Kooperasyon Kurulamayan Çocukta Anestezi
Nonkoopere çocuğa anestezi verilmesi hem aile, hem çocuk hem de sağlık çalışanları açısından stres nedenidir. Zorlanarak yapılan bu tür anestezi indüksiyonları çocuklarda postoperatif davranış bozukluklarına neden olabilmektedir. CEACCP’de 2010’da çıkan bir yazı bu problemle başa çıkabilmek için öneriler sunmaktadır.
Preoperatif Anksiyete
Çocuklarda hastaneye yatma beş temel korkuya neden olmaktadır: ebeveynlerden ayrılma korkusu, yabancı ortam korkusu, ağrılı işlemlerden korkma, ameliyat ve anestezi korkusu. Bu korkuların ortadan kaldırılması anksiyeteyi azaltma ve anestezi indüksiyonundaki kooperasyon problemini yenmenin temelini oluşturur.
Postoperatif Davranış Değişiklikleri
Stresli hastane deneyimi ve anestezi indüksiyonuna bağlı davranış değişiklikleri genel anksiyete, idrar kaçırma, gece ağlamaları ve öfke nöbetlerini içerir. Çoğunlukla geçici olan bu değişikliklerin 1 yıla dek sürebildiği bilinmektedir. En fazla okul öncesi çocuklarda görülen bu problem, psikolojik hazırlık, premedikasyon ve ebeveynlerin desteği ile azaltılabilir.
İletişim
Preoperatif vizit çocuğun anesteziye hazır olup olmadığını değerlendirmenin yanı sıra çocuk ve ailede güven uyandırmak için de fırsat sağlar. Konuşmanın içeriği, tarzı, beden dili ve ses önemlidir. Şu stratejiler işe yarayabilir:
Çocukla sakin, güven verici tonda konuşun; konuşurken onun göz hizasında olacak şekilde eğilin
Küçümseyici olmayın
Çocukta konuyla ilişkisiz hisler oluşturacak izlenim bırakmayın
Gerçekten komik bir şey olmadan çocuğa gülmeyin
Yakından tanımadığınız sürece çocuğa sataşmayın, kızdırmayın
Anesteziden bahsederken çocuğun yaşına uygun dil seçin
Alarm veya anksiyete oluşturacak kavramlar kullanmayın
Gelişimsel Farklılılar
Çocuklar anestezi ve cerrahi strese yaşlarına göre cevap verirler. Ayrıca bazı çocuklar davranışsal ve psikolojik bozukluklarına bağlı olarak anormal reaksiyonlar da gösterebilirler. Anestezi indüksiyonunun başarılı planlaması için şu noktalar hesaba katılmalıdır:
İnfantlar: 9 aylıktan küçük infantlar kendilerine yönelik ilgiyi kabullenirler ve ebeveynlerinden ayrılma anksiyetesini daha az yaşarlar. Yatıştırıcı seslere, sallanmaya, kucağa alınmaya iyi cevap verirler.
3 yaş: Ayrılma anksiyetesi önemli bir sorundur. Ama örneğin İngiltere’de ebeveynlerin indüksiyon sırasında çocuğun yanında olmasına izin verildiği için ciddi problem oluşturmaz. Çocuklar işlemleri anlamadığından, hareketli, zorlamalı indüksiyon bu yaş grubunda büyük risk taşır. Ancak bazı çocuklarda aileden ayırırken oyun veya hikayelerden yararlanmak olumlu sonuç verir.
3-6 yaş: Bu yaşlarda çocuklar beden bütünlüğünü kaybetmekten kaygılanır ve güvene gereksinim duyarlar. Cerrahi ve anestezi ile ilgili basit açıklamalar genellikle anksiyete ve postoperatif davranış bozukluklarını azaltmada yeterlidir. Tasvirden kaçınılmalıdır, çünkü çocuklar kelimeleri taşıdıkları anlamla yorumlarlar (örneğin dereceni alacağım derseniz, onu nereye koyacağınızı sorarlar). Oyun terapisi bu yaşlarda özellikle yarar sağlar.
7-12 yaş: Bu yaştaki çocuklar daha fazla açıklama ve katılıma gereksinim duyarlar; kontrolü ellerinde tutmak isterler. Anestezi maskesinin seçimi ve indüksiyon sırasında maskeyi tutmalarına izin verilmesi yararlı olabilir. Oyun, hikaye kitapları, fotoğraflar, video/DVD’ler işe yarayabilir.
Ergenlik: Bu dönemde vücut farkındalılığı artmıştır; bağımsızlık ve gizliliğe gereksinim duyulur. Adolesanlar problemlerle başa çıkmada daha iyi stratejilere sahip olmakla beraber ağrı, anestezi sırasında farkındalık ve kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Bir bölümünde açıklamalar yeterli olurken, bir bölümü erişkin gibi görünmekle beraber stresle başa çıkamazlar. Bu yaş grubunda anestezi planlamasına kendilerini de dahil etmek, onlarda kontrol hissini sağlayacak ve anksiyetelerini azaltacaktır.
Mental Bozukluklar: Psikolojik, gelişimsel veya davranışsal bozukluğu olan çocuklar genellikle ürkektir; yabancılara şüphe ile yaklaştıklarından ilişki kurmak güçtür. İndüksiyon sırasında daha agresif ve hırçın olduklarından sedasyon ve tutmak için daha fazla çaba gerektirirler.
Endişeli Çocuğun Belirlenmesi
Cinsiyetin preoperatif anksiyetede etkisi olmadığı düşünülmektedir. Çocuğun anestezi indüksiyonunda anksiyetesi olup olmayacağını önceden tahmin edebileceğimiz faktörler vardır:
Yaş: 1-3 yaş arası çocuklarda ayrılma anksiyetesi daha belirgindir; indüksiyon sırasında endişeli/daha az koopere olurlar
Mizaç: Utangaç, engellenmiş, bağımlı ve/veya içe kapanık çocuklar daha endişelidir ve indüksiyonda daha çok nonkoopere/reaksiyoner olurlar
Ebeveynlerde anksiyete: Endişeli ebeveynlerin çocuklarında indüksiyon sırasında anksiyete daha fazladır; postoperatif davranış problemlerinin görülme olasılığı artar
Eski hastane/ameliyathane deneyimi: Hastane ile ilgili kötü deneyimler çocuklarda anksiyeteyi arttırır ve indüksiyonda kooperasyonu azaltır
Aşı olurken aşırı tepki gösterme: Anestezi indüksiyonuna itiraz ve sıkıntı açısından prediktiftir.
Psikolojik Girişimler
Hospitalizasyon öncesi programlar: Hastane ve ameliyathaneye yapılacak turlar, videolar, broşürler, interaktif kitaplar çocuğu önceden hazırlamak, bilgilendirmek ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Zamanlama önemlidir. 6 yaşından büyük çocuklarda cerrahiden 5-7 gün önce bu tür bir program uygulanması anksiyeteyi azaltırken, 1 gün önce uygulanması işe yaramamaktadır. Bu tür girişimler 4 yaşından büyük çocuklarda daha etkili olmakta, sosyalleşmezi, uyumlu davranma becerisi, duyguları az gelişmiş ve/veya aşırı tepkileri olan çocuklarda ise yeterince yarar sağlayamamaktadırlar. Ebeveynleri aşırı endişeli çocuklarla, öncesinde kötü deneyimi olan çocuklarda da etkinlikleri yetersiz kalmaktadır.
Oyun terapisi: Genellikle oyun terapistleri tarafından video, interaktif kitaplar veya oyuncaklar gibi görsel malzeme kullanılarak uygulanmaktadır. Zamanlama iyi yapılmalı ve çocuğun mizacına göre adapte edilmelidir. Özellikle tekrarlayan ağrılı girişimler geçiren ve öncesinde kötü deneyimleri olan çocuklarda yararlı olmaktadır. Ayrıca terapist sedasyon ihtiyacı olan ebeveynleri de ayırt edebilmektedir.
İndüksiyona velinin eşlik etmesi: İngiltere’de genellikle buna izin verilmekle beraber yararlılığı tartışılan bir yöntemdir. İndüksiyondaki anksiyeteyi ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra ebeveynlerin kendi korkularını çocuğa yansıtmaları da deavantaj oluşturmaktadır. Ancak bu yöntemin ebeveynlerin memnuniyetini arttırdığı da bildirilmiştir. Ebeveynin indüksiyona alınması aile, çocuk, kurum ve anestezistin tercihleri göz önüne alınarak verilecek bir karardır. Problemli olabilecek anestezi indüksiyonları için bu karar dikkatli verilmelidir.
İndüksiyon sırasında yapılabilecek diğer müdahaleler: Hipnoz, müzik, ışıklandırma çevrenin sakinleştirici etki yaratması için kullanılabilir. İntravenöz indüksiyon yapılacak çocuklarda köpük üfleme, oyuncak, kitap gibi dikkati başka tarafa çeken yöntemlerin başarılı olduğu, inhalasyon indüksiyonu sırasında ise maske seçimi, balon üfleme gibi anestezist veya anestezik işlem ile çocuğu oyalamanın daha etkili olduğu saptanmıştır.
Farmakolojik Önlemler
Nonkoopere çocukta çeşitli premedikasyon ajanları genellikle oral, nazal, rektal yolla kullanılmaktadır. Damar yolu yoksa iv yoldan kaçınılmaktadır.
Midazolam: İndüksiyonda mükemmel anksiyoliz sağlamakta ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmaktadır. Önerilen dozlarda uyanma süresine etkisi minimal olduğundan günübirlik vakalarda da uygulanabilmektedir. Oral 0.5 mg/kg’ı izleyen 5-10 dak içinde etkisi başlamakta, 20-30 dak içinde maksimuma ulaşıp 45 dak içinde azalmaktadır. Acı lezzetini meyve suyu tam maskeleyememektedir. Meyve şurupları ile karışımı daha iyi tolere edilmektedir. İntranazal 0.2 mg/kg’lık dozu daha az kooperasyon gerektirmekte, hızlı etki göstermekle beraber hoş olmayan yanma hissine de neden olmaktadır. Sublingual 0.2 mg/kg iyi tolere edilmekte ve 10 dakikada etki göstermektedir. Damar yolu varsa iv 0.1-0.2 mg/kg verilebilmektedir.
Ketamin: Anksiyolotik, analjezik ve sedatif etkilidir. Lipit çözünürlüğü yüksektir; iv, im, intranazal ve oral verildiğinde hızla emilir. Oral premedikasyon için 5-8 mg/kg verildiğinde 5-10 dak içinde sedasyon sağlar; etki 20-25 dak içinde maksimuma ulaşır. Bu dozlarda hipersalivasyon, hiperventilasyon, istemsiz ekstremite hareketleri, halüsinasyonlar ve özellikle kısa cerrahi işlemlerden sonra uyanırken ciddi reaksiyonlara yol açar. Ketamin premedikasyonu sonrası çocuklar sessiz ve resüsitasyon gereçlerinin de bulunduğu bir ortamda yakından gözlenmelidir.
Fentanil: Transmukozal yoldan hızla emilir. Premedikasyon için hoş lezzette lolipop halinde sunulmaktadır. Bu yolla verildiğinde biyoyararlanımı %33 iken, lolipop çiğnendiği veya yutulduğunda oran azalmaktadır. 15-20 mg/kg 20 dak içinde sedasyon sağlamakta ve 30-45 dak’da etki maksimuma ulaşmaktadır. Midazolam kadar etkin olduğu gösterilmiş olmakla beraber kusma, kaşıntı ve solunum depresyonu gibi yan etkileri olduğu dikkate alınmalıdır.
Diğer İlaçlar: Kısa etkili benzodiazepin olan temazapam eliksir ve tablet halinde bulunmaktadır. Tableti büyük çocuklarda günübirlik cerrahide midazolama alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden 1 saat önce verilmelidir. Fenotiazin olan trimeprazin tartarat antihistaminik, antiemetik, sedatif ve antimuskarinik etkilidir. Tadı hoştur. Midazolam kadar etkin olmadığından kullanımı azalmıştır.
Nonkoopere Çocuğun Yönetimi İçin Stratejiler
Yönetimsel açıdan nonkoopere çocuklar iki gruba ayrılır. Büyük çoğunluğu korkak mizaçlı ve/veya endişeli ebeveynlere sahip okul öncesi çocuklar oluşturur. Serviste konuşurken koopere iken indüksiyon sırasında nonkoopere hale gelebilirler. Fakat bu grup genellikle sedatif premedikasyonun da yardımıyla biraz mantıklı konuşma, biraz da cesaretlendirme ile uyumlu hale gelir ve çok az karşı koyarlar. Küçük bir grup ise baştan itibaren nonkoopere ve hırçın olur, her türlü girişime direnç gösterir. Bu çocuklarda altta yatan neden nörolojik yetersizlik, gelişme geriliği, davranış bozukluğı, otizm, mental veya kişilik bozukluğudur. Bahsettiğimiz önlemlere ek olarak bu çocuklarda genellikle daha güçlü sedatiflere ve/veya daha aktif olarak tutmaya gerek olur. Her iki grupta da onam ve tutma ile ilgili sorunlar vardır.
Onam
Yazının İngiltere kaynaklı olması nedeniyle konu İngiltere kanunlarına göre ele alınmış: Her ne kadar yeterli anlama olgunluğuna gelmiş olsa da 16 yaşın altındaki çocuklarda İngiltere’de operasyon öncesi onam kanuni olarak ebeveynlerden alınmaktadır. Ancak bu tür bir çocuk medikal tedaviye itiraz ederse mahkeme ebeveynlerin onamını 18 yaşına dek kabul ediyor ve tedavi uygulanıyor. Ancak İskoçya’da çocuğun kararı kabul ediliyor; ancak bu durumda işe doktorlar da karışıp kararın çocuk için iyi olup olmadığı sorgulanıyor. Karar veremeyecek durumdaki çocuklarda onam 18 yaşına dek aileden alınıyor. Ebeveynlerin olmadığı durumlarda doktorlar karar mercii haline geliyorlar. Ancak yasalar İngiltere’nin farklı yerlerinde ve İrlanda da değişken.
Tutma, Hareketsiz Bırakma, Engelleme
Fizik güç harcayarak çocuğu tutmak, immobilize etmek, kaçmasını veya hareket ederek kendisine zarar vermesini engellemek etik, hukuki ve pratik sorunlar doğurabilir. Bu nedenle çocuğu tutarak hareketsiz hale getirmek son çare olarak uygulanmalıdır. Minimal güç kullanılarak yaşa uygun bir metot uygulanmalıdır (örneğin örtü ile sarmak). Çocuğu tutmak için yeterli personel olmalıdır. Böyle bir yöntem uygulanmak zorunda kalındığında en kısa zamanda çocuk ve ebeveynleri ile konuşulmalıdır. Zaptedilmesi zor nonkoopere çocuklarda, çocuğu incitmemek için aile yalnız bırakılmamalı, eğitimli personel ile çocuk tutulmalıdır. Çocuğun ne derece immobilize edilmesi gerektiği duruma göre değişmektedir. Endişeli bir çocukta sadece damar yolu olan kolu hareketsiz kalacak şekilde tutmak yeterken, çok hırçın bir çocukta ekstremitelere ve başa sahip çıkmak gerekebilir. Relatif kontrendikasyonlar arasında çocukta ağlama veya stresin medikal olarak kontrendike olması (örneğin kardiyak hasta) sayılabilir.
Anksiyöz Çoçuklar İçin Uygulanabilecek Yöntemler: Kitap, müzik, bilgisayar oyunları gibi oyalayıcı teknikler işe yaramazsa veya cerrahi girişim acilse aile işin içine dahil edilebilir.
Acil durumlarda kontrendike değilse premedikasyon yapılmalı; vaka acil değilse ve ameliyat listesi uygunsa çocuk servise gönderilerek aile ile konuşulmalıdır. Özellikle tutmak için bir hayli güç harcanan büyük çocuklarda elektif cerrahi ertelenip aile ve anestezist arasında bir strateji saptanmalıdır.
Agresif, Hırçın Çocuklarda Uygulanabilecek Yöntemler: Bu tür çocuklarda çalışanlar ve aile preoperatif ortak planlama yapmalıdır. Premedikasyon ve çocuğu zaptetmek için fiziksel güç harcama gereklilikleri konuşulmalıdır. Daha önce opere olmuş çocuklarda uygulanıp işe yaramış yöntem konusunda aileden alınacak bilgiler yardımcı olabilir. Bu çocuklarda çoğunlukla oral midazolam reddedildiğinden nazal yol denenebilir. Damar yolu yoksa anestezi indüksiyonu için genellikle ketamin veya sevofluran indüksiyonu arasında seçim yapılacaktır. Bı sırada çocuğun ebeveyni ve/veya çalışanlar tarafından tutulması uygun olacaktır. Ketamin sevoflurana oranla bazı avantajlar sağlar: İntramusküler enjeksiyon için çocuğun immobilize edilme süresi çok kısadır. Ayrıca bekleme odasında uygulanabilir; solunum yolu ve oksijenasyon için gerekli malzemenin bulunduğundan emin olunmalı, ayrıca çocuğu ameliyathaneye güvenli şekilde götürmek üzere sedye bulundurulmalıdır. Aşırı hırçın çocukların %93-100’ünde 4-5 mg/kg im ketamin etkin sedasyon sağlamaktadır. Bu yöntemin uygulanacağı çocuklar ameliyat listesinde öne alınarak preoperatif ajitasyon süresi en aza indirilmeli, özellikle günübirlik vakalarda daha da önem kazanan biraz uzayacak uyanma süresi de böylece kompanse edilmelidir.
Sonuç olarak anestezi alacak çocukla kooperasyon kurabilmek, çocuğun korkusunu azaltmak ve postoperatif davranış bozukluğu gelişme şansını azaltabilmek için önem taşımaktadır. Bunun için farklı metotlardan yararlanılmalıdır. Nonkoopere ve aşırı hırçın çocuklarda ise premedikasyon kadar, aile ile işbirliğinin önemi de unutulmamalıdır.