Kontrollü Hipotansiyon-1

İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak Degoute ve ark. tarafından yayınlanan derleme…

Tanım: Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917′de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.

Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.

KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:

Fizyolojik Mekanizmalar: Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH’un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.

Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.

Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH’nun sonucu, vasküler rezistans R’ye bağlıdır.

Kanayan miktar D’yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu  doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı  [Bkz. Resim 1].

Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB’ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:

Kullanım Amaçları: KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.

Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB’nın 90 mm Hg’dan 50-65 mm Hg’ya düşmesi, ya da SKB’nın 125 mm Hg’dan 70-90 mm Hg’ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.

Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966′da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg’ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50′ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.

Limitler ve Komplikasyonlar: Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin  değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH’da (OAB<50 mm Hg)  kalmış büyük bir hasta serisinin  birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.

KH’nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.

Morbidite eski çalışmalarda KH’un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961′de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953′te tanımlanmıştır. Morbidite  major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH’un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik  muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.

En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara  daha duyarlı hale getirebilir.
Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler: Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH’un yeni tekniklerinden faydalanabilir.

Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu)  allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz  komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan  koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür [Bkz. Tablo 1]. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif  kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir [Bkz. Tablo 2].

Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin  olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.

Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24′lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.

Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.

Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH’a birer alternatiftir. Desmopressin’in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein’in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin’in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin’in perioperatif eritrosit gereksinimini %50′ye kadar  azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50’sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.

Resim 1. İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü

resim1

Eritrosit Transfüzyonunun Kanser Nüksündeki Rolü

Kan ve kan ürünü transfüzyonunun pek çok komplikasyona neden olabildiği ve hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Hemolitik ve non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının yanı sıra, çeşitli çalışmalarda allojenik eritrosit transfüzyonunun kalp cerrahisi, travma, yanık, karaciğer transplantasyonu, yoğun bakım, akut koroner sendromu hastalarında mortaliteyi arttıran bağımsız faktör olduğu gösterilmiştir. Eritrosit, trombosit ve taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu gerek postoperatif gerekse nosokomial infeksiyon insidansını da arttırmaktadır. Gene transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI) insidansının tanı ile ilgili problemler nedeniyle olasılıkla bildirilenden yüksek olduğu söylenmektedir.
Son yıllarda tümör cerrahisi vakalarında kan ürünü kullanımına bağlı tümör nüksü insidansının arttığı da gösterilmiştir. Tümör nüksü ile ilgili çalışmalarda allojenik lökositler sorumlu tutulduğundan tümör hastalarına lökositten arındırılmış (lökosit filtreleri, gamma irradyasyon) kan transfüzyonu önerilmektedir. Çünkü transfüze edilen kandaki lökositlerin (özellikle T lenfositler ve “natural killer” hücreler )hastadaki hücresel immün cevabı baskıladığı yönünde bulgular bildirilmiştir.
Anesthesiology’nin son sayısında Atzil ve arkadaşlarının çok kapsamlı iyi kurgulanmış bir hayvan çalışması ve bağıntılı olarak bir editör yazısı konu ile ilgili görüşleri değiştirecek nitelikte bilgiler taşımakta. Atzil’in çalışması otolog ve allojenik eritrositlerin tümör gelişimi üzerine etkili olduğu ortaya koyması açısından çok önemli. Üstelik çalışma bu etkinin lökositler veya supernatanda bulunan erimiş diğer faktörlere değil, direkt olarak eritrositlere bağlı olduğunu gösterdi. Daha da ilginç olanı ister otolog, isterse allojen olsun, eritrositlerin tümör büyümesi üzerine gösterdiği etkinin şiddetinin depolanma süresi ile orantılı olarak artması.
Transfüzyon ile kanser nüksü arasındaki ilişkinin nedeni halen ortaya konabilmiş değil. Atzil’in çalışması da bu konuya ışık tutmamakta ancak hücresel immünitenin, özellikle T hücreleri ile “natural killer” hücrelerinin rezidüel tümörü ve mikrometaztazları kontrol etmelerindeki rolünü tartışmakta. Transfüze edilen eritrositlerin organizmadaki immünositlerinin hedefi haline geldiği hipotezinden yola çıkarak, depolanma süresine bağlı olarak bozulan eritrositlerin, immünositlerin dolaşımdaki tümör hücreleri ile etkileşip onları elimine etmesini engelleyebileceği bildirilmekte.
Buna ek olarak eritrosit transfüzyonuna bağlı kanser nüksünde non-immün mekanizmalar da rol oynayabilir. Akut veya kronik hipoksi kan transfüzyonunun nedeni (tümör anemisi) veya sonucu (eritrositlerin kalitesi) olabilir ve tümör biyolojisinde değişikliğe neden olabilir. Transfüzyon hipoksiye bağlı değişik sinyallerin (anjiogenez, hücre invazyonu, hücre metabolizması ve hücre sürvisi için “transcription factor hypoxia-inducible factor 1”) ortaya çıkmasına neden olabilir denmekte. Nitekim bir hayvan çalışmasında beklemiş eritrositlerle kan değişimi sonrasında, taze eritrosit kullanılan hayvanlara oranla mikrovasküler akımın azaldığı, fonksiyonel kapiller dansitenin ve doku oksijeninin ciddi şekilde düştüğü gösterilmiş durumda. Dolayısı ile uzun süre depolanmış eritrositler tümör dokusunda da hipoksi yaratabilir ve hipoksik sinyalizasyona bağlı tümörün büyümesine neden olabilir. Hipoksik ortamda tümör gelişimin hızlanması ilginç bir süreç; hipoksik sinyalizasyon dışında hipoksinin apoptoza rezistans ve DNA tamirinde azalmaya neden olduğu da gösterilmiş. Bu yolla mutagenez hızlanıp ve kromatin biyolojisi değişebiliyor. Prostat, serviks, meme, iskelet-kas ve baş-boyun bölgelerinin solid tümörlerdeki hipoksik dokuların tedaviye cevapsız ve kötü prognozlu olması buna kanıt olarak gösteriliyor. Tabii bu çalışmaların çoğunun hayvan deneyleri olduğunu dikkate alınmalı. Öne sürülen hipotezi desteklemek ve tedaviye yönelik girişimlerde kullanmak için başka çalışmalara gerek olduğu kesin.
Eritrosit transfüzyonunun dezavantajları ve maliyeti (gerek kan ürününe ait maliyet, gerekse komplikasyonların tedavisinin maliyeti) dikkate alındığında gerçekten transfüzyon gerekiyor mu, tehlikeleri en aza indirme olanağı var mı soruları ön plana çıkıyor. Allojenik eritrosit kullanımının yararları preterm infantlarda ve masif kanaması olan cerrahi veya travma hastalarında kanıtlanmış durumda.
Preoperatif dönemde aneminin düzeltilmesi (demir, eritropoietin), intraoperatif eritrosit kaybının azaltılması (cerrahi teknik, normotermi, özel cerrahilerde düşük venöz basınç, kaybedilen kanın retransfüzyonu, antifibrinolitik kullanımı, kanser cerrahisinde F XIII eksikliğinin önlenmesi), Hb değerinde transfüzyon eşiği açısından minimalist davranılması kan transfüzyonunu azaltıcı önlemler olarak sayılabilir.
Sonuç olarak kan ve kan ürünü transfüzyonu yaparken yarar-zarar oranı açısından durumu iyice değerlendirmek, işin legal ve etik yönlerini dikkate almak gerektiği unutulmamalı.