Yenidoğanda Analjezi-2

Morfin:

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

Ketamin:

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

Lokal Analjezik Teknikler:

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

Epidural Kateterin Kopması ve Parça Retansiyonu

Epidural bloğa bağlı komplikasyonlar içinde malzemeye bağlı komplikasyonlar az görülmekle birlikte önemli sorunlar yaratabilmektedir. Epidural girişimlerde kullanılan iğne, kateter gibi malzemelerle ilgili komplikasyonlar hakkında yazılan bir makale FDA’in tıbbi malzemelerle ilgili uyarı sayfasına da konu olmuş durumda. Çeşitli bildirimlerde epidural iğne ve kateterlerin kırılmasına bağlı ciddi hasar, hatta ölümden bahsedilmektedir. Kırılmaların en sık yerleştirme veya çıkartma işlemleri sırasında olduğu, parçaların hastanın içinde kalarak komplikasyonlara zemin hazırlayabildiği raporlanmaktadır. Komplikasyonlar kalan parçanın yerleşimine, migrasyonuna, neden olduğu inflamasyona hatta kalan parçanın görüntülenmesi için yapılan işlemlere bağlı olabilmektedir. Bu yazı oldukça dar kapsamlı olmakla beraber, olası tehlikelerden ve önlemlerden bahsetmektedir.

Aslında istenmeyen olaylar ve bunlara bağlı ölümlerin üreticiler ve kullanıcılar tarafından bildirilmesi yasal olarak gereklidir. İyi bir raporlama sayesinde olayın nedeni veya eşlik eden faktörlerin ortaya konması mümkün olduğu gibi, benzer olayların tekrarlanmaması için de uyarıların, önlemlerin alınması sağlanabilecektir. Ne yazık ki problemler, komplikasyonlar her zaman bildirilmemekte veya yetersiz raporlanmaktadır. Birazdan bahsedilecek vakalar bu tür raporlamalara örnek olarak verilmiştir:

Vaka 1: Radikülopati ile seyreden bir postlaminektomi hastasına epiduroliz işlemi yapılmış. Adezyoliz sonrası kateter çıkartılamamış. Uygulayıcı kateterin pozisyonunun iyi olduğunu doğrulamayı denemiş. İğne ucunun katetere saplandığı ve kateteri kesip iki parçaya bölebileceği düşünülmüş. Bunun üzerine uygulayıcı iğneyi çıkartmış ve işlemi kazasız tamamlamıştır. İşlem sonrası kateter kolayca çekilemediği için hasta tekrar işlem odasına alınmış ve kateter fluroskopik olarak incelenmiş. Düğüm, kıvrılma veya obstrüksiyona neden olabilecek belirgin bir neden saptanamamış. Nöroşirurji konsültasyonu sonu kateterin kuvvetle çekilip çıkartılmasına karar verilmiş. Bu işlem kateterin kopmasına ve sakral kornulardan L5-S1 aralığına dek uzanan bir parçanın içeride kalmasına neden olmuş. Kalan kateter parçasının çıkartılmamasına karar verilmiş. Antibiyoterapi başlanarak hasta takibe alınmış.
Analiz: Zedelenmiş kateterin sertçe çekilmesi kopmasına neden olmuştur.
Vaka 2: Hastaya epiduroliz kateteri ile kaudal epidural steroid uygulanacakmış. Kateterin uygun pozisyon için ilerletilmesi sırasında, hastanın pozisyonunun düzeltilmesi ile ortadan kaldırılamayan bir direnç ile karşılaşılmış. Uygulayıcı kateteri çıkartmayı denemiş; ancak plastik kılıf kateterin metal kısmından soyularak (the plastic sheath sheared away from the metal part of the catheter) spinal kanalda kalmış. Kalan parçanın çıkartılması planlanmamış.
Analiz: Kateterin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılmış. Kateterin dolaşmasına neden olabilen direnç tekniğe, pozisyona veya anatomik engellere bağlı olabilir. Kateter çekilirken uygulanan çekme kuvveti dolaşmış kateterin bir engelde sıkışmasına ve yırtılması veya kopmasına neden olabilir.
Vaka 3: Uygulayıcı epidural ağrı tedavisi için girişimi tamamlamaktaymış. Kateteri çekerken dirençle karşılaşmış ve bir çıt sesi duyulmuş. Kateter çekildiğinde ucunun kesilip koptuğu saptanmış. Tuohy iğnesi çekildiğinde ponksiyon yerinden kateterin ucunun dışarıya çıkmadığı görülmüş. Çekilen filmde 3-4 inch kadar bir parçanın epidural alanda kaldığı saptanmış. Hastanın durumu stabil kalmış ve eve çıkartılmış.
Analiz: Bu vakada kateter Tuohy iğnesi ile iki parçaya kesilmiştir. Film distal parçanın hastada kaldığını doğrulamıştır. Bazı kateterler radyoopak olmadığından kateterin görüntülenmesi her zaman mümkün değildir. Kopma veya yırtılma, kateteri takarken veya çekerken aşırı güç harcanması, kateterin kendi üzerine dönmesi, düğümlenmesi, kateterin çok manipüle edilmesine bağlı dayanıklılığını kaybetmesi gibi nedenler kateterlerin fragmantasyonu ile sonuçlanabilir.

ETKİLİ FAKTÖRLER
Kesilme veya yırtılma: Kateterin iğne veya kılavuz iğne içinden dışarıya çekilmesi, kateteri kesip ikiye ayırabilir (resim 1). Kateter keskin olmayan bir iğnenin kıvrık ucuna takılarak da yırtılabilir. Takılmış kateterin üzerinden iğnenin ilerletilmesi de kateteri kesebilir. Kötü imal edilmiş iğne ucu veya kateter de bu tür olaylara neden olabilir veya takıldıktan sonra hasar görebilir.

Resim 1: Keskin iğne ucunun kestiği epidural kateter ve ayrılan distal parça izlenmekte.

İtilme veya çekilme sırasında uygulanan güç: Hastanın pozisyonu epidural kateteri ilerletirken veya çıkartırken gereksiz ölçüde güç harcanmasına neden olabilir. Oturur pozisyon omurgaya daha fazla güç bindirdiğinden kateteri çekmeye karşı artan bir direnç oluşturur. Lumbar kateteri çekmek için gereken güç oturur pozisyonda lateral dekübitus pozisyonuna oranla 2.5 kat fazladır. Yapılan bir çalışma  epidural kateterlerin takıldığı pozisyonda çıkartılmasını önermektedir. Üreticiler kateterlere çekerken aşırı güçle asılınmaması konusunda uyarılar koymakla beraber, kullanılacak kuvveti yazmamaktadır. Klinik pratikte epidural kateteri çekerken gereken kuvvet normalde 2.04 N’dur (1 N ~ 0.225 lb of force).
Dönme, düğümlenme, kıvrılma: Epidural kateterin sıkışmasına nadiren kateterin kendi üzerine dönmesi veya düğümlenmesi de neden olabilir (resim 2). Anatomik bir engel kateterin defleksiyonuna bağlı olarak kendi üzerine kıvrılmasına neden olabilir. Kateter sinir köklerine, kan damarlarına, lumbar faysa, posterior vertebral arklar, vertebral çıkıntılar ve faset eklemlere dolanabilir. Kateteri fazlaca itmek de dolaşmasına neden olabilir. Kateterin katlanması ise cilt ile epidural alan arasında herhangi bir yerde olabilir.

Resim 2: Kendi üzerine dönerek ilmik oluşturmuş kateter görülüyor.

Gerilmeye karşı dayanıklılığın azalması: Kateterlerin çıkartılması sırasında çelik hemostatlarla çekilmesinin mikro hasara neden olarak mukavemetlerini azalttığı ve kopmaya dayanıksız hale getirdiği bildirilmiştir. Üzerine lastik geçirilmiş hemostatların ise gerilime karşı dayanıklılığı hafifçe arttırdığı belirtilmiştir.

KALAN KATETER FRAGMANLARI
Epidural girişimlerin çoğunda herhangi bir problem olmaz. Nadiren kırılan, kopan bir parça hastada kalabilir; bunların çoğu da zararsızdır.
Kopan ve içeride kalan bir parça olduğunda birkaç nokta dikkate alınmalıdır. Kopan parçanın migrasyonu ve problem yaratabileceği vücut bölümlerine ulaşması olasığı var mıdır? Kalan parça radyografik işlemleri veya MR görüntülemeyi etkiler mi? Kalan parça uzun süreli olarak vücutla uyumlu (biocompatible ) mu?
Kopan parçanın yerinde bırakılması için tıbbi nedenler olabilir. Çekilirken kopan bir epidural kateter parçasının cerrahi olarak çıkartılması çoğunlukla gereksizdir. Zira kateter inerttir; komplikasyon olasılığı nadirdir. Eğer komplikasyon olursa cerrahi girişim endikasyonu doğabilir.
İntratekal yerleşimli bir kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateter çekilmemeli ve radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılmalıdır. Kalan parçanın lokalizasyonunda kontrastlı BT veya MR yararlı olabilir.
Hastada parça kaldığında hastanın bilgilendirilmesi hem etik açıdan gereklidir, hem de takip ve tedavi açısından önemlidir. Parçanın kalması veya çıkartılması durumunda olabilecek hasarlar mutlaka anlatılmalıdır.

KOPMAYI ÖNLEMEYE YÖNELİK STRATEJİLER
Kateter minimal çekme ile çıkartılamıyorsa bir dizi manevra işlemi kolaylaştırabilir:
1.İtme ve çekme için gerekli en az spinal basıncı gerektirecek hasta pozisyonunun sağlanması için hastanın duruşunun değiştirilmesi. Lateral dekübitusta bu basıncın en düşük olduğu öne sürülmektedir.
2.Steril şartlarda serum fizyolojik enjekte edilmesi kateter katlandı mı veya sıkıştı mı diye ayırt edici bilgi verebilir. Hafif ama sabit traksiyon oluşmuş bir düğümün oturmasını, boyutunun küçülmesini, bu sade de kateterin çıkartılmasını kolaylaştırabilir.
3.Metal forseps veya hemostazlardan kaçınılmalıdır.
4.Birkaç gün beklemek sırt kaslarının gevşemesini ve kateterin çekilebilmesini sağlayabilir. Eğer lokal anestezi ve iv sedasyon ile kateterin çekilmesi hala zor ise, genel anestezi ve kas gevşetici uygulanması alternatif önlem olarak denenebilir.
5.İntratekal kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateterin çekilmemesi ve yerinin belirlenmesi için radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılması önerilmektedir.
6.Kalan parçanın cerrahi yolla çıkartılmasına semptomatik hastalarda başvurulmalıdır.
Sonuç olarak denebilir ki, epidural girişimler sırasında katerin kopması ve parçanın içeride kalması nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Bu tür vakaların ayrıntılı şekilde rapor edilmesi önlemeye ve tedaviye yönelik bilgilerin artmasına neden olacaktır.