için ölümcül olmamıştır. Taşiflaksinin kompleks yapısı açıklanamadığından, toksisiteyi önlemek doza dikkat edilmelidir. Önerilen maksimum doz 8 micg/kg/dak idame dozudur; günde 2 µg/kg/dak aşılmamalıdır.

Tanımlanan dezavantajlar sonucunda, premedikasyon için nitroprussid, propranolol veya kaptopril ile kombine edilir; bu kombinasyonlar, KH elde etmek ve rebound hipertansiyondan kaçınmak için gerekli nitroprussid miktarını %70’ten fazla düşürmüştür. Toksisite çalışmaları nitroprussidin, T lenfosit ve interlokin 6 aktivasyonundan, postop spontan adrenerjik orijinli trombosit agregasyonundan,dalak perfüzyonunda düşüşten ve belli derecede hepatik sitolizden sorumlu olduğunu göstermiştir. Nitroprussid ile diltiazem kombinasyonu, operasyonda kanamayı azaltırken, sadece nitroprussid ile tedavi edilen hastalardan oluşan pilot çalışmalarda görülen solunum sıklığı artışıyla, tiyosiyanidlerle ve kardiyak debiyle ilgili dezavantajları azaltmıştır. Premedikasyon için nitroprussid ve enalaprilat kombinasyonu, kan basıncını istenen seviyeye indirirken nitroprussid dozunu belirgin olarak azaltır.

Endoskopik sinus cerrahisinde, timpanoplastide cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır; fakat hiperkapni ve laktik asidozu provoke etmiştir. Prostatektomide hemodilüsyon veya plaseboya oranla kan kaybını daha çok azaltmış ve toplam maliyeti %40 düşürmüştür.

KH için uygulanırken taşiflaksiye bağlı yan etkileri, arteryel basıncı ve metabolik sorunları yakından takip etmek gereklidir. Bir referans ajan olarak kullanılsa da, KH’un kar/zarar oranını geliştiren standart anesteziye dayanan efektif teknikler bunun yerine kullanılabilir.

Nitrogliserin: Nitrogliserinin venöz kapasitans damarlarına ve ikincil olarak arterlere nonspesifik, direkt vazodilatör etkisi vardır. Yarılanma ömrü kısadır, klinik toksik metaboliti yoktur. Venöz kan volümünü arttırır, venöz dönüşü azaltır; kardiyak debi bu oranda azalır. Bu fenomenden kaynaklanan arteryel vasokonstriksiyonu sınırlayan anestezik ajanlarla, adrenerjik yanıt kısmen bloke edilir. Nitroprussid ile karşılaştırıldığında nitrogliserin, hipotansiyonu indüklemede o kadar etkili değildir; daha yavaş etki eder. Rebound hipertansiyona veya miyokard iskemisine yol açmaz. Bununla birlikte nitrogliserin, nitroprussid ile karşılaştırıldığında taşikardi, serebral kan akımı ve intrapulmoner şantta artışa sebep olur. Kan basıncındaki düşüş total kan volümüne bağlı olduğundan, düşük kan hacmine sahip hastalarda kan basıncında aşırı düşüş olup koroner kan akımı bozulabilir. 5 mg/kg’dan fazla miktarda nitrogliserin methemoglobinemi yapabilir. Trombosit agregasyon azalması nitroprussidden daha azdır ve hemostazı değiştirmez. Çalışmalar yalnız veya beta bloker ile kombine kullanıldığında transfüzyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Sevofluranla kullanıldığında sevofluran dozunu azaltarak hepatik toksisite riskini azaltsa da, mandibuler cerrahide kanamayı azaltmada nitrogliserin, izoflurandan daha az etkilidir.

Özet olarak, nitrogliserin kanamayı azaltmada nitroprussid gibi diğer vazodilatörlere bir üstünlük gösterememiştir ve nitroprussidden daha iyi bir kar/zarar oranı olsa da, monitorizasyonu gerektirir. Remifentanil ile standart bir hipotansif anestezi tekniği, böyle bir protokole ihtiyaç duymaz.

Adenozin: Pürinlerden türetilen doğal bir madde olan adenozin, adenozin trifosfatın iv verilmesinden sonra metabolize edilmesi sonucunda oluşur; daha ileri metabolizma ürik asit oluşumuyla sonuçlanır. Adenozin, doza bağımlı sistemik ve koroner arteryel vazodilatasyona sebep olur. Plazma renin aktivitesi ve katekolamin seviyeleri artar. Serebral kan akımını arttırır, serebral mikrovasküler sirkülasyonun otoregülasyon fonksiyonunda bozulmaya sebep olur. Adenozinin plazma yarılanma ömrü sadece 10-20 saniyedir ve santral venöz kateterden verildiğinde daha kullanışlıdır. Hızlı degrade olduğundan, yüksek dozları gerektirir. Ancak bu fenomen, adenozinin degradasyonunu inhibe eden dipiridamolün eklenmesiyle engellenebilir. Adenozin, taşiflaksi, rebound hipertansiyon veya taşikardi yapmasa da, intrakardiak iletiyi yavaşlatır ve predispozan kişilerde miyokardiyal iskemiye eğilimi arttırır. Çalışmalar, glomerüler filtrasyonda ve renal kan akımında azalmayla sonuçlanan preglomerüler damarlarda vasokonstrüktif etkiyi vurgulamıştır; bu, selektif adenozin A1 reseptör antagonisti ile premedikasyonuyla önlenebilir. Bronşial spazm da tanımlanmıştır ve varsayılan mekanizmalar şunları içerir: adenozinin bronş düz kaslarına direkt etkisi, mast hücrelerinden histamin salınımı, kolinerjik stimulasyon, adenozin reseptörlerinin uyarılması ve intraselüler c-AMP seviyesinin değişimi. Adenozin, gerekli dozu ve yan etkileri azaltmak için dipiridamole ihtiyaç duyan pahalı bir üründür. İhtiyaç duyulan dozu azaltan sinir bloğu ve isofluranla kombine kullanılarak mandibuler cerrahide kan kaybını düşürdüğü bildirilmiştir.

Diğer vazodilatörlerle karşılaştırıldığında adenozinin kar/zarar oranı en iyilerden biri değildir; örneğin hipotansif spinal veya hipotansif remifentanil anestesizinden daha düşüktür.

Alprostadil: Alprostadil, vasküler direnci azaltarak arteryel basıncı düşüren doğal bir maddedir. Bir dizi etkisi vardır: trombosit agregasyonunun inhibisyonu, immun yanıta etki, antiinflamatuar etki, faktör X’un stimülasyonu. İntrensek negatif kronotropik etkisi vardır ve diğer vazodilatörlerde görülen refleks taşikardiyi sınırlandırır. Devamlı infüzyon olarak verilebilmesine imkan sağlayacak şekilde çok hızlı metabolize olur; ilacın %70’i akciğerde ilk geçişte elimine olur, metabolitler böbrekten atılır. Alprostadil, küçük renal arterleri dilate ederek glomerüler filtrasyonu arttırır, atılımını ve diürezi arttırır. Alprostadilin serebral kan akımı ve serebral damarların otoregülasyonu üzerine yan etkisinin olmaması, bu ilacın nöroşirurji ve kardiyak cerrahide kullanılmasına sebep olmuştur.

Alprostadilin yan etkileri, apneye sebep olan solunum depresyonu, bronşial konstriksiyon, bradikardi, abdominal ağrı, diare ve hipertermidir. Bir kalça cerrahisi çalışmasında hemodilüsyonla kombine olarak uzun süreli (>120 dak) alprostadil kullanımının, hepatik yetmezliğe yol açabildiği gözlenmiştir. İzofluran ve hemodilüsyonla kombine edildiğinde alprostadil, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktivasyonunda belirgin artışa sebep olmuştur. Klinik çalışmalarda izofluran anestezisinde hipotansif ajan olarak trimetafan ile karşılaştırıldığında spinal cerrahide medüller kan akımını modifiye etmediği, diz cerrahisinde venöz tonusu sürdürerek kardiyak debi artışı sağladığı ve nitrogliserinin yaptığı oksijen kullanımı ve karbondioksit eliminasyonunu modifiye etmediği bildirilmiştir. İzofluran ve sevofluran ile kombine edildiğinde alprostadil, kalça cerrahisinde kan kaybını azaltmıştır fakat kesi bölgesinde flebite sebep olmuştur.

KH’da alprostadilin kar/zarar oranı düşüktür.

Kalsiyum Kanal Antagonistleri

Kalsiyum kanal antagonistleri verapamil, diltiazem, nikardipin ve nifedipin, farklı tabiatta olsalar da, kalsium kanallarından hücre içine kalsiyum geçişini inhibe ederler. Nifedipin KH için kullanılmamıştır; verapamil ise sadece bir kez, kontrol grubu olmayan bir çalışmada kullanılmıştır. Her ajanın fizyolojik etkisi farklı olsa da hepsi vazodilatasyon, miyokard kasılma gücünde azalma ve iletimde yavaşlama sağlar. Diltiazemin negatif kronotrop ve dromotrop etkisi varken nikardipinin, düz kas liflerini gevşeterek ve özellikle sempatik sinir blokajı ile periferik vazodilatör etkisi vardır. Miyokard kasılma gücü her iki ajan tarafından azaltılsa da, sempatik sinir yanıtı, inotropizmin azalmasını engeller ve kardiak çıkımda artışa sebep olur.

Bir benzodiazepin olan diltiazem, spinal cerrahide kan kaybını azaltmak ve nitroprussidin dozunu azaltmak için başarıyla kullanılmıştır. Bir dihidropiridin olan nikardipinin köpeklerde sistemik, koroner ve serebral damarlarda vazodilatör etkisi, miyokard kasılması ve pulmoner sirkulasyonda küçük yararları vardır. Diltiazem ve nikardipin kombinasyonu KH esnasında kalp atımındaki düşük frekanslı sempatik indüksiyonlu varyasyonları, sadece nikardipinden daha fazla modifiye etmez. Nikardipin, nitrogliserin ve alprostadilin aksine, propofol ve fentanil anestezisinde serebral mikrovasküler otoregülasyonda düşüşe sebep olmuştur. Esas olarak ortopedik cerrahide kullanılmıştır, bazen uzayan hipotansiyon sonucunda kan kaybını azaltır, böylece plasma renin aktivitesi ve katekolamin seviyesindeki artışa rağmen rebound hipertansiyona sebep olmaz. Spinal cerrahide nikardipin, izofluran kadar kan kaybını azaltırken, vertebral kas kan akımını arttırmıştır. İzofluran ve sufentanil ile birlikte nikardipinin yararı ve etkinliği, pediatrik cerrahide de belirtilmiştir.

Fenoldopam

Direkt vazodilatör olan fenoldopam, renal, koroner, serebral, muskuloskeletal ve dalak sirkulasyonuna etki eden selektif periferik dopamin DA1 reseptör agonistidir. Fenoldopam arteryel vazodilatasyon yapar ve kan basıncını azaltır. Nitroprusside kıyasla, renal kan akımını arttırmış ve rebound hipertansiyon yapmadan diürez sağlamıştır. Ciddi hipertansiyonda, çocuklarda ve kardiyak cerrahide koroner revaskülarizasyonu bozmadan veya koroner spazm yapmadan kullanılmıştır; fakat intraoküler basıncı arttırmıştır. Köpeklerde hipotansiyon esnasında renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu sürdürdüğü gösterilmiştir; fenilefrinin basınç restorasyonuna rağmen serebral kan akımını azalttığı görülmüştür. Çocuklarda yapılan retrospektif bir çalışmada, fenoldopam KH’da etkili olmuş ve iyi tolere edilmiştir. Fenoldopamın etkinliği ve yan etkileri hakkında ileri araştırmaya ihtiyaç vardır.

Otonom Sinir Sistemi İnhibitörleri

Trimetafan kamsilat: Trimetafan, sempatik ganglionlarda sinaptik iletiyi bloke eder, böylece hormonal sempatik tepki veya plazma renin aktivitesinde modifikasyon olmadan, ilaç sonrası rebound hipertansiyon gelişmeksizin arteryel ve venöz vazodilatasyon yapar, miyokard kasılmasını ve kardiyak debiyi azaltır. Bununla birlikte parasempatik blok devam edebilir ve taşikardi, midriazis ve üriner retansiyona yol açabilir. Midriazis, silier ganglion blokajına bağlıdır ve serebral iskemi riski yaratabilir. Tartışılan diğer ajanlarla kıyasla, trimetafan serebral damarlarda vazodilatasyon oluşturmaz, kafa içi basınca minimal etkisi vardır ve serebral kan akımı otoregülasyonuna uyar. Fakat spinal cerrahide medüller kan akımı trimetafan ile, alprostadilden daha fazla etkilenmiştir. Sıçanlardaki bir çalışmada çok düşük OKB’da (30mm Hg) bile serebral kan akımı nitroprussidde doğru değerde kalırken trimetafanda azalmıştır. Trimetafan, plazma kolinesterazları tarafından metabolize edilir, çok kısa yarılanma ömrü vardır ve böbrekten atılır. Histamin salınımı ve bronşial spazmın da eşlik ettiği taşiflaksiye sebep olabilir. Trimetafan, plazma kolinesterazını inhibe ederek kürar etkisini uzatır. Bu dezavantajları, özellikle kendini gösterdiği beyin cerrahisinde kullanımını azaltmıştır.

Klonidin

Santral alfa-2 adrenoseptör agonisti olan klonidin, sempatik sinir impulslarını azaltır; dolayısıyla bradikardi ve hipotansiyona sebep olur ki bu da KH için diğer ajanlara ek olarak kullanılmasına olanak sağlar (izofluran,labetalol,urapidil). Klonidin, bu diğer ajanların hipotansif etkisini arttırıp yan etkilerini (taşikardi, toksisite, rebound hipertansiyon) azaltarak konsantrasyonlarının düşürülmesine olanak sağlar. Etkisinin öngörülememesi nedeniyle sadece oral premedikasyon olarak başarıyla kullanılmıştır. Alprostadil ile kombine edildiğinde KH için gerekli olan alprostadil seviyesini düşürür ve kan kaybında belirgin azalma sağlar.

Urapidil ve Fentolamin

Bu ajanlar periferik alfa-2 adrenoseptörler aracılığıyla vazodilatasyon oluşturur. Ek olarak urapidil kranyal sinir sisteminde serotonin reseptörleriyle etkileşir ki bu da sempatik sinir sistem yanıtının yokluğunu açıklar. Bu ajanlar serebral dolaşıma çok az etkilidir. Yine de bu ajanlar KH için yeterince düşük seviyelerde kan basınçları oluşturmamaktadır ve bu endikasyon için daha ileri çalışmalar yapılmamıştır.

Labetolol

7:1 oranında beta-1 ve beta-2 adrenoseptör ve alfa-1 adrenoseptör yarışmalı antagonistidir. Miyokard kontraktilitesini ve kalp hızını beta adrenoseptör üzerinden azaltır ve alfa antagonist etkisiyle de vazodilatasyona sebep olur. Etkinin başlama süresi yavaştır (5-10 dak); 1-3 saat arası pik etkisi vardır. İstenmeyen etkileri kullanılan anestezi tekniğine bağlıdır. İsofluranla sinerjisi optimal düzeydedir. Labetolol intrakranyal basıncı değiştirmez fakat intrakardiyak iletim bloğu, bronşiyal spazm, kalp yetmezliği, uzamış hipotansiyon riski gibi beta adrenoseptör antagonistlerinin tüm yan etkilerine sahiptir. Bunlar KH için kullanımını sınırlandırılmıştır.

Esmolol

Kısa etkili kardiyak beta-1 antagonistidir. Etkinin başlama süresi yaklaşık 3 dak, etki süresi 10 dakikadır. Eritrosit esterazlarla hidrolize edilir ve eliminasyonu hepatik, renal fonksiyonlardan bağımsızdır. Tek başına veya diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir. Plasma renin aktivitesinde ve katekolamin seviyelerinde düşürerek kalp atım hızını ve kalp debisini düşürür ve bu yolla kan basıncını indirir. Periferik vasküler rezistanstaki artış miyokardiyal kontraktilitede azalmaya yol açar; kalp yetmezliği riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Orta kulak cerrahisinde mikrodolaşımın otoregülasyonunu bozmadan cerrahi görüş kalitesini arttırdığı bildirilmiştir.

Diğer KH teknikleriyle karşılaştırıldığında kar/zarar oranı iyi değildir.

ACE (angiotensin-converting enzyme) İnhibitörleri

ACE inhibitörlerinden sadece kaptopril ve enalapril KH’da yardımcı olarak kullanılmıştır. Uzun etki süresi, etki başlangıç süresinin ve eliminasyonun uzun olması istenmeyen etkileri olarak görüşülür.

ACE inhibitörlerinin hipotansif etkisi anjiotensin 2’nin direkt vasokonstriktör etkisini inhibe etmesinin sonucudur. oral premedikasyonda kaptopril ve enalaprilin rolü vazodilatörlerle ortaya çıkan sempatik sinir sistemi cevabının ortadan kaldırması ve ihtiyaç duyulan nitroprussid miktarını azaltmasıdır. Kaptopril kullanımındaki tehlike renal arter stenozunda efferent küçük arterlerin vazodilatasyonundan dolayı renal yetmezlik ve onu takip eden glomerüler filtrasyon basıncında düşüş riskidir. Kaptoprilin fentanil ve propofolle kombinasyonu, nitroprussidle karşılaştırıldığında endoskopik sinus cerrahisindeki cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır.

Operasyonlara Göre KH Teknikleri

KBB: Orta kulak cerrahisinde mikroskop ile görüşü arttırmak için sahanın kansız olması gereklidir. KH yüksek zorluk derecesi ve afferent damarları klempleyerek kanamayı durdurmadaki imkansızlık nedeniyle endikedir (vertebral baziller arter ve eksternal karotis arteri). Bu özellik endoskopik sinüs cerrahisinde daha da belirgindir.

Randomize kontrollü çalışmalar, kanamayı azaltmada ve cerrahi saha kalitesini arttırmada bazı KH tekniklerinin yararını göstermiştir. Farmakolojik ölçümler başın 15-20º kaldırılması gibi fiziksel özelliklerle de ilişkilidir. Kronolojik olarak nitroprussid, propranolol, esmolol, labetolol, nitrogliserin, alprostadil, klonidin, urapidil, kaptopril ve remifentanil, başarıyla kullanılmıştır.

Pediatrik Spinal Cerrahi: Halotan, izofluran ve sevofluran ile KH sağlanmış ve yalnız kullanıldığında da, nikardipin, nitroprussid veya fenoldopamla kombine edildiğinde de iyi sonuçlar elde etmiştir. Çocuklarda sevofluran (%2) ile beraber remifentanil, orta kulak cerrahisinde tatminkar cerrahi koşullar sağlamıştır.

Diğer Cerrahiler: Ortopedik cerrahi, oromaksillofasial cerrahi, ürolojik cerrahi ve beyin cerrahisi için KH tekniklerinde ilaçların spesifik kullanımı konusundaki çalışmalar bulunmaktadır.

SONUÇ

KH’un kanamayı azaltma ve kan tasarrufu açısından hala önemli bir rolü vardır. Kansız ameliyat sahası gerektiren cerrahilerde, mikrocerrahi (orta kulak) gibi düşük veya orta hemorajik potansiyelde, oftalmolojik cerrahide ve beyin cerrahisinde, kar zarar oranı ışığında endikedir.

Yeni inhalan ajanların (izofluran, desfluran ve sevofluran) veya kolay kontrol edilen yeni opioid remifentanile eklenen total intravenöz propofol anestezisinin hipotansif etkileri, spesifik güçlü hipotansif ajanların kullanımını ortadan kaldırıp kar/zarar oranını arttırmıştır. Standart klinik konsantrasyonlarda uygulanan bu hipotansif anestezi metodu, arteryel kateterizasyon olmadan da kullanılabilir.

Güncel tıbbi literatürde bu alanda çalışmaların bulunmaması göstermiştir ki, kardiyak cerrahi veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek hemorajik potansiyelli cerrahilerde KH’un kullanımı azalmış veya kaybolmuştur. Perfüzyon basıncının bazal seviyelere yakın sürdürülme ihtiyacı, antifibrinolitiklerin katkısı ve programlı otolog transfüzyon metodları, bu alanlarda KH’un kullanılmamasını açıklayabilir.

Vasküler cerrahi, kalça, diz veya spinal protez cerrahisi, mandibuler osteotomi veya prostatektomi gibi orta düzey hemorajik potansiyelli ameliyatlar, hemodilüsyon ve otolog transfüzyonun ve KH’un kombinasyonundan faydalanır.

En fazla yarar, kullanım kolaylığı ve toksisite yokluğu, klinik konsantrasyonlardaki analjezi ve hipotansiyonu birleştiren hipotansif anestezi tekniklerine aittir. İlk ve en eski seçenek epidural anestezidir, fakat bu her zaman bütün cerrahilerde pratik değildir. En son tatminkar teknik, klinik konsantrasyonlarda remifentanil ve propofol veya inhalan ajan (izofluran, desfluran veya sevofluran) kombinasyonudur. Son literatür ışığında ve güvenlik ve kullanım kolaylığı nedeniyle, her iki teknik de tercih edilebilir.

Fadel Hawas

Kontrollü Hipotansiyon-1

İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak Degoute ve ark. tarafından yayınlanan derleme…

Tanım: Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917’de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.

Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.

KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:

  • sistolik kan basıncındaki (SKB) 80-90mm Hg’ye kadar düşüş ya da
  • hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-65 mm Hg’ye kadar düşmesi ya da
  • hipertansiyonu olan hastalarda OAB’ın en fazla %30 kadar düşmesi olarak tanımlamaktadır.
  • Fizyolojik Mekanizmalar: Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH’un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.

    Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.

    Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH’nun sonucu, vasküler rezistans R’ye bağlıdır.

    Kanayan miktar D’yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu  doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı  [Bkz. Resim 1].

    Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB’ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:

  • kullanılan teknik (kullanılan ajanların yani kalp ve vasküler yatak üzerinde etkisi),
  • bu ajanların etkisini antagonize eden regülasyon mekanizmaları,
  • bunların sebep oldukları karmaşık karşı regülatuar mekanizmalardır.
  • Kullanım Amaçları: KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.

    Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB’nın 90 mm Hg’dan 50-65 mm Hg’ya düşmesi, ya da SKB’nın 125 mm Hg’dan 70-90 mm Hg’ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.

    Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966’da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg’ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50’ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.

    Limitler ve Komplikasyonlar: Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin  değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH’da (OAB<50 mm Hg)  kalmış büyük bir hasta serisinin  birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.

    KH’nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.

    Morbidite eski çalışmalarda KH’un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961’de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953’te tanımlanmıştır. Morbidite  major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH’un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik  muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.

    En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara  daha duyarlı hale getirebilir.
    Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler: Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH’un yeni tekniklerinden faydalanabilir.

    Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu)  allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz  komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan  koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür [Bkz. Tablo 1]. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif  kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir [Bkz. Tablo 2].

    Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin  olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.

    Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24’lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.

    Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.

    Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH’a birer alternatiftir. Desmopressin’in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein’in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin’in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin’in perioperatif eritrosit gereksinimini %50’ye kadar  azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50’sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.

    Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.

    Resim 1. İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü

    resim1

    resim1

    Tablo 1. Allojenik Transfüzyon Komplikasyonları

    Risk

    Ünite Başına Olasılık

    Enfeksiyon

    HIV

    1/67 6000

    Diğer

    Benign

    Ateş olmadan titreme

    1/100

    Ürtiker

    1-3/100

    Ciddi

    ABO uyuşmazlığı

    1/25 000

    Anaflaktik Şok

    1/20 000

    ARDS

    1/100

    Graft Hastalığı

    1/100

    Purpura

    1/100

    Aşırı yüklenme

    1/100

    Tablo2. Cerrahide Kan Transfüzyonlarına Alternatifler ve Eşlik Eden Komplikasyonlar

    Tür

    Komplikasyon

    Otolog transfüzyon

    Enfeksiyon, aşırı yükleme, hata

    Akut normovolemik hemodilüsyon

    Kalp yetmezliği

    İntraoperatif kan kurtarımı

    Enfeksiyon, DİK, ARDS, gaz embolisi

    Farmalojik ajanlar

    Desmopressin

     

    Trombotik potansiyel

    Traneksamik asit

    Trombotik potansiyel

    Aprotinin

    Allerji, tromboz

    Fadel Hawas

    ATRİYAL FİBRİLASYON

    Atriyal Fibrilasyon (AF), birleşmiş atriyal kontraksiyonların tamamen yok olması halinde ortaya çıkan supraventriküler bir aritmidir.Atriyal fibrilasyon, kardiyak aritmiler arasında en sık rastlanandır ve primer klinik problem olarak ya da diğer akut tıbbi durumların (pnömoni, MI, sepsis) komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

    Atriyal Fibrilasyon EKG’sinde atriyum kasılması anlamına gelen P dalgaları görülmez.Eğer atriyoventriküler ileti sağlam ise, AF düzensiz ve hızlı sürekli bir ventriküler cevapla ile ilişkilendirilir.

    Atriyal Fibrilasyon, atriyal flutter veya atriyal taşikardi gibi diğer aritmilerle de karıştırılabilir.Atriyal flutter EKG’si testere dişi şeklini ortaya çıkaran atriyal aktivasyonun daha düzenli ve organize halidir.

    Atriyal Fibrilasyon için Risk Faktörleri:

    • AF için en önemli risk faktörü yaştır.CABG sonrası AF oluşum riski 60 yaş hastalarda %18 iken 80 yaşta bu oran %50’ye çıkar.(Yaş ile atriyumda ortaya çıkan fibrozis ve lipid depolanması gibi değişikliklerin AF’yi tetiklediği düşünülür.)
    • Hipertansiyon
    • Diabetes Mellitus
    • Var olan Kalp Hastalığı öyküsü (Sağ Koroner Arter Stenozu / Sol Ventrikül Hipertrofisi / Romatolojik Kalp Hastalığı Hikayesi ör; MS )
    • Stroke / TİA Hikayesi
    • Hipotiroidi
    • KoAH
    • Erkek cinsiyet
    • Hipomagnezemi
    • Preop Digoksin kullanımı

    Atriyal Fibrilasyon Sınıflandırılması

    1) AF oluşum şekli

    2)AF tedavisine cevaba göre yapılabilir;

    *Paroksismal AF (nöbetler şeklinde gelen): Genellikle dakikalarca veya saatlerce süren ve sonunda kendi kendine geçen , tekrarlayan vakalar oluşması halidir.

    *Persistant AF (sürekli): Aritminin kendiliğinden düzelmemesi halidir.Sinus ritmine dönmesi için farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gereklidir.

    * Lone AF: Kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan , EKG’sinde (AF dışında ) bir değişiklik olmayan ve PA AC grafisi normal olan hastalar iyi tolere edilen AF ile başvurursa, onları yapısal olarak normal kalp kaynaklı LONE AF olarak isimlendiririz.

     

    PATOFİZYOLOJİSİ

    AF’yi tetikleyen prematur bir supraventriküler atımdır.Bu atım re-entran bir yol kullanır.

    Hücresel düzeyde ise bu değişiklikler aksiyon potansiyeli platosunu ve repolarizasyonu kısaltan K ve Ca kanalları ile açıklanır.

    Cerrahi yapılmayan hastalarda ve postop hastalarda yüksek sempatik sistem aktivitesinin de AF gelişminde etkisi olduğu kabul edilmiştir.(Hatta sempatik sistem blokajı yapan Torakal Epidural Anestezi ‘nin postop AF gelişimini azalttığı düşünülür.)

     

    TEDAVİDE MAJOR HEDEFLER

    3 ana başlık altında toplayabiliriz.

    1) İlgili semptom ve hemodinamik bozuklukları hafifletmek.

    2) Sistemik tromboemboli riskini azaltmak

    3) Hastaneye yatışı azaltmak veya önlemek

     

    AF’ye YAKLAŞIMDA KABUL GÖREN 3 TEMEL AMAÇ

    • 1) Kalp hızı kontrolü
    • 2) Antikoagülasyon
    • 3) Ancak üstteki iki amaca ulaşıldıktan sonra sinus ritmine döndürme (Elektriksel Kardiyoversiyon/ Farmakolojik Kardiyoversiyon)

    AF tedavisinde ilk değerlendirme çok önemlidir.Öykü ve fizik muayeneyi takiben çekilen 12 derivasyonlu EKG ve PAAC grafisi bizim için yol göstericidir.Aynı zamanda glikoz, elektrolitler ve renal-tiroid fonksiyonları da gözardı edilmemelidir.

    Bunlara ilaveten;

    *AF’nin süresi

    *AF’nin sınıflandırılması

    *Eşlik eden semptomların ciddiyeti; hemodinamik instabilite

    *Allta yatan Kardiyak hastalık

    *Akut tetikleyiciler (SEPSİS, Solunum Sistemi Enfeksiyonları/Genel Anestezi/Mİ) de mutlaka sorgulanmalıdır.

    EKO da kardiyak yapı ve fonksiyonları incelemek için en faydalı noninvazif araçtır.

     

    AF Tedavisini başvuru zamanına göre sınıflandıracak olursak;

    0-24 saat içinde başvuran hastalar

    İyi tolere edilen ve/veya daha önce kendiliğinden sonlanmış bir atak öyküsü olan AF’li hastalar taburcu edilirler.Bu hastalar 24 saat sonra tekrar EKG kontrolü için çağırılırlar ve atak hala sonlanmamış ise kardiyoversiyon yapılır.(Çünkü Paroksismal AF’li hastaların çoğu kendiliğinden sinüs ritmine dönecektir. Bu 48 saatlik fırsat penceresinden faydalanırız.)

    24-48 saat içinde başvuran hastalara yada kötü tolere edilen AF’lere:

    Hemen kardiyoversiyon yapılmalıdır.

    *Yapısal Kalp Hastalığı var ise; DC kardiyoversiyon

    *Yapısal Kalp Hastalığı yok ise; Farmakolojik kardiyoversiyon planlanır.Başarısız olursa DC Kardiyoversiyon yapılır

    Eğer Kardiyoversiyon başarılı ise doğrudan taburcu edilebilir.

    AF hemodinamik kötüleşmeyi tetikliyor ise (yani altta yatan yapısal kalp hastalığı , Mİ varsa) hasta yatırılarak tedavi edilmelidir.

    48 saatin üzerinde yada süresü belirsiz AF tedavisinde

    Bu grupta kendiliğinden sinus ritmine dönüş olağandışıdır.

    Hemodinamik olarak stabil hastalar Farmkolojik Hız Kontrolü +Warfarin yada Aspirin tedavisi verilerek EKO sonucu Elektriksel Kardiyoversiyona uygun ise uzun dönem Amiodaron veya Sotalol tedavisine başlanır; değil ise uzun dönem hız kontrolü ve Warfarin veya Aspirin tedavisine başlanır.

    AF ciddi semptomları / hemodinamik bozuklukları presipite ediyor ise veya Mİ, Pnömoni gibi eşlik eden tıbbiproblemlerin tedavisi gerekiyor ise hastaneye yatırma endikasyonu olacaktır.

    Bu gruptaki hemodinamik olarak unstabil hastalara ilk olarak farmakolojik hız kontrolü yapılmalıdır (iv Digoksin ve Amiodaron ile) . Düzelme sağlanamaz ise TEE rehberliğinde Kardiyoversiyon yapılmalıdır.Eğer bu hastalar farmakolojik kardiyoversiyona yanıt verirlerse 4 hafta antikoagülan tedavi ve takip sonrası sistemik tromboemboli riskini azalttıktan sonra elektif DC Kardiyoversiyon planlanır.

     

    FARMAKOLOJİK KARDİYOVERSİYON

    AF’u iyi tolere eden ve kalp hastalığı bulgusu olmayan hastalarda farmakolojik kardiyoversiyon denenebilir.Eğer başarısız olursa Elektriksel Kardiyoversiyon denenir.

    Farmakolojik Kardiyoversiyon amaçlı kullanılan ANTİARİTMİK AJANLAR

    SINIF I AJANLAR; Flekainid ve Propafenon sinus ritminin hızla sağlanması için en etkili ajanlardır.72 saatten kısa süreli AF’ lerde 0-3 saatlik 2mg/kg IV Flekainid infüzyonu %70-80 akut dönüşü sağlayacaktır.(Bu ajanlar yapısal kalp hastalığı varlığında göreceli kontrendikedirler.Özellikle İKH ve LV fonksiyon bozukluğu)

    SINIF IA AJANLAR; Dizopiramid/Digoksin/Amiodaron/Sotalol

    Digoksin; ventrikül hızını yavaşlatır fakat Akut AF dönüşümünü artırmaz.

    Amiodaron; ile dönüşüm oranı sınıf IC ajanlara göre daha düşüktür fakat yapısal kalp hastalığı ve bozulmuş Sol Ventrikül fonksiyonu olan hastalarda güvenli olarak kullanılabilir.Ventrikül hızını düşürür , AF rekürrensine eğilimi azaltır.O halde Amiodaron kötü tolere edilen , hemodinamik olarak unstabil AF’li hastalarda DC K ardiyoversiyona ek faydalı bir ajandır.

    SINIF3 ANTİARİTMİKLER; İbutilide / Dofetilide ; akut Kardiyoversiyonda sınıf IC ajanlardan daha düşük etkilidirler ve ciddi proaritmi sıklığı daha yüksektir.Fakat yapısal kalp hastalıklı hastalarda sınıf IC ‘ye göre daha güvenlidirler.

    ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

    2 amaçla yapılır.

    1)Acil yada planlanan KV ile ilişkili spesifik tromboemboli riskini azaltmak için

    2)Hasta uzun süre AF’de kalacak ise AF ile oluşabilecek uzun dönem sistemik embolizasyon riskine karşı proflaksi amaçlı yapılır.

    Erken Kardiyoversiyon düşünülen hastalara TEE rehberliğinde Heparin başlanmalı ardından 4hafta Warfarin verilmelidir. Kesin DC Kardiyoversiyon kararı verilen hastalarda 3-4 hafta öncesinden Warfarin tedavisi başlanmalıdır.(hedef INR:2,0-3,0). KV için karar sonraki takiplere ertelenecek ise sistemik embolizasyon riskinden korumak için Warfarin yada Aspirin tedavisi başlanmalıdır.

    İpek Küseyrioğlu

     

     

     

     

     

     

    Perioperatif Periferik Sinir Hasarı

    Perioperatif dönemde gelişen periferik sinir hasarı önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Periferik veya nöroaksiyal blok uygulamasına bağlı mekanik hasar veya nörotoksisite ya da ameliyata bağlı nedenler gibi direkt hasara bağlı olan vakaların dışında da bazı vakalarda sinir hasarı gelişmektedir. Perioperatif periferik sinir hasarı daha önce var olmayıp ameliyattan sonra ortaya çıkmış duysal ve/veya motor defisit olarak tanımlanmaktadır.

    Sonuçları yeni yayınlanan tek merkezli retrospektif bir çalışma, 10 yıl içinde yapılmış 380.000’in üzerinde vakaya ait verileri üç farklı veri tabanındaki kayıtları değerlendirerek inceleyip konuyu hem yeniden gündeme taşıdı, hem de etyoloji ile ilgili yeni bilgiler de ortaya koydu. Bu büyük çaplı çalışma nedeniyle “Anesthesiology”nin aynı sayısında bir de editör makalesi yayınlandı. Güncel Anestezi’nin bu bölümünde ağırlıklı olarak bu iki yazıya yer vereceğiz. Bu retrospektif çalışmanın sonuçlarını özetlersek, birkaç ilginç noktanın öne çıktığını görüyoruz:

    Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet perioperatif periferik nöropati gelişimi için önemli risk faktörleri (benzeri bir ilişki böbrek hastalığı ve koroner iskemi için ortaya konamamış)

    Anestezi tekniği olarak epidural ve genel anestezi risk faktörü iken, periferik sinir bloğu, monitörize hasta bakımı ve spinal anestezinin hasar riski değeri düşük olarak saptanmış (bu sonuç daha önce yapılmış ve periferik blokların nöroaksiyal bloklara oranla daha fazla periferik sinir hasarı oluşturduğuna ilişkin çalışmalar ile ters düşmekte !!)

    Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla periferik sinir hasarı saptanırlen, ASA I-II ile ASA II-IV grubuna dahil hastalarda benzer oranda vaka saptanmış

    Ameliyatlara göre incelendiğinde nöroşirurji, kalp cerrahisi, genel cerrahi ve ortopedi periferik sinir hasarı ile ilişkili bulunmuşlar

    Periferik sinir hasarı üst ekstremitede alta oranla daha fazla ortaya çıkmış. Daha sık oranda duysal hasar saptanırken bunu sıklık oranına göre duysal+motor ve motor hasar izlemiş.

    İnsidansı tam bilinmemekle beraber adı geçen çalışmada verilen sıklık %0.03. Hafif vakaların fark edilmemesi, bazı vakaların da ilerleyen günlerde ortaya çıkıp kayıtlara yansımaması gibi değişik nedenler insidansı tam ortaya koymayı zorlaştırmaktadır. Ancak perioperatif sinir hasarının bu değerden daha sık ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. %1.5’e dek insidans bildiren çalışmalar da vardır.

    En sık karşılaşılan ulnar nöropati olmakla beraber, radyal sinir, n. peroneus communis, brakiyal pleksus hasarı da sık görülmektedir.

    Periferik sinir hasarı sadece duysal, tek başına motor veya duysal+motor kayıp ile seyredebilmektedir.

    Periferik sinir hasarının oluşum mekanizması:

    Direkt travma dışında en olası etyolojik faktörlerin gerilme, bası, iskemi ve metabolik/çevresel bozukluklar olduğu kabul edilmektedir. Bazı vakalarda ise açıklayacak bir faktörün bulunmaması bir takım bilinmeyen faktörlerin de işe karıştığını göstermektedir.

    Litotomi pozisyonu, turnike kullanımı, ameliyat masasında hastanın kötü pozisyonlanması, kilo, yaş, cinsiyet gibi çeşitli faktörlerin periferik sinir hasarı sıklığını etkilediği bilinmektedir.

    Önceden hasar görmüş sinirler (örn. karpal tünelde sıkışma) ameliyathanedeki sekonder, olasılıkla subklinik bir problem sonrasında kalıcı hasar gelişimine daha yatkındırlar. Vakaların çoğunda neden nöropraksidir. %90 oranında tam düzelme olduğu, %10 kadar vakada ise kas güçsüzlüğü veya duysal kaybın kalıcı olduğu bildirilmektedir.

    Sinir kompresyonu dış veya iç mekanizmalara bağlı olabilir. Dıştan basılara en tipik örnek dirseğin ameliyat masasında sert zemine dayanması ve ulnar sinirin kemik kanalda bası altında kalmasıdır. Sabit bir süre boyunca süren bu bası sinirde iskemiye ve hasara yol açabilir. Özellikle el pronasyon postüründe ise basıya ek olarak unlar sinirin gerilmesi hasar olasılığını arttırır. Pek çok periferik sinir normal istirahat pozisyonundaki gerilimin %5 ini geçen gerilmelere ancak çok kısa süreli tolerans gösterebilmektedir. Bu nedenle ekstansiyon ve fleksiyonda belli sınırlar aşılmamalı, ekstrem pozisyonların hasar riskini arttıracağı dikkate alınmalıdır.

    Hasarda etkili bir başka faktör ise “double crush” sendromu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendrom sinir trasesi boyunca olan iki (veya daha fazla) klinik veya subklinik olayı içerir: Sinir üzerindeki kompresif bir lezyon, sinirin aynı veya bir başka noktaya gelecek ikinci bir basıya karşı toleransını azaltır. Tek başına her iki bası hasarı da subklinik olabilmesine rağmen etkileri birlikte aksonal ayrışmaya neden olabilmektedir. Tam bilinmemekle beraber, mekanizmanın besleyici maddelerin aksonal akımında bozulma ve/veya nörofilamentlerin yapısında bozulma olduğu düşünülmektedir.

    Sinir hasarı ile ilgili bir takım ilginç bulgular elde edilmiştir: Üst ekstremitede sinir kökü patolojisi olduğunda mediyan sinirin basısına gerek olmadan karpal tünel sendromu semptomları ortaya çıkabilmekte ve bu vakalarda karpal tünel dekompresyonundan sonra sonuçlar kötü olmaktadır. Bunun dışında örneğin unlar sinirin radiyal veya mediyan sinire oranla hasara daha yatkın olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur. Ulnar nöropati 2 günden fazla hastanede kalan medikal hastalarda da cerrahi hastalardaki kadar sık görülmektedir. Ayrıca bazı hastalıkların ve/veya eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların periferik sinirlere fizyolojik/toksik etkileri nedeniyle sinirleri hasara yatkın hale getirmesi de söz konusudur. Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet mikrovasküler değişikliklere neden olarak periferik nöropati oluşturabilir ve sinirleri nöropati gelişimine yatkın hale getirebilir.

    Sonuç olarak periferik sinir hasarı multifaktöryel etyolojili bir komplikasyon; üstelik bu faktörlerin hepsi tümüyle ortaya konabilmiş değil. Vakaların bir bölümünde semptomların geç ortaya çıkabileceğini de unutmamak gerek. Etik ve legal yönleri düşünüldüğünde aydınlatılmış onam alırken bu konuya eğilmenin gerekli olduğunu da dikkate almak sanırım yerinde olacaktır.