Kanser Hastalarında Anestezi

Kanser gelişmiş ülkelerde 2. ölüm nedeni ve özellikle 4 bölgedeki malign tümörler (akciğer/bronş, kolorektal, göğüs ve prostat kanseri) kansere bağlı ölümlerin yarısından fazlasını meydana getiriyor. Kanserli hastalarin yaklasik yarisinda metastatik hastalik gelisimi ile tani konuyor ve metastatik yuk, hastalikca etkilenmis bolge yerlesimi ve sayisi prognozu belirliyor. Kanser hastalarini hem primer tumorun cikarilmasi hemde tekrarlayan hastaliga yapilan acil mudahalelerin artmasi nedeniyle daha sik ameliyathanelerde goruyoruz. Bunun son 10 yilda kemoterapik (KT) ajan kullanimi ile eslestigini de dusunursek, anestezistlerin bu konuda bilgili olmalari gerekliligi kacinilmaz. Arain’in Current Opinion in Anaesthesiology 2007 de yayinlanan makalesi bu hastalarin akut peroperatif bakimi ile ilgili cok guzel bir derleme. Bu kadar reklam sonrasi makalede bahsedilenler….
Kanser ve metastazin sistemik etkileri:
Agri kanserle iliskili en sik ve en fazla korkulan semptomlardan biri. Yeni tani konulan hastalarin %25’i, ilerlemis kanserde ise hastalarin %75’i agridan muzdarip. Psikolojik stress ve depresyon tum onkoloji hastalarinin %70’inde olculebilir derecede gozlenmektedir ve bunun tedaviyi zorlastirdigi ve prognozu kotulestirdigi dusunulmektedir.
Tum kanser hastalarinin yaklasik yarisinda anoreksi, kilo kaybi, gucsuzluk ve bozulmus immune system ile karakterize kaseksi gelismektedir.
Yine bu hastalarda kemoterapi (KT) ajanlarinin, kan urunlerinin, beslenme desteginin saglanmasi ve tekrarlayan kan testlerinin yapilmasi icin uygun vaskuler girise ihtiyac bulunmaktadir. Santral kateter takilmasi kanserli hastalarda koagulopati, ayni damarlardan tekrarlayan girisimler veya solunum sikintisi olan hastalarda hastanin duz yatamamasi nedeniyle zorlasabilir.
Kanserin kardiak etkileri de klinisyenleri zorlayabilir; aritmiler, radyoterapiye bagli miyokard iskemisi, konjestif kalp yetmezligi, antrasiklin ve radyoterapiye bagli kardiomiyopati, periferik damar hastaliklari ve perikardial hastaliklar gozlenebilir.
Solunum sistemine gelince, KT alan hastalarin %5-10’unda istenmeyen pulmoner reaksiyonlar goruldugu dusunulmektedir. Radyasyon pnomonisi tum isinlanan hastalarin %5-20’sinde gelismektedir. KT sonucu gelisen pulmoner toksisiteye katkida bulundugu dusunulen faktorler arasinda es zamanli oksijen alimi, radyasyon tedavisi ve belirlenmis bir kumulatif esik degerin ustune cikilmasi, varolan solunum problemleri ve ilerlemis yas siralanabilir.
Bu hastalarda gozlenen renal yetmezlik prerenal (atese bagli dehidratasyon veya kalp yetersizligi sonucu yetersiz renal perfuzyon ile), intrensek (sepsis, nefrotoksik ilaclar ile) veya postrenal (yerel ilerlemis pelvik kanser ile uriner obstruksiyon sonucu) olabilir.

Kanser hastalarinda gerek malign gelisim kemik iligi fonksiyonlarini bozdugu, gerekse verilen ajanlar miyelosupresyona neden oldugu icin notropeni yaygindir. Bu durum firsatci infeksiyonlarin ortaya cikisini kolaylastirir, ozellikle nozokomial infeksiyonlar uzamis hastane yatisinin ve mortalitenin onde gelen nedenlerindendir.
Kanser icin kombine KT alan hastalarin %75’inde bulanti ve kusma gozlenir. Bu bulanti ve kusmaya opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (uremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi sorunlar (ileus veya akut batin) katkida bulunabilir. Yine hiperkalsemi, tum kanser hastalarinin %10’unda gozlenir ve ozellikle akciger squamoz hucreli kanseri, kemik metastazi yapmis meme kanseri, multipl miyelom ile iliskilidir. Hiponatremi ise uygunsuz ADH salinimi sonucunda ortaya cikabilir ve akcigerin kucuk hucreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon kanseri ile iliskilidir. Tumor lizis sendromu (TLS) ise tumorun tedavisi esnasinda kullanilan sitotoksik ajanlara baglidir ve hiperurisemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi, ve uremi gibi metabolik bozukluklar ve akut bobrek yetmezligi ile kendini gosterir. TLS ile iliskili tumorler akut veya kronik lemfoid veya miyeloid losemi, akcigerin kucuk hucreli karsinomu, testikuler veya meme kanserleridir.
Hematolojik problemler:
Maligniteye bagli anemi (kronik hastalik anemisi) hastalik ilerledikce derinlesmektedir. Bu hastalarda erotropoetin seviyeleri son derece dusuktur ve eritropoetin ureten hucrelerin ya direkt olarak malignite nedeniyle yada yapilan tedavilerle baskilandigi dusunulmektedir. Lokopeni solid tumorlerin %20 ila 50’sinde gozlenmektedir. Trombositopeni ise genelde KT veya RT ‘ye baglidir. Ayrica splenomegali gelismis hastalarda dalaktaki artmis tutulum nedeniyle gozlenebilir. Kanserli hastalarda tromboz insidansi %2-10 arasindadir ve pek cok trombotik komplikasyon postoperatif gelismektedir. Ozellikle adenokarsinomlu olan hastalar artmis risk altindadir.
Kanser ve Metastazlarin lokal etkileri:
Bas ve boyun kanserlerinde (ozellikle primer akciger kanseri) yuz odemi, pletore, gogus ve boyun venlerinde siskinlik, konjuktival odem, basagrisi, gorme bozukluklari ve suurda degismelerle seyreden superior vena kava sendromu gozlenebilir. Yaygin kanseri bulunan hastalarin %30’unda spinal kord basisi gozlenebilir. Bu hastalarda bel agrisi hemen her zaman norolojik hasardan once yer alir ve varligi klinisyeni MRI taramasi ve gerekirse acil spinal dekompresyon cerrahisi icin uyarmalidir.
Kanser tedavisinin sistemik etkileri:


KT ajanlari normal hucrelerde bulunmayan bazi metabolik yolaklari secici olarak bozup malign hucreleri tahrip etmeyi hedeflerler. Bunlarin cogu zaman bulanti, kusma, sac dokulmesi, anoreksi, halsizlik, periferik noropati ve anemi gibi istenmeyen etkileri bulunur. Sistemik KT alan hastalarin %33’unde yasam kalitelerini etkileyen kognitif disfonksiyonlar oldugu dusunulmektedir. Makalede verilen cesitli KT ajanlarinin organ toksiteleri ozetlenmektedir.
Radyoterapi bas ve boyun, serviks, mesane, prostat, deri kanserleri basta olmak uzere uzun sureli kontrol amaciyla pek cok malignitede cerrahinin yerini almaktadir. Ancak istenmeyen yan etkileri arasinda epidermal reaksiyonlar (kuru desequamasyon, artmis pigmentasyon, gec donemde atrofi ve kontraksiyon), akut mukozitler (diare ve gastrit) sayilabilir. Sinir sistemi RT etkilerine cok daha hassastir ve latent periyodu takiben duysal ve motor kayipla seyreden periferik noropati siktir. Akcigerlerde gec donemde (ornegin 2 yada 6 ay sonra) RT’ye bagli fibroz gelisebilir, erken donemde ise akut radyasyon pnomonisi azalmis pulmoner komplians, ilerleyici dispne ve kuru oksuruk ile kendini belli eder. Bobreklerde radyasyon nefropatisi proteinuri, hipertansiyon ve idrar konsantrasyon yeteneginde azalma ile dikkati ceker. ACE inhibitorleri veya ARA bunu iyilestirebilir. Kalpte, radyasyona bagli olarak genelde asemptomatik olan perikardial effuzyonla beraber perikardit (en sik 6 ay- 2 yil sonra) gozlenebilir. Karaciger (KC)de akut fazda 2-6 hafta icinde hepatomegali ve portal hipertansiyon gelisebilir. KC fnk testleri bozulur, kronik fazda ise (6 ay- 1sene) ilerleyici sirotik degisimler gozlenebilir.
Antikanser ilaclar ve anestetiklerle etkilesimleri:
Sitositatik ve anestetik ajanlar beraber verildiginde hucre kulturlerinde tumor gelisiminin engellendigi gosterilmistir. Lidokain bleomisine bagli sittoksiteyi ve DNA hasarini arttirmaktadir. Olasilikla nitrozoksid ve metotreksatin folat metabolizmasi uzerindeki etkisine bagli olarak, N2O kullaniminin metotreksat oldurucu dozunu %50 azalttigi gosterilmistir.
Anestetik ajanlar ve semptomatik tedavi:
Propofol Hodgkin hastaligi nedeniyle gunluk anestezi alan hastalarda 4 haftalik radyoterapi sirasinda guvenle kullanilmistir. Yine sisplatin KT”e bagli bulanti ve kusma tedavisinde propofol etkili olmustur. Bazi kanser hastalarinda engellenemeyen hickiriklar iv midazolam ile kisa surede gecirilmistir.

Kanser Hastalarinda Anestezi:
Preop Degerlendirme:
Dikkat edilecek ve sorgulanacak noktalar:

  • Hastanin fiziksel kondisyonun
  • Beslenme durumunun (gerekirse hiperalimentasyon veya TPN ile duzeltilmesinin dusunulmesi)
  • Kan volumunun optimal hale getirilmesi
  • Elektrolit bozukluklarinin giderilmesi
  • Karaciger ve bobrek fnk.larinin degerlendirilmesi
  • Kardiotoksite oykusu olan hastalarda ileri tetkik (ekokardiografi, stres test, angiografi)
  • Endokrin problemlerin (Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, hipopituarizm. Tiroid problemleri vs) tanisi ve duzeltilmesi

Intraoperatif Idare:
Temel anestezi monitorizasyonuna ilaveten isi monitorizasyonu ve normoterminin korunmasi rutin olmalidir cunku intraop hipoterminin yara infeksiyonu, olumcul kardiak sorunlar ve artmis kan kaybi ile iliskili oldugu gosterilmistir. Bas, boyun ve mediasten tumorleri olan hastalarda havayolu sorun olabilir, uyanik fiberoptik entubasyon kosullari dusunulmelidir. Bunun gerceklestirilemedigi durumlarda elektif trakeostomi planlanabilir. Havayolu acikligi guvencede olana kadar postop extubasyon planlanmamalidir. Perioperatif kan urunleri tedavisi klinik degerlendirme ile risk ve yararlar goz onune alinarak saglanmalidir. Immun yetmezlikli hastalarda CMV infeksiyonu onemli bir mortalite nedenidir. Ozellikle allojenik kemik iligi ve kok hucre transplantasyonu yapilmis hastalar risk altindadir. Kan profilaktik olarak verilmemeli, risk faktorleri olmayan hastalarda 6-8 gr/dL, risk faktorleri olan hastalarda 10-11 gr/dL hedeflenmelidir. Trombositopenik hastalarda platelet infuzyonlari altin tedavi olsa da, kullanimi ile iliskili infeksiyonlar, platelet refrakterligi bildirilmistir. Benzodiazepinlerin santral sinir sistemi yoluyla immummodulatuar etki gosterdikleri bilinmektedir. Eldeki bazi veriler cerrahi strese karsi sitokin saliniminin benzodiazepin verilmesiyle azaltilabilicegini dusundurmektedir. N2O ve enfluranin klinik konsantrasyonlarinda naturak killer (NK) hucrelerini deprese ettikleri gosterilmistir. Ancak su anda elimizdeki bilgiler bir volatil ajanin digerine ustunlugunu gostermemektedir. Tiopental notrofil kemotaksisini azaltmakta, etomidat ise bazal kortizol salinimini inhibe edip, stres cevabi ortadan kaldirmakta ve yogun bakima yatirilan travma hastalarinda yara infeksiyonu nedenli olumleri arttirmaktadir. Yine intraoperatif yuksek doz fentanil ve morfin kullanimi NK hucrelerini 24 ila 48 saat baskilamaktadir. Henuz elimizde anestezi tekniginin sonuc uzerine etkisini gosteren randomiz kontrollu calismalar yoktur. Ancak deneysel calismalarda Ben-Eliyahu ve arkadaslari meme kanser hucresi injekte edilmis deney hayvanlarinda laparotomi icin rejyonel anestezinin genel anesteziye kiyasla metastazlari azalttigini gozlemistir. Yine yakin zamanda yapilmis bir retrospektif calismada meme kanseri olan hastalarda mastektomi icin paravertebral blok+ genel anestezinin, tek basina genel anesteziye kiyasla 3-4 yil icindeki metastaz yada rekurrens oranini %79 azalttigini gostermistir. Benzer bir retrospektif calisma radikal prostatektomi geciren hastalarda morfin analjezisi+ genel anestezi ile epidural teknik+genel anesteziyi kiyaslamis ve epidural kullanilan grupta kanserin biyokimyasal rekurrensinde (PSA’da yukselme) %65 azalma saptamistir.
Postoperatif Tedavi:
Kronik kanser agrisi cogu zaman akut periop agrinin tedavisini ilac tolerasyonu ve bozulmus agri duyusu nedeniyle zorlastirir. Perioperatif donem boyunca opioidlere devam etmek ve klinik cevaba gore titrasyon önemlidir.

Nörolojik Defisit ve Rejyonal Anestezi

Bu seferki tartışma konumuz nörolojik defisitli ya da kas hastalığı olan hastaya rejyonal anestezi yaklaşımı ve güvenliği. Acta Anaesthesiol Scand 2007’de cikan ‘‘Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe?’’ baslikli yazidan alintilar verecegim.
Bu yazi ipuclari vermekle birlikte, boyle hastalarla karsilastigimizda anestezi metodunu belirlemede gene de cok acik nokta birakmakta. Nedeni sanirim konu ile ilgili genis serilerin, uzun süreli postanestetik takiplerin, kontrollü calismalarin eksikligi. Bu alandaki bilgiler buyuk olcude vaka sunularina ve kucuk serilere dayanmakta.
Anestezi ve cerrahi sonrasi önceden var olan nörolojik ve nöromusküler hastaliklarda alevlenme görülebilmekte. Bunun nedenleri arasinda cerrahi travma, turnike kullanimi, kötü pozisyonlama, anestezi teknigi veya kullanilan ilaclar sayilmakta. Kimi zaman semptomsuz seyreden bir hastalik anestezi sonrasi ortaya cikmakta ve cogu zaman anestezi suclanmakta. Yazarlar bu derlemede bazi hastalik tablolarinda anestezi yaklasimini, özellikle rejyonal tekniklerin kullanimini tartismayi amaclamislar.

Majör spinal kord hasari:
Bu vakalarda kardiyovasküler problemler ve solunum yetersizligi en önemli sorunlar. T7’nin üzerindeki lezyonlarda otonomik hiperrefleksi gelismesi ciddi bir problem. Desendan yollarin devre disi kalmasi nedeniyle sürrenallerin aferent stimulusu hipertansiyona, dolayisi ile basagrisi, yüzde kizarma, pupillalarda dilatasyon, konvülsiyon hatta intrakranyal kanamaya dek varabilmekte. Baroreseptör cevabina bagli olarak da agir bradikardi gelisebilmekte.
Cerrahinin tipine ve solunum yetersizliginin derecesine bagli olarak genel anestezi, üstelik hiperrefleksiyi önlemek için derin bir anestezi en iyi secenek olabilir. Hiperpotasemi olasiligi nedeniyle süksinilkolin kontrindike.
Derin genel anestezinin hemodinamik dezavantajlarina karsi, stabil hemodinami nöroaksiyel blok ile saglanabilir. Bu durumda titre edilebilen bir nöroaksiyel blok, örnegin kombine spinal-epidural (KSE), epidural veya kontinü spinal anestezi tek doz rejyonel teknige tercih edilmeli. Tek problem sensoryel blok seviyesinin saptanmasinin zor olmasi; otonom hiperrefleksi gelisirse bilin ki kateteriniz dogru yerde degil deniyor. Ayrica sadece opioidlerin nöroaksiyel yol ile verilmesi hiperrefleksiyi önleyemiyor.
Sirt operasyonlari ve spastisite nöroaksiyel bloklari teknik olarak zorlastirabiliyor ve lokal anestetik dagilimini bozabiliyor. Isobarik solüsyonların kullanimi öneriliyor, zira pozisyondan bagimsiz olarak daha öngörülebilir yayilima sahipler.

Santral sinir sisteminin vasküler hastaliklari:
Intrakranyal anevrizma veya vasküler malformasyonlarda secilecek anestezi teknigi cerrahi korreksiyonun yapilmis olup olmamasina bagli. Opere hastalarda rejyonal teknik acisindan kontrindikasyon yok.
Tanisi olmayan veya ameliyati yapilmamis vakalarda rejyonel anesteziye bagli dura ponksiyonu olursa BOS kaybi nedeniyle bu damarlarda transmural basinc artip subaraknoid kanamaya neden olabiliyor. Ayrica sempatik blokaja bagli hipotansiyon veya nöroaksiyel opioid kullanimi sonucu olusacak bulanti ve kusma da intrakranyal basinci arttirarak kanamaya neden olabilir. Intrakranyal basinci yuksek vakalarda dura ponksiyonunun sonucu ise serebellar herniasyona dek varabiliyor.
Daha önce iskemik inme gecirmis kisilerde hangi anestezi kullanilirsa kullanilsin serebral perfüzyon basincini sürdürebilmek önemli. Sezaryen operasyonu icin nöroaksiyel anestezi uygulandiginda serebral dolasimin transkranyal doppler monitorizasyonu ile izlenmesi öneriliyor.
Spinal kord, subdural ve epidural alanin Von Hippel–Lindau, Klippel–Trenaunay sendromundaki gibi vasküler malformasyonlarinda gebelik ve travay kanama riski yaratabilir. Nöroaksiyel blok öncesi MR ile yapilar degerlendirilmeli, bu olanak yoksa blok yapilmamali.

Sklerotik hastaliklar:
Otonom disfonksiyonun da tabloya eslik edebildigi demiyelinizan, dejeneratif bir hastalik olan multipl sklerozda (MS) secilecek anestezi teknigi solunum fonksiyonuna ve hastanin kullandigi ilaclar ile anestezi etkilesimine bagli olarak degisir. Karbamazepin kullanimi bazi nondepolarizanlara karsi rezistansa neden olabilir. Cerrahi veya dogum sonrasi hastalikta alevlenme gorulmesi anestezi teknigi ve ilaclari kadar her türlü stres, ates, infeksiyon gibi nedenlere de bagli olabildiginden nedeni ortaya koyabilmek güctür. Gebelik parsiyel remisyona neden oluyor gibi görünmekle birlikte, gebelikten sonraki üc aya dek alevlenme ortaya cikmasi da mümkündür. Kontrollü calismalar bulunmasa da genel anestezinin rejyonel bloklara göre, özellikle de spinal anesteziye göre daha az alevlenmeye neden oldugu kabul edilmekte, ancak epidural anestezi uygulanmis vaka serileri de bildirilmis. Epidural anestezinin spinale oranla daha zararsiz oldugu düsünülmektedir, zira asiri dozlara cikilmadi ise epidural anestezi sonrasinda spinal kord ak maddesinde %25 daha az lokal anestetik konsantrasyonlari saptanmis. Genel kural olarak kullanilacak lokal anestetik konsantrasyonlari daha düsük olmali. Hipotansiyon vazopresörlere direncli olabilir. Hipotansiyon gelisimi iskemi nedeniyle hasari arttirabilir.
Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ön boynuz hücrelerini etkileyerek motor nöron hastaligina neden olur. MS’in aksine üst taraftan baslar ve solunum, yutma fonksiyonlarini etkileyebilir. Anestezinin hastaligin seyrine etkisi hakkinda cok az bilgi olmakla birlikte basarili epidural anestezi tanimlanmis. 40 stabil MS ve ALS hastasinin da bulundugu merkezi sinir sistemi hastaligi olan 139 hastanin spinal veya epidural anestezi sonrasi kisa süreli takibinde yeni defisit veya var olan defisitte artma saptanmadigi bildirilmis. Hatta bu seride önemli oranda adrenalinli lokal anestetiklerin kullanilmis oldugu da dikkate alinmali. Aslinda adrenalinin intratekal lidokainin nörotoksik etkisini arttirdigi da bilinmekte.

Kronik sirt problemleri ve spinal cerrahi öyküsü:
Semptomsuz spinal stenozlu hastalarda nöroaksiyel blok sonrasi kauda equina, motor gücsüzlük ve duyu kaybi bildirilmis. Bazilari opere spinal stenozlu ya da disk problemli hastalari iceren bir seride ise rejyonel anestezi basari insidansi acisindan fark olmadigi, ayrica yeni defisit gelismedigi belirtilmis.
Dogum sonrasi sirt agrisi sik görülen bir hasta grubunu olusturan gebelerde, epidural analjezi uygulanmis olanlarla olmayanlar arasinda dogum sonrasi ilk gunler haric sirt agrisi insidansi arasinda fark saptanmamis.
Gecirilmis vertebra cerrahisi rejyonel anestezi icin hala kontrindikasyon olarak sayiliyor; teknik guclesiyor, aksidental dural ponksiyon sansi artiyor, lokal anestetiklerin yayilimi nonhomojen olabiliyor. Füzyon ameliyatlarinda, islem L3-L4 seviyesinin üzerinde kalmissa epidural blok sansi artabiliyor. Bu tür hastalarda subaraknoid blok spinal kord ponksiyonu olasiligi olmadigindan epidural bloga tercih edilebilir; örnegin gebelerde böyle bir seri bildirilmis.

Periferik nörolojik defisit:
Diabet önemli bir periferik nöropati nedeni. Otonom nöropati nedeniyle bu hastalarda nöroaksiyel bloklar ile daha ciddi hemodinamik degisiklikler olabiliyor. Dolayisi ile kullanilan lokal anestetik dozu ve konsantrasyonu nondiabetiklere göre düsük tutulmali. Sinirlerdeki ödem ve mikroanjiopatiye bagli iskemi ilac emilimini azaltip, ilaca maruz kalma süresini uzatarak hasara neden olabiliyor. Ancak periferik nöropatili hastalarda nöroaksiyel blokaj ile nörolojik komplikasyonlarda artma saptanmamis.

Miyastenia gravis:
Solunum yetersizligine neden olabilecegi icin periferik bloklar (interskalen, derin servikal bloga bagli frenik veya rekürran laringeal sinir blogu) da genel veya nöroaksiyel anestezi kadar risk tasiyabiliyor. Santral bloklarda en az motor kayba neden olacak konsantrasyonlarin secilmesi oneriliyor. Dogum analjezisi icin epidural blok stres ve yorgunlugu baskilamasi acisindan yararli olabilir. Sezaryende ise spinal anestezinin solunum kaslarini epidural veya CSE’e gore daha fazla etkileyebilecegi dikkate alinmali. Timektomide postoperatif analjezi icin epidural ve spinal opioidlerin kullanimi da bildirilmis.

Miyopati:
Bu grup hastalarda rejyonel anesteziye dair bilgi az. Miyotonik kontraktürlerin tedavisi veya prevansiyonu bloklarla mümkün olmadigi gibi, nörostimülasyona ya da titremeye (sempatoliz ile isi kaybi) bagli miyotonik kontraksiyonlarin ortaya cikmasi da mümkün. Ancak basarili nöroaksiyel uygulamalari da bildirilmis. Hatta bazi vakalarda postoperatif solunum fonksiyonunu iyilestirmek icin kombine rejyonel-genel anestezi ve postoperatif rejyonel anestezi uygulanmis, solunum komplikasyonlarini azaltmak icin önerilmis.
Sonuc olarak yazarlar diyor ki nörolojik defisitli hastalarda iyi preoperatif evaluasyon önemli. Bazi hastaliklar (MS, serebral vasküler hastaliklar, miyasteni) epiduralden yarar görebilecegi gibi, bazilarinda da ( spinal cerrahi, spinal kord hasari, saf opioid analjezisi indikasyonu) spinal teknik secilecek yöntem olabilir. Ancak igne travmasi, adrenalinden kacinmak, yüksek doz ve konsantrasyonda lokal anestetikler, parestezi her zaman kacinilmasi gereken noktalar.

Anemi ve Perioperatif Eritrosit Transfüzyonu

 Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 (Suppl.)’de Madjdpour, Spahn, Weiskopf’un ‘’Anemia and perioperative red blood cell transfusion: A matter of tolerance’’ baslikli güzel bir yazisi var. Yazarlar genel olarak uygulanan 10/30 kuralina (Hb=10 g/dl, Hct=%30) deginerek, transfuzyonun istenmeyen yan etkileri, outcome uzerine olumsuz etkileri, akut anemideki kompansasyon mekanizmaları, anemi toleransı limitleri ve transfüzyon gereksiniminin fizyolojik tetikleyicilerinden bahsetmekteler. Onemli noktalarina vurgu yaparak size bu yazidan alintilar verecegim:
Transfüzyona bagli riskler genel olarak infeksiyon ve immünolojik riskler (akut ve gecikmis hemolitik transfüzyon reaksiyonlari, alloimmunizasyon, immunosupresyon, TRALI) olarak gruplanabilir.
Viral infeksiyoz risk patojenite testlerinin gelişmesine bagli olarak azalmış olmasina ragmen, bakteriyel kontaminasyon ve buna bagli sepsis daha fazla görülmekte; ayrica yakin gecmiste muhtemelen transfüzyona bagli 2 Creutzfld-Jakob hastaligi bildirilmis durumda.
Eritrosit transfuzyonu muhtemelen lokositlere bagli olarak, immunosupresyona neden olup postoperatif infeksiyon riskini arttirmakta.
TRALI (transfusion related acute lung injury) ARDS, volüm yüklenmesi, konjestif kalp yetersizligi ile karistigindan muhtemelen gercek insidansindan daha dusukmus gibi gorulmekte, ama onemli bir komplikasyon.
Kisacasi bunca komplikasyonu engelleyebilmenin yolu akilci transfüzyon stratejilerinden geciyor. Transfüzyon konusuna girmeden yazarlar temel kavramlara göz atmis:
Oksijen Transportu:
Oksijen sunumu DO2= COxCaO2
CaO2= (SaO2 x 1.34 x [Hb]) + (0.0031 x PaO2)
Oksijen tüketimi VO2
Oksijen ekstraksiyonu= O2ER= VO2 / DO2 (normal kosullarda 200-300 mL/dak : 800-1200 mL/dak; yani %20-30).
Bunun anlami su: Hb ve DO2, oksijen tüketimini etkilemeden epeyce düsebilir. Ancak kritik bir degerin altina inerse doku hipoksisi ortaya cikar; Kritik DO2 genç, saglikli gönüllülerde oksijenin 7.3 ml/kg/dak degerinin altina inmesi.
Akut Anemiye Fizyolojik Cevap:
Anemide kompansatuar mekanizmalar santral, rejyonel ve mikrosirkulatuar kan akimi degisiklikleri ve oksihemoglobin dissosiasyon ergisinin saga kaymasi (Hb’in oksijen afinitesinin azalmasi).
Kan akimi degisiklikleri: Akut normovolemik anemi kardiyak debi (CO) artisina yol aciyor. Kan viskozitesi venöz dönüsü kolaylastirip, preload’u arttirirken afterload’i düsürüyor. Sempatik stimülasyon inotropik etki ile CO artisina katki sagliyor. Hb 7g/dL’nin altina inene dek DO2 sabit kalabiliyor. Yani, maksimal oksijen sunumu Hb=10 ile oluyor kavrami artik yikilmis durumda. Rejyonel kan akimi degisiklikleri ise akimin vital organlara (kalp, beyin) kaymasi seklinde, ki bu da CO artisina bagli artmis kardiyak O2 tüketimini karsiliyor. Mikrosirkülasyonda ise kapiller yatak açiliyor, homojen bir kan akimi saglaniyor ve oksijen akstraksiyonu artiyor.
Oksihemoglobin Dissosiasyon Ergisi: Anemide 2,3-difosfogliserat konsantrasyonu artiyor. Bu ergiyi saga kaydirip oksijen serbestlenmesini arttiriyor.
Akut Anemiye Kardiyovasküler Cevap Üzerine Anestezinin Etkisi: Uyanik hastada CO artisi hem strok volüm hem de kalp hizi artisi ile saglaniyor. Anestezi altinda ise bu sadece strok volüm artisi ile oluyor. Anestezi sirasinda anemik hastada tasikardi oluyorsa bu hipovolemi gostergesi olarak degerlendirilmeli ve primer olarak kristalloid ve kolloidler ile tedavi edilmeli.
AKUT ANEMİYE TOLERANS:
Anemiyi tolere etme kapasitesi kisiye gore degisken. Dolayisi ile transfüzyon stratejisi hastanin vital organ fonksiyonlarina gore degerlendirilmeli.
Kalp: Koroner kan akimi akut anemi kompansasyonunda, kardiyak debiyi arttirmak icin cok onemli. Bir calisma koroner hastaligi olanlarin orta dereceli isovolemik hemodilüsyonu (Hb=12.6±0.2’dan 9.9± 0.2 g/dL’ye düsüs) rahat tolere ettikleri gosterilmis. Ancak yazarlar bu calismada ve sunduklari bir baska koroner by-pass gecirecek hastalardaki akut normovolemik hemodilüsyon (ANH) calismasinda, beta bloker kullanimina dikkat cekiyorlar; beta-bloker kullaniminin hafif normovolemik anemiye adaptasyonu bozmadigini belirtiyorlar. Yogun bakimda transfüzyon ile ilgili bir baska calisma kardiyovasküler hastaligi olanlarda, liberal grup (Hb=10-12) ile kisitli grup (Hb=7-9) arasinda mortalite farki olmadigini ortaya koymus (TRICC calismasi). 24.112 kardiyak hastayi kapsayan bir baska seri de hct>%25 olacak sekilde transfüzyon alanlarda mortalitenin arttigini gostermis. Ancak bu calismalardaki cesitli zayif yanlarin yani sira yazarlarin dikkat cektigi, kullanilan kanlarin lokositten fakir olup olmadiginin belirtilmemis olmasi. Bir baksa gercek de stenotik koronerlerde Hb acisindan iskemi esiginin, stenotik olmayanlara gore daha yuksek olmasi, yani bu hastalarda anemiye bagli iskemi eritrosit transfüzyonu ile düzelebiliyor.
Kapak hastaliklari icin durum farkli. Ciddi aort stenozlularda ANH ile preload ve CO’un arttigi gosterilmis. Ama sol ventrikül strok work’un bozuldugu, kompansatuar hemodinamik yanitin sinirlandigi da belirtilmis. Mitral valv yetersizligi olanlarin Hb=10’a inecek sekilde hemodilüsyonu, atrial fibrilasyon varliginda bile iyi tolere ettikleri gosterilmis. Ancak mitral stenoz ve aort yetersizligi olanlarda ANH ile ilgili veri yok!!
Kalp hastaligi yoksa, yaş faktörü tek basina hemodilüsyon toleransini düsürmüyor.
Sinir Sistemi:
Genç, saglikli gönüllülerde yapilan bir calismada Hb’in 14’ten 6 g/dL’ye düsmesi kognitif fonksiyon testlerini yapma süresinde geri dönüsümlü bir uzama, Hb=5 düzeyinde ise kisa ve uzun süreli hafizada bozulma ile sonuclanmistir. Hb=7 düzeyine veya transfüzyonla bu düzeye ulasildiginda kognitif fonksiyonlarin düzeldigi izlenmistir. Benzeri sonuclar Hb 12’den 5’e düsürüldügünde FiO2’nin 1.0’e cikarilmasi (PaO2 100’den 400 mmHg’a cikmis; bu artis Hb’in 3 gr/dL kadar arttirilmasina esdegerdir!) ile elde edilmistir. Gene 3-4 saatlik eritrosit transfüzyonu ile 21-25 günlük eritrositlerin (2,3-DPG düzeyinin farkli olmasina ragmen!) Hb’i yükseltmede kullanilmasi ile nörokognitif fonksiyonlarda düzelme acisindan fark yaratmadigi da saptanmistir. Somatosensoryel uyarilmis potansiyeller ile yapilan bir calisma P300 latensi ile kognitif fonksiyonlarin paralel oldugunu, FiO2 arttirilarak P300 gecikmesinin düzeldigini güstermistir. Bunun pratik anlami P300 latensinin yetersiz serebral oksijenasyon göstergesi oldugu ve gelecekte P300 latensinin organ spesifik transfüzyon eşigi olarak kullanilabilecegidir.
Solunum Sistemi:
ANH PaO2’yi arttirmaktadir. Ventilasyon-perfüzyon heterojenitesindeki azalmanin bunda ana mekaniza oldugu düsünülmektedir. V/P oranindaki düzelmenin nedeni CO artisina bagli pulmoner kan akiminin artmasi, kan viskozitesinin azalmasi ve nitrik oksit artisina bagli vazodilatasyon olabilir. Pulmoner arter basincinin hemodilüsyon ile düsmesi ve oksijenasyonun artmasi bunu desteklemektedir.
Renal Perfüzyon:
Köpeklerde yapilan calismalar ANH ile Hct=%20, Hb=7 degerlerinde renal kan akiminin degismedigini gostermistir.
Transfüzyon Esigi:
Tüm hastalara uygulanabilecek sabit bir deger yoktur. Altta yatan hastaliga gore doku oksijenasyonunun bozuldugu deger fark gostermektedir. Global ve rejyonel doku oksijenasyonunun bozulduguna dair belirtilerin baz alinmasi, ama hepsinden önce normovoleminin saglanmasi ve anestezinin optimize edilmesi sarttir. Yazida verilen tablo 2 (yukarıda) bu konuda fikir verici olacaktir.

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu

Uzun zaman ara sonra ilk blog yazısı bu ayın Anesthesiology dergisinde yayınlanan Obstetrik Anestezi icin Uygulama Kilavuzu…


Aslinda ayni sayida cok ilginc olan kandaki propofol miktarinin nefeste mass spektrofotometre ile tayinine yonelik cok guzel 2 yazi daha var ama onlari belki onumuzdeki hafta tartisiriz. Bu bir kilavuz oldugu icin tartisilan konularla ilgili meta-analiz ve randomize kontrollu calisma disinda, ASA kongresi esnasinda obstetrik anestezistler arasinda yapilan bir anket sonuclarini da vermisler. Ben kilavuzun tamamini cevirmek yerine yapilan oneriler (Ek 1 de siralanmis) ustunde durmak istiyorum. Ancak yine de kilavuz cok uzun (21 sayfacik), bu nedenle iki ayri yazi ile anlatma karari aldim.

Anestezi oncesi degerlendirme:

  • Anamnez ve Fizik Muayene: Anamnez ve fizik muayene sirasinda anne sagligi, daha once anestezi alip almadigi, onceki dogum hikayeleri ogrenilmeli, bazal tansiyon olcumu, havayolu, kalp ve solunum sistemi incelenmelidir. Ayrica, noroaksiyel blok planlaniyorsa hastanin sirti incelenmelidir. Anestezi yada obstetrik acidan farkedilen risk faktorleri erken donemde dogumekibi ile tartisilmalidir.
  • Intrapartum Trombosit Sayisi: Noroaksiyel blokta komplikasyon yasanacagini tahmin edebilecek belirli bir trombosit sayisi uzerinde henuz bir uzlasma saglanamamistir. Bu nedenle trombosit sayisinin istenmesi konusunda her hasta icin oykuye (HELLP, preeklampsi, diger koagulopati oykuleri), fizik muayeneye ve klinik bulgulara bakilarak ayri ayri karar verilmelidir. Ancak saglikli gebelerde rutin trombosit sayisinin istenmesine gerek yoktur.
  • Kan grubu ve cross-match: Komplike olmayan ve tamamen saglikli gebelerde vajinal dogum ve cerrahi dogum icin rutin cross match yaptirmaya gerek yoktur. Yine kan grubu tayini karari anne hikayesi, beklenen bir kanama varligi (daha once uterus cerrahisi geciren hasta, placenta accreata veya previa varligi) ve yerel hastane kararlarina gore verilir.
  • Fetal Kalp Hizinin Anestezi oncesi- sirasi ve sonrasinda monitorizasyonu: Fetal kalp hizi dogum icin uygulanan noroaksiyel analjezi oncesi ve sonrasinda mutlaka bir uzman tarafindan takip edilmelidir. Ancak kilavuzu hazirlayan ekip, fetal kalp hizinin surekli elektronik takibinin her klinik ortamda gerekli olmadiginin ve ozellikle noroaksiyel blogun baslatilmasi esnasinda mumkun olamayacaginin farkindadir.

Aspirasyonun Onlenmesi:

  • Berrak Sivilar: Komplikasyonsuz dogum yappan hastalarda cok az miktarda oral yolla berrak sivi alimina izin verilebilir. Elektif sezaryen ile dogum yapacak sorunsuz hastalarda da anestezi induksiyonundan 2 saat oncesine kadar berrak sivi (su, posa icermeyen meyva sulari, sodali icecekler, berrak cay, ve spor icecekleri) alimina izin verilebilir. Icilen sivinin hacminden cok partikul icerip icermedigi onemlidir. Ancak morbid obez, diabet, yada zor hava yolu gibi aspirasyon icin ilave risk faktorleri varliginda yada cerrahi mudahale ile dogum riskinin arttigi vakalarda (iyi olmayan fetal kalp hizi trasesi) oral sivi alimi kisitlanmalidir.
  • Kati gidalar: Dogum yapan hastalarda kati gida alimindan kacinilmalidir. Elektif cerrahi gecirecek hastalarda (ornegin randevulu sezaryen yada dogum sonrasi tuplerin baglanmasi) yenilen son yemege (yani yemegin yag icerigine) gore 6-8 saatlik aclik beklenmelidir.
  • Partikulsuz antiasitler, H2 reseptor blokerleri, metoklopramid: Cerrahi girisim oncesi, aspirasyon profilaksisi icin uygun zamanlama ile partikulsuz antiasitler, H2 reseptor antagonistleri ve/ veya metoklopramid verilmesi dusunulmelidir.

Vajinal Dogum icin Anestetik Bakim:

  • Noroaksiyel Analjezi ve Dogumun Sonucu: Erken dogum evresindeki (yani 5 cm dilatasyonu olan) hastalara da eger bu servis saglanabiliyorsa noroaksiyel analjezi secenegi sunulmalidir. Noroaksiyel analjezi oylesine belirlenmis bir servikal dilatasyona ulasincaya kadar bekletilmemeli ve hastaya uygun olarak onerilmelidir. Hastalara noroaksiyel analjezinin sezaryan ihtimalini arttirmadigi konusunda guvence verilmelidir.
  • Eski Sezaryanli hastalarda noroaksiyel analjezi ve dogum denemesi: Onceki sezaryani takiben vajinal dogum yapmaya calisan hastalara da noroaksiyel analjezi servisi saglanmalidir. Bu hastalarda noroaksiyel kateterin erken yerlestirilmesi ve bu yolla sonrasinda dogum analjezisi yada cerrahi dogumda anestezi icin kullanimi dusunulmelidir.
  • Sorunlu Hastalarda spinal yada epidural kateterin erken yerlestirilmesi: Acil bir durumda genel anestezi verilmesinden kacinmak icin obstetrik (ikiz gebelik yada preeklampsi) yada anestetik (beklenen zor hava yolu yada obezite) endikasyonlar varliginda erken (gerekirse dogum baslamadan yada anne henuz istemeden) spinal yada epidural kateter yerlestirilmesi dusunulmelidir.
  • Epidural Analjezi icin surekli Infuzyon secenekleri (CIE): Secilen analjezi/anestezi teknikleri hastanin ihtiyaclari, uygulayicinin tercih ve becerileri ve ortam kosullari ile uyumlu olmalidir. CIE hemdogum, hem de cikim esnasinda etkin analjezi saglar. Eger surekli epidural infuzyon icin bir lokal anestetik secildiyse, lokal anestetik konsantrasyonunu azaltmak, boylece motor blogu minimale indirmek ve analjezi kalitesini yukseltmek amaciyla bir opioid eklenebilir. Annede yeterli analjeziyi saglayacak sekilde mumkun olan en seyreltilmis lokal anestetik infuzyonlari kullanilmalidir (ornegin cogu hastada dogum analjezisi icin 0.125% bupivakainden daha konsantre bir bupivakain miktarina ihtiyac duyulmaz).
  • Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin tek doz uygulanmasi: Spontan vajinal dogum beklenirken Spinal opioidlerin lokal anestetiklerle veya onlar olmaksizin uygulanmasi belirli zaman kisitlamasi olsa da etkin bir analjezi saglayacaktir. Eger dogumun tahmini suresi spinal opioid etkin suresini asiyorsa veya cerrahiye gidis olasiligi yuksekse spinal tek enjeksiyon teknigi yerine kateter teknigi dusunulmelidir.
  • Kalem uclu Spinal igneler: Spinal tek doz verilmesi sirasinda kesici uclu igneler yerine kalem uclu ignelerin kullanilmasi dural ponksiyon sonrasi basagrisi riskini en aza indirecektir.
  • Kombine Spinal-Epidural Anestezi (CSE): CSE dogum icin etkin ve hizli bir analjezi saglayabilir.
  • Hasta Kontrollu Epidural Analjezi (PCEA): PCEA, belirli hizda devam eden surekli epidural infuzyonlari yerine daha az anestetik girisimlere ihtiyac gostermesi, kullanilan lokal anestetik dozlarini dusurmesi ve daha az motor blok saglamasi nedeniyle tercih edilebilir. PCEA kullanilirken bazal infuzyon verilmesi anestezistin tercihine kalmistir.

 

Kalmis Plasentanin Tahliyesi:Genelde, plasenta tahliyesi icin ozellikle tercih edilen bir anestezi secimi bulunmamaktadir. Ancak elbette ki eger calisan bir epidural kateter varsa ve hasta hemodinamik olarak stabilse epidural anestezi tercih edilebilir. Noroaksiyel anestezi uygulanmadan once hastanin hemodinamik durumu mutlaka incelenmelidir. Aspirasyon profilaksisi gerekirse dusunulmeli, sadeasyon yada analjezi dikkatli sekilde titre edilerek verilmeli, bu erken postpartum donemdeki olasi solunum depresyonu ve pulmoner aspirasyon riski degerlendirilmelidir. Maternal hemorajinin devam ettigi vakalarda endotrakeal entubasyon ve genel anestezi, noroaksiyel anesteziye ustunluk saglayabilir. Terbutalin sulfat yada inhalasyon ajanlari ile uterin relaksasyon yerine nitrogliserin alternatif olarak kullanilabilir. Bu durumda nitrogliserin iv yada dilati (olcumlu sprey vasitasiyla) olarak dusuk dozlarda baslanmali ve doz yavas yavas arttirilmali, boylece olasi hipotansiyondan kacinilmalidir.

BETABLOKERLER’DE NEREDEYİZ?

Fleisher Anesth Analg 2007 Ocak sayısındaki betablokerler ile ilgili basyazısı yer almakta. Perioperatif süreçte beta blokajın faydaları su götürmez bir gerçek; ancak klinik pratikte bunun ne kadarını görebiliyoruz veya teorik beklentilerimizin ne kadarı pratige yansıyor?
Günümüzde iskemik kalp hastalıgı (IKH) nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla karsımıza çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çogunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalısma 1996 NEJM’de, IKHlarında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdigi yayındır.
Peki bu çalısmadan on yıl sonra nerdeyiz???
Bugün betablokerlerle ilgili metaanalizler artmakta; nitekim derginin aynı sayısında Wiesbauer’in metaanalizi de yer almakta. Wiesbauer sonuçta betablokerlerin perioperatif MI ve mortalite üzerine etkisini gösteremedigini söylüyor. Ya beta blokerler gerçekten etkili degil, ya da metaanalize alınan çalısmalardaki hasta seçimi ve protokoller standardize edilememisti.
Beta blokerlere dair çözülmesi gereken iki önemli soru var: Uygun YÜKSEK RISKLI HASTA seçiliyor mu? Uygun dozla ve yeterli sürede kullanımla HEDEF KALP HIZIna ulasılıyor mu?
ACC/AHA beta bloker kullanımı konusunda, kanıta dayalı tıbba göre class I endikasyonları içine sunları önermektedir: öncesinde beta bloker kullanılan hastalar, preoperatif degerlendirmede stres testi pozitif olan vasküler cerrahi hastaları. Öte yandan geçirilmis MI öyküsü, özgeçmisinde akut koroner sendrom anamnezi, sol ventrikül islev bozuklugu varlıgında beta blokerlerin baslanması ve kesilmemesi tavsiye edilmektedir.
Hasta seçimi kadar önem tasıyan diger konu da “en iyi beta bloker” protokolünün belirlenmesidir. Poldermans’ın ekibinin önerdigi protokolde beta blokaj operasyondan bir hafta önce baslamaktadır ve -bence esas can alıcı tarafı- kalp hızı kontrolü ile ilacın dozunun ayarlanmasını amaçlamaktadır. Yine aynı arastırmacılar uygunsuz kullanımın hasta prognozunu kötülestirebilecegine dikkat çekmektedir.
Konuya biraz da karsit tarafıyla yaklasan ve basyazıda adı geçen London ise hem derginin ocak sayısında, hem de geçen yıl yazdıgı derlemede beta blokerlere daha az coskulu yaklasılmasından yana gözükmektedir. London yüksek riskli hasta grubunda, özellikle vasküler cerrahide söz konusu ilaçların kardiyak prognozu etkilediginin altını çizmektedir. Ancak düsük riskli hasta grubunda beta blokerlerin aynı koruyucu etkiyi gösterdigini söyleyecek kanıt mevcut degildir.
Hem Fleisher, hem de London onbin hastayı hedefleyen POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) çalısmasının konuya yeni veri hatta kanıtlar getirecegi konusunda umutlular. Beta blokerlere ilgili beklentiler ve yorumlar yeni sorular ve bakıs açıları ile birlikte bizleri mesgul edecek gibi gözükmektedir.
Zerrin Sungur Ülke