Ciddi Perioperatif Kanamanın Yönetimi – ESA Kılavuzu

“European Society of Anaesthesiology”nin (ESA), ciddi perioperatif kanamanın yönetimi ile ilgili tavsiye, öneri ve beyanları içeren kılavuzu, EJA dergisinde bu yıl içinde yayınlandı. Kılavuz, kanama ve pıhtılaşmanın tüm komponentlerine dair tetkik ve tedavi tavsiyelerinin yanı sıra, çeşitli cerrahi branşlar için spesifik yaklaşımlara dair önerilerini de içeriyor.

Tavsiye, öneri ve beyanlar (recommendation, suggestion, statement) bu alanda yapılmış çalışmalardan elde edilmiş kanıtlara göre şu şekilde sınıflandırılmış durumda:
1A: Güçlü tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, hastaların çoğunda ve pek çok durumda uygulanabilecek tavsiye.
1B: Güçlü tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yararları risklerinden bariz olarak daha fazla olan, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılmış, çoğu hastaya uygulanabilecek tavsiye.
1C: Güçlü tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, yararları zararlarından fazla, gözlem çalışmalarından veya hatalar içeren randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarından çıkartılan, yeni çalışmalar yapıldıkça değişebilecek tavsiye.

2A: Zayıf tavsiye. Yüksek kalitede kanıta dayalı, yarar-zarar oranı hemen hemen dengede, iyi randomize kontrollü vb. çalışmalara dayanan, en iyi uygulamanın duruma veya hastaya göre değiştiği tavsiye.
2B: Zayıf tavsiye. Orta derece kaliteli kanıta dayalı, yarar-zarar oranı kısmen dengede, bir takım zayıf tarafları olan randomize kontrollü vb. çalışmaların sonuçlarına dayalı, yapılacak çalışmaların sonuçlarına göre kar-zarar oranı değişebilecek, bazı hastalarda veya bazı şartlarda alternatif yaklaşımların daha iyi olabileceği tavsiye.
2C: Zayıf tavsiye. Düşük kaliteli kanıta dayalı, kar-zarar oranını tahminde yetersiz veya sınırda, gözlem çalışmalarına veya klinik deneylere ya da eksiklikleri olan çalışmaların sonuçlarına dayalı, diğer alternatiflerinde benzer sonuçlar sağlayabileceği zayıf tavsiye.
Kılavuzdaki tavsiye, öneri veya beyanların yanlarına eklenmiş kanıt derecelerine göre değerlendirilmesinde yarar var. Yüz sayfanın üzerindeki bu kapsamlı kılavuzda yer alan önerilerin özetini sunmak istiyoruz:

Koagülasyonun değerlendirilmesi:
Cerrahi veya invazif girişimlerden önce hasta ile klinik ve ailevi kanama hikayesini, hastanın kullandığı ilaçları sorgulayacak şekilde yapılandırılmış bir görüşme yapılması veya bu içeriğe haiz bir sorgulama kağıdı doldurtulması tavsiye ediliyor. (1C)
Konvansiyonel koagülasyon testleri olan aPTT, PT ve trombosit sayımının rutin kullanımı yerine, elektif cerrahide kanama öyküsü ve ilaç kullanımını sorgulayan standardize sorgulama kağıtlarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
İntraoperatif kanama sırasında yapılacak hemostatik müdahaleler için, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1B)
Kardiyovasküler cerrahide hemostatik müdahaleler için, “point-of-care” (yatak başı) koagülasyon monitörizasyonu tekkiklerine dayalı, belirlenmiş müdahale eşiklerini içeren transfüzyon algoritmalarının kullanımı tavsiye ediliyor. (1C)
Trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi:
Preoperatif dönemde trombosit fonksiyonunun değerlendirilmesi, sadece pozitif kanama anamnezi olanlarda öneriliyor. (2C)
Preoperatif trombosit fonksiyon testinin, tıbbi olaylara ve antitrombosit ilaç kullanımına bağlı trombosit fonksiyonlarında azalmayı ayırt edebilmek için kullanılması öneriliyor. (2C)

Aneminin preoperatif dönemde düzeltilmesi:
Kanama riski olan hastaların cerrahiden 4-8 hafta önce değerlendirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Anemi varsa, nedenin ayırt edilmesi (demir eksikliği, renal yetersizlik veya inflamasyon) tavsiye ediliyor. (1C)
Demir eksikliğinin demir takviyesi ile (oral veya intravenöz) tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)
Demir eksikliği ekarte edilmişse, anemik hastaların eritropoietin stimulan ajanlarla tedavisi öneriliyor. (2A)
Otolog kan bağışı uygulanırsa, preoperatif aneminin engellenmesi ve toplam transfüzyon miktarının azaltılması için eritropoietin stimulan ajanlarla tedavi öneriliyor. (2B)

Makrosirkülasyonun optimizasyonu:
Hastaya yararı olduğu sürece, cerrahi girişim boyunca kardiyak “preload”un agresif ve zamanında stabilizasyonu tavsiye ediliyor. (1B)
Denge durumunda interstisyel alanı aşacak ve optimal kardiyak preloadun ötesine geçecek şekilde kristalloid veya kolloidlerle hipervolemi olmasının engellenmesi tavsiye ediliyor. (1B)
Ciddi kanamada sıvı tedavisinin yönlendirilmesi ve preloadun optimize edilmesinde santral venöz basıncın ve pulmoner arter oklüzyon basıncının tek değişken olarak kullanılmaması, bunun yerine sıvıya cevaplılığın dinamik olarak değerlendirilmesi ve kalp debisinin non-invazif ölçümü tavsiye ediliyor. (1B)
Ekstrasellüler sıvı kayıplarının izotonik kristalloidlerle zamanında ve protokol dahilinde replase edilmesi öneriliyor. (2C)
Kristalloidlere kıyasla, insan albumini ve hidroksietil nişasta benzeri izo-onkotik kolloidlerle hemodinamik stabilizasyon daha az doku ödemi yapıyor. (C)
Kristalloidler için dengeli solüsyonların ve izo-onkotik preparasyonlar için temel bir solütün kullanımı öneriliyor. (2C)

Transfüzyon eşiği:
Aktif kanama sırasında hedef hemoglobin konsantrasyonu olarak 7-9 g/dL tavsiye ediliyor. (1C)

Oksijen fraksiyonu:
Kanayan hastalarda arteriyal hipokseminin önlenmesi için inspiratuar oksijen fraksiyonunun yeterince yüksek olması, aşırı hiperoksiden kaçınılması tavsiye ediliyor (PaO2>26.7 kPa [200 mmHg]). (1C)

Doku perfüzyonunun monitörizasyonu:
Akut kanamada doku perfüzyonu, doku oksijenasyonu ve kan kaybı dinamiklerinin monitörizasyonu için hematokrit/hemoglobin, serum laktat ve baz defisiti kombinasyonunun tekrarlayan ölçümleri tavsiye ediliyor. Bu parametreler kalp debisi, volüm durumunun dinamik parametreleri (örn. Atım volüm variasyonu, nabız basınç variasyonu) ve santral venöz satürasyon ölçümleri ile genişletilebilir. (1C)

Labil kan ürünlerinin transfüzyonu:
Tüm ülkelerin ulusal hemovigilans kalite sistemini uygulaması tavsiye ediliyor. (1C)
Allojenik kan ürünleri ile karşılaşmayı azaltmakta yararı olan restriktif transfüzyon stratejisi tavsiye ediliyor. (1A)
Trombositler için amotosalen ve UVA ile fotokimyasal patojen inaktivasyonu tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon için kullanılan labil kan bileşenlerinin lökositten arındırılması tavsiye ediliyor. (1B)
Kan merkezlerinin hasta kaydı için standart operasyon prosedürlerini uygulaması, çalışanların transfüzyon reaksiyonlarının erken ve hızlı tanısı konusunda eğitilmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı sıklığını azaltmak için, TDP ve trombosit süspansiyonu hazırlanmasında multipar kadınların bağışladığı kanın kullanılmaması tavsiye ediliyor. (1C)
Alıcı immünokompetan olsa da birinci veya ikinci derece akrabalardan alınan tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit bağışlarının ışınlanması ve riskli hastalarda transfüzyon öncesi tüm eritrosit süspansiyonu, trombosit ve granülosit ürünlerinin ışınlanması tavsiye ediliyor. (1C)
Kardiyak cerrahi hastalarında lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonlarının transfüze edilmesi tavsiye ediliyor. (1A)

Kan salvajı (Cell salvage):
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde rutin eritrosit salvajı kan korunması için yararlı olduğundan tavsiye ediliyor. (1A)
Kardiopulmoner bypass kullanılan kalp cerrahilerinde kan korunması için rutin intraoperatif trombositten zengin plazmaferez kullanımı tavsiye edilmiyor. (1A)
Major ortopedik cerrahide eritrosit salvajı allojenik eritrosit tranfüzyonunu azalttığı için tavsiye ediliyor. (1A)
Barsak cerrahisinde intraoperatif kan salvajının, kirlenmiş abdominal içerik başlangıçta ortadan kaldırıldığında, ilave hücre yıkaması gerçekleştiğinde ve geniş spektrumlu antibiotikler kullanıldığında kontrendike olmadığı tavsiye ediliyor. (1C)
Kan ürünü saklanmasına bağlı hasarlar:
42 güne kadar olan eritrosit süspansiyonu kullanımında ilk saklanan ilk tüketilmeli prensibine dayanarak eritrosit harcanmasının en aza indirilmesi tavsiye ediliyor. (1C)

Koagülasyonun idaresi:
Düşük fibrinojen konsantrasyonu veya fibrinojen fonksiyon bozukluğundan şüphelenildiğinde, ciddi kanama varlığında fibrinojen konsantresi tedavisi tavsiye ediliyor. (1C)
Plazma fibrinojen konsantrasyonunun Başlangıç fibrinojen konsantresi dozu 25-50 mg/kg olarak öneriliyor. (2C)
Hipofibrinojenemi tedavisinde veya devam eden kanama halinde fibrinojen konsantresi bulunamazsa kriyopresipitat kullanımı öneriliyor. (2C)
Devam eden veya diffüz kanama varlığında, yeterli fibrinojen konsantrasyonuna rağmen pıhtı gücü düşük kalırsa, Faktör XIII aktivitesinin kritik derecede düşük olması muhtemeldir. Ciddi Faktör XIII yetersizliği yaşanan olgularda (yani aktivite <%60 ise), Faktör XIII konsantresi verilmesi (30IU/kg) öneriliyor. (2C)
Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda ağır perioperatif kanamanın idaresinde öncelikle protrombin kompleks konsantesi (PCC) ve K vitamini kullanılması tavsiye ediliyor. (1B)
PCC (20-30 U/kg) ayrıca oral antikoagülan almayan fakat artmış kanma eğilimi ve uzamış pıhtılaşma zamanı olan hastalar için de öneriliyor. Uzamış INR/PT, özellikle kritik hastalarda tek başına PCC için bir endikasyon değildir. (2C)
Konvansiyonel, cerrahi, girişimsel radyolojik metodlarla durdurulamayan kanama varlığında ve/veya koagülasyon tedavisi başarısız kaldığında off-label (ruhsat için bildirilen endikasyonlardan biri olmamakla beraber) rekombinant aktive Faktör VII (rFVIIa) kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2C)

Antifibrinolitikler ve traneksamik asit:
Traneksamik asit kullanımının (20-25 mg/kg) düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)
DAVP kullanımı ise özel koşullar altında (edinsel von Willebrand sendromu) öneriliyor. Konjenital kanama sorunu olmayan hastalarda DDAVP’nin perioperatif kanama veya periopertif allojenik kan transfüzyonunu azalttığına dair inandırıcı kanıt bulunmamaktadır. (2B)

Tabloyu karmaşıklaştıran faktörlerin düzeltilmesi:
Perioperatif normoterminin korunması kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azalttığı için tavsiye ediliyor. (1B)
Hipotermik koagülopati gözlenen hastaların tedavisinde rFVIIa kullanımı öneriliyor. (2C)
pH değerinin düzeltilmesi tek başına asidoza bağlı koagülopatiyi düzeltmese de, asidotik koagülopatinin tedavisi sırasında pH düzeltilmesinin hedeflenmesi de tavsiye ediliyor. (1C)
rFVIIa kullanılmasının düşülnülmesinin ancak pH düzeltildikten sonra gerçekleşmesi tavsiye ediliyor. (1C)
Masif transfüzyon sırasında ionize kalsiyum konsantrasyonu düşükse, normokalseminin (≥0.9 mmol/L) sürüdürülmesi amacıyla kalsiyum verilmesi öneriliyor. (2B)