Gebelik ve Kardiyak Arrest

IMAJ’ın mayıs ayı sayısında ilginç bir vakadan yola çıkarak gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili bir literatür derlemesi yayınlandı. Yazıya konu olan miyadındaki gebe ruhsal durumunda değişiklikleri olan ve doğumhaneye başvurusundan kısa süre sonra tanık olunan kardiyak arrest geçiren bir hasta. Resüsitasyona cevap veren, acil sezaryen ile derhal doğumu yapılan ancak derin komada kalan hastanın incelemelerinde herniasyona neden olmuş bir beyin tümörü saptanıyor ve kısa süre sonra da hasta kaybediliyor. Yazıda gebelikte arreste neden olan anesteziye bağlı veya anestezi dışı nedenlere değinmişler, gebelerdeki arreste yaklaşımı ele almışlar.
2010 yılında “European Resuscitation Council” resüsitasyon rehberini yeni bilgiler ışında güncelledi. Özel durumlarda kardiyak arreste müdahale konusuna ayrılmış bölüm içinden gebelerde resüsitasyona da yer verdi. Güncel Anestezi’de ERC kılavuzunun gebelerde resüsitasyon ile ilgili bölümüne değinmek istiyoruz.
Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermekte. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sürvisinin maternal sürviye bağımlı olduğu unutulmamalı. Gebelikte kalp debisi, kan volümü, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi artıyor. Bir başka önemli nokta sırt üstü yatan gebede uterusun büyük damarlara basısı (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon.

Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri

Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. İngiltere’de 2 milyon gebenin verilerine dayanarak gebelik, doğum ve doğumu takip eden 42 gün içinde ortaya çıkan maternal mortalite nedenleri şöyle sıralanmakta:
• Kalp hastalığı
• Pulmoner embolizm
• Psikiyatrik bozukluklar
• Gebeliğin hipertansif hastalıkları
• Sepsis
• Kanama
• Amniotik sıvı embolisi
• Ektopik gebelik
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Acil bir durumda ABCDE (Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Circulation/dolaşım, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerindır çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• Sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir.
• Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir.
Temel Yaşam Desteği (TYD) Kılavuzunun Modifikasyonu
Gebeliğin 20. haftasından sonra uterusun aorto-kaval basıya neden olması venöz dönüşü ve kalp debisini tehdit etmeye başlar. Pre-arrest hipotansiyon veya şoka neden olabilen bu durum kritik hastada kardiyak arreste varabilir. Venöz dönüş ve kalp debisi kısıtlaması ise kardiyak kompresyonların etkinliğini kısıtlar.
Sol lateral pozisyonun kan basıncı, kalp debisi ve atım volümünü arttırarak fetal oksijenasyonu ve kalp hızını arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda aortokaval kompresyonu gidermek için gebenin supine göre kaç derece sola doğru yatırılması gerektiğine ilişkin veriler çelişkiler göstermektedir. 15 derece sol lateral pozisyonun gebe uterusu vena kavadan uzaklaştırdığını gösteren çalışmaların yanı sıra, 30 dereceye dek sol lateral pozisyonun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Supin pozisyonda manuel olarak uterusu sola doğru itmenin sol lateral pozisyonla kıyaslandığında benzer hipotansiyon ve efedrin gereksinimine neden olduğu da bildirilmiştir. Ancak bu veriler kardiyak arrest vakalarından elde edilen sonuçla olmayıp arrest sırasında aortokaval kompresyonun engellenmesinin rolü henüz bilinmemektedir.
Arrest geçiren gebede sol lateral pozisyon verilmesi için değişik metotlardan bahsedilmektedir: Gebenin kardiyak kompresyon yapan kişinin dizleri üzerinde yana doğru pozisyonlanması, kalça altına yastık, örtü vb konulması veya “Cardiff wedge” denen sola doğru eğik supin yatışı sağlayan özel bir malzeme üzerine yatırılması bunlar arasında sayılabilir. Ancak arrestte bunların başarı üzerine etkisi bilinmemektedir. Ayrıca sola doğru dönük yatan hastada kadiyak kompresyonların etkin şekilde yapılabilme şansı da azalmaktadır.
Gebede TYD’nin önemli noktaları şöyle sıralanabilir:
• Geçikmeden obstetrisyen ve neonataloğu da içeren uzman yardımı alınmalıdır. Standart kılavuza uygun TYD uygulamasına başlanmalıdır. Kardiyak kompresyonların etkin yapılması ve olabildiğince az kesinti ile sürdürülmesi önemlidir.
• Uterusa elle sola doğru yer değiştirtilmelidir.
• Olabiliyorsa ek olarak 15-30 derece sol lateral pozisyon verilmelidir. Sol lateral pozisyon etkin kardiyak kompresyon yapılmasına ve gerekirse sezaryen operasyonuna izin verecek ölçüde olmalıdır.
• Resüsitasyon çabaları yetersiz kaldığında fetusun acilen doğurtulabilmesi için sezaryen hazırlıkları başlatılmalıdır.
İleri Yaşam Desteği (İYD) Uygulamasındaki Modifikasyonlar
Gastroösofageal sfinkter yetersizliği riskinin yüksek olması nedeniyle entübasyon bir an önce yapılmalıdır; bu sırada krikoid üzerine yeterli basınç uygulanarak Sellick manevrası yapılmalıdır. Entübasyon sayesinde artmış intraabdominal basınca rağmen ventilasyon kolaylaşır. Kullanılacak entübasyon tüpünün iç çapı gebe olmayan kadında seçilecek olandan 0.5-1 mm daha ince olmalıdır; zirada hava yollarındaki mukoza ödemi gebelerde hava yolu pasajını daraltmaktadır. Gebede entübasyonun zor olabileceği dikkate alınmalı, entübasyon başarısız olursa alternatif hava yolu aletleri kullanılmalıdır.
Gebelikte torasik empedans değişmediğinden defibrilasyon için seçilecek enerji düzeyleri standart uygulama gibidir. DC (direct current) şokun fetal kalp atımına istenmeyen etkisine dair kanıt yoktur. Sol lateral pozisyon ve iri göğüsler apekse defibrilatör pedalını yerleştirmeyi güçleştirebilir. Gebelerde yapışkan defibrilatör petleri klasik defibrilatör pedallarına göre daha avantajlıdır.
Geri Döndürülebilir Nedenler
Resüsitasyon sırasında nedeni belirlemede geri döndürülebilir nedenleri oluşturan 4H ve 4T dikkate alınmalıdır. Benzer yaş grubu kadınlarda görülen kardiyak arrest nedenleri gebelerde de geçerlidir (anafilaksi, ialç aşırı dozu, travma vb). Uzman tarafından gebeliğin durumu ve arreste neden olabilecek nedenlerin belirlenmesi için ultrason yapılması düşünülmelidir; ancak bu sırada diğer tedaviler geciktirilmemelidir. Gebelikte arreste neden olabilecek özel nedenler dikkate alınmalıdır:
Kanama: Hayatı tehdit eden kanama antenatal veya postnatal dönemde görülebilir. Postpartum kanama gebeliğe bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Kanama ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa/ akreata veya uterin rüptüre bağlı olabilir. Riskli gebeler kan transfüzyonu için geniş imkanların olduğu, yoğun bakım, her türlü girişim için alt yapı olan merkezlerde doğum yapmalıdır.
Tedavide temel ABCDE yaklaşımı ve kanamanın durdurulmasıdır. Şu noktalara önem verilmelidir:
• Sıvı resüsitasyonu (hızlı transfüzyon sistemi, kanın toplanıp yıkanıp ototransfüzyonu vb yöntemler kullanılabilir)
• Uterin atoniyi gidermek için oksitosin ve prostoglandin analoglarının kullanımı
• Uterus masajı
• Koagülopatinin tedavisi (traneksamik asit veya rekombinan aktive faktör VII kullanımı dahil)
• Uterusa balon yerleştirilerek tampon uygulaması
• Uterin kompresyon sütürleri
• Anjiyografi ve endovasküler embolizasyon
• Histerektomi
• Katastrofik kanamada aorta klemp konulması (aortic cross-clamping)
Kalp Hastalığı: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu veya anevrizması ve peripartum kardiyomiyopati kalp hastalığına bağlı ölüm nedenlerinin başlıcaları olarak sayılabilir. Kalp hastalığı bilinen gebelerin bakımları özelleşmiş ünitelerde yapılmalıdır. Obezite, yaş, gebelik sayısı, sigara içimi, diabet, hipertansiyon, ailevi iskemik kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörü olan gbelerde akut koroner sendrom gelişebilir. Gebelerde atipik epigastrik ağrı ve kusma şikayetleri olabilir. Perkütan koroner girişimleri ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü olan gebede reperfüzyonu sağlamak için tercih edilecek yöntemlerdir. Tromboliz ancak acil perkütan koroner girişimlerinin yapılamadığı vakalarda düşünülmelidir. Masif pulmoner embolizm nedeniyle tromboliz yapılan 200 gebelik bir seride maternal ölüm oranı %1 olarak bildirilmiş ve gebelerde trombolitik tedavinin güvenli olabileceği vurgulanmıştır. Günümüzde giderek artan sayıda konjenital kalp hastası gebe ile karşılaşılmaktadır. Özellikle siyanotik kalp hastalarında en sık rastlanmak üzere bu vakalarda kalp yetersizliği ve aritmiler problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Preeklampsi ve Eklampsi: Preeklamptik gebelerde gebelik sırasında veya postpartum dönemde konvülsiyonların veya izah edilemeyen koma tablosunun gelişmesi eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi gelişimini engellemede magnezyum sulfat etkindir.
Pulmoner Embolizm: Her 10.000 gebelikte 1-1.5 oranında ortaya çıkar. Mortalite %3.5 olarak bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında obezite, yaş, immobilite sayılmaktadır. Masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir.
Amniotik Sıvı Embolisi: Genellikle peripartum dönemde görülür; ani kardiyovasküler kollaps, solunum yetersizliği, siyanoz, aritmi, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülopatiye eşlik eden kanama ile karakterizedir. Hastalarda öncül belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, üşüme hissi, baş dönmesi, distres, panik, parmaklarda iğnelenmeler, bulantı, kusma) görülebilir. İngiltere istatistiklerine göre sıklığı 100.000 doğumda 2, mortalite %13-30, perinatal mortalite ise %9-44 olarak verilmektedir. İndüklenen doğum, çoğul gebelik, yaş, etnisite ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Sezaryende postnatal olarak görülebilir. Spesifik tedavisi olmadığından destek tedavisi ve ABCDE yaklaşımı uygulanmalı, koagülopati düzeltilmelidir. Hayatı tehdit eden vakalarda başarıyla ekstrakorporeal destek sistemlerinin kullanıldığı vakalar bildirilmiştir.
Acil Resüsitasyona Rağmen Cevap Alınamayan Durumlar
Gebede kardiyak arrest geliştiğinde acilen sezaryen gereksinimi açısından durum değerlendirilmelidir. Resüsitasyona cevap alınabilir, hatta annenin hayata dönüşü sonrası gebelik miyada ulaşabilir. Ancak resüsitasyona cevap alınamıyorsa fetusun doğurtulması hem annenin hem de fetusun resüsitasyonundaki başarı şansını arttırabilir. Sezaryen ile kaval kompresyonun ortadan kalkması resüsitasyon başarısını arttırdığı gibi, yenidoğana da ulaşıldıktan sonra onun da resüsitasyonuna başlanmasına olanak sağlamaktadır. Bir sistematik derlemede kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında sezaryen yapılan 38 vakadan 34’ünde infantların yaşadığını, annelerden de 13’ünün hayatta kaldığını ve taburcu edilebildiğini bildirmiştir. 24-25 haftadan büyük fetuslarda en iyi survi maternal arrestin ilk 5 dakikası içinde yapılan sezaryenlerle sağlanabilmektedir; histerotomi arresti izleyen ilk 4 dakika içinde yapılmalıdır. 30-38 haftadan büyük fetuslarda ilk 5 dakikadan sonra yapılmış sezaryenlerde de survi elde edilebilmektedir.
Acil Histerotomi/Sezaryen Kararının Verilmesi
Aortokaval kompresyon 20 haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. 24-25 haftadan itibaren fetus dış ortamda yaşayabilir hale gelmektedir. Acil ünitelerinde taşınabilir ultrasonların bulunması gebelik haftasının saptanması ve arrestin ilk 5 dakikası içinde acil histerotomi kararını vermede yarar sağlamaktadır.
• 20 haftanın altındaki gebelikte aortokaval kompresyon olmayacağından acil sezaryene gerek yoktur
• 20-23 haftalık gebede annenin resüsitasyona cevap şansını arttırmak için acil histerotomi yapılmalıdır; bu dönemde fetusun survisi söz konusu değildir
• 24-25 haftadan büyük gebeliklerde acil sezaryen hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarabilir.
Resüsitasyon Sonrası Bakım
Standart kılavuzlara uygun hareket edilmelidir. Terapötik hipotermi ile iyi maternal ve fetal survi bildirilmiştir. Kardiyoversiyon için implante defibrilatörlerin (ICD) de gebelikte kullanılmıştır.
Özetleyecek olursak kardiyak arrest gelişen gebeye yaklaşım resüsitasyon kılavuzlarının genel kuralları çerçevesinde ve gebeliğin özel şartlarını göz önüne alarak yapılmalıdır. Resüsitasyonun hem annenin hem de fetusun survisi açısından önem taşıdığı dikkate alınarak, hızla obstetrisyen, anestezist ve neonatologun olaya dahil olması sağlanmalıdır. Cevapsız vakalarda resüsitasyonun ilk 5 dakikası içinde acil sezaryen yapılabilmesi için acil üniteleri ekip ve ekipman olarak hazırlıklı olmalı, aralıklı eğitimler ile ekip uyumu ve hızı sağlanmalıdır.

Sepsis ve Anestezist-I

Anestezist olarak sepsisli hastalarla gerek yoğun bakımda tedavi ve bakım, gerek radyolojik görüntüleme ünitelerine güvenli transfer ve/veya anestesi/sedasyon uygulaması, gerekse ameliyathanelerde acil operasyonlarda anestezi vermek için karşılaşmaktayız. Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu vakalarda çeşitli açılardan anestezistin yaklaşımını içeren kapsamlı bir derleme yayınlandı. Bu kez bu derlemeye değineceğiz.

Epidemiyoloji
Ağır sepsis ve septik şok ABD ve İngiltere’de sıklığı 66-132:100.000 olarak bildirilen ciddi bir sorundur. Yaşlılarda, immünolojik açıdan düşkünlerde, kritik hastalarda daha fazla görülmekte ve hala dünyada yoğun bakım ölümlerinin önemli bir nedeni olmayı sürdürmektedir. Mortalite bu alandaki tüm gelişmelere rağmen %30-50 dolayında seyretmektedir. Terminoloji ile ilgili problemler nedeniyle 2001 yılında yapılan konsensus konferansında çeşitli tanımlamalar yapılarak dil birliğinin sağlanması amaçlanmıştır:

Bakteriemi (bacteraemia): Kan dolaşımında bakterinin varlığı
Septisemi (septicaemia): Genellikle ateş, titreme ve başağrısı gibi sistemik semptom ve bulgularla birlikte kan dolaşımında büyük miktarda bakterinin varlığı
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS; systemic inflammatory response syndrome): Aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlasının bulunması
- Vücut ısısının 38 0C den yüksek veya 36 0C den düşük olması,
- Kalp hızının 90/dk’dan daha fazla olması,
- Solunum sayısının 20/dk’dan daha fazla veya arteryel karbondioksit basıncının 32 mmHg’dan daha düşük olması,
- Lökosit sayısının 12000 / mm3’den yüksek veya 4000 / mm3’den düşük olması veya genç hücre formunun %10’dan fazla bulunması.
Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik kanıtının olması
Ağır Sepsis: Sepsis ile birlikte organ disfonksiyonunun, hipotansiyon veya hipoperfüzyonun olması
Septik Şok: Uygun sıvı tedavisine dirençli, sepsisin indüklediği hipotansiyon ile hipoperfüzyon bulgularının bulunması
Sepsisin İndüklediği Hipotansiyon (sepsis-induced hypotension): Hipotansiyonun başka nedeni olmaksızın sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması veya bazal tansiyona göre 40 mmHg’dan fazla düşme olması.

Sepsis Tanı Kriterleri: Kanıtlanmış veya şüphe edilen enfeksiyonla beraber aşağıdaki klinik bulgu veya laboratuar verilerinden bazılarının varlığı tanı koydurucudur.
1. Enfeksiyon: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon
2. Sistemik inflamasyon bulguları
a. Genel parametreler: Ateş (>38 derece C), Hipotermi (<36 derece C), Taşikardi (>90 atım/dak), Taşipne (30 solunum/dak), Mental durum değişikliği, Sıvı bilançosunun pozitif olması (>20 m/kg/24 saat), Diabetik olmayan hastada hiperglisemi (>7.7 mmol/L; >139 mg/dl)
b. İnflamatuar parametreler: Lökosit sayısının <4000 veya 10.000/mm3, immatürlerin >%10 oranında olması, C-reaktif protein değerinin normal değerin 2 standart sapma üzerinde olması, Plazma prokalsitonin değerin 2 standart sapma üzerinde olması
c. Hemodinamik parametreler: Arteryal hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg), SvO2 > %70, CI > 3.5
d. Organ disfonksiyonu parametreleri: Hipoksi (PaO2/FİO2 < 400), Oligüri (<0.5 ml/kg/saat), Kreatinin artışı (>0.5 mg/dl), Koagülopati (INR > 1.5, aPPT > 60 saniye, trombosit sayısı < 100.000/mm3), Barsak seslerinin kaybı, Hiperbilirubinemi
e. Doku hipoperfüzyonu parametreleri: Laktat > 3 mmol/L, Kapillerdolumda azalma, Ciltte benekli görünüm

Sepsis Nedenleri
Ağır sepsis enfeksiyona bağlı olabildiği gibi enfeksiyon dışı durumlardan da kaynaklanabilir. Sepsise neden olan enfeksiyöz nedenler santral sinir sistemi, kardiyovasküler, solunum yolu, renal, gastrointestinal, cilt ve yumuşak doku, kemik ve eklem enfeksiyonları yer alır.

Enfeksiyon dışı nedenler ise ağır travma, kanama, cerrahi komplikasyonlar, komplike aort anevrizması, miyokard infarktı, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, subaraknoid hemoraji, yanıklar, akut pankreatit, ilaç toksisitesi, diabetik ketoasidoz, adrenal yetersizlik, anafilaksi olarak sayılabilir.

Patofizyoloji
Sepsise pek çok mikroorganizma yol açabilmekte. Bunlara bağlı olarak ortaya çıkan organ tutulumları ve klinik bulgular şöyle özetlenebilir:
Santral sinir sisteminde uykuya eğilimden komaya dek varabilen şuur değişiklikleri, başağrısı, ende sertliği ve fotofobi görülebilir. Altta yatan mekanizma kan-beyin bariyerinde, nörotransmitter düzeyinde ve reseptör fonksiyonları için enerji sunumunda oluşan değişikliklerdir.
Kardiyovasküler sistemde hipovolemi, kardiyak kontraktilitede bozulma, taşikardi, kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansta (SVR) düşme, vazopresörlere yanıtın bozulması, dispne, ortopne, venöz basınçta artıştır. Nedeni yetersiz sıvı alımı, replasmanı veya insensibilis kayıplarda artış; mikrovasküler permeabilite artışı ve hipoalbuminemi; miyokard depresyonu; adrenerjik reseptör down-regülasyonu ve kalp kapaklarında disfonksiyon gibi farklı mekanizmalara bağlı olabilir.
Solunum sisteminde hipoksemi, siyanoz, taşipne, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, balgam değişiklikleri gibi klinik belirtiler, artmış kapiller permeabiliteye ve alveollere sıvı sızmasına; nötrofillere; pulmoner mikroembolilere bağlı olarak gelişebilir.
Gastrointestinal belirtiler arasında kusma, daire, karın ağrısı, karaciğer yetersizliği, kolestaz sayılabilir. Genitoüriner sistemde sık diürez, dizüri, hematüri, yan ağrısı, renal yetersizlik görülebilir.

Anestezi Yönetimi
Enfeksiyon kaynağının kontrolü için absenin drenajı veya nekrotik dokuların debridmanı gibi cerrahi girişimlerin erken etkin antimikrobiyal tedavi ile kombine edilmesi ağır sepsis vakalarının tedavisinde temel rolü oynar. Sepsisli yüksek riskli cerrahi veya travma hastalarında organ yetersizliği gelişmeden önce uygulanan erken hemodinamik optimizasyon bunun tam aksi vakalara oranla mortaliteyi %23 azaltmaktadır.

Preoperatif Değerlendirme
Tüm ağır sepsis vakalarında enfekte odak olmamakla birlikte tüm hastaların öncelikle enfeksiyon odağı açısından sistemik olarak taranması esastır. Primer kaynak belirgin (travma, yanık, geçirilmiş cerrahi vb) veya nonkoopere hastalarda olduğu gibi ortaya çıkartılması zor bir odak (safra kesesi ampiyemi, pankreatit, jinekolojik sepsis, yumuşak doku veya kemik enfeksiyonu vb) olabilir. Muayene SIRS’in şiddetine, intravasküler hidrasyona, şok veya multi-organ disfonksiyonunun varlığına ve hemodinamik resüsitasyonun yeterliliğine odaklanmalıdır.
Septik hastaların yönetimini standardize etmek üzere hastaya sıralı yaklaşım ve tedavi önerileri sunan “Surviving Sepsis Campaign” sepsiste sürviyi arttırmayı amaçlamaktadır.

Antibiyotik Tedavisi
Ağır sepsis ve septik şokta tanı konduktan sonra olabildiğince hızlı antibiyoterapi başlanması gerekiyor. Tedaviye başlamadan kültür için uygun örneklerin alınması önem taşımakta. İlk aşamada uygun dozda geniş spektrumlu antibiyotiğin iv olarak uygulanması, antibiyotik seçiminin enfeksiyon kaynağına göre olası patojenler düşünülerek yapılmasına dikkat edilmeli.

Hemodinamik Resüsitasyon
Preoperatif resüsitasyonda hedef dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Hemodinamisi instabil vakalarda invazif arteryal kan basıncı monitörizasyonu, santral venöz kateter uygulaması yapılmalı ve hasta yoğun bakıma alınmalıdır. Santral venöz kateter, santral venöz basınç (CVP) ve mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO2) ölçümünü sağlayıp, sıvı ve vazopresör verilmesi için yol oluşturacaktır.
Resüsitasyon acilde başlayıp, radyolojik görüntüleme ünitesinde, ameliyathaneye gitmeden yoğun bakımda sürdürülmelidir. Septik hastaların ilk 6 saati “altın saatler” olarak tanımlanan kritik dönemdir ve genellikle acil cerrahi girişimle çakışır. Hipotansif, laktat > 3 mmol/L olan septik hastalarda klinik hedeflere (CVP 8-12 mmHg, MAP 65 mmHg, saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg, SvO2 >%70) ulaşmak için volüm resüsitasyonunda kristalloid veya kolloid kullanımı klinisyenler arasında tartışılmaktadır. Sıvı tipinin yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi, renal destek tedavisi süresi ve 28 günlük sağkalım üzerine etkisi açısından ortaya konmuş kanıt yoktur. “Pentastarch” içerikli kolloidlerle ringer laktata oranla akut renal yetersizlik ve renal replasman tedavisi insidansı artmaktadır; toksisite doza bağlı olarak artmaktadır.
Noradrenalin ile vazopresör destek optimal iv sıvı yüklemesi tamamlanmadan uygulanabilir. Daha sonra düşük doz vasopresin (0.03 Ü/dak) yüksek noradrenalin gereksinimini azaltmak için eklenebilir.
Yeterli kardiyak dolum ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kalp debisi düşük seyrediyorsa volüm ve vazopresör tedavisine inotroplar eklenir. “Surviving Sepsis Campaign” ilk seçenek olarak dobutamini önermektedir. Bir çalışma septik şokta tek başına adrenalin tedavisi ile noradrenalin-dobutamin kombinasyonunu kıyaslamış ve 28 günlük mortalite açısından fark gösterememiştir. Dolum basınçları yükselip, doku oksijenasyonunda artış (serum laktat düşüşü) durana dek sıvı resüsitasyonu sürdürülmelidir.
Dokuya oksijen sunumu yetersiz olduğunda eritrosit transfüzyonu yapılmasını destekleyen kanıt yoktur. Refrakter miyokard disfonksiyonunda levosimendan yararlı olabilir. İnotrop etkisi kalsiyuma kardiyak troponin C duyarlılığının artmasına bağlıdır. Sistemik ve pulmoner vasodilatör etkisi ATP-bağımlı potasyum kanallarının açılması ile ortaya çıkar. Ancak septik hastalarda kullanımı ile ilgili veri kısıtlıdır.
Respiratuar distres belirtisi olmayan ağır sepsis hastalarında bile oksijen tedavisi önemlidir. Bilinç bozukluğu veya solunum distresi, hipoksi varlığı gibi durumlarda hemen entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
Tüm bu resüsitasyon çabalarına yeterli yanıt alınamıyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Enfeksiyon dışı bir SIRS nedeni veya iatrojenik komplikasyon, örneğin santral venöz kateterizasyona bağlı tansiyon pnömotoraks vb aranmalıdır.

Diagnostik Görüntüleme
Enfeksiyon odağının saptanması, alternatif tanıların dışlanması, enfeksiyona yönelik cerrahi veya radyolojik girişimlerin yapılması açısından görüntüleme önem taşımaktadır. Görüntüleme sırasında resüsitasyon, mekanik ventilasyon, antibiyoterapi gibi tedavilerin kesintisiz sürdürülmesine özen gösterilmelidir. Kompüterize tomografi batın ve toraktaki kompleks yumuşak doku ve derin yerleşimli enfeksiyonlarda en yararlı yöntemdir. Biliyer ve üriner trakt için ultrasondan yararlanılabilir.

Kaynağın Kontrolü
Drenaj, debridman, steril dokuların kontaminasyonuna neden olan anatomik problemlerin giderilmesine yönelik girişimlerdir. Komplek enfeksiyonlarda deneyimli bir cerrah tarafından acilen, en az fizyolojik hasar ile enfeksiyonun uygun şekilde kontrol altına alınması hedeflenmelidir. Bu girişimler kanama, fistül veya organ hasarı gelişimi gibi ek komplikasyonlara yol açabilir. Cerrahinin optimal zamanlaması hastanın klinik gidişi ve tanıya bağlıdır. Örneğin solunum yolunu bozan üst hava yolu enfeksiyonları, nekrotizan fassiit gibi patolojilerde tanıyı takiben 1-2 saat içinde uygulanacak cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. İntraabdominal apse, intravasküler veya prostetik gereçlere bağlı enfeksiyonlar, kardiyojenik şoka neden olan yapısal hasara yol açan enfektif endokardit de acil girişimi gerektiren ağır enfeksiyonlardır. Akut pankreatite bağlı peripankreatik nekroz bu konuda bir istisnadır; perkütan drenaj ve destek tedavi cerrahinin geciktirilmesine olanak sağlar, ki bu da surviyi iyileştirir.
Anestezist, cerrah, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve radyoloğun hızlı işbirliği, hasta ve ailesi tartışılacak etkin tedavinin planlanması için esastır. Multidisipliner ekipte anestezistin merkezi konumda olması hayatidir.

Yazının devamında intraoperatif yönetim ve postoperatif yoğun bakımdan bahsedeceğiz.