Postoperatif Enfeksiyonların Önlenmesinde Anestezistin Rolü

Postoperatif enfeksiyonlar hastanın hastanede kalış süresini, sürvisini ve sağlık harcamalarını etkileyen önemli faktörlerden biri. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain’de bu konuya değinen bir yazı çıktı. Postoperatif enfeksiyonların engellenmesinde anestezistlere düşen payı vurgulayan bu yazıda değineceğiz:

Hastane kökenli pek çok enfeksiyon postoperatif dönemdeki hastalar için ciddi risk oluşturmaktadır. Yara yeri enfeksiyonlarının insidansı %5-20 olarak verilmektedir. Bunun dışında solunum ve üriner sistem enfeksiyonları, metisilin-rezistan Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriyemileri, antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile enteritleri ve intravasküler kanüllere bağlı enfeksiyonlar postoperatif dönemde ortaya çıkan hastane kökenli enfeksiyonlar arasında sayılabilirler.

Cerrahi yara bölgesi genellikle cilt ve visseral bölgenin florası ile kontamine olur. Kontaminasyonun enfeksiyona dönüşmesinde vücut direnci, daha net olarak da intra- ve postoperatif ilk saatlerde ortaya çıkan nötrofil fagositozu en önemli rolü oynar. Nötrofil bakteri veya doku artıklarını fagosite ettiğinde bir respiratuar patlama (respiratory burst) olur; nötrofilin geçici bir süre oksijen tüketimini artar ve oluşan oksijen serbest radikalleri antimikrobiyal etki gösterirler. Oksijen sunumu veya radikallerin oluşumunda görevli enzimlerde olabilecek değişiklikler bakterisidal süreci bozarsa enfeksiyon gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonlarını cerrahi faktörler olduğu kadar hastaya bağlı faktörler de etkilemektedir. Bu faktörler arasında Diabetes mellitus, obezite, sigara, bakteriyal kolonizasyon (S. aureus), vücudun başka bölgesinde enfeksiyon, yaş, sistemik hastalıklar, immün supresyon, ASA, malnutrisyon, hipoksemi, cerrahi teknik, cerrahi işlemin yeri, tipi ve süresi, ameliyathanenin özellikleri, kullanılan yabancı materyaller sayılabilir. Bunların dışında gene cerrahi enfeksiyonları etkileyen, ancak anestezistin aktif olarak etkileyebileceği bir dizi faktör bulunmaktadır: Antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif anestezik işlemler, hipotermi, yüz maskesi kullanımı, ameliyathane içi trafik, rejyonal anestezi, doku oksijenasyonu, perioperatif glisemik kontrol, sıvı replasmanı ve volüm dengesi, transfüzyon, postoperatif ağrı kontrolü. Bu faktörlerin her birinin cerrahi enfeksiyonlarla ilişkisi konusunda eldeki kanıtlar farklı düzeydedir.

Enfeksiyonlar açısından etkinliği kesin kanıtlanmış uygulamalar veya faktörler antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif işlemlerde aseptik tekniklerin uygulanması, perioperatif termoregülasyondur.

Bunlara oranla etkinliği daha az bilinen ancak bazı kanıtlarla desteklenen faktörler ise yüz maskesi ve ameliyathane trafiği, rejyonal anestezi teknikleri, inspiratuar oksijen, glisemik kontrol olarak sıralanmaktadır.

Henüz kanıt elde edilememiş spekülatif uygulamalar arasında ise ise hedefe yönelik sıvı yönetimi, transfüzyonların azaltılması, “fast-track” cerrahi, bazı opioidlerden kaçınılması olarak sayılmaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi: Farklı cerrahi işlemlerde enfeksiyona neden olan bakterilere göre değişik antibiyotik profilaksileri uygulanmış ve çeşitli çalışmalarda yararı gösterilmiştir. “The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE)” 2008 kılavuzu anestezinin başlangıcında cilt insizyonundan önce veya turnike kullanılacaksa daha erken tek doz profilaktik iv antibiyotik uygulanmasını şu cerrahilerde önermektedir:

Protez veya implant yerleştirilecek “temiz” cerrahi (aseptik tekniğin kesintiye uğramadığı ve respiratuar, gastrointestinal, genitoüriner sistemlerin açılmadığı cerrahi işlemler),

“Temiz-kontamine” cerrahi (orofarinks, steril genitoüriner, biliyer, gastrointestinal, respiratuar sistem cerrahisi veya aseptik teknikte minör bozulma)

“Kontamine” cerrahi (akut inflamasyon, enfekte safra veya idrar veya gastrointestinal sistemden majör kontaminasyon).

Eğer enfeksiyon varlığında kültür-antibiyogram sonucuna göre duyarlılığa uygun terapötik antibiyotik kullanılıyorsa “kirli” cerrahiden söz edilmektedir.

Profilaktik antibiyotik cerrahi sırasında bakteriyal inokülasyonu ve cerrahi bölgenin bakteriyal kontaminasyonunu azaltmaktadır. Etkin profilaksi için insizyondan yaranın kapatılışına dek geçen süre içinde doku düzeyinde minimum inhibitör konsantrasyonu aşılmış olmalıdır. Bu nedenle zamanlama ve anestezistin rolü önemlidir. İnsizyondan 60 dak önce veya sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyon oranının arttığı, insizyon-uygulama arasının 30 dakikayı aşmadığı durumlarda enfeksiyon oranının en düşük olduğu gösterilmiştir. Lokal enfeksiyon etkenlerinin sıklığına ve direncine göre her hastanenin kendi antibiyotik profilaksi kılavuzu olmalıdır. Sefazolin gibi kısa yarı ömrü olan antibiyotiklerin uzun girişimler sırasında tekrarlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrası devam eden uzun profilaksinin ek avantajı gösterilmemiştir. Antibiyotiklerin pek çok istenmeyen yan etkisi dikkate alınarak temiz, komplike olmayan, protez içermeyen cerrahilerde rutin profilaksi önerilmemektedir.

El Hijyeni: Cerrahi el temizliğinin önemi uzun yıllardır bilinmektedir. Alkol bazlı madde ile ellerin ovulması hastaya dokunmadan önce ve sonra ellerin temizlenmesi için gerekli süreyi kısaltmış ve dirençli organizmaların hastadan hastaya taşınmasını engellemek için kabul edilmiş bir yöntem haline gelmiştir. Hastaneye uygun el hijyeni hasta ile her temas öncesi ve tüm bölümlerde mutlak uygulanmalıdır.

İnvazif Anestezik Girişimlerde Aseptik Teknik: Gündelik pratikte taktığımız santral venöz kateterler (SVK), epidural kateterler bakteriler için giriş yeri oluşturur. SVK’ya bağlı enfeksiyonların sıklığı 1000 kateter günü başına 5-10 kadardır. Çeşitli ülkelerin kılavuzları SVK, periferik ve nöroaksiyal kateterlerin yerleştirilmesi sırasında maksimal bariyer önlemlerin (el hijyeni, klorheksidin ile antisepsi, aseptik uygulama, uygun yerin seçimi, gereksiz fazla lümenlerden kaçınılması, iş bittiğinde kateterin hemen çekilmesi) alınmasını önermektedir. Cilt antisepsisinde %2 klorheksidinin alkolik çözeltisi povidon-iyodine göre daha etkindir. Ancak nöroaksiyal tekniklerin uygulanması sırasında nörotoksisite riski taşıdığı için nöronal kontaminasyonun engellenmesine çok dikkat edilmelidir.

SVK’e bağlı enfeksiyonlar subklaviyan kateterlerde internal jugular ve femoral kateterlere oranla daha düşük risk taşımaktadırlar. Ultrason kılavuzluğunda SVK takılmasının doku travması ve hematom insidansını azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüğüne dair veriler bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enfeksiyon riskini düşürücü diğer önlemler başarılı olmadığında, özellikle kateter 5 günden fazla kalacak ve tünel açılmadan takılacaksa, antibiyotik kaplı SVK’ların kullanılması önerilmektedir.

Epidural katetere bağlı enfeksiyonlar ender olmakla beraber sonuçları çok kötü olabilir. Enfeksiyon riski arttığından bu kateterler ya en fazla 3 gün içinde çekilmeli veya tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Günümüzde dengeli anestezinin parçası olarak periferik sinir kateterleri sıkça kullanılmaktadır. Net kanıtlar olmamakla beraber bunların prostetik eklem enfeksiyonlarını arttırdığı düşünülmektedir. SVK’lerde olduğu gibi ultrason altında takılmaları enfeksiyoları azaltma açısından avantaj sağlayabilir. Kateterlerin cerrahi yaraya uzak yerden yerleştirilmeleri de önemlidir.

Perioperatif Termoregülasyon: Hipotermi termoregülatuar vazokonstriksiyonu tetikler ve subkutan doku oksijenu azaltır. Bu durum yara iyileşmesi sırasında nötrofil fonksiyonunu ve kollajen depolanmasını ciddi şekilde azaltabilir. Hipotermi ayrıca immün fonksiyonları da bozabilir. Hafif perioperatif hipoterminin (vücut merkez sıcaklığının 2 derece C altı) yara yeri enfeksiyonlarını arttırdığı, yara iyileşmesini geciktirdiği, transfüzyon gereksinimini arttırdığı ve hastanede kalma sürresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle kalp cerrahisi gibi hipotermi gerektiren bir neden yoksa, 45 dakikadan uzun sürecek vakalarda ısı monitörizasyonu yapılması ve hastanın aktif olarak ısıtılması önerilmektedir.

Yüz Maskesi ve Ameliyathane Trafiği: Günümüzde enfeksiyonları azaltmak için ameliyathanelere özel giysi ile (maske, bone, ameliyathane forması) girilmektedir. Bunlar laminar akımlı ameliyathanelerin yapımından önce kurallaştırılmıştır. Laminar akım hastanın etrafını kuşatan havadaki bakteri miktarını ölçülebilir oranda azaltmaktadır. Yüz maskesinin ameliyathane çalışanlarının orofaringeal ve nasofaringeal bakterilerinin, cerrahi yaraya transmisyonunu azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüşü düşünülmektedir. Ayrıca maske çalışanları kan ve solunumla bulaşan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak korumaktadır.

Anestezistler ameliyathanede durumu değerlendirerek ameliyathane ortamını ve hastalarını enfeksiyonlara karşı etkin olarak koruyabilecek role sahiptirler. Ameliyathaneye giriş çıkış, ortam temizliği, el hijyeninde ve aseptik teknikte oluşan boşlukları fark edip düzeltebilirler.

Rejyonal Anestezi: Epidural analjezi örneğin laparotomi vakalarında pnömoni gibi, bazı postoperatif respiratuar komplikasyonların sıklığını düşürmektedir. Bu genel olarak sistemik opioid analjezisine oranla hastaların daha iyi öksürme ve sekresyonlarını temizleyebilmesine bağlanmaktadır. Yeni bir çalışma nöroaksiyal anestezi kullanımını, alt ekstremite artroplastisinde cerrahi yara enfeksiyonunu azaltıcı yöntem olarak göstermektedir. Neden olarak inflamatuar cevabın değişmesi, vazodilatasyona bağlı doku oksijenasyonunun artması, postoperatif daha iyi analjezi gösterilmekte ve epidural tekniğin daha iyi olduğu vurgulanmaktadır.

İnspiratuar Gaz Karışımı; Oksijen vs Nitroz Oksit ve Volatil Anestezikler: Kan ve dokuda oksijen basıncını arttırarak hemoglobini tam doyurmanın nötrofillerin bakterisidal aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Kolorektal cerrahide inspiratuar %30 oksijen yerine %80 kullanılmasının enfeksiyonu azalttığı konusunda bazı veriler bulunmaktadır ama çelişkilidir. Nötrofil fonksiyonları ile ilgili in vitro çalışmalar yüksek oksijen düzeylerinin hücre ölümü için gerekli oksijen ara ürünlerini arttırdığını, THF-alfa düzeyinin daha erken maksimuma ulaşıp daha hızlı düştüğünü göstermiştir. Enigma çalışması nitroz oksitten kaçınıldığında diğer postoperatif komplikasyonlar arasında enfeksiyon oranının düştüğünü ortaya koymuştur. Şu anda süren Enigma2 çalışması bu sonucun nitroz oksitin kullanılmamasına mı yoksa daha yüksek inspiratuar oksijen verilmesine mi bağlı olduğunu ortaya çıkarmayı planlamaktadır. Şu andaki cerrahi enfeksiyonu engelleme kılavuzları oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak inspiratuar oksijeni önermektedir.

Volatil anesteziklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında, doza bağlı olarak nötrofil fonksiyonları, sitokin salınımı, lenfosit proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösterdiği, hatta tümörü büyüttüğü belirlenmiştir. Ama destekleyecek insan çalışmaları bulunmamaktadır.

Glisemik Kontrol: Akut hipegliseminin ciddi etkileri arasında vazodilatasyonun azalması, reaktif endotelial nitrik oksit oluşumunun bozulması, kompleman fonksiyonunda azalma, lökosit ve endoteliyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artma, sitokin konsantrasyonunda yükselme, nötrofil kemotaksisi ve fagositozda bozulma saylmaktadır. Buna bağlı olarak inflamasyonda, enfeksiyonlara yatkınlıkta artma ve multisistem disfonksiyonu gelişmektedir. Sıkı glisemik kontrol (4.5-6 mmol/dl) ile enfeksiyon sıklığı arasındaki olumlu ilişki bildirilmiştir. Ancak gelişebilecek hipoglisemi ataklarının hayati tehdit edici etkileri de göz ardı edilmemelidir. Verilerin yetersizliği nedeniyle şu anda önerilen kan şekerinin 10 mmol/dl’nin altında tutulmasıdır.

Sıvı Yönetimi: Preoperatif açlığı, intraoperatif sıvı kayıplarını kompanse edip hemodinamiyi optimal düzeyde tutmaya, idrar çıkışını sağlamaya yönelik geleneksel intraoperatif liberal sıvı kullanımı, hastalarda fazlaca pozitif sıvı dengesine ve istenmeyen etkilere yol açabilmektedir. Daha kısıtlı sıvı kullanımının yara yeri enfeksiyonlarını, pnömoniye bağlı sepsisi azalttığı ile ilgili veriler bildirilmeye başlanmıştır. Santral venöz basınç, pulmoner arter tıkama basıncı veya ösofageal Doppler yolu ile atım volümünün monitorizasyonu gibi invazif yöntemleri gerektiren hedefe yönelik (goal-directed) sıvı tedavisi ile ilgili çalışmalar sonuç üzerine olumlu veriler sunmakla beraber enfeksiyon sıklığı için spesifik sonuç yoktur.

Allojenik Kan Transfüzyonu: Transfüzyonun immünomodülasyon ve immünosupresyona neden olduğu bilinmektedir. Transfüzyon yapılan hastalarda diğerlerine oranla ve doza bağlı olarak postoperatif enfeksiyonların arttığı da bildirilmiştir; bu etki travma hastalarında daha belirgindir. Özellikle 2 haftadan daha eski eritrosit süspansiyonu sonrası risk daha yüksek olmaktadır. Transfüzyon her ne kadar hayati bir gereksinim olmakla beraber, diğer resüsitasyon ve hemostaz yöntemlerinin de devreye sokulması, olabildiğince taze kan ürünlerinin kullanılması dikkate alınmalıdır.

“Fast-trac” Cerrahi: Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan süreçte hastanın optimal koşullarda operasyona hazırlanması, eğitimi, minimal invazif cerrahi tekniklerin kullanılması, opioid kullanımını azaltmak üzere multimodal analjezi tekniklerinin uygulanması, erken mobilizasyon, erken beslenme, erken hedefe yönelik fiziksel aktivite sayesinde hastanın hızlı iyileşmesini, hastanede kalış süresini kısaltmayı ve normal yaşantısına daha erken dönmesini hedefleyen yöntemdir. Bu vakalarda enfeksiyonların da daha az olması beklenmekle beraber net sonuçlar henüz elde edilmemiştir.

Opioidlere Bağlı İmmün Supresyon: Günlük kullanımdaki opioidlerin çoğu insanlarda immün sistemi baskılama eğilimindedir. Morfin, fentanil, remifentanil, meperidin ve biraz daha az olmak üzere metadon ile bu etki görülmektedir. Oksikodon, buprenorfin, ve hidromorfonun immün sistem üzerine etkisi belirgin değilken, tramadol immün sistemi olumlu etkilemektedir. Opioidlerin en belirgin immün sistem etkisi cerrahi ve travma sonrası enfeksiyonlara eğilim, malign hastalıklara toleransın azalması ve bağımlılarda HIV enfeksiyonlarında değişikliklerdir. Kemoterapi vb gibi herhangi bir nedenle immün sistemi etkilenmiş hastalarda immünosupresif etkili opioidlerin kullanımı hastaya ek risk yaratmaktadır. Kritik hastalarda bu durum dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak hastane kökenli enfeksiyonların azaltılmasında tüm sağlık çalışanlarına düşen görevler vardır. Anestezistler hastanın dış etkenlere en açık, en hassas olduğu dönemde tedavinin içinde yer aldıklarından enfeksiyonları azaltmaya yönelik tedbirlerin alınmasında oynadıkları rolü dikkate almalı, önlemleri ciddiyetle uygulamalıdırlar.

Sepsis ve Anestezist-II

Bundan önceki yazıda sepsisin tanısı, nedenleri, tedavisi yer almıştı. Sepsiste enfeksiyon kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması tedavinin önemli bir parçası. Bu hastaların anestezisi de özellik arzetmekte. Yazının bu bölümünde konu “perioperatif” yönetim.

  

İntraoperatif Yönetim

Enfeksiyonun kontrol altına alınmasına yönelik cerrahi girişimlerin çoğu ameliyathanede ve genel anestezi altında uygulanır. Hastanın bundan optimal yarar görmesi anestezistin primer hedefidir.

 

İndüksiyondan Önce: 

Bu tür girişimlerin çoğu uzun sürdüğünden anestezistin yardıma gereksinimi olacaktır. Hastanın postoperatif dönemde yoğun bakıma gereksinimi olup olmayacağı da önceden düşünülmelidir. Kültüre gidecek materyal, başlanmış olan antibiyoterapiler, tekrar dozlarının zamanlamaları dikkate alınmalıdır. Operasyonun bakteriyemiye ve klinik kötüleşmeye neden olabileceği hesaba katılarak başlanmış tedaviler aksatılmamalıdır.

Standart izleme ek olarak bu tür hastalarda invazif monitörizasyon, belli aralıklarla kan gazı kontrolü, laktat ölçümüyapılması gerektiğinden gerekli ekipmanın hazırlanması gerekmektedir. Eğer işlem sırasında büyük sıvı kayıpları bekleniyorsa yeterli infüzyonun yapılabilmesi için uygun damar yollarının temini uyun olacaktır.

 

 

Anestezi İndüksiyonu ve Mekanik Ventilasyonun Başlatılması:

Kaynak kontrol cerrahisi yapılacak hastalarda sepsis, anestezi, intravasküler volüm kaybı, kanama ve cerrahi stres kardiyovasküler instabiliteye neden olurlar. Akciğerlerin denitrojenasyonu için indüksiyona başlamadan önce, yüze iyi oturan bir maske ile 3 dakikaya dek %100 O2 ile solunum yaptırılmalıdır. Bu tür vakaların çoğu acil şartlarında yapıldığından, belki süksinilkolin yerine rokuronyum kullanılarak modifiye hızlı sıralı indüksiyon yapılması gerekebilir.

İndüksiyonda ketamin, etomidat ve yavaş uygulanan propofol kullanılabilir. Çoğu anestezikler vazodilatasyon ve kontraktilitede bozulmaya neden olur. İdeal indüksiyon için klinik cevaba göre anestezikleri titre ederek adım adım ilerlenmelidir. Kullanılan indüksiyon ajanı veya opioidden çok takip önemlidir. Ketamin ve midazolam kısmen hemodinamik stabilite sağlar; kısa etkili fentanil veya alfentanil gibi bir opioid de indüksiyon ajanının dozunda azaltma sağlar. Remifentanil dışındaki opioidlerin etkileri ve etki süreleri bozulmuş hepatik ve renal perfüzyon nedeniyle artabilir. Septik anstabil hastaların indüksiyonunda remifentanil infüzyonunun tek başına veya bir indüksiyon ajanı ile beraber kullanımı önerilmektedir. Bradikardiye neden olmakla beraber, bu hastaların çoğunun taşikardik olduğu ve remifentanilin kontraktiliteye etkisinin minimal olduğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca sistemik vasküler rezistansta ani düşmeleri engeller. Tercihan histamin deşarjına neden olmayan bir nöromusküler bloker kullanılarak, kafllı tüple entübasyon sağlanır.

Anesteziklerin ve mekanik ventilasyonun hipotansif etkilerini dengeleyecek volüm resüsitasyonu ve bölünmüş dozlarda yapılacak vazopresörler yarar sağlayabilir. Vazopresör olarak efedrin, fenilefrin veya metaraminol kullanılabilir; herhangibirisinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Daha uzun etki için norepinefrin infüzyonu kullanılabilir. Ağır sepsiste mekanik ventilasyonun hedefi yeterli oksijenasyonu (PaO2 >12 kPa *) sağlayacak derecede yüksek FiO2 kullanılmasıdır. Eldeki veriler düşük tidal volüm kullanımını desteklemektedir; böylece pozitif basınçlı ventilasyonun hem akciğerde yarattığı hasar, hem de venöz dönüş ve kalp debisi üzerine olumsuz etkisi azaltılabilmektedir. Yüksek basınç veya volümler akciğer hasarını arttırdığından, oksijenasyon yeterli ise “permissif hiperkapni”ye (PaCO2 >8–9 kPa *) izin verilebilir. Bu değerlerin 3-4 günden fazla tolere edilebildiği ve göreceli olarak güvenli olduğu görülmektedir.

 

 

Anestezinin İdamesi:

Anestezide inhalasyon veya iv anestezi kullanımının sürviye etkisi ile ilgili herhangi bir kanıt yoktur. Seçenekler arasında inhalasyon ajanları, iv ajanlar ve opioidler, örneğin remifentanil infüzyonu 0.25-0.5 mikrogr/kg/dak bulunmaktadır. Yöntem hastanın durumuna ve anestezisitin deneyimine göre seçilmelidir. Ağır sepsiste inhalasyon ajanlarının MAC değeri düşer. Ciddi akciğer disfoksiyonunda, inhalasyona oranla iv ajanlarla  beyinde stabil anestezik konsantrasyonunun sağlanması daha güvenlidir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın anestezi derinliğ bispektral indeks monitörü ile izlenebilir. 

Cerrahi sırasında kan kaybı, bakteri veya endotoksin salınımı hemodinamiyi daha da bozabilir. Ciddi kan kaybında kan ürünlerinin kullanımında geç kalınmamalıdır. Volüm resüsitasyonu da sürdürülmelidir. Başlangıç tedavisinde hedeflenen CVP=8-12 cm H2O olmakla beraber cerrahi sırasında intratorasik ve intraabdominal basınçların artışına bağlı olarak yükselebilir. CVP veya PAOP gibi basınçlara oranla, nabız basınç değişkenliği (pulse pressure variation), atım volümü değişkenliği  (stroke volume variation)  gibi dinamik belirteçlerin volüme cevaplılığı daha iyi öngördüğü gösterilmiştir. Dinamik belirteçler sinüs ritmindeki, kontrole mekanik ventilasyon uygulanan hastada intraoperatif volüm tedavisini yönetmek için kullanılabilir. Eş zamanlı transösofageal ekokardiyografi veya ösofageal Doppler atım volümü değişkenliğini saptamada kullanılabilir. Kalp debisini ölçmek için bir çok alet bulunmaktadır; ölçüm sürekli (pulmoner arter kateteri, ösofageal Doppler, impedans pletismografisi) veya belli aralıklarla (transtorasik veya transösofageal ekokardiyografi, mikst venöz O2 satürasyonu ölçümleri) yapılabilir. Girişim  boyunca kardiyovasküler parametreler (kalp hızı, kardiyak dolum basınçları, inotropik durum, sistemik arteryal basınç) belli kalp debisi veya kan basıncı değerlerini hedeflemekten çok, dokuya oksijen sunumunu optimize etmeye yönelik olmalıdır. Serum laktat düzeyi <2 mmol/L ve mikst venöz O2 satürasyonu > %70 global oksijen sunumunun yeterli olduğunu işaret eder.  

Oksijenasyon artmış kapiller geçirgenliğe bağlı ortaya çıkan nonkardiyojenik pulmoner ödem oksijenasyonu bozabilir. Hipoksemiyi düzelmek için FiO2 arttırılabilir ve PEEP aşamalı olarak yükseltilebilir. SaO2 en az %90 olana dek FiO2 yükseltilebilir. Buna rağmen hipoksi sürüyorsa hemodinamisi stabil hastalarda PEEP dikkatli bir şekilde arttırılır. Özellikle intrakranyal basıncı yüksek, kompanse metabolik asidozu olan veya ilerlemiş gebeliği olan hastalarda hiperkarbiden kaçınılmalıdır.Bunun dışındaki vakalarda hiperkarbi iyi tolere edilir; hatta permissif hiperkapninin koruyucu etkileri olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur.

Mekanik ventilasyonda akciğeri koruyucu stratejiler önerilmektedir. İnspiryum sonunda alveol içi ve dışı arasındaki basınç farkı transpulmoner basınç olarak tanımlanır. Plato havayolu basıncı (inspiryum sonunda solunumu durdurmak sureti ile volüm kontrollü mekanik ventilasyon sırasında ölçülür) alveol içine uygulanan maksimal basıncın göstergesidir. Alveol dışı basınç direkt olarak ölçülemekle beraber klinikte plevral basınçtaki değişikliklerin değerlendirilmesi ile tahmin edilebilir. Ekstra-alveolar veya plevral basınç hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasıyla veya laparoskopide insuflasyona bağlı intra-abdominal basıncın arttırılmasıyla ani olarak yükselir. Plevral basınç yükselirken plato basıncı sabit kalırsa pulmoner gaz değişimi bozulabilir. Öte yandan yüksek transpulmoner basınçlar akciğer hasarı yaratırlar. Erken akut akciğer hasarı (ALI) olan hastalarda  ventilasyon stratejisinin hedefi  transpulmoner hava yolu basıncında düşme (20-25 cm H2O ile beraber alveolar ventilasyonda azalma) ve abartılı transpulmoner basınçlar (25-30 cm H2O ile beraber barotravma riski) arasındaki uygun dengeyi sağlamak olmalıdır. Kollabe alveolleri açmak (recruitment) için kısa süreli 30-40 mmHg tepe hava yolu basıncı sağlayacak şekilde  manuel ventilasyon uygulamak şantı azaltıp intraoperatif bozulmuş oksijenasyonu düzeltebilir. Pnömotoraks riski olan amfizematöz büllü veya ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bu manevra çok dikkatli uygulanmalıdır. Girişim sırasında arteryal kan gazı, tam kan sayımı, koagülasyon profili, elektrolitler, laktat ve glukoz takip edilmelidir. Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunda azalmaya neden olacağından hipotermiye izin verilmemelidir.

 

 

Septik Hastalarda Rejyonal Anestezi ve Sinir Bloklarının Rolü:

Hasta bazında periferik blokların stres yanıtı azaltıcı etkisi ve sistemik opioid kullanımının devreden çıkması kar-zarar dengesi açısından değerlendirilerek uygulanabilir. Ancak koagülopati, enfeksiyonun lokal veya sistemik yayılımı ve lokal anesteziklerin asidotik enfeksiyon ortamında etkinliklerini kaybetmeleri gibi faktörler rejyonal tekniklerin kullanımını sınırlamaktadır. Nöroaksiyal teknikler sepsise bağlı hemodinamik problemler göz önüne alınarak dikkatle uygulanmalıdır. Uygulamadan hemen önce yapılmış koagülasyon testlerinin normal olması şarttır. Eldeki verilere göre epidural anestezi kalıcı nörolojik sekel açısından düşük risk taşımakla beraber septik hastalarda ciddi komplikasyon riskinin artmış olduğu hesaba katılmalıdır.

 

 

Cerrahi Girişimin Sonlanması:

Batının veya toraksın kapanmasını kolaylaştırmak için bu aşamada ek nöromusküler dozları gerekebilir. Kanama varsa minimal hale gelmesi sağlanmalıdır. Ek doz antimikrobiyal ajanların uygulanması gerekebilir. Tekrar operasyonu gerektirecek olanlarla, ağır hastalarda analjezi, sedasyon ve mekanik ventilasyon postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Yoğun bakıma transport güvenli şartlarda yapılmalıdır. Hasta yoğun bakım ekibine ayrıntılı şekilde devredilmelidir.

 

Ağır Sepsiste Postoperatif Yönetim

Yoğun bakıma giriş APACHE skoru için resüsitasyon öncesi ölçümler değerlendirmeye alınmalıdır. Vazopresörler intravasküler volüm ve uygulanacak mekanik ventilatör stratejilerine göre ayarlanmalıdır. Mekanik ventilasyona bağlı  volutravma ve barotravmayı en aza indirecek ventilasyon değerleri ayarlanmalıdır. Düşük basınç, yüksek FiO2 ve uygun alarm limitlerinin ayarlanması uygun olacaktır. En çok 6 ml/kg kadar tidal volüm ve permisif hiperkapni ile pH 7.20’nin altına inmeyecek şekilde solunum desteği verilebilir. Basınç kontrollü veya volüm kontrollü modlar kullanılabilir. Parankim hasarını önlemek üzere, volüm kontrollü moda respiratuar siklus endinspiratuar “pause” içerdiğinde ulaşılan transpulmoner basınç (plato basıncı-plevral basınç) limiti 25-30 cmH2O olmalıdır. Yüksek PEEP (10-15 cm H2O) kullanımı ortaya çıkacak hemodinamik instabilite nedeniyle sınırlıdır. SpO2 %93-95 hedeflenerek FiO2 %60’a düşürülebilir.

Antimikrobiyal tedaviye devam edilmelidir. Kullanılan ajanlar mikrobiyoloji sonuçlarına göre günlük değerlendirilmeli, etkinlik sağlanırken rezistans ve toksisite engellenmelidir. Tedavi 7-10 günle sınırlandırılmalıdır.

Akut miyokard enfarktüsü ve anstabil anginası olanlar dışında, restriktif transfüzyon stratejisi uygulanan vakalarda (Hb > 7 g/dl ise transfüzyondan kaçınılması) mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Koagülasyon testlerindeki anormallikleri düzelmek için taze donmuş plazma kullanımına sadece klinik olarak kanaması olan veya invazif girişim planlanan hastalarda başvurulmalıdır. Trombosit transfüzyonu sadece, kanamaya bakılmaksızın trombosit sayısı ≤ 5000/mm3 olan veya 5000-30.000/mm3 olup belirgin kanama riski olan hastalarda yapılmalıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi genellikle koagülopati ile ilgili şüpheler kalktığında gündeme gelmektedir. Ölüm riskinin yüksek olduğu (APACHE skoru >25 veya çoklu organ yetmezliği) sepsise bağlı organ disfonksiyonu olan hastalarda, eğer kontrendikasyon yoksa, rekombinan human aktive protein C (recombinant human activated protein C, rhAPC) kullanılması düşünülebilir. Ağır sepsisli erişkin ve ölüm riski düşük hastalarda (APACHE II < 20 veya tek organ yetmezliği) rhAPC kullanılmamalıdır.

Glisemik kontrolün devamı (<8.5 mmol/L **) septik sürecin kontrol altına alınmasında önemlidir. Geniş bir randomize internasyonal seride sıkı (4-6 mmol/L **) ve liberal (6-10 mmol/L **) glukoz kontrolü yapılan hastalar arasında mortalite veya ortalama organ yetmezliği skorunda fark bulunmamıştır. Ancak yoğun tedavi gören grupta ağır hipoglisemi (≤ 2.2 mmol/L **) sıklığı ve istenmeyen etkiler ciddi oranda daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ağır sepsisli hastalarda kan şekeri 6-10 mmol/L ** düzeyinde tutulmalıdır.

Beslenme ağır sepsiste önemli bir bileşendir. Nazogastrik tüple enteral beslenme enterosit integritesini koruma ve beslemek için en iyi seçimdir. Gastrointestinal koruyucu önlemler (stres ülser profilaksisi) ve antiemetikler de kullanılmalıdır. Total parenteral nutrisyon (TPN) cerrahi kontrendikasyon varlığında veya enteral yolun tüm gereksinimi karşılamadığı vakalarda gündeme gelmelidir. Perioperatif dönemde TPN veya enteral beslenme kesildiğinde hastalarda hızla hipoglisemi gelişebilir.

Sıvı ve vazopresörlere yeterli cevabın alınamadığı hipotansiyonda iv hidrokortizon kullanımı düşünülebilir. 7 günlük düşük doz hidrokortizon ve fludrokortizon tedavisinin septik şok ve rölatif adrenal yetmezlik olan hastalarda yan etkileri arttırmadan mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yoğun bakımda septik şok vakalarında, günlük dört doza bölünmüş toplam 200 mg veya sürekli infüzyon halinde toplam günlük 240 mg hidrokortizon önerilmektedir. İntraoperatif dönemde düşük doz steroid uygulamasının hemodinamik stabilite sağlamada rolü bilinmemektedir. Ağır sepsiste glukokortikoidlerin tedavideki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Ağır sepsisli hastaların %23’ünde akut renal yetersizlik gelişmektedir. Renal replasman tedavisi asidozu, hiperkalemi veya sıvı yükünü düzeltmek için başlatılabilir ve akut tubuler nekroz düzelene dek sürdürülebilir. pH< 7.1 olmadıkça sodyum bikarbonat önerilmemektedir. Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ile aralıklı hemodiyaliz arasında survi açısından fark saptanamamıştır. Ancak hemodinamik instabil hastalarda sürekli renal replasman daha pratik olabilir.

Analjezi ve sedasyon infüzyon halinde sürdürülmelidir; ancak ağır sedasyon ve nöromusküler blokaj önerilmemektedir.

 

Sonuç olarak ağır sepsis ciddi bir sağlık problemidir. Genellikle enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması için cerrahiye gerek duyulur. Anestezistin bu vakalarda rolü belirleyicidir. Zamanında sıvı resüsitasyonunun başlanması, hemodinamik destek, etkin antimikrobiyal tedavi stratejileri surviyi arttırmakta önemli rol oynayacaktır. Konunun daha pek çok çalışmayı gerektirdiği de açıktır.

 

* 1 kPa = 7.5 mmHg

** mg/dl = 18 x mmol/dl

Kanser Hastalarında Anestezi

Kanser gelişmiş ülkelerde 2. ölüm nedeni ve özellikle 4 bölgedeki malign tümörler (akciğer/bronş, kolorektal, göğüs ve prostat kanseri) kansere bağlı ölümlerin yarısından fazlasını meydana getiriyor. Kanserli hastalarin yaklasik yarisinda metastatik hastalik gelisimi ile tani konuyor ve metastatik yuk, hastalikca etkilenmis bolge yerlesimi ve sayisi prognozu belirliyor. Kanser hastalarini hem primer tumorun cikarilmasi hemde tekrarlayan hastaliga yapilan acil mudahalelerin artmasi nedeniyle daha sik ameliyathanelerde goruyoruz. Bunun son 10 yilda kemoterapik (KT) ajan kullanimi ile eslestigini de dusunursek, anestezistlerin bu konuda bilgili olmalari gerekliligi kacinilmaz. Arain’in Current Opinion in Anaesthesiology 2007 de yayinlanan makalesi bu hastalarin akut peroperatif bakimi ile ilgili cok guzel bir derleme. Bu kadar reklam sonrasi makalede bahsedilenler….
Kanser ve metastazin sistemik etkileri:
Agri kanserle iliskili en sik ve en fazla korkulan semptomlardan biri. Yeni tani konulan hastalarin %25’i, ilerlemis kanserde ise hastalarin %75’i agridan muzdarip. Psikolojik stress ve depresyon tum onkoloji hastalarinin %70’inde olculebilir derecede gozlenmektedir ve bunun tedaviyi zorlastirdigi ve prognozu kotulestirdigi dusunulmektedir.
Tum kanser hastalarinin yaklasik yarisinda anoreksi, kilo kaybi, gucsuzluk ve bozulmus immune system ile karakterize kaseksi gelismektedir.
Yine bu hastalarda kemoterapi (KT) ajanlarinin, kan urunlerinin, beslenme desteginin saglanmasi ve tekrarlayan kan testlerinin yapilmasi icin uygun vaskuler girise ihtiyac bulunmaktadir. Santral kateter takilmasi kanserli hastalarda koagulopati, ayni damarlardan tekrarlayan girisimler veya solunum sikintisi olan hastalarda hastanin duz yatamamasi nedeniyle zorlasabilir.
Kanserin kardiak etkileri de klinisyenleri zorlayabilir; aritmiler, radyoterapiye bagli miyokard iskemisi, konjestif kalp yetmezligi, antrasiklin ve radyoterapiye bagli kardiomiyopati, periferik damar hastaliklari ve perikardial hastaliklar gozlenebilir.
Solunum sistemine gelince, KT alan hastalarin %5-10’unda istenmeyen pulmoner reaksiyonlar goruldugu dusunulmektedir. Radyasyon pnomonisi tum isinlanan hastalarin %5-20’sinde gelismektedir. KT sonucu gelisen pulmoner toksisiteye katkida bulundugu dusunulen faktorler arasinda es zamanli oksijen alimi, radyasyon tedavisi ve belirlenmis bir kumulatif esik degerin ustune cikilmasi, varolan solunum problemleri ve ilerlemis yas siralanabilir.
Bu hastalarda gozlenen renal yetmezlik prerenal (atese bagli dehidratasyon veya kalp yetersizligi sonucu yetersiz renal perfuzyon ile), intrensek (sepsis, nefrotoksik ilaclar ile) veya postrenal (yerel ilerlemis pelvik kanser ile uriner obstruksiyon sonucu) olabilir.

Kanser hastalarinda gerek malign gelisim kemik iligi fonksiyonlarini bozdugu, gerekse verilen ajanlar miyelosupresyona neden oldugu icin notropeni yaygindir. Bu durum firsatci infeksiyonlarin ortaya cikisini kolaylastirir, ozellikle nozokomial infeksiyonlar uzamis hastane yatisinin ve mortalitenin onde gelen nedenlerindendir.
Kanser icin kombine KT alan hastalarin %75’inde bulanti ve kusma gozlenir. Bu bulanti ve kusmaya opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (uremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi sorunlar (ileus veya akut batin) katkida bulunabilir. Yine hiperkalsemi, tum kanser hastalarinin %10’unda gozlenir ve ozellikle akciger squamoz hucreli kanseri, kemik metastazi yapmis meme kanseri, multipl miyelom ile iliskilidir. Hiponatremi ise uygunsuz ADH salinimi sonucunda ortaya cikabilir ve akcigerin kucuk hucreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon kanseri ile iliskilidir. Tumor lizis sendromu (TLS) ise tumorun tedavisi esnasinda kullanilan sitotoksik ajanlara baglidir ve hiperurisemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi, ve uremi gibi metabolik bozukluklar ve akut bobrek yetmezligi ile kendini gosterir. TLS ile iliskili tumorler akut veya kronik lemfoid veya miyeloid losemi, akcigerin kucuk hucreli karsinomu, testikuler veya meme kanserleridir.
Hematolojik problemler:
Maligniteye bagli anemi (kronik hastalik anemisi) hastalik ilerledikce derinlesmektedir. Bu hastalarda erotropoetin seviyeleri son derece dusuktur ve eritropoetin ureten hucrelerin ya direkt olarak malignite nedeniyle yada yapilan tedavilerle baskilandigi dusunulmektedir. Lokopeni solid tumorlerin %20 ila 50’sinde gozlenmektedir. Trombositopeni ise genelde KT veya RT ‘ye baglidir. Ayrica splenomegali gelismis hastalarda dalaktaki artmis tutulum nedeniyle gozlenebilir. Kanserli hastalarda tromboz insidansi %2-10 arasindadir ve pek cok trombotik komplikasyon postoperatif gelismektedir. Ozellikle adenokarsinomlu olan hastalar artmis risk altindadir.
Kanser ve Metastazlarin lokal etkileri:
Bas ve boyun kanserlerinde (ozellikle primer akciger kanseri) yuz odemi, pletore, gogus ve boyun venlerinde siskinlik, konjuktival odem, basagrisi, gorme bozukluklari ve suurda degismelerle seyreden superior vena kava sendromu gozlenebilir. Yaygin kanseri bulunan hastalarin %30’unda spinal kord basisi gozlenebilir. Bu hastalarda bel agrisi hemen her zaman norolojik hasardan once yer alir ve varligi klinisyeni MRI taramasi ve gerekirse acil spinal dekompresyon cerrahisi icin uyarmalidir.
Kanser tedavisinin sistemik etkileri:


KT ajanlari normal hucrelerde bulunmayan bazi metabolik yolaklari secici olarak bozup malign hucreleri tahrip etmeyi hedeflerler. Bunlarin cogu zaman bulanti, kusma, sac dokulmesi, anoreksi, halsizlik, periferik noropati ve anemi gibi istenmeyen etkileri bulunur. Sistemik KT alan hastalarin %33’unde yasam kalitelerini etkileyen kognitif disfonksiyonlar oldugu dusunulmektedir. Makalede verilen cesitli KT ajanlarinin organ toksiteleri ozetlenmektedir.
Radyoterapi bas ve boyun, serviks, mesane, prostat, deri kanserleri basta olmak uzere uzun sureli kontrol amaciyla pek cok malignitede cerrahinin yerini almaktadir. Ancak istenmeyen yan etkileri arasinda epidermal reaksiyonlar (kuru desequamasyon, artmis pigmentasyon, gec donemde atrofi ve kontraksiyon), akut mukozitler (diare ve gastrit) sayilabilir. Sinir sistemi RT etkilerine cok daha hassastir ve latent periyodu takiben duysal ve motor kayipla seyreden periferik noropati siktir. Akcigerlerde gec donemde (ornegin 2 yada 6 ay sonra) RT’ye bagli fibroz gelisebilir, erken donemde ise akut radyasyon pnomonisi azalmis pulmoner komplians, ilerleyici dispne ve kuru oksuruk ile kendini belli eder. Bobreklerde radyasyon nefropatisi proteinuri, hipertansiyon ve idrar konsantrasyon yeteneginde azalma ile dikkati ceker. ACE inhibitorleri veya ARA bunu iyilestirebilir. Kalpte, radyasyona bagli olarak genelde asemptomatik olan perikardial effuzyonla beraber perikardit (en sik 6 ay- 2 yil sonra) gozlenebilir. Karaciger (KC)de akut fazda 2-6 hafta icinde hepatomegali ve portal hipertansiyon gelisebilir. KC fnk testleri bozulur, kronik fazda ise (6 ay- 1sene) ilerleyici sirotik degisimler gozlenebilir.
Antikanser ilaclar ve anestetiklerle etkilesimleri:
Sitositatik ve anestetik ajanlar beraber verildiginde hucre kulturlerinde tumor gelisiminin engellendigi gosterilmistir. Lidokain bleomisine bagli sittoksiteyi ve DNA hasarini arttirmaktadir. Olasilikla nitrozoksid ve metotreksatin folat metabolizmasi uzerindeki etkisine bagli olarak, N2O kullaniminin metotreksat oldurucu dozunu %50 azalttigi gosterilmistir.
Anestetik ajanlar ve semptomatik tedavi:
Propofol Hodgkin hastaligi nedeniyle gunluk anestezi alan hastalarda 4 haftalik radyoterapi sirasinda guvenle kullanilmistir. Yine sisplatin KT”e bagli bulanti ve kusma tedavisinde propofol etkili olmustur. Bazi kanser hastalarinda engellenemeyen hickiriklar iv midazolam ile kisa surede gecirilmistir.

Kanser Hastalarinda Anestezi:
Preop Degerlendirme:
Dikkat edilecek ve sorgulanacak noktalar:

  • Hastanin fiziksel kondisyonun
  • Beslenme durumunun (gerekirse hiperalimentasyon veya TPN ile duzeltilmesinin dusunulmesi)
  • Kan volumunun optimal hale getirilmesi
  • Elektrolit bozukluklarinin giderilmesi
  • Karaciger ve bobrek fnk.larinin degerlendirilmesi
  • Kardiotoksite oykusu olan hastalarda ileri tetkik (ekokardiografi, stres test, angiografi)
  • Endokrin problemlerin (Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, hipopituarizm. Tiroid problemleri vs) tanisi ve duzeltilmesi

Intraoperatif Idare:
Temel anestezi monitorizasyonuna ilaveten isi monitorizasyonu ve normoterminin korunmasi rutin olmalidir cunku intraop hipoterminin yara infeksiyonu, olumcul kardiak sorunlar ve artmis kan kaybi ile iliskili oldugu gosterilmistir. Bas, boyun ve mediasten tumorleri olan hastalarda havayolu sorun olabilir, uyanik fiberoptik entubasyon kosullari dusunulmelidir. Bunun gerceklestirilemedigi durumlarda elektif trakeostomi planlanabilir. Havayolu acikligi guvencede olana kadar postop extubasyon planlanmamalidir. Perioperatif kan urunleri tedavisi klinik degerlendirme ile risk ve yararlar goz onune alinarak saglanmalidir. Immun yetmezlikli hastalarda CMV infeksiyonu onemli bir mortalite nedenidir. Ozellikle allojenik kemik iligi ve kok hucre transplantasyonu yapilmis hastalar risk altindadir. Kan profilaktik olarak verilmemeli, risk faktorleri olmayan hastalarda 6-8 gr/dL, risk faktorleri olan hastalarda 10-11 gr/dL hedeflenmelidir. Trombositopenik hastalarda platelet infuzyonlari altin tedavi olsa da, kullanimi ile iliskili infeksiyonlar, platelet refrakterligi bildirilmistir. Benzodiazepinlerin santral sinir sistemi yoluyla immummodulatuar etki gosterdikleri bilinmektedir. Eldeki bazi veriler cerrahi strese karsi sitokin saliniminin benzodiazepin verilmesiyle azaltilabilicegini dusundurmektedir. N2O ve enfluranin klinik konsantrasyonlarinda naturak killer (NK) hucrelerini deprese ettikleri gosterilmistir. Ancak su anda elimizdeki bilgiler bir volatil ajanin digerine ustunlugunu gostermemektedir. Tiopental notrofil kemotaksisini azaltmakta, etomidat ise bazal kortizol salinimini inhibe edip, stres cevabi ortadan kaldirmakta ve yogun bakima yatirilan travma hastalarinda yara infeksiyonu nedenli olumleri arttirmaktadir. Yine intraoperatif yuksek doz fentanil ve morfin kullanimi NK hucrelerini 24 ila 48 saat baskilamaktadir. Henuz elimizde anestezi tekniginin sonuc uzerine etkisini gosteren randomiz kontrollu calismalar yoktur. Ancak deneysel calismalarda Ben-Eliyahu ve arkadaslari meme kanser hucresi injekte edilmis deney hayvanlarinda laparotomi icin rejyonel anestezinin genel anesteziye kiyasla metastazlari azalttigini gozlemistir. Yine yakin zamanda yapilmis bir retrospektif calismada meme kanseri olan hastalarda mastektomi icin paravertebral blok+ genel anestezinin, tek basina genel anesteziye kiyasla 3-4 yil icindeki metastaz yada rekurrens oranini %79 azalttigini gostermistir. Benzer bir retrospektif calisma radikal prostatektomi geciren hastalarda morfin analjezisi+ genel anestezi ile epidural teknik+genel anesteziyi kiyaslamis ve epidural kullanilan grupta kanserin biyokimyasal rekurrensinde (PSA’da yukselme) %65 azalma saptamistir.
Postoperatif Tedavi:
Kronik kanser agrisi cogu zaman akut periop agrinin tedavisini ilac tolerasyonu ve bozulmus agri duyusu nedeniyle zorlastirir. Perioperatif donem boyunca opioidlere devam etmek ve klinik cevaba gore titrasyon önemlidir.