Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri – 2

Transfüzyonlardaki Nonenfeksiyöz Komplikasyonların Azaltılması İçin Kullanılan Yeni Stratejiler

Bu amaç için öne sürülen çeşitli müdahaleler yoğun ilgi görmüşler ve ayrıntılı olarak araştırılmışlardır. Bu yazıda geliştirilmiş stratejilerden üçü incelenmektedir. Unutulmamalıdır ki transfüzyona bağlı morbiditeyi önlemenin en etkin yolu kanıtlara bağlı bir biçimde kan ürünleri kullanmaktır.

 

Üniversal lökoreduksiyon

Bir ünite eritrosit veya trombositteki lökositleri ayırarak standart bir saflığa getirme sürecine üniversal lökosit denir. Geleneksel olarak, bu işlem ‘buffy coat’ tabakasının (kanın lökosit ve trombosit içeren kısmı) santrifugasyon veya saklama öncesi ya da sonrası filtrasyon safhalarında uzaklaştırılması ile gerçekleştirilir. Lökoreduksiyonların kan transfüzyonlarındaki şu 3 komplikasyonu önlemede faydalı olduğu kabul edilmektedir: febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar, hüman lökosit antijen aloimünasyonların sebep olduğu trombosit refrakterliği ve sitomegalovirus transmisyonu. Bu riskleri taşıyan hastalarda işlemin etkinliği ve uygun maliyetli olduğu gösterilmiştir.

TRIM’in azaltılması, kanser seyrine etkisi, ve enfeksiyona etkisi gibi öngörülen diğer faydaları ise tartışma konusu olmaya devam etmektedir. 90’lı yılların sonlarında lökosit bağımlı TRIM vakaları ve lökoreduksiyonun Creutzfeld-Jakob hastalığının bulaşmasını azalttığı tezinin ortaya atılması, üniversal lökoreduksiyonun uygunluğu hakkında uluslararası tartışmalara sebep oldu. Bu metodun taraftarları, üniversal lökoreduksiyonun transfüze lökositlerle ilgili görülen ve görülmeyen komplikasyonları önlemede gerekli bir önlem olduğunu savunup metodun aynı zamanda uzun vadede tasarruflara da yol açacağını savundular. Karşı çıkanlar ise, üniversal lökoreduksiyonda belirgin bir klinik risk olmasa da, kanıtların etraflıca incelenmesi sonucu geleneksel tarif edilenlere ilave bir faydanın görülmediğini ve herhangi bir tasarrufun da olmadığını iddia ettiler. Aralarında İngiltere, Avusturya, Almanya, Portekiz,İsviçre ve İrlanda’nın da bulunduğu çoğu Avrupa ülkesi üniversal lökoreduksiyonu 90’lı yılların sonlarında uygulamaya başladı.  

ABD’de eritrosit süspansiyonlarının yarısını sağlayan Amerikan Kızıl Haçı, 2000 yılında üniversal lökoreduksiyon metodunu kabul etti. Ancak  FDA henüz bu metodu zorunlu hale getirmemiştir. Depolama öncesi ve sonrası elde edilen yeni veriler de metodun kullanımını destekler niteliktedir. Kanada menşeli çalışmalarda da üniversal lökoreduksiyona geçişde mortalite, tranfüzyon sonrası ateş ve antibiyotik kullanımında iyileşmeler gözlendi. Ancak, lökoreduksiyon öncesi grupdaki ağır akciğer hastalığı, lökoreduksiyon sonrası grupdaki aspirin, beta bloker ve anjiyotensin çevirici enzim (ACE) inhibitör kullanımı sayıları, raporlanan azalmış mortalite sayılarını doğruluğunu şüpheli yapmaktadır. Ayrıca, antibiyotik kullanımının azalmasının mutlaka ateş insidansının azalmasına bağlı olduğu da söylenemez. Üniversal lökoreduksiyon ve enfeksiyon arasındaki bağlantıyı destekleyen veya bağlantı olmadığını söyleyen çok sayıda retrospektif çalışma yayınlanmıştır. Bu arada, Blumberg, üniversal lökoreduksiyon kullanımı ile kateter enfeksiyonunda % 35’lik bir azalma gözlemiştir. Yazar, başka çalışmalarında üniversal lökoreduksiyon ile TRALI ve TACO azalmaları ile ilgili bağlantılar bulmuşsa da, diğer çalışmacılar bu metod kullanımına bağlı mortalite veya enfeksiyon orantılarında farklılıklar tespit etmemişlerdir.  Aynı yazarlar, üniversal lökoreduksiyona geçişi takiben TRALI ve TACO insidansında azalmayı kanıtlayan bir çalışmalarını kısa süre önce yayımlamışlardır. Buna karşılık, Englehart ve arkadaşları, 495 travma hastası üzerine yapılan retrospektif bir çalışmada lökoreduksiyon yapılmış ve yapılmamış transfüzyon işlemlerini karşılaştırmışlardır. Diğer çalışmanın aksine, yoğun bakım, hastahanede kalma, ventilatör sürelerinde, ARDS, çoklu organ disfonksiyon skorlarında, mortalitede veya enfeksiyon oranlarında bir değişikliğe rastlanmamıştır. 2004 yılında, 2100 kardiyak ve ortopedik cerrahi hasta üzerinde üniversal lökoreduksiyonun etkilerini inceleyen çok merkezli bir çalışmada mortalite ve enfeksiyon oranlarında bir farklılık görülmemiştir.

1998den itibaren, lökoreduksiyon ile postoperatif enfeksiyon, hastahanede kalma veya mekanik ventilasyon süreleri ve mortalite bağlantıları üzerinde çok sayıda randomize kontrollü çalışma yayınlanmıştır. Bunlardan sadece birinde üniversal lökoreduksiyonun faydası gösterilmektedir. Bilgin, saklama öncesi lökoreduksiyon edilmiş kanın ‘buffy coat’ azaltılmış kanla karşılaştırıldığı randomize çalışmada, kardiyak valf ameliyatı geçiren hastalarda lökoreduksiyon metodunda enfeksiyon azalması müşahade etmiştir. Metaanalizler çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur; ancak uygulama farkları, hasta seçimi gibi faktörlerin çalışmalar arasında değişiklikler gösterdiği dikkate alınmalıdır. Kısacası konuyla ilgili fikir birliğine varılamamıştır.

Eğer üniversal lökoreduksiyon, transfüzyon bağlantılı immünomodülatuvar etkileri yok ediyorsa, klinik etkileri küçük olabilir ve 6000’in üzerinde hastayı içeren randomize klinik çalışmalara rağmen fark ortaya konamayabilir. Artık Avrupa’nın çoğu ülkesinde ve ABD’de de üniversal lökoreduksiyon standart hale geldiğinden, bu tartışmanın kesin sonucu hiç bir zaman alınamayabilir. 

TRALI’yi önlemek için sadece erkek plazmasının kullanılması

Emniyetli kan temininin bir parçası da, potansiyal donörlerin alıcılarda enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz riskleri arttırabilecek çeşitli faktörler açısından taranmasıdır. Aşırı uçlardaki yaşlar, düşük hemoglobin, riskli bir geçmiş veya belirli ilaçların kullanımı gibi faktörler donörü geçici veya sürekli olarak devre dışı bırakabilir. Kadınların, hamilelikle ortaya çıkan aloimunizasyon dolayısı ile yüksek riskli verici olalarına dair epidemiyolojik verilerin artması üzerine, TRALI vakalarının azaltılmasına yönelik cinsiyete bağlı bir verici sınırlaması stratejisi geliştirilmiştir.  

TRALI vakalarının çoğunun multipar kadın vericilerle ilgili olduğu öncü vaka serilerinde gösterilmiştir; hatta çoklu reaksiyonların tek bir vericiye bağlı olduğunu, bunun da genelde multipar bir kadın olduğunu gösterilmiştir. Aloantijen maruziyetlerinin artmış olduğu popülasyonlardakilerin, örn. mültipar kadınların ve önceden transfüzyon almış olanların, yüksek riskli vericiler  olarak sınıflandırılmaları sonucuna ulaşılmıştır. İngiltere’de 1996-2002 yılları arasında alıcının antijenlerini tanıyan antilökosit antikor ihtiva eden vericilerin hepsinin kadın olduğunu raporlamıştır.

TRALI reaksiyonlarının aloimünize bireylere daha çok tesir ediyor olması, TRALI vakalarının önemli bir bölümünün verici kaynaklı aloantikorların transfüzyonundan kaynaklandığı teorisini ortaya çıkarmıştır. Gerçekten de verici kaynaklı antikor içeren “yüksek plazma bileşenleri” olan taze donmuş plazma ve trombositler 6 kat artmış TRALI riski ile ilintilidir. Kadınlardan alınan üç veya daha fazla “yüksek plazma bileşeni” ile transfüze edilen yoğun bakım hastaları ile erkeklerden alınan aynı sayıda birimle transfüze edilenler kıyaslanmış, sadece kadın plazması kullanan hastalarda oksijenasyonun daha kötü olduğu, ventilatörden ayrı gün sayısının azaldığı, hastahane içi mortalite eğiliminin arttığı bildirilmiştir. Bir başka çalışma rüptüre aort anevrizması tamiri sırasında sedece erkek plazması kullanılan hastalarda akut akciğer hasarı ve postoperatif hipoksinin azaldığı gözlenmiştir.    

Ancak klinik kanıtlı TRALI oranı 1:5000 transfüzyon olduğundan kadın plazması kullanımı ile ilgili randomize kontrollü çalışma yapılması yapmak güç olmuştur.  Ancak, transfüzyonların akciğer fonksiyonu üzerindeki küçük etkilerinin aslında önemli olabileceğine dair veriler ortaya çıkmıştır.

2001 yılında yapılan çift kör, randomize bir çalışmada , 100 yoğun bakım hastasının multipar kadınlardan alınan plazma ile yapılan transfüzyonlarda tansiyon artışı olmadan FlO2/PaO2 değerlerinin düştüğü saptanmıştır. Buna karşılık da, Duke-CARE grubundan Welsby ve arkadaşları, kısa süre önce yayınladıkları geriye dönük bir vaka kontrol çalışmasında 390 eşleştirilmiş çiftin aortokoroner bypass ameliyatı sırasında sadece erkek veya sadece kadın plazma almalarını değerlendirdiler. Bulguları, sadece kadın plazması verilen hastalarda önemli oranda daha az yan etki (pulmoner disfonksiyon, hastanede kalım süresi, ölüm) olmasıydı.   

İngiltere’de 2003 yılında yüksek plazma bileşenlerinin sadece erkek vericilerden alınmasını öngören bir politika ortaya koydu; bunun neticesi ülkede 2005 yılında erkek plazması kullanım oranı % 90’a erişti. Bu dönüşümün neticeleri iyi bir şekilde belgelenmiştir. Bu süre içerisinde bildirilen yan etki oranları artmakla beraber, olasılıklı TRALI vakaları azalmıştır. Plazma veya trombosit transfüzyonuna bağlı vaka sayısında bir azalma olmakla birlikte, eritrosit transfüzyonuyla ile ilgili vaka sayısı nispeten sabit kalmıştır.

ABD’de yapılan pilot bir uygulama ile erkek plazması kullanımı sonrası verilere göre TRALI vakaları yıllar içinde azalmış ve eritrosit transfüzyonu sonrası görülen TRALI insidansına gerilemiştir.

Sadece erkek plazma kullanma neticesinde, flebotominin 24 saat sonrasında (FP24) donan plazma kullanımı , 8 saat sonrasında (taze donan plazma) donan plazmaya oranla bir artış gösterdi. Sadece erkek verici plazmasının kullanımının başlaması ile beraber flebotomiden 24 saat sonra dondurulmuş plazma kullanımı, 8 saat için de dondurulmuş taze dondurulmuş plazma kullanımına oranla artmıştır.  

Erkek plazması kullanımına ait olan veriler hala irdelenme safhasında olmakla beraber, ikna edicidirler ve sadece erkek plazması kullanımının artacağı muhtemeldir. 

Eritrosit Yaşı ile İlgili Değişiklikler

Kan bankası camiası için eritrosit saklama uygulamalarının klinik etkileri çok büyük önem arzeder. Eskiden eritrosit süspansiyonunun başarılı bir şekilde işlenmeleri ve saklanmaları için klinik olmayan bir standart kullanılırdı; eritrositler sağlıklı bir hastaya transfüze edilirler  ve 24 saat sonra dolaşımda kalan miktar yüzde olarak ölçülür. Hücrelerin % 75’inin geri kazanılması yeterli kabul edilirdi.

Metodolojide yapılan iyileştirmelerle eritrosit birimlerinin azami saklama süresi 42 güne ulaşmıştır. Ancak eritrositlerde yaşlandıkça, değişiklikler meydana gelmektedir; örn. potasyum sızıntısı, 2,3-difosfogliserat kaybı, membran kaybı, toksik lipidlerin salınması ve hipoksik vazodilasyonun kaybına sebep olan S-nitrozohemoglobinin hızla azalması.

Yakın zamanda , eritrosit depolanmasının klinik sonuçlarına odaklanıldı. Koch ve arkadaşlarının 6002 kalp cerrahisi vakasının transfüzyonlarını retrospektif değerlendirildiği bir çalışmada 14 günden fazla beklemişle ve daha az beklemiş eritrosit süspansiyonlarının kullanımları karşılaştırıldı; 14 günden daha az beklemiş eritrosit alanlarda hastahane içi mortalite, entübasyon süresi, böbrek yetmezliği ve sepsis oranının azaldığı gözlendi. Daha etkileyici olarak, bu grubun diğer gruba nazaran 1 yıllık ölüm oranında % 3,6’ lık mutlak bir risk azalması gözlendi.

Eritrosit saklama süresi ile klinik sonuçlar arasındaki bağlantı çok sayıdaki retrospektif çalışmada da gösterilmişti. 897 kalp cerrahisi vakasında yapılan retrospektif analize göre transfüze edilen en eski eritrosit biriminin saklama süresindeki her 1 günlük artışda, pnömoni riski %6 oranında artmaktaydı. Diğer 2 ardışık çalışmanın ilkinde koroner bypass olan 416 hastanın verilerini retrospektif inceleyen yazarlar transfüze edilen kanın ortalama saklanma süresindeki her 1 günlük artış için  postoperatif pnömoni riskinde %1’lik bir artma olduğunu belirttiler. Ancak, bunu izleyen retrospektif çalışmada postoperatif kardiyak cerrahi hastalarında eritrosit yaşı ile kalma süresi, yoğun bakım günleri veya mekanik ventilasyon süresi arasında bir ilişki bulunamadı.  

Bir başka retrospektif çalışmada yoğun bakıma ağır sepsis nedeniyle alınan ve transfüzyon yapılan 31 hasta incelendi. Ölen ve hayatta kalanların hastaların, yaş, cinsiyet, yoğun bakımda kalış süreleri, sepsis süresi, şok insidansı, APACHE skorları ve transfüze edilen eritrosin ünitesi sayısı benzerlik gösteriyordu. Ancak hayatta kalanlarda kullanılmış eritrosit ünitelerinin ortalama saklama süresi 17 iken bu süre ölen hastalarda 25 gün idi. Travma sonrası çoklu organ yetmezliği olan 23 adet hasta ile çoklu organ yetmezliği olmamış 40 hastanın geriye dönük incelemesini içeren bir çalışma yaşlı eritrositlerin transfüzyonunun organ yetmezliği gelişiminde bağımsız faktör olduğu sonucunu ortaya koymuştur.     

Koch raporu geniş ilgi uyandırırken, kan bankası uygulamaları ve transfüzyon politikaları üzerine çeşitli incelemeler ve kritikler yayınlandı. Çalışmada kıyaslanan iki grubun ABO tipleri, lökoreduksiyon uygulaması, mitral regurgitasyon, NYHA skoru, vücut yüzey alanı vs vs gibi pek çok farklarının olduğu, hastaların yaşlı ve bypass hastası olmaları  nedeniyle genelleme yapılamayacağı, çalışmanın etik sorunları olduğu tartışıldı. Eritrosit saklama sürelerinin klinik sonuçlarına dair çoğu çalışma kardiyak cerrahi hastaları üzerinde yapıldığına göre, bu hastalara başka cerrahi prosedürlere giren hastalara göre daha taze eritrosit transfüzyonları mı yapılmalıydı.

Ayrıca, taze kanı kullanmak bir avantaj devamlılığı sağlıyorsa, en taze kanı kim alacaktı?Koch çalışmasının sonuçları üzerindeki şüpheyi arttıran bir konu da bu bulguların tersini veren çalışmalardır. Yap ve ark çalışmalarında eritrosit yaşının bir kardiyak cerrahi popülasyonundaki etkisini retrospektif olarak inceledi; 670 hastada eritrosit yaşı ile ventilasyon saatleri, yoğun bakımda kalış, böbrek yetmezliği ve mortalite arasında bir bağlantı bulunamadı. Van de Watering ve arkadaşları da  2732 tekrarlayan kardiyak cerrahi hastasında, eritrosit yaşının hayatta kalma veya yoğun bakımda kalma süresi için bağımsız bir risk faktörü olmadığını gösterdi. 740 danimarkalı hastanın geçirdiği tedavi amaçlı kolon kanseri reseksiyon ameliyatında, Myers ve ark. 21 günden az saklamış eritrosit transfüzyonunun kanserin tekrarı için bağımsız bir risk faktörü olduğınu gösterdi.Eritrosit yaşının daha kötü sonuçlar doğuracağına ilişkin kanıtlar karışık sonuçlar vermektedir ve ilgili çalışmalarda değişik sonuçlar ve değişik hasta popülasyonları söz konusudur. Varnakas ve Carven ile Lean-Noval ve ark. Artan eritrosit yaşının pnömoni riskini arttırdığına dair kuvvetli kanıt sunmakta, ancak bu bulgu Koch raporunda istatistiksel olarak manalı bulunmamaktadır.   

Halen eldeki verilerin eritrosit saklama sürelerinin değiştirilmesi için yeterli olmadığı bildirilmiştir. Yaşlanmış eritrositlerin kullanımından kaynaklanabilecek riskleri araştıran prospektif randomize çalışmalar henüz devam etmektedir. Risk kanıtlanırsa kan bankası politikalarında büyük değişiklikler gerekli hale gelecektir. 

FDA’nın halen eritrosit saklama süresi olarak uyguladığı 42 gün sınırı, kan temini yönetimi için geniş esneklik sağlamakta, bölgesel eksikliklere ve tabii afetlere karşı vardiyalı stoklamaya imkan vermektedir. Aynı zamanda haftalık veya aylık üretim varyasyonlarının da fazla etkili olması önlenmektedir. Kan saklama süresinin kısalması gerekliliği ortaya konursa, işin ekonomik boyutu bir yana var olan stoklarda imha nedeniyle ciddi azalma olacaktır. 

 

Kanıta Dayalı Transfüzyon Tıbbına Doğru

Bu tartışmaların hepsinde ortak olan konu, bilinçli kararlar için kanıtların yeterli olmadığıdır. Üniversal lökoreduksiyon ve sadece erkek plazması kullanımı konularında kesin kanıtlar olmadan, standart uygulamalarda değişikliğe gidilmiştir. ABD’deki FDA uygulaması, kesin kanıt olmaması durumunda yasal zorunluluk yerine kılavuzların çıkarılması ve uygulamalarda çeşitliliğe izin verilmesidir.

İyileştirilmiş hemovijilans alt yapısı ve büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar kan bankacılığı ve transfüzyon uygulamalarını muhtemelen daha iyi seviyelere getirecektir. Birleşik Kırallığın  Transfüzyonun Ciddi Tehlikeleri programı bu konuda öncülüğü yapıp 1996ya kadar olan yan etkileri detaylı bir veri tabanında toplamıştır. Altı senelik bir geçmişi olan Avrupa Hemovijilans Ağı’nda (The European Hemovigilance Network) 25 üye ülke bulunmaktadır. Önemli konulardan birisi istenmeyen olaylar ve reaksiyonlar için üniversal bir raporlama sisteminin eksikliğidir. 2009’da üye ülkelerin katılımı ile yapılan bir toplantıda hemovijilans raporlaması için ortak bir form taslağı sunulmuştur. ABD’de ise ulusal bir sağlık bakım sisteminin olmayışı, hastane ve kan bankalarında kullanılan birbirinden değişik

raporlama sistemleri böyle bir ağın geliştirilmesini yavaşlatmaktadır; ancak 2009 yılında orada da benzeri bir veri toplama ve raporlama sistemi başlatmıştır.

Eritrosit transfüzyonları için liberal veya konservatif eşik değerlerinin etkisi üzerinde yapılmış olan önemli çalışmalar, kanıt bazlı eritrosit uygulamasınının geniş çaplı kabulunu teşvik etmekle beraber hala yüksek oranlarda gereksiz taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonları devam etmektedir. Zira yeterli olmayan kanıtlardan dolayı iyi bir kılavuz oluşturulamamaktadır. Transfüzyon   algoritmalarının geliştirilmesi ile uygulamalar düzelecektir, ancak bunu yapabilmek için bütün sistemin katılacağı bir gayret gerekir ve uygulama yeterli kanıtlar olmadan sağlanamaz. Sonuç olarak, transfüzyon komplikasyonlarını azaltmak için kanıta dayalı uygulamalar ile gereksiz transfüzyonların ortadan kaldırılması en etkili yol olacaktır.

 

Selim Seyhan’ın katkılarıyla hazırlanmıştır.

Trombositopeni ve Anestezi – 2

Obstetrik Cerrahide Trombositopeni

Normal bir gebelikte trombosit sayısı yaklaşık %20 kadar azalır. Bu düşüş klinik olarak anlamlı değildir ve epidural anestezi yapma kararını pek etkilemez. Hatta ASA (American Society of Anesthesiologists) Obstetrik Anestezi Grubu tarafından en son Ekim 2006 yılında gözden geçirilen obstetrik anestezi için uygulama kılavuzunda sağlıklı bir gebe için rutin trombosit sayımı yaptırılması önerilmemekte, ancak klinik olarak kanama şüphesi mevcutsa, trombosit sayımı istenmektedir.
Gebelerin yaklaşık %7 kadarında trombosit sayısının 100.000/mm3’den az olduğuna, yaklaşık %0.5-1’inde ise bu sayının 80.000/mm3’den az olduğuna rastlanılır. Böyle bir durumda gelişebilecek bir spinal veya epidural hematom kalıcı paralizi gibi bir felaketle sonuçlanabileceğinden, trombositopeni anestezist için son derece önemlidir.
İlk olarak 1988’de Cousins ve Bromage, trombosit sayısının 100.000/mm3’den aşağı olması halinde epidural kateter yerleştirmemeyi önerdiler. Halen pek çok yazar, epidural blok için trombosit sayısının >100.000/mm3 olmasını “güvenli” kabul etmektedir. Yakın zamanda bu öneriler sorgulanmaya başlanmıştır. Ancak halen nöroaksiyel bloğun tamamen güvenli kabul edildiği tek bir eşik değerden bahsedilemez. Beilin ve ark. 3 yıl içinde trombosit sayıları 69.000-98.000/mm3 arasında değişen 30 gebede herhangi bir komplikasyon yaşanmadığını bildirmiştir.
Orlikowski ve ark. ise yatak başında bile kullanılabilecek olan tromboelastografiyi önermektedirler. Buna göre 53 mm’lik bir maksimum amplitüd trombosit sayısının 54.000/mm3 olması ile ilişkilidir ve yeterli pıhtı oluşumunu göstermektedir. Yine aynı yazarlar trombosit sayısının 75.000/mm3 üzeri olması halinde gebelerde rejyonel anestezi yapılabileceğini savunmaktadır.
Gebelikte, artmış trombosit yıkımı immünolojik mekanizmalarla, anormal trombosit aktivasyonu veya artmış trombosit tüketimi ile gerçekleşebilir. Trombositlerin artmış yıkılımı veya tüketimi preeklampsi, HELLP (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı) Sendromu ve TTP gibi mikroanjiyopati ile seyreden hastalıklarda gözlenir.
Gestasyonel trombositopeni ise tüm gebelerin yaklaşık %5.8’inde gözlenir ve gebelikle ilişkili trombositopenilerin %75’ini oluşturur. Ancak gestasyonel trombositopeni diğer tanıları dışlayarak ulaşılan bir tanıdır. Gestasyonel trombositopenide trombosit sayısı genelde 70.000/mm3’ün altındadır ve doğumu takip eden 12 hafta içinde trombosit sayısı normale döner. Bu durumda anne ve fetusun hemoraji riskinin minimal olduğu kabul edilir.
ITP her 1000 gebelikten birinde trombositopeni nedenidir ve tüm gebelikle ilişkili trombositopenilerin %5’inden sorumludur.
Preeklampsi ise maternal trombositopeni nedenlerinin %21’ini oluşturur. Preeklamptik hastaların yaklaşık %50’si trombositopeniktir ve trombositopeni sıklıkla diğer sistemler etkilenmeden önce kendini gösterir. Klinikte hemoraji, hasta dissemine intravasküler koagülopatiye (DIC) girmedikçe, nadirdir. HELLP Sendromu’nda ise trombositopeni %3-4 oranında anne mortalitesiyle ilişkilidir.
Trombosit anormallikleri sayı veya kalite yetersizliğine bağlı olabilir. Bu nedenle trombositopenik olan gebede 2 nokta önemlidir:
Var olan bozukluk statik mi, dinamik mi? Eğer sorun dinamikse –örneğin preeklampside olduğu gibi- trombosit sayısı zaman içinde çok hızlı değişecektir. Bu nedenle seri halinde trombosit sayımları önem kazanacaktır. Buna karşın eğer sorun statikse -örneğin gestasyonel trombositopeni veya ITP’de olduğu gibi- bu durumda genelde trombosit sayısı stabil kalacaktır.
Trombosit fonksiyonlarında bozulma var mı? Gestasyonel trombositopenide ve ITP’de var olan trombositlerin fonksiyonları normalken, preeklampside genelde anormaldir.

Trombositopenik gebede nöroaksiyel anestezi kararı alınırsa, kullanılabilecek en ince iğne ile subaraknoid blok gerçekleştirmek, epidural anesteziye tercih edilir. Eğer bu sağlanamaz ve epidural anesteziye karar verilirse orta hattan kateter yerleştirilmeli ve kullanılabilecek en düşük lokal anestetik konsantrasyonu- motor blokdan kaçınıp, kanamanın ilk bulgularını göz ardı etmemek için- kullanılmalıdır. Sonrasında hasta her 1-2 saatte bir motor blok varlığı ve varsa dağılımı- açısından değerlendirilmeli. Bu değerlendirme anestezi sonlanana ve motor blok ortadan kalkana kadar devam ettirilmelidir. Eğer beklenmeyen bir motor blok gözlenirse veya daha önce varolan motor blok yayılımı lokal anestetik dozu arttırılmadığı halde ilerlerse hasta epidural hematom açısından MRI ile tetkik edilmelidir.

Trombositopenik hastaya anestetik yaklaşım
Preoperatif dönemde hasta değerlendirilmelidir. EDTA antikoagulanına bağlı in vitro rulo formasyonu sonucu gözlenen yalancı trombositopeni dışlanmalıdır. Bu kolaylıkla sitrat antikoagulanlı veya heparin antikoagulanlı tüplerde trombosit sayımının tekrarlanması veya periferik yaymada trombosit sayılması ile engellenebilir. Ayrıca trombositopeniye yol açabilecek ilaç alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fizik muayenesinde ven ponksiyonu yapılan noktalarda veya tansiyon aleti manşonunun bulunduğu noktalarda peteşi veya kanama olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Trombosit sayısında geçici bir artış intravenöz immünglobulin, plazma değişimi veya kortikosteroidlerle sağlanabilir. Aktif hemoraji varlığında cerrahi yapılacaksa, indüksiyon sırasında trombosit sayısı 50.000/mm3’in altında ise indüksiyon sırasında trombosit süspansiyonu verilir. Trombositopenik hastada trakeal entübasyon için laringoskopi sırasında üst hava yolu travması açısından (spontan kanama nedeniyle) dikkatli olunmalıdır. Yine spontan kanama potansiyeli nedeniyle rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.

Trombosit süspansiyonu ile ilgili noktalar:
Artmış antikor nedeniyle gelişen trombositopenide trombosit süspansiyonu ile tedavi öncelikli olarak düşünülmez. Ancak dediğimiz gibi trombosit sayısının 50.000/mm3 olması veya kanama zamanının normalin iki katı olması halinde trombosit vermek gerekir. Yine ciddi kanaması olan trombositopenik hastalarda trombosit replasmanı şarttır. Eğer trombositopeni ağırsa, sadece cerrahi için değil, aynı zamanda herhangi bir invazif girişim öncesi (örneğin santral venöz kanülasyon) trombosit transfüzyonu profilaktik olarak yapılmalıdır. Trombosit sayısı 20.000/mm3’den az olan hastalarda (özellikle trombositopeni miyelosüpresif tedaviye sekonder gelişmişse), veya az miktar kanamanın bile ölümcül sonuçlar doğurabileceği santral sinir sistemi hemorajilerinde profilaktik trombosit transfüzyonu gerekir. Masif kan transfüzyonunda da dilüsyonel trombositopeni, 2 veya daha fazla kan hacim replasmanı sonrasında genel mikrovasküler kanamaya yol açabilir ve özellikle eritrosit süspansiyonu kullanılmışsa trombosit transfüzyonu gerekebilir. Yine kardiopulmoner bypassı takiben trombosit disfonksiyonu veya trombositopeni gözlenebilir. Her ne kadar trombosit sayısı ile kanama arasında belirgin bir ilişkiye rastlanmasa da, çok az klinisyen beklenmedik bir kanama halinde trombosit sayısı 100.000/mm3 olması durumunda trombosit transfüzyonundan kaçınacaktır.
Trombosit transfüzyonlarındaki başlıca tehlike alloimmünizasyon ve artmış hastalık geçiş riskidir. Pek çok hasta transfüzyonun tetiklemesi ile antitrombosit antikorlar oluşturmazlar. Ancak bir kere antitrombosit antikorlar oluştuğunda, en sık HLA-A ve HLA-B antijenlerine karşı alloimmünizasyon gerçekleşir. Aslında trombosit süspansiyonlarında sıklıkla yer alan lökositler HLA-antikor oluşumunu trombositlere kıyasla daha kolay tetiklerler. Bu lökositten fakirleştirilmiş trombosit süspansiyonları veya HLA-uygun trombosit süspansiyonları kullanılarak önlenebilir. Trombosit IIb/IIIa (HPA) trombositlerde ana antijendir. Pek çok hastada bu antijen HPA-1a şeklinde bulunur. Toplam nüfusun yaklaşık %1-3’ünde anormal alloantijen olan HPA-1b bulunur ve bu kişiler HPA-1a pozitif donörlerden kan ürünleri aldıklarında, HPA-1a’ya karşı antikor geliştirirler. Bu alloantikor transfüze edilen trombositleri ve alıcının kendi trombositlerini yıkar ve haftalar hatta aylar süren ağır bir trombositopeniye neden olabilir.
ABO uyuşmazlığı trombosit transfüzyonu için erişkinlerde pek önemli değildir. Ancak özellikle premenapozal dönemde trombosit süspansiyonları içinde eritrosit alan kadınlarda Rh immünizasyonu açısından dikkatli olunmalıdır. Trombosit süspansiyonları birden fazla donörden alındığı ve 24-28 santigrad derecede saklandığı için bakteryel proliferasyon ihtimali arttığından infeksiyon riski de unutulmamalıdır.
Graft-versus-host hastalığı ise, nadir bir komplikasyondur ve immün yetersizliği olan hastalarda transfüzyon öncesi trombosit süspansiyonlarının gama-radyasyonuyla engellenebilir.