Sedasyon ve Rejyonel Anestezi-2
Rejyonel anestezide sedasyonun genel bilgilerinden sonra sıra geldi sedasyonun klinikte uygulanmasına:
Hatırlarsanız kan konsantrasyonunun dengeye ulaşana dek ideal bir gösterge olmadığından, hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunun daha değerli bilgi verdiğinden bahsetmiştik.
Eliminasyon yarı ömrü birden fazla kompartman içeren bir modelde pek işe yaramaz. Bu nedenle konteks-duyarlı yarı ömür (context-sensitive half-life) adı verilen bir terim oluşturulmuştur. Bu kavram “ilaç infüzyonunun durdurulmasını takiben ilacın plazma konsantrasyonun %50 azalması için gereken süre” olarak tanımlanmaktadır. Burada konteks aslında infüzyon süresini kastetmektedir. Sedasyonun hızla ortadan kalkması ve hızlı derlenme için yüksek klirensi ve kısa konteks-duyarlı yarı ömrü olan ajanlar kullanılmalıdır.
İdeal sedasyon ajanının istenmeyen etkilerinin minimal olması istenir. Bu yan etkilerden özellikle istenmeyenleri hemodinamik veya termoregülasyonun bozulması ve solunum depresyonudur. Sedatif ajanın ayrıca amnestik etkileri olması bir sinir bloğunun uygulanması sırasında veya hastaların uzun süren cerrahilerde garip pozisyonlarda kalması durumunda istenir hale gelebilir. Hasta ise amneziyi isteyebilir veya operasyonun nasıl geçtiğini hatırlamayı tercih edebilir.
Sedasyon için premedikasyon:
Midazolam anksiolitik etkiye sahip olduğu, iyi amnezi sağladığı ve propofol ihtiyacını azaltıp buna karşın uyanma odasında kalma süresini arttırmadığı için premedikasyon için uygun bir ajandır. Yakın zamanda iyi anksiolitik ve sedatif etkilere sahip olan klonidin premedikasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve bazı çalışmalar oral klonidin kullanımının propofol kullanımını ve propofole bağlı istemsiz (kontrolsüz) hareketlerin insidansını azalttığını göstermektedir. Midazolamın aksine klonidin, sedasyon için kullanılan düşük dozlarda amnezi oluşturmamaktadır.
Propofol:
Propofolün doza bağlı sedatif etkisinin yanısıra dozdan bağımsız anksiolitik etkisi gösterilmiştir. Amnezi midazolama kıyasla daha eksik ve daha az etkili olmasına rağmen verilen dozla orantılı olarak izlenmektedir. Propofolün analjezik özelliğinin yetersiz olduğu bilinmektedir. Propofolün en önemli avantajı hızlı indüksiyon, sedasyon seviyesinin hızla değiştirilebilmesi ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakokinetik profilidir. 100 ila 200 mg/saat infüzyon hızlarında arteryel kan basıncında azalma ve bradikardi insidansında artış görülmektedir. Gözlenen bu hemodinamik kötüleşme hem aksiller blok yapılmış hastalarda hem de spinal blok yapılmış hastalarda benzer şekilde bildirilmektedir. Hemodinamik stabilite düşük doz ketamin eklenmesi ile sağlanabilmektedir. Propofol infüzyonunda solunum depresyonu gözlenmektedir. Propofol infüzyonunu takiben bulantı-kusma insidansı genelde düşüktür ve hatta bazı yazarlar propofolün antiemetik etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Propofol rejyonel anestezi esnasında sedasyon için etkisinin hızlı başlaması ve hızlı ortadan kalkması nedeniyle ideale en yakın ajanlardan biridir.
Benzodiazepinler:
Günümüzde kullanılan benzodiazepinler arasından midazolam hızlı etki başlama ve sonlanması nedeniyle tercih edilmektedir. Midazolam iyi bir sedasyon ve mükemmel amnezi sağlamakta ancak beraberinde hipotansiyon ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Bilinen spesifik analjezik özelliği yoktur. Propofolle kıyaslandığında etkinin ortadan kalkması midazolamda anlamlı ölçüde yavaştır. Şaşırtıcı şekilde saç rengi doğal kızıl olan kişilerde diğer insanlara kıyasla daha az sedasyon sağlamaktadır, bunun nedeni olarak melanokortin sistemdeki değişiklik öne sürülmüştür. Midazolam ile özellikle yaşlı nüfusta paradoksal reaksiyon tarif edilmiştir. Spesifik antagonisti olan flumazenilin varlığı iç rahatlatıcı olsa da eliminasyonunun midazolamdan daha hızlı olduğu hatırlanmalıdır. Yapılan bir çalışmada benzer oral cerrahi için midazolam veya propofol uygulanan hastaların büyük çoğunluğu midazolamı propofole tercih etmişlerdir ancak benzer bir veri rejyonel anestezi için bulunmamaktadır.
Klonidin ve Deksmedetomidin:
Klonidin ve deksmedetomidin anksiolitik ve doza bağlı sedasyon etkisine sahip alfa 2-adrenoseptör agonistleridir. Klonidin yüksek dozlarda (5 mg/kg po veya 4 mg/kg/h iv ) solunumu etkilemeden veya bulantı kusmaya neden olmaksızın iyi analjezi sağlar. Yine yüksek dozlarda hatırı sayılır anterograd amnezi oluştururken retrograd amnezi meydana getirmesi pek nadirdir. Klonidinin hemodinami üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı yazarlar genç hastalarda herhangi bir hemodinamik kötüleşme bildirmezken bazı yazarlar düşen arter kan basıncı ve bradikardi bildirmektedir. 1.5 mg/kg/h dozunun hemodinamide bozulmaya neden olmadığı ancak yeterli klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. Dağılım yarı ömrü 1.2 saattir ve 14.6 saatlik eliminasyon yarı ömrü yavaş bir etki gösterme ve etkinin yavaş ortadan kalkmasını beraberinde getirir. Bu nedenle cerrahiden önce verilmelidir ve bazen hastaneden ayrılma süresini geciktirebilir. Her iki ilaç da termoregulatuar cevabı etkiler ve postoperatif titremeyi azaltır. Deksmedetomidin doza bağımlı sedasyon sağlar ve duysal bloğun uzamasına neden olur. Ancak beraberinde istenmeyen hemodinamik bozulma ve bulantı kusmaya neden olabilir. Farmakokinetik profilinde ise eliminasyon yarı ömrünün 2 saat olması nedeniyle klonidine kıyasla önemli bir avantaja sahiptir..
Ketamin:
Düşük doz ketamin hafif sedasyon fakat etkili analjezi sağlar. Propofol ihtiyacını azaltmasa da hemodinamik stabiliteyi koruma ve propofole bağlı oluşan solunum depresyonunu azaltma gibi pozitif etkileri bulunmaktadır. Ancak yüksek dozlarda doza bağlı bulantı-kusma ve etkisinin ortadan kalkış süresinin uzaması gözlenmektedir. Sedatif dozlarda kötü rüyalar veya halüsinasyonlar bildirilmemiştir.
Sevofluran:
Sevofluran doza bağlı iyi bir sedasyon oluşturmaktadır ve midazolama göre sedasyon etkisinin ortadan kalkması daha hızlı gerçekleşmektedir. Sevofluran kullanımı daha kolay hasta kabulu ve tatmini ile beraber olsa da hastaların eksitasyon fazı ve ameliyathanenin çevre kirlenmesi gibi sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunlar sevofluranı sedasyonda 2. tercih yapmaktadır. Bunun dışında anlamlı solunum depresyonunu engellemek için kişiler arasındaki geniş farmakodinamik etki göz önüne alınarak yavaş titrasyon yapılmalıdır.
Opioidler:
Opioidler arasında 1.5 dakikalık maksimum etkiye ulaşma süresi, 5.8 dakikalık farmakodinamik etki bitme süresi, kısa eliminasyon yarı ömrü ve konteks-duyarlı yarı ömrü ile remifentanil mükemmel bir farmakokinetik profile sahip potent bir analjeziktir. Alfentanil, sufentanil ve fentanilin konteks-duyarlı yarı ömrü uzundur. Tek doz 0.2 mikrog/kg/dak veya propofolle beraber kullanıldığında 0.1 mikrog/kg/dak dozları geçildiğinde solunum depresyonu ortaya çıkar. Bulantı, kusma sıktır. Kas rijiditesi rutin dozlarda nadir olmakla beraber, 1 mikrog/kg/dak’nın üzerindeki dozlarda görülür. Bilinçli sedasyon için kullanılan dozlarda hemodinamik instabilite nadirdir. Sedatif etki ile yan etki dengesi göz önüne alındığında 0.1 mikrog/kg/dak’lık infüzyon dozu optimal olarak tanımlanmaktadır. Propofole oranla anksiyoliz ve amnezisi daha hafiftir. Eşdeğer sedasyon seviyelerinde ortaya çıkan yan etkileri, özellikle solunum depresyonu daha fazladır. Genel olarak ‘’sedasyon opioidlerin yan etkisidir” diye kabul edilmektedir. Zaten opioidler daha iyi analjezi sağlamak için sedatif ajanlara ek olarak kullanılan ilaçlardır. Dolayısı ile blok yapılırken böyle ikili kullanım anlamlı olabilir. Örneğin remifentanil+propofol ikilisi blok yapılırken verilebilir; blok yapıldıktan sonra remifentanil infüzyonu azaltılır.
Sedasyon Teknikleri
Tek veya tekrarlayan dozlarla sedasyon uygulaması instabil kan ve hedef organ konsantrasyonlarına yol açarak istenmeyen etkilere, değişken sedasyon düzeylerine ve hemodinamik yan etkilere neden olabilir. Yükleme dozunu takiben sürekli infüzyon şeklinde yapılan uygulama ise zaman içinde kan konsantrasyonunun giderek artmasına yol açacağından istenen sedasyon seviyesini devam ettirmek için infüzyon hızının aralıklı değiştirilmesi gerekir. Bu problem hedef kontrollü infüzyon (target-controlled infusion, TCI) uygulanarak yenilebilir. TCI’da farmakokinetik modellere dayalı algoritmalara göre bir mikroişlemci infüzyon hızını ayarlar. Bu sayede hedef bölgede sedatif ajan konsantrasyonu daha hızlı dengeye ulaştırılıp zaman içinde idame ettirilir; sedasyon düzeyi değiştirilecekse yeni denge durumuna ulaşmak da daha kolayca sağlanır. TCI’da kullanılan algoritmalar eskiden kan konsantrasyonuna göre ayarlanmışken artık giderek daha fazla hedef organdaki konsantrasyonlara göre ayarlanmaktadır. Böylece etkinin daha hızlı başlaması ve etkilerin daha iyi öngörülmesi sağlanmaktadır. Örneğin propofol için hedef organ konsantrasyonu 0.4-0.8 mikrog/ml, remifentanil için 0.5-1 nanog/ml çoğu hastada iyi bir sedasyon sağlamaktadır.
Yeni Kavramlar ve Eğilimler
Hasta kontrollü sedasyon (patient-controlled sedation, PCS) ve hasta idameli sedasyon (patient-maintained sedation, PMS) kavramları bu alana daha yeni girmiş kavramlar.
Hasta kontrollü sedasyonda hastaya bir düğme verilip kendi gereksinimine göre sedatif boluslarını hastanın yapması sağlanıyor. Aşırı sedasyonu engellemek için pek çok sedasyon protokolü kilitli kalma süresini 1-3 dak olarak belirlemekte. Propofol ve midazolam bu şekilde kullanılmış ajanlar. Başlangıçta indüksiyonu hızlandırmak için bolus uygulanabilir, ancak bolus yüksek dozlara yol açıp instabil bir sedasyon profili de yaratabilir. Bunu önlemek için bazal infüzyon verilip, hastaya da dilerse ek bolus yapma olanağı sunulabilir. PCS ile total propofol tüketiminin azaldığı, uygun kilitli kalma süreleri seçildiğinde aşırı sedasyonun da oluşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca PCS hasta memnuniyetini de arttırmaktadır.
Hasta idameli sedasyon (PMS) yönteminde TCI pompasına eklenen bir hasta düğmesi sayesinde hasta gereksinimine göre hedef konsantrasyonunu arttırabilmekte; değişken kilitli kalma süresi ise aşırı veya yetersiz sedasyonu teoride engellemektedir. Ancak pratikte bu sistemle her iki uç da gözlenmiştir. Bu yöntemin en önemli sorunlarından biri sedasyonun yavaş başlamasıdır ancak yakın zamanda başlangıç bolus ve hedef TCI program algoritmaları değiştirilerek bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır. PMS ve PCS yi karşılaştıran çalışmalarda hastaların PMS’den daha memnun oldukları gözlenmiştir, ancak bu çalışmaların çoğu diş cerrahisi ve endoskopide yapılmıştır.
Sonuç olarak rejyonel anestezi sırasında kullanılan sedasyon hasta konforunu, işlemden duyduğu memnuniyeti arttırmak, amneziyi sağlamak ve yetersiz anesteziye destek olmak için önemlidir. Ayrıntılar için Hohener’in yazısındaki yapılan çalışmalarda kullanılan ajanları, dozları ve yan etkileri verdiği tabloya bakılabilir.