Yenidoğanda Analjezi-1

Bu ayın BJA: CEACCPM dergisinde yenidoğan analjezisi ile ilişkili çok güzel bir derleme yayınlandı. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasari ile birlikte bulunan, insanın geçmisteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.” Yakın döneme kadar sinir sistemi gelişimi daha olgunlaşmamış olan yenidoğanın daha büyük çocuklar ve erişkinler gibi ağrıyı algılamadığı düşünülmekteydi. Bu görüşün bir sonucu olarak pek çok işlem çok az analjezi veya bazen hiç analjezi sağlanmaksızın gerçekleştirilmekteydi. Bunun dışında  yenidoğanların kullanılan opioid komplikasyonlarına (özellikle de solunum depresyonuna) daha yatkın oldukları düşüncesiyle opioid kullanımından kaçınılmaktaydı.

Anestezide Stres

BJA temmuz ayı sayısında anestezi ve yoğun bakımda kriz durumları, insan faktörü, hata kaynakları, anestezistin insan olarak becerileri gibi son derece ilginç konulara yer verilmiş. Bu yazıda gene aynı sayıdan bir derlemeye yer vereceğiz: Anestezistlerin maruz kaldığı stres ve stres ile başa çıkabilme yolları.

2002 yılında İsveç’de yapılan bir çalışmaya göre anestezistler diğer branşlardaki doktorlara nazaran daha erken yaşlarda ölmektedirler. Gazetelerde ana haber olan ve İsveçli anestezistler arasında da kaygılara sebep olan bu saptama, anestezistlerin çalışma şartlarının ve karşılaştıkları stresin tartışılmasına neden oldu. Gerçi daha sonra adı geçen çalışmanın neticeleri sorgulandı ise de, anestezide stres önemli bir konu başlığı haline gelmişti ve bugün de bu konumunu muhafaza etmektedir. Tartışmaların çoğu stresin olumsuz etkileri üzerinde yoğunlaşmakta ve bu stresin azaltılması için anestezistlerin çalışma ortamlarının iyileştirilmesine yönelik gayret sarfedilmektedir. Ancak bu derlemede daha çok bireysel olarak anestezistin kendi çalışma ortamını iyileştirebilmesi için neler yapabileceği üzerinde durulmaktadır. Önce anestezideki stres faktörlerine değinilecek ve anestezistlerin stresi nasıl algılayıp nasıl yaşadıkları irdelenecektir.

Anestezistin Çalışma Ortamındaki Olası Stres Faktörleri

Anestezinin özelliklerinden biri kritik durumlarda hızlı karar verebilmek, süratli ve emniyetli bir şekilde gerekli önlemleri alabilmektir. Anestezist hastayı ameliyat için uyuttuğu zaman çok büyük bir sorumluluk almaktadır. Gerçi anestezide çoğunlukla rutin prosedürler uygulanır, ancak bazı durumlarda sapmalar olabilir ve bu durumlarda anestezistler durumu tekrar kontrol altına alabilmelidir. Anestezide problemlerin çoğu uyutma ve uyandırma safhalarında cereyan eder. Operasyon sırasıda, anestezistler için nisbeten sakin bir süreç vardır ve bu safhada anestezistin ana görevi hastanın fizyolojik durumunu izlemek olur. Ancak raporlanan komplikasyonların yarıdan fazlası da bu safhada cereyan etmektedir; dolayısı ile sürekli bir dikkatle izleme gerekir.

Her ne kadar emniyetin daima ön planda olması gerekse de, anestezistler verimli ve hızlı çalışma gerekliliği ile de karşı karşıyadırlar. Zaman baskıları anestezistleri stres altına sokup bazı emniyet standardlarına uymadan kestirmelere baş vurmalarına yol açabilir. Ancak halk sağlığı ve hastalar emniyetli bir bakımı mecbur kılar ve hatalar tolere edilmez.

Anestezistlere göre işlerindeki en stresli taraflar

İşlerindeki stres hakkında anestezistlerin ne düşündükleri bazı çalışmalarda araştırılmıştır. İngiltere’deki acil bakım birimi doktorları arasında yapılan bir ankette en önemli 2 stres faktörü, “acil bakım birimi dolu olduğu zaman yatak bulabilme sorunu” ve “belirli zamanlarda aşırı iş yükü altında olma” olarak belirlenmiştir. Genelde sık rastlanan iki stres faktörü “morali bozulmuş akrabalarla konuşmak” ve “ölümle yüz yüze gelmek” doktorlar tarafından orta derecede önemli olarak değerlendirilmişlerdir.

Belçikalı anestezistler üzerine yapılan bir çalışmada, işleri üzerinde tam kontrollerinin olmaması ve cerrahlarla olan iletişim problemleri başlıca stres faktörleri olarak belirlenmişlerdir. Zamanı yönetme çabaları özellikle stres nedeni olmaktadır: fazla mesai, ara verebilmenin güçlüğü ve klinik olmayan çalışmalar için zaman bulmanın güçlüğü. Ancak, anestezistler arasındaki stres seviyesi, diğer işlerde çalışan insan gruplarında daha yüksek olarak bulunmamıştır.

Finladiya kökenli bir çalışmada da zaman kısıtlamaları, özellikle aile hayatı ile icapçı olmanın kombinasyonu, ana stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. İşyeri atmosferi ve idari konular stresin nasıl yaşandığına dair önemli ip uçları vermektedir. Anestezistler hastalara zarar vermekten korktuklarını ve taşıdıkları büyük sorumluluktan dolayı endişe duyduklarını belirtmişlerdir. İşi kontrol edememe önemli bir stres faktörüdür ve yorgunluktan bunalma riskini arttırmaktadır. Kadın anestezistler erkek meslektaşlarına göre daha fazla oranda işi kontrol edememeden kaynaklanan stres yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar stresle mücadele için zekanın ve fiziksel yapının önemli olduğuna inanırken, erkek anestezistler ise daha büyük oranda mesleksel becerilerine güvenmektedirler.

Anestezi assitanları ile işteki güçlükler konusunda röportajlar yapılmış ve anlattıkları, çalışma ortamlarının bazen aşırı derecede stresli olabileceğini göstermiştir. Güçlükler 5 konuda toplanmaktadır: yüksek beklentiler, güç bir görev, yetersizlik hissi, destek eksikliği, yalnız ve yardımsız olma duygusu. Uzman anestezistlerle yapılan benzer bir çalışmada ise röportajlardaki duygusallık dereceleri daha az bulunmuş ve kendileri ile konuşulanlar genelde işlerinden memnun olduklarını belirtmişlerdir.

Akut stres üzerine yapılan 2 çalışmada anestezistlerin, işlerinin geneldeki stresli ortamı bir tarafa bırakıldığında, sadece küçük çapta akut fizyolojik stresin etkilerine maruz kaldıkları belirlenmiştir. Anestezistlerde akut stres reaksiyonlarını incelenmiş ve klinik çalışma yapılmayan günlerle karşılaştırıldığında klinik çalışma yapılan günlerde anestezistlerde arteryel basınçda ve kalp atışlarında sadece ufak çaplı artışlar olduğunu tespit edilmiştir. Tiroyid stimülan hormon (TSH) metabolik stres reaksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmiş, anestezistlerle bir grup pediatrist ve KBB cerrahı karşılaştırmıştır: Gece mesaisi yapılan çalışma sonrası her iki grupda da TSH kan oranlarında azalma saptanmış, ancak miktarlar normal fizyolojik oranlarda bulunmuş ve uzman gruplar arasındaki farklar da önemsiz olmuşlardır. Her iki çalışmada da tecrübeli anestezistlerin çoğunluğu çok az akut stres işareti vermişlerdir. Ancak, yeterlilikleri az ve işe kontrolleri de eksik olan asistanlarda çokça görülen akut stres, işten bunalma gibi uzun etkili olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu tip işten bunalma işteki strese gösterilen bir reaksiyondur ve en belirgin özelliği manevi bitkinlik duygusudur. İşten bunalma ve bitkinlik duygusunun anestezistler için önemli bir problem olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. İşe hakim olmadaki yetersizlik bu sendromun riskini arttırmakta ve genç anestezistler bunun daha çok tesiri altında kalmaktadırlar. Bu yüzden anestezistlerin işteki stres seviyelerini azaltmak önemli görülmektedir. Ancak, iyi kontrol edildiği durumlarda stres hoş ve ödüllendirici olabilir; toplam stres seviyesinin de düşürülmesinin hakikaten anestezistin işteki iyi hal durumunu iyileştirebileceği kesin olarak bilinmemektedir.

Aşağıdaki bölümde işte iyi durumda olmayı nelerin sağladığı üzerinde durulup, tecrübeli anestezistlerin güç ve stresli bir iş olmasına rağmen işleri ile uyumlu olmak için uyguladıkları stratejiler irdelenecektir.

İşte esenlik

İşte stres ve iyi olma/iyi hissetme ile ilgili bir röportajda stajyer ve uzman anestezistlere şu soru yöneltildi: “İşinizde güç olan nedir veya sizi ne engellemektedir?” Asistanlarla yapılan röportajdalarda bu soru yetersizlik ve yalnızlık gibi bilinen konularla ilgili yanıtlara yol açtı. Aynı soruya, uzman anestezistler ise hissen daha ılımlı şekillerde cevap verdiler. Gerçi uzmanlar da bazı güç durumlardan bahsettiler; ancak bu genelde “anestezistin işini güç yapan nedir?” şeklinde sorgulayıcı bir soruya verilen yanıtlarda ortaya çıktı. Ancak uzmanlar genelde güçlüklerin üstesinden gelmekte ve gereksiz strese maruz kalmamaktaydılar. En ilginç bulgu ise, anestezist olmanın bir güçlüğü olmadığına karar veren bir grup danışmana aitti. Danışmanlar, sonuçlarını aşağıdaki konuşmalara dayandırdılar:

“Bazen işinizi gerektiği gibi yapmanıza engel olan şeyin ne olabileceğini yansıtıyor musunuz?”

“Hayır, esasında, bunun bendeki bilgi veya beceri eksikliği olabileceğini düşünüyorum. Dış bir engel görmüyorum.”

“Bazen bir anestezist olmanın güç olduğunu düşünüyor musunuz?”

“Hayır, zannetmiyorum. Bu meslekte o kadar uzun zamandır bulunuyorum ki, neyin olup neyin olmayacağını genelde biliyorum.”

Stajyerlerin işlerinde çok daha fazla stresli olmaları, buna karşılık tecrübeli anestezistlerin genelde işlerinden memnun olup stimüle olmaları açıklama gerektiren bir farktır. Uzman anestezistler de kuvvetli potansiyal stres faktörlerinin olduğu bir çalışma ortamındadırlar. Zaten tecrübeleri arttıkça, üstlendikleri görevler de buna uygun şekilde güçleşmektedir. Aynen asistanlar gibi, onlar da hakim olunamayan ve kontrol edilemeyen durumlarla karşılaşmaktadırlar.

Öyleyse neden bazı anestezistler memnun ve işlerinden stimüle olurlarken diğerleri lüzumsuz strese maruz kalmaktadırlar? Bunu irdelerken, teorik bakış açısından başetme üzerinde durulacak ve anestezistlerin başetmeyi nasıl uyguladıkları incelenecektir. Geleneksel olarak, stres üzerindeki araştırmalarda stresin olumsuz etkilerinin nasıl ortadan kaldırılabileği veya en azından nasıl azaltılabileği üzerinde durulmuştur. Strese başka bir açıdan bakılırsa, pozitif bir sonuç sağlanmasına yönelik şekilde stresle baş etmek kavramı ortaya çıkar. Bazı anestezistler en stresli çalışma durumlarından bir heyecan ve merak durumu çıkarabilmektedirler. Eğer bu anestezistlerin başetme stratejilerini anlaşılabilirse, asistanları işleri ile uyumlu yaşayabilme konusunda eğitmek için de daha donanımlı hale gelinecektir.

Stresli durumlarla başa çıkma

Stres bir anestezistin işinin kaçınılmaz bir parçasıdır. Sonuçtaki önemli farkı ise ne şekilde başedildiği yaratır.

Anestezist bir klinik durumla karşı karşıya geldiğinde, değerlendirme prosesinin ilk adımı bunun potansiyel bir risk taşıyıp taşımadığını tespit etmektir. Eğer böyle ise, takip eden adım, bunun bir tehdit mi yoksa bir meydan okuma mı olduğunu belirlemektir. Durum bir tehdit ise, anesteziste zarar verebilecek menfi bir sonucun riski var demektir. Korku ve endişe gibi negatif hisler ortaya çıkabilir, hatta bir kaçış reaksiyonu bile tetiklenebilir. Öte yandan, anestezist bu durumu bir meydan okuma olarak algılarsa, başetme gayretleri harekete geçirilir ve pozitif hisler ortaya çıkar.

Tehdit ve meydan okuma arasında bir ayırım yapılması önemlidir, zira ortaya çıkacak stres reaksiyonları farklı olacaktır. Bu sadece durumun objektif olarak değerlendirmesine bağlı olmayıp, durumun ne şekilde algılanıp değerlendirilmesi ile de ilgilidir. Başetmenin stres azaltıcı etkisi metabolik stres reaksiyonunu azaltıcı bir unsur olarak kaydedilir. Kısacası durumların meydan okuma olarak algılanması halinde, negatif stres reaksiyonlarına yol açmayıp uzun vadede de stresle ilgili bozukluklara dönüşmeyeceği düşünülmektedir.

Zor bir durumun ilk değerlendirmesi sonrasında anestezist için bir sonraki adım (başetme teorisinde ‘ikinci değerlendirme’) ne yapılacağına karar vermek ve gerekli işlemde başarı sağlanıp sağlanamayacağını değerlendirmektir. Eğer tehlikeli bir durum varsa (örn. iyileşme şansı yüksek bir çocuk) ve başarılı olamama riski varsa, neticede korku ve endişe ortaya çıkabilir.

Tekrar değerlendirme

Tecrübeli anestezistler bile bazen istedikleri şekilde müdahale edemeyecekleri güç klinik durumlarla karşılaşırlar. Bu durumda, anestezist yeni bir şekilde düşünerek, durumu yeni bir değerlendirme ile tarif ederek, durumun stres etkisini azaltabilir. Bu kognitif süreci kullanarak, anestezist, durum objektif olarak değişmediği halde, duruma yeni bir mana verebilir. Bu bölümde tecrübeli anestezistlerin güç problemleri çözmek için kullandıkları yapısal yöntemlerle, işte stresi nasıl azalttıklarını tarif edilecek, ardından güç durumların stres miktarlarının, durumu yeniden değerlendirme yöntemiyle başka şekilde düşünüp nasıl azaltılacağı açıklanacaktır.

Problem çözme

Anestezistin çalışmasında üç ana güçlük kategorisi vardır: Tıbbi güç vakalar, iş yükünün aşırı arttığı anlar ve güç etik kararlar. Tıbbi güç durumlarda önce kolaylaştırma kullanılır; bariz ve kolay olandan başlamır. İkinci aşamada prestije bakmadan öneri istenir; üçüncü olarak da meslekdaşlardan yardım istenir. Aşırı iş yükü durumları işleri bir önceliğe sıralamakla kolaylaşabilir; bazı işler hemşire veya diğer doktorlara yönlendirilebilir; üçüncü olarak da alışılmamış yollardan yardım alınabilir, örneğin nöbette olmayan meslekdaşlara evlerinden ulaşılabilir.

Artan tecrübeleri ile, anestezistler bu iki kategoride, güç tıbbi durumlarda ve iş yükünün aşırı arttığı hallerde problem çözme yeteneklerini geliştirirler. Ancak güç etik durumlar olan üçüncü kategoriye gelindiğinde işler güçleşir. Etik problemler, diğer en akut tibbi problemlerden, iyi tarif edilmiş bir çözümü olmamakla ayrıdırlar. Anestezide ve yoğun bakımda en çok rastlanan etik güçlükler, güç durumlarda ne kadar bakım yapılması hakkındaki kararlardır. Örn. acil bakım biriminde (hastanın iyileşme şansı çok azken ne kadar bakım?) veya ameliyat ortamlarında (iyileşme şansı çok az olan bir hastaya riskli ameliyat yapılması?). Böyle kararlar artan tecrübelerine karşılık bu tip becerileri genelde elde etmediği görülen tecrübeli anestezistler için zor verilebilmektedir. Ancak etik problemlerle baş etmek, çabuk ve yeterli etik kararlar vermek de öğrenilebilir. Klinik etik komiteler geniş kapsamda kullanılmaktadır. Ayrıca hastabakıcı ve doktorların düzenledikleri ‘etik toplantılarda’ güç etik kararların tartışılması sayesinde etik prensiplerin daha iyi anlaşılıp klinik karar vermede başarılı olarak kullanımları sağlanmıştır.

Gereksiz stresi önlemede tekrar değerlendirme yöntemi

Değişik tipteki güçlükleri nasıl çözdüklerine dair tecrübeli anestezistlerle yapılan bir röpotajda, bu anestezistler sadece problem çözme hakkında değil, aynı zamanda tekrar değerlendirme ile nasıl baş ettikleri ile ilgili de konuştular. Bu doktorların stresle başetme ile ilgili bir eğitimleri yoktu; hatta başetme kavramını dahi bilmiyorlardı. Ancak gene de işte stresin güç durumlarda yaptığı etkiyi azaltacak bazı yöntemler geliştirmişlerdi: dallarına özel olan bazı güçlükleri görerek, becerilerinin sınırlarını kabul ederek, sağlık bakımının sınırlarını kabul ederek ve işlerinin bir parçası olarak belirli aşırı yüklü çalışma süreçlerinin olacağını kabul ederek.

Durumu yeni bir tabloya yerleştirerek, eldeki problem başarılı bir şekilde çözülmese bile, anestezistler problemin stres yükünü azaltmışlardır. Bu röportajlarda gösterilen, kognitif bir sürecin, olayın (güç bir tıbbi durum) ve olaya reaksiyonun (korku veya endişe olabilir) kesintiye uğramasını sağlamasıdır. Durumun manası anestezistlerin başka bir şekilde düşünmesi ile değişikliğe uğratılmıştır.

Anestezi eğitiminin önemli parçası olarak iyi iş yaşamı

Hastalara iyi ve güvenli anestezi vermeyi amaçlama ve uygulama işi anesteziste hem zarar verebilir hem de iyi gelebilir. Stresli hali ile iş, beden ve akıl sağlığına etkisi etkin koruyucu stratejilerle hafifletilebilir. Bu derlemede bir çok anestezistin işini tercih etmesinin, buna karşılık bir bölümünün stres nedeniyle tükenmesinin arkasında yatabilecek nedenler tanımlanmıştır. Anestezi eğitiminin bir parçası da, genç bir doktorun iş yaşamında esenliği nasıl sağlayabileceği, işin negatif etkilerinden nasıl kaçınabileceği olmalıdır. Tecrübesiz asistanlar genç bir asistanın şu saptaması ile zor klinik durumlardan kaçınmak için teşvik edilebilir: “Bir yanım bu zor durumdan kaçıp kurtulmak istiyor, ama sonra tecrübe edinmezsem bu işte hiçbir zaman ustalaşamayacağımın farkına varıyorum.”

Akıl sağlığına olumsuz etkileri olan kötü koruyucu stratejilerden kaçınılmalıdır. Asistanlar problemli durumlarda yeterliliklerini geliştirip gösterebilecekleri şekilde desteklenmelidir.

Sonuç olarak anestezistler yoğun iş yaşamları olan, bazıları tükenme riski ile karşı karşıya olan profesyonellerdir. İşlerinin kontrolünü ele geçirmek, etkin korunma stratejileri kullanmak suretiyle kronik stresin sağlıkları üzerine olumsuz etkilerini azaltabilirler. Anestezi eğitimi bu nedenle sadece uzman yetiştirmek üzerine yoğunlaşmamalı, strese karşı tecrübeli anestezistlerin uyguladığı stresle başa çıkma stratejilerinin de öğretilmesini içermelidir. Bu tür bir eğitim asistanlar ile uzmanların bir araya gelip deneyimlerini paylaştığı oturumlar ile sağlanabilir.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.