Yenidoğanda Analjezi-2

Morfin:

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

Ketamin:

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

Lokal Analjezik Teknikler:

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

Kooperasyon Kurulamayan Çocukta Anestezi

Nonkoopere çocuğa anestezi verilmesi hem aile, hem çocuk hem de sağlık çalışanları açısından stres nedenidir. Zorlanarak yapılan bu tür anestezi indüksiyonları çocuklarda postoperatif davranış bozukluklarına neden olabilmektedir. CEACCP’de 2010’da çıkan bir yazı bu problemle başa çıkabilmek için öneriler sunmaktadır.

Preoperatif Anksiyete

Çocuklarda hastaneye yatma beş temel korkuya neden olmaktadır: ebeveynlerden ayrılma korkusu, yabancı ortam korkusu, ağrılı işlemlerden korkma, ameliyat ve anestezi korkusu. Bu korkuların ortadan kaldırılması anksiyeteyi azaltma ve anestezi indüksiyonundaki kooperasyon problemini yenmenin temelini oluşturur.

Postoperatif Davranış Değişiklikleri

Stresli hastane deneyimi ve anestezi indüksiyonuna bağlı davranış değişiklikleri genel anksiyete, idrar kaçırma, gece ağlamaları ve öfke nöbetlerini içerir. Çoğunlukla geçici olan bu değişikliklerin 1 yıla dek sürebildiği bilinmektedir. En fazla okul öncesi çocuklarda görülen bu problem, psikolojik hazırlık, premedikasyon ve ebeveynlerin desteği ile azaltılabilir.

İletişim

Preoperatif vizit çocuğun anesteziye hazır olup olmadığını değerlendirmenin yanı sıra çocuk ve ailede  güven uyandırmak için de fırsat sağlar. Konuşmanın içeriği, tarzı, beden dili ve ses önemlidir. Şu stratejiler işe yarayabilir:

Çocukla sakin, güven verici tonda konuşun; konuşurken onun göz hizasında olacak şekilde eğilin

Küçümseyici olmayın

Çocukta konuyla ilişkisiz hisler oluşturacak izlenim bırakmayın

Gerçekten komik bir şey olmadan çocuğa gülmeyin

Yakından tanımadığınız sürece çocuğa sataşmayın, kızdırmayın

Anesteziden bahsederken çocuğun yaşına uygun dil seçin

Alarm veya anksiyete oluşturacak kavramlar kullanmayın

Gelişimsel Farklılılar

Çocuklar anestezi ve cerrahi strese yaşlarına göre cevap verirler. Ayrıca bazı çocuklar davranışsal ve psikolojik bozukluklarına bağlı olarak anormal reaksiyonlar da gösterebilirler. Anestezi indüksiyonunun başarılı planlaması için şu noktalar hesaba katılmalıdır:

İnfantlar: 9 aylıktan küçük infantlar kendilerine yönelik ilgiyi kabullenirler ve ebeveynlerinden ayrılma anksiyetesini daha az yaşarlar. Yatıştırıcı seslere, sallanmaya, kucağa alınmaya iyi cevap verirler.

3 yaş: Ayrılma anksiyetesi önemli bir sorundur. Ama örneğin İngiltere’de ebeveynlerin indüksiyon sırasında çocuğun yanında olmasına izin verildiği için ciddi problem oluşturmaz. Çocuklar işlemleri anlamadığından, hareketli, zorlamalı indüksiyon bu yaş grubunda büyük risk taşır. Ancak bazı çocuklarda aileden ayırırken oyun veya hikayelerden yararlanmak olumlu sonuç verir.

3-6 yaş: Bu yaşlarda çocuklar beden bütünlüğünü kaybetmekten kaygılanır ve güvene gereksinim duyarlar. Cerrahi ve anestezi ile ilgili basit açıklamalar genellikle anksiyete ve postoperatif davranış bozukluklarını azaltmada yeterlidir. Tasvirden kaçınılmalıdır, çünkü çocuklar kelimeleri taşıdıkları anlamla yorumlarlar (örneğin dereceni alacağım derseniz, onu nereye koyacağınızı sorarlar). Oyun terapisi bu yaşlarda özellikle yarar sağlar.

7-12 yaş: Bu yaştaki çocuklar daha fazla açıklama ve katılıma gereksinim duyarlar; kontrolü ellerinde tutmak isterler. Anestezi maskesinin seçimi ve indüksiyon sırasında maskeyi tutmalarına izin verilmesi yararlı olabilir. Oyun, hikaye kitapları, fotoğraflar, video/DVD’ler işe yarayabilir.

Ergenlik: Bu dönemde vücut farkındalılığı artmıştır; bağımsızlık ve gizliliğe gereksinim duyulur. Adolesanlar problemlerle başa çıkmada daha iyi stratejilere sahip olmakla beraber ağrı, anestezi sırasında farkındalık ve kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Bir bölümünde  açıklamalar yeterli olurken, bir bölümü erişkin gibi görünmekle beraber stresle başa çıkamazlar. Bu yaş grubunda anestezi planlamasına kendilerini de dahil etmek, onlarda kontrol hissini sağlayacak ve anksiyetelerini azaltacaktır.

Mental Bozukluklar: Psikolojik, gelişimsel veya davranışsal bozukluğu olan çocuklar genellikle ürkektir; yabancılara şüphe ile yaklaştıklarından ilişki kurmak güçtür. İndüksiyon sırasında daha agresif ve hırçın olduklarından sedasyon ve tutmak için daha fazla çaba gerektirirler. 

Endişeli Çocuğun Belirlenmesi

Cinsiyetin preoperatif anksiyetede etkisi olmadığı düşünülmektedir. Çocuğun anestezi indüksiyonunda anksiyetesi olup olmayacağını önceden tahmin edebileceğimiz faktörler vardır:

Yaş: 1-3 yaş arası çocuklarda ayrılma anksiyetesi daha belirgindir; indüksiyon sırasında endişeli/daha az koopere olurlar

Mizaç: Utangaç, engellenmiş, bağımlı ve/veya içe kapanık çocuklar daha endişelidir ve indüksiyonda daha çok nonkoopere/reaksiyoner olurlar

Ebeveynlerde anksiyete: Endişeli ebeveynlerin çocuklarında indüksiyon sırasında anksiyete daha fazladır; postoperatif davranış problemlerinin görülme olasılığı artar 

Eski hastane/ameliyathane deneyimi: Hastane ile ilgili kötü deneyimler çocuklarda anksiyeteyi arttırır ve indüksiyonda kooperasyonu azaltır

Aşı olurken aşırı tepki gösterme: Anestezi indüksiyonuna itiraz ve sıkıntı açısından prediktiftir.

Psikolojik Girişimler

Hospitalizasyon öncesi programlar: Hastane ve ameliyathaneye yapılacak turlar, videolar, broşürler, interaktif kitaplar çocuğu önceden hazırlamak, bilgilendirmek ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Zamanlama önemlidir. 6 yaşından büyük çocuklarda cerrahiden 5-7 gün önce bu tür bir program uygulanması anksiyeteyi azaltırken, 1 gün önce uygulanması işe yaramamaktadır. Bu tür girişimler 4 yaşından büyük çocuklarda daha etkili olmakta, sosyalleşmezi, uyumlu davranma becerisi,  duyguları az gelişmiş ve/veya aşırı tepkileri olan çocuklarda ise yeterince yarar sağlayamamaktadırlar. Ebeveynleri aşırı endişeli çocuklarla, öncesinde kötü deneyimi olan çocuklarda da etkinlikleri yetersiz kalmaktadır.

Oyun terapisi: Genellikle oyun terapistleri tarafından video, interaktif kitaplar veya oyuncaklar gibi görsel malzeme kullanılarak uygulanmaktadır. Zamanlama iyi yapılmalı ve çocuğun mizacına göre adapte edilmelidir. Özellikle tekrarlayan ağrılı girişimler geçiren ve öncesinde kötü deneyimleri olan çocuklarda yararlı olmaktadır. Ayrıca terapist sedasyon ihtiyacı olan ebeveynleri de ayırt edebilmektedir.

İndüksiyona velinin eşlik etmesi: İngiltere’de genellikle buna izin verilmekle beraber yararlılığı tartışılan bir yöntemdir. İndüksiyondaki anksiyeteyi ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra ebeveynlerin kendi korkularını çocuğa yansıtmaları da deavantaj oluşturmaktadır. Ancak bu yöntemin ebeveynlerin memnuniyetini arttırdığı da bildirilmiştir. Ebeveynin indüksiyona alınması aile, çocuk, kurum ve anestezistin tercihleri göz önüne alınarak verilecek bir karardır. Problemli olabilecek anestezi indüksiyonları için bu karar dikkatli verilmelidir.

İndüksiyon sırasında yapılabilecek diğer müdahaleler: Hipnoz, müzik, ışıklandırma çevrenin sakinleştirici etki yaratması için kullanılabilir. İntravenöz indüksiyon yapılacak çocuklarda köpük üfleme, oyuncak, kitap gibi dikkati başka tarafa çeken yöntemlerin başarılı olduğu, inhalasyon indüksiyonu sırasında ise maske seçimi, balon üfleme gibi anestezist veya anestezik işlem ile çocuğu oyalamanın daha etkili olduğu saptanmıştır.

Farmakolojik Önlemler

Nonkoopere çocukta çeşitli premedikasyon ajanları genellikle oral, nazal, rektal yolla kullanılmaktadır. Damar yolu yoksa iv yoldan kaçınılmaktadır.

Midazolam: İndüksiyonda mükemmel anksiyoliz sağlamakta ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmaktadır. Önerilen dozlarda uyanma süresine etkisi minimal olduğundan günübirlik vakalarda da uygulanabilmektedir. Oral 0.5 mg/kg’ı izleyen 5-10 dak içinde etkisi başlamakta, 20-30 dak içinde maksimuma ulaşıp 45 dak içinde azalmaktadır. Acı lezzetini meyve suyu tam maskeleyememektedir. Meyve şurupları ile karışımı daha iyi tolere edilmektedir. İntranazal 0.2 mg/kg’lık dozu daha az kooperasyon gerektirmekte, hızlı etki göstermekle beraber hoş olmayan yanma hissine de neden olmaktadır. Sublingual 0.2 mg/kg iyi tolere edilmekte ve 10 dakikada etki göstermektedir. Damar yolu varsa iv 0.1-0.2 mg/kg verilebilmektedir.

Ketamin: Anksiyolotik, analjezik ve sedatif etkilidir. Lipit çözünürlüğü yüksektir; iv, im, intranazal ve oral verildiğinde hızla emilir. Oral premedikasyon için 5-8 mg/kg verildiğinde 5-10 dak içinde sedasyon sağlar; etki 20-25 dak içinde maksimuma ulaşır. Bu dozlarda hipersalivasyon, hiperventilasyon, istemsiz ekstremite hareketleri, halüsinasyonlar ve özellikle kısa cerrahi işlemlerden sonra uyanırken ciddi reaksiyonlara yol açar. Ketamin premedikasyonu sonrası çocuklar sessiz ve resüsitasyon gereçlerinin de bulunduğu bir ortamda yakından gözlenmelidir.

Fentanil: Transmukozal yoldan hızla emilir. Premedikasyon için hoş lezzette lolipop halinde sunulmaktadır. Bu yolla verildiğinde biyoyararlanımı %33 iken, lolipop çiğnendiği veya yutulduğunda oran azalmaktadır. 15-20 mg/kg 20 dak içinde sedasyon sağlamakta ve 30-45 dak’da etki maksimuma ulaşmaktadır. Midazolam kadar etkin olduğu gösterilmiş olmakla beraber kusma, kaşıntı ve solunum depresyonu gibi yan etkileri olduğu dikkate alınmalıdır.

Diğer İlaçlar: Kısa etkili benzodiazepin olan temazapam eliksir ve tablet halinde bulunmaktadır. Tableti büyük çocuklarda günübirlik cerrahide midazolama alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden 1 saat önce verilmelidir. Fenotiazin olan trimeprazin tartarat antihistaminik, antiemetik, sedatif ve antimuskarinik etkilidir. Tadı hoştur. Midazolam kadar etkin olmadığından kullanımı azalmıştır.

Nonkoopere Çocuğun Yönetimi İçin Stratejiler

Yönetimsel açıdan nonkoopere çocuklar iki gruba ayrılır. Büyük çoğunluğu korkak mizaçlı ve/veya endişeli ebeveynlere sahip okul öncesi çocuklar oluşturur. Serviste konuşurken koopere iken indüksiyon sırasında nonkoopere hale gelebilirler. Fakat bu grup genellikle sedatif premedikasyonun da yardımıyla biraz mantıklı konuşma, biraz da cesaretlendirme ile uyumlu hale gelir ve çok az karşı koyarlar. Küçük bir grup ise baştan itibaren nonkoopere ve hırçın olur, her türlü girişime direnç gösterir. Bu çocuklarda altta yatan neden nörolojik yetersizlik, gelişme geriliği, davranış bozukluğı, otizm, mental veya kişilik bozukluğudur. Bahsettiğimiz önlemlere ek olarak bu çocuklarda  genellikle daha güçlü sedatiflere ve/veya  daha aktif olarak tutmaya gerek olur. Her iki grupta da onam ve tutma ile ilgili sorunlar vardır.

Onam

Yazının İngiltere kaynaklı olması nedeniyle konu İngiltere kanunlarına göre ele alınmış: Her ne kadar yeterli anlama olgunluğuna gelmiş olsa da 16 yaşın altındaki çocuklarda İngiltere’de operasyon öncesi onam kanuni olarak ebeveynlerden alınmaktadır. Ancak bu tür bir çocuk medikal tedaviye itiraz ederse mahkeme ebeveynlerin onamını 18 yaşına dek kabul ediyor ve tedavi uygulanıyor. Ancak İskoçya’da çocuğun kararı kabul ediliyor; ancak bu durumda işe doktorlar da karışıp kararın çocuk için iyi olup olmadığı sorgulanıyor. Karar veremeyecek durumdaki çocuklarda onam 18 yaşına dek aileden alınıyor. Ebeveynlerin olmadığı durumlarda doktorlar karar mercii haline geliyorlar. Ancak yasalar İngiltere’nin farklı yerlerinde ve İrlanda da değişken.

Tutma, Hareketsiz Bırakma, Engelleme

Fizik güç harcayarak çocuğu tutmak, immobilize etmek, kaçmasını veya hareket ederek kendisine zarar vermesini engellemek etik, hukuki ve pratik sorunlar doğurabilir. Bu nedenle çocuğu tutarak hareketsiz hale getirmek son çare olarak uygulanmalıdır. Minimal güç kullanılarak yaşa uygun bir metot uygulanmalıdır (örneğin örtü ile sarmak). Çocuğu tutmak için yeterli personel olmalıdır. Böyle bir yöntem uygulanmak zorunda kalındığında en kısa zamanda çocuk ve ebeveynleri ile konuşulmalıdır. Zaptedilmesi zor nonkoopere çocuklarda, çocuğu incitmemek için aile yalnız bırakılmamalı, eğitimli personel ile çocuk tutulmalıdır. Çocuğun ne derece immobilize edilmesi gerektiği duruma göre değişmektedir. Endişeli bir çocukta sadece damar yolu olan kolu hareketsiz kalacak şekilde tutmak yeterken, çok hırçın bir çocukta ekstremitelere ve başa sahip çıkmak gerekebilir. Relatif kontrendikasyonlar arasında çocukta ağlama veya stresin medikal olarak kontrendike olması (örneğin kardiyak hasta) sayılabilir.

Anksiyöz  Çoçuklar İçin Uygulanabilecek Yöntemler: Kitap, müzik, bilgisayar oyunları gibi oyalayıcı teknikler işe yaramazsa veya cerrahi girişim acilse aile işin içine dahil edilebilir.

Acil durumlarda kontrendike değilse premedikasyon yapılmalı; vaka acil değilse ve ameliyat listesi uygunsa çocuk servise gönderilerek aile ile konuşulmalıdır. Özellikle tutmak için bir hayli güç harcanan büyük çocuklarda elektif cerrahi ertelenip aile ve anestezist arasında bir strateji saptanmalıdır.

Agresif, Hırçın Çocuklarda Uygulanabilecek Yöntemler: Bu tür çocuklarda çalışanlar ve aile preoperatif ortak planlama yapmalıdır. Premedikasyon ve çocuğu zaptetmek için fiziksel güç harcama gereklilikleri konuşulmalıdır. Daha önce opere olmuş çocuklarda uygulanıp işe yaramış yöntem konusunda aileden alınacak bilgiler yardımcı olabilir. Bu çocuklarda çoğunlukla oral midazolam reddedildiğinden nazal yol denenebilir. Damar yolu yoksa anestezi indüksiyonu için genellikle ketamin veya sevofluran indüksiyonu arasında seçim yapılacaktır. Bı sırada çocuğun ebeveyni ve/veya çalışanlar tarafından tutulması uygun olacaktır. Ketamin sevoflurana oranla bazı avantajlar sağlar: İntramusküler enjeksiyon için çocuğun immobilize edilme süresi çok kısadır. Ayrıca bekleme odasında uygulanabilir; solunum yolu ve oksijenasyon için gerekli malzemenin bulunduğundan emin olunmalı, ayrıca çocuğu ameliyathaneye güvenli şekilde götürmek üzere sedye bulundurulmalıdır. Aşırı hırçın çocukların %93-100’ünde  4-5 mg/kg im ketamin etkin sedasyon sağlamaktadır. Bu yöntemin uygulanacağı çocuklar ameliyat listesinde öne alınarak preoperatif ajitasyon süresi en aza indirilmeli, özellikle günübirlik vakalarda daha da önem kazanan biraz uzayacak uyanma süresi de böylece kompanse edilmelidir.  

Sonuç olarak anestezi alacak çocukla kooperasyon kurabilmek, çocuğun korkusunu azaltmak ve postoperatif davranış bozukluğu gelişme şansını azaltabilmek için önem taşımaktadır. Bunun için farklı metotlardan yararlanılmalıdır. Nonkoopere ve aşırı hırçın çocuklarda ise premedikasyon kadar, aile ile işbirliğinin önemi de unutulmamalıdır.