Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 2

Bulaş riski taşıyan materyal ile temas veya bu materyal ile kirlenmiş malzeme ile yaralanma halinde bulaşma riskini azaltmaya yönelik bir takım önlemlerin hemen uygulamaya sokulması önem taşımaktadır.

 

Maruziyet Sonrası  Alınacak Genel Önlemler

  • Temas bölgesinin tedavisi:Temas eden  yara bölgesi  ya da deri su ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Göz ve ağız gibi mukozal membranlar  bol suyla yıkanmalıdır. Antiseptik kullanımından bahsedilmekle birlikte yara temizliğinde antiseptik kullanımının ya da yaranın sıkılarak sıvının dışarı doğru çıkartılmasının HIV geçişi riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Kostik ajaların  veya antiseptik/dezenfektanların direk yara içine uygulanması önerilmemektedir.
  • Kayıt tutulması: Teması takiben bu konuda eğitilmiş bir personelin olayı tıbbi kayıt altına alması gerekmektedir. Kayıt mutlaka aşağıdaki noktaları içerecek şekilde düzenlenmelidir:

-Kaynağın adı, bilgileri

-Temasın zamanı/günü

-Maruziyet biçimi (bütünlüğü bozulmuş ciltle, mukozal veya perkütan temas)

-Temas eden vücut bölgesi ve temas süresi

-Eğer testleri yapılmışsa kaynağın enfeksiyon durumu

-Perkütan yaralanmada hasarın tarifi (yaranın derinliği, solid iğne veya lümenli iğne ile yaralanma, keskin cisim ile yaralanma vb.)

-Temasın gerçekleştiği koşullar

-Sağlık çalışanının daha önce yapılmış test sonuçları ve immünite durumu.

  • Kaynağın test edilmesi: Eğer yapılmamışsa HIV, HbsAg ve HCV açısından kaynağın testleri hemen yapılmalıdır (eğer varsa laboratuar en kısa zamanda bilgi verecek testleri uygulamalıdır; enzim immunoassay testi 24-48 saat içinde tamamlanamıyorsa “US FDA”in onayladığı hızlı HIV antikor testinin yapılması düşünülmelidir). 

 

Maruz Kalan Sağlık Çalışanının Riskinin Değerlendirilmesi

Eğer kaynak kişi kanla bulaşan patojenlerin herhangi biri ile enfekte değilse, çalışana maruziyet sonrası test yapmak ve serokonversiyon için aralıklı takip yapmak gerekmez. Ancak temas eden çalışanın hepatit B aşısı yoksa, hemen aşı yapılmalıdır.

Eğer kaynak kişiye test yapılamıyorsa elde olan veriler (tıbbi tanı, semptomlar, risk oluşturabilecek hikayenin varlığı vb.) HBV, HCV ve HIV enfeksiyonu riski açısından değerlendirilmelidir.

 

HBV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

Perkütan veya mukozal temas sonrası profilaksi uygulama kararı kaynağın HBsAg durumuna, temas eden kişinin HBV aşısının varlığına ve antikor cevabına bağlıdır.

Uygun HBV aşısının varlığı tüm korumanın temel taşıdır. Aşı güvenli ve etkindir. Ayrıca aşı olanların %90’ından fazlasında immünite oluşturmaktadır.

Temas sonrası profilaksi, bilinen veya şüphelenilen HBV infeksiyonu olan kişinin kan ya da vücut sıvıları ile perkütan veya mukozal membranlar yolu ile teması olanlarda verilmelidir.

  • HBsAg (+) hasta: Maruz kalan kişi aşısız ve antikor titresi < 10 mIU /ml ise, HBV immünglobulin (HBVIg; 0.6 ml/kg) olabildiğince erken, tercihan teması izleyen ilk 24 saat içinde uygulanmalıdır. Beraberinde HBV aşılarının ilki yapılmalıdır. Ig ile aynı anda uygulanabilir, ama aynı yere enjekte edilmemelidir (farklı omuz seçilmelidir). Bu profilaksi ile serokonversiyon %90 azaltılabilir. HBVIg  7 günden sonra verildiğinde etkinliği bilinmemektedir.
  • Eğer maruz kalan kişi aşılanmışsa ve yeterli artikor cevabı varsa (>10 mIU/ml) profilaksiye gerek yoktur.
  • Eğer kaynağın durumu bilinmiyorsa ve temas eden kişi de aşılı değilse ya da antikor cevabı  yoksa bir seri HBV aşısına başlanmalıdır.

 

HCV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

Şu anda etkinliği kanıtlanmış temas sonrası profiloksisi yoktur. Ig ve antivirallerin kullanımı önerilmemektedir. Erken başlandığında, interferon ve ribavirin ile antiviral tedavinin etkili olabileceğine dair sınırlı miktarda veri bulunmaktadır. Ancak  enfeksiyonun akut fazında tedavi uygulanmasına ilişkin bir klavuz yoktur.

HCV maruziyetinde takip için şunlar önerilmektedir:

-Kaynağa anti-HCV açısından test yapılması

-Temas eden kişiye bazal anti-HCV ve alanin aminotransferaz  aktivitesi açısından test yapılması ve bu testlerin tekrarlanması (örn. 4.-6.  ayda). Eğer erken teşhis isteniyorsa 4-6 hafta sonra HVC RNA bakılabilir. Her anti-HCV enzim immunoassay sonucu rekombinan immunoblot assay (recombinant immunoblot assay, RIBA) veya polimeraz zincir reaksiyonu (polymerase chain reaction, PCR) yapılarak onaylanmalıdır.Bu testlerde pozitiflik olursa sağlık çalışanı bu alanda uzman merkeze tedavi ve takip için yönlendirilmelidir.

Serinin üçüncü yazısında HIV maruziyetinde uygulanacak temas sonrası profilaksi ele alınacaktır.

Elif Caymaz

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 1

Viral enfeksiyon taşıyıcısı olan hastalarda son yıllarda giderek artış görülmektedir. Bu hastalar çeşitli nedenlerle ameliyat için giderek artan sayılarda karşımıza gelmekteler. Anestezistler viral enfeksiyon riskine karşı dikkatli olmak, bulaş riskini azaltıcı önlemleri ve olası bir maruziyette bulaş sonrası uygulamaları bilmek zorunda. Ayrıca taşıyıcı hastaların operasyonundan sonra alet ve ortam temizliği konusunda yeterli bilgiye de sahip olmaları gerekmekte. 

Sağlık çalışanlarında enfeksiyon riski ve riske maruz kalma oranı hasta popülasyonuna, yapılan girişimlere ve müdahalenin yapıldığı yere (acil, ameliyathane, servis) göre değişebilmekte. Örneğin Almanya’daki bir üniversite hastanesinde yapılmış çalışmada, hastaneye başvuran hastaların HIV, HBV, HCV prevalansının ülke popülasyonuna göre çok daha yüksek olduğu saptanmış. Aynı çalışma iğne batması sonucu bulaş riskinin en fazla iç hastalıkları departmanında olduğunu göstermiş. Bir başka çalışmada acil servise başvuranlar arasında yapılmış: Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında potansiyal HIV maruziyeti şüphesi ile gelenlerin sayıca daha fazlasının sağlık çalışanı olduğu saptanmış.

Bu aktuel konu ile ilgili aydınlatıcı birkaç yazıya Güncel Anestezi’de değinmek istiyoruz. İlk yazı Amerikan sağlık otoritelerinin kanla bulaşan viral hastalıklarla ilgili son rehberini içeriyor. Diğer yazı ise maruziyet durumunda alınacak önlemlere değinmekte.

Gelişmekte olan ülkelerde kan kaynaklı hastalıkların fazla olması ve güvenli olmayan uygulamaların varlığı sağlık çalışanlarının kanla bulaşabilen ajanlarla mesleki maruziyetlerini yüksek riskli kılmaktadır. Anestezistler de bu yüksek riskli grubun önemli bir parçasıdır.

Birçok kanla bulaşan hastalık olmakla birlikte en sık ve önemli olanları HIV, HBV, HCV’dir. Bu mesleki bulaşların çoğu önlenebilir ve bunun için yapılacak “standart önlemin” maruziyeti azaltmak olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanları bu konudaki riskler hakkında eğitilmeli profilaksi olarak neler yapılacağı bildirilmeli ve her sağlık kurumunun açık bir protokolü olmalıdır.

“US Public Health Service” kan ve vücut sıvılarına maruz kalmış hastalık bulaşabilecek sağlık çalışanları için klavuzlarını 2001 yılında güncellemiştir. Yeni kılavuzda HBV ve HCV için özel tavsiyeler HIV profilaksisi için yeni bilgiler bulunmaktadır. Kılavuzun içeriği geliştirilen yeni antiretroviral ilaçları, HIV ile maruziyet sonrasında profilaksi güvenliği hakkında yeni bilgileri, ilaca dirençli HIV nesillerini içermektedir. Daha kapsamlı bilgiye www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm adresinden ulaşılabilmektedir. HIV ile ilgili daha sonra 2005 yılında güncelleme yapılmıştır.

Sağlık çalışanları için mesleksel maruziyetle kazanılmış kan kaynaklı patojenler büyük tehlikedir. Tek iğne yaralanması ile 20’den fazla ajan bulaşabilir, bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır:

·        HIV

·        HBV

·        HCV

·        Blastomikoz

·        Bruselloz

·        Difteri

·        Ebola virus

·        Herpes simpleks

·        Leptospiroz

·        Malarya

·        Mycobacterium marınum

·        Mycoplasma cavia

·        Sifiliz

·        Toksoplazmoz

·        Tüberküloz

·        Varicella zoster

“United Nations Programme on HIV, AIDS” ve ”WHO”ya göre 40 milyon yetişkin, 2.7 milyon çocuk HIV’le yaşamakta (2001 sonu) ve yaklaşık 40 milyon insan kronik HBV taşıyıcısıdır. Sağlık çalışanları ise HBV seroprevelansı genel populasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Doktorlar, diş hekimleri, laborantlar, dializ çalışanları, temizlik görevlileri ve hemşireler yüksek prevelansa sahiptir. Enfekte insanların %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerden toplanılan “standart önlemlerle” ilgili bilgiler ve temel medikal destek yetersiz kalmaktadır.

 

 

 

 

Enfeksiyonların Mesleki Geçiş Riskleri 

Hepatit B Virüsü:

Hepatit B transmisyonu riski primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas derecesine ve kaynağın hepatit B e antijen (HBVeAg) durumuna bağlıdır.

HBV enfeksiyonu olan hastanın kanı ile tek parenteral temasta bulaş riski, hastada  HBeAg (-) ise %6-37 iken, eğer hasta HBeAg (+) ise risk % 40-62’ye kadar çıkmaktadır.  HBsAg (-) hastada bulaş riski %23 iken, HBsAg (+) olduğunda risk %37 olmaktadır.

Perkutan yaralanma en önemli HBV geçiş şekillerinden biri olmasına rağmen sağlık çalışanları arasındaki bu geçiş yolu çok az miktarda olmaktadır. Bu muhtemelen bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozal yüzeylere virus girişine neden olabilecek daha çok sayıda mukokutanöz maruziyete ve HBV’nin kurumuş kanda en az 1 hafta canlı kalabilmesine bağlıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarını aşılama eğilimi bu enfeksiyonun insidansını %95 azaltmada etkili olmuştur (1983 verileri ile 1995 yılı verilerinin kıyaslaması).

Kan, kanla bulaşmış olsun olmasın çeşitli vücut sıvıları, keskin/batıcı malzeme ile teması olan herkesin hepatit B’ye karşı aşılanması önerilmektedir. Aşıya cevap mutlaka kontrol edilip belgelenmelidir. Aşısı olmayan sağlık çalışanları kan veya vücut sıvılarına maruz kaldığında bir dizi hepatit B aşısı yaptırmalıdır.

 Hepatit C Virüsü:

HCV (+) hastayla temasta serokonversiyon riski %1.8 (%0-7) kadardır. Muköz membranlar ve bütünlüğü bozuk ciltten bulaş çok nadirdir. HCV virusu için perkutanöz yaralanma en önemli ve sık geçiş yoludur. Çevresel kontaminasyon, hemodializ hariç, geçiş açısından major bir risk olarak görülmemektedir.

HIV:

HIV (+) kanla kontamine olmuş iğneyle yaralanmanın tahmini bulaştırma riski %0.3 ve mukozal membrana temasın riski ise %0.09’dır. Bütünlüğü bozulmuş ciltten temas riskinin ise daha da düşük olduğu tahmin edilmektedir.

HIV ile perkutanöz maruziyeti olan çalışanlarda yapılan çalışmalarda fazla miktarda kanla temas ve terminal dömende hastalığı olan muhtemelen yüksek titrede viral yük taşıyan kaynak hasta ile maruziyette enfeksiyon riski daha fazla olduğu gösterilmis. Düşük viral yük ( <1500 RNA kopyası /mL) düşük titreli maruziyeti gösterir ama geçiş riskini azaltmaz.

 Maruziyetin Tanımı

Maruziyet kan kaynaklı patojenlerin bulaşmış olduğu kan, doku veya diğer vücut sıvlarıyla (semen, vajinal sekresyon, BOS, plevral, peritoneal, perikardial, sinovial ve amniotik sıvı)  sağlık çalışanlarının temas etmesi olarak tanımlanır.

Bu temas çeşitli yollarla olabilir:

1-Perkutanöz yaralanma: Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş iğnenin batması veya keskin bir objeyle cildin kesilmesi,

2-Mukozal membran veya  bütünlüğü bozulmuş deriyle temas (deride dermatit, yarık, çatlak, abrazyon gibi lezyonların bulunması),

3-Uzun süre intakt deriyle temas.

 

Feçes, nasal sekresyon, tükrük, balgam, ter, gözyaşı, idrar ve kusmuk görünür kan içermedikleri sürece HBV, HCV, HIV taşımadıkları düşünülmektedir.

İnsan ısırığında hem ısıran hemde ısırılan kişinin olası maruziyeti klinik değerlendirmede mutlaka düşünülmelidir.

 Maruziyet Riskini Etkileyen Faktörler

Kontamine iğnelerle dikkatsiz uygulama/gereksiz enjeksiyon, yetersiz sterilize edilmiş iğnelerin tekrar kullanımı, tehlikeli çöplerin uygunsuz atılımı kan kaynaklı patojenlere maruziyet riskini artırır. Bu riskler birçok faktöre bağlıdır:

1-     Spesifik populasyondaki enfeksiyon prevalansı: Gelişmekte olan ülkede prevalansın yüksek olduğu bilinmektedir.

2-     Enfeksiyon ajanının bulaşmasını sağlayacak uygulamarın sık yapılması.

3-     Maruziyetin şekli ve etksi: Perkütan yarlanmanın bulaş riski mukozal membran veya deri yolu ile bulaştan daha yüksektir.

4-     Kontamine sıvıdaki virüs yükü: Çoğu hasta ilerlemiş hastalığa sahiptir; ayrıca gelişmekte olan ülkelerde viral yükün fazla oluşu antiretroviral tedavinin ekonomik nedenlerle karşılanamamasına neden olmaktadır.

5-     Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ulaşım ve etkinliği: Gelişmekte olan ülkelerde uygun kılavuzların hala oluşturulmamış olması önemli bir problemdir.

Bulaş Riskini Azaltıcı Stratejiler

Bulaş riskini azaltıcı en önemli önlem primer maruziyeti önlemek olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden, çalışma alanlarında davranışsal değişimleri düzenlemek maruziyeti önleme strajelerinin  köşe taşlarını oluşturur.

 Çalışanlar,

1- Çalışma sahalarındaki risklerden haberdar olmalı

2- Çevrelerindeki risk faktörleri için eğiltilmeli

3- Maruziyet riskini minimuma indirme stratejileri öğretilmeli. Standart önlemler olarak tanımlananlar:

   -Tüm hastalar hastalık taşıyıcısıymış gibi görülüp buna göre davranılmalı

   -Uygun personel koruyucu malzemeler kullanılmalı (eldiven, maske, önlük, gözlük)

   -Keskin ve batıcı malzemeleri ele alırken dikkatli davranılmalı

   -Keskin ve batıcı malzemeler uygun şekilde atılmalı

 4-Yüksek riskli prosedürleri değiştirmek/düzenlemek içim eğitim verilmeli

 5-Maruziyeti azaltacak malzemelerin üretilmesi sağlanmalı; malzeme güvenliği arttırılmalı.

Bulaşma Riskini Etkileyen Faktörler

1-     Yaralanmanın derinliği,

2-     Kullanılan malzemenin görünür biçimde kanla kontamine olması,

3-     İğnenin direk artere/vene girmiş olması,

4-     İğnenin şekli (solid veya lümenli),

5-     İğnenin kalınlığı,

6-     Kaynağın viral yükü,

7-     Maruz kalınan kan/vücut sıvısı miktarı,

8-     Maruziyet süresi

bulaş riskini etkilemektedir.

 

Kan veya vücut sıvılarına maruz kalındığında alınması gereken tedbirlere bir sonraki yazıda değineceğiz.

Elif Caymaz