Geriatri ve Anestezi-2

Bu yazıda geriatrik vakalarda kullanılan anestezik dozlarına değinilmektedir.

İnhalasyon anestezikleri:

İnhalasyon anesteziği ihtiyacı çoğu zaman ağrıya karşı oluşan hareketi tanımlayan MAK (minimum alveolar konsantrasyon) ile tarif edilir. Ancak şuursuzluk gibi diğer son noktalarda anestezinin oluşumu için gereklidir. MAKuyanık şuursuzluk (yani hastanın verilen emirleri yerine getirmemesi) için gerekli inhalasyon anestezik miktarının belirlemek için kullanılır; modern anestetikler için 0.33 MAK civarındadır. Hem MAK, hem de MAKuyanık yaşla azalır ve azalma miktarları birbirine benzer. 40 yaşın üzerindeki her yıl, MAK miktarında %0.6’lık bir azalma meydana gelir.

Bu azalmanın sebepleri pek açık olmamakla birlikte genel olarak yaşın – ister değişmiş sinaptik fonksiyon (presinaptik), ister değişmiş nöronal fonksiyon (postsinaptik) olsun- santral sinir sistemini etkilemesi ile açıklanabilir. Örneğin dopaminerjik ve kolinerjik nörotransmitter sistemler yaşlanma sırasında değişime uğrar; serbest radikal oluşumu yaşa bağımlıdır. Bunun dışında yaşla birlikte serebral atrofi, vasküler değişiklikler ve plaklar da meydana gelir. Ayrıca, inhalasyon anesteziği verilmesini takiben meydana gelen hareketsizlik spinal kord üzerinden yönetildiğinden, MAK’da meydana gelen değişimin bir parçasının da spinal korddan kaynaklandığı düşünülebilir.

Yaşlı hastalar ayrıca tiopental, propofol ve midazolam gibi intravenöz anestezik ve sedatif ilaçlara karşı daha fazla hassasiyet gösterirler. Bu artmış hassasiyet değişmiş farmakokinetik ve/ veya farmakodinamik sonucu gerçekleşir. Örneğin yaşlı hastalar etomidata karşı daha hassastır; ancak bu ilacın dağılım hacminin azalmasına bağlı plazma konsantrasyonunda oluşan artışa bağlıdır. Yaşla etomidata karşı beyin hassasiyeti değişmemiştir; eşit plazma konsantrasyonlarında yaşlı ve genç hastalarda benzer EEG değişimleri gözlenir. Benzer durum tiopental için de geçerlidir. Ancak propofol hassasiyeti hem farmakokinetik hem de farmakodinamik nedenlere bağlı olarak artmıştır; bu durum yaşlı hastalarda klirens azalması ve propofole beyin hassasiyetinin artmasından kaynaklanır. Hem etomidat hem de propofol gama-aminobütirik asit tip A reseptörü üzerinde etki göstermesine rağmen, yaşlı hastalarda propofole hassasiyet artarken etomidata karşı değişmemesi ilginçtir. Bu nedenle yaşlılarda indüksiyon ilaçlarının bolus dozlarının yavaş olarak enjekte edilmesi (>30 saniye içinde), böylece hipotansiyon gibi yan etkilerin engellenmesi önerilir.

Kardiovasküler İlaçlar:

Beta blokerler yaşlı hastalarda gerek iskemik kalp hastalığı, gerekse kronik kalp yetmezliği için giderek daha sık kullanılmaktadırlar. Dahası, perioperatif beta blokaj kardiyak olmayan cerrahiye verilen orta-, yüksek riskli hastalarda sıklıkla önerilmektedir. Yaşlılarda, genel olarak beta blokerlerin yarı ömrü uzamış, klirens azalmıştır. Ancak metoprolol bu konuda bir istisnadır, bahsedilen parametrelerde bir değişiklik meydana getirmez. Daha önce bahsedildiği gibi, yaşlı hastalar adrenerjik reseptörlerdeki “down-regulasyon” nedeniyle bazı beta blokerlere daha fazla duyarlılık gösterebilirler. Esmolol çok kısa bir yarı ömre sahip olduğundan bu değişimlerden klinik olarak etkilenmez. Dahası, bu ilaçlar çoğu zaman etkiye göre (kalp hızı) titre edildiğinden, doz hatası en aza indirilmiş olur.

Pek çok sınıf I antiaritmik ajan (örneğin lidokain) için, azalmış klirens ve uzamış yarı ömür nedeniyle daha düşük intravenöz doza ihtiyaç duyulur (ancak lokal anestezi için verilen lidokain dozunun azaltılmasına gerek yoktur). Benzer şekilde hepatik eliminasyona uğrayan bazı kalsiyum kanal blokerlerinin (diltiazem, nifedipin, verapamil) etki süreleri uzadığından, dozlarda azaltmaya gidilmesi önerilir.

Digoksin primer olarak böbrek yoluyla atılır, bu nedenle yaşlılarda yarı ömrü uzamıştır. Bu durum azalmış dağılım hacmi ile beraber geriatrik hastalarda doz azaltılmasını gerekli kılar. Diğer inotropik ve vazoaktif ilaçlar (ör: dopamin, dobutamin) pek çok sistemde eliminasyona (hepatik, renal, plazma ve diğer dokular) uğrayabilirler, ancak bu sistemlerin fonksiyonlarında meydana gelen azalma, ilaçların etkiye göre titre edilmeleri nedeniyle çoğu zaman sorun yaratmaz.

Opioidler:

Fentanil yağda çözünürlüğünün yüksek olması nedeniyle çabuk etki gösteren, bu nedenle de perioperatif dönemde sık tercih edilen bir ajandır. Fentanil yüksek oranda karaciğerden ekstrakte edilir, buna bağlı olarak da klirensi karaciğer kan akımına bağlıdır. Ancak farmakokinetik çalışmalar tam olarak yaşın fentanil plazma konsantrasyonlarını etkilediğini gösterememiştir. Farmakokinetik konusundaki bilinmezliklere rağmen, artan yaşla fentanil dozlama ihtiyacın azaldığı gösterilmiştir. Scott ve Stanski 20 ila 89 yaşı kıyaslandığında doz ihtiyacının neredeyse %50 azaldığını bulmuşlardır. Bu hastalarda farmakokinetik değişikliklerde pek farklılığa rastlanmaması, ana sorunun farmakodinamik özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Benzer şekilde sufentanil ve alfentanil de yaşla beraber duyarlılıkta %50 artışla kendini göstermektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken geriatrik hastalarda klinisyenler dozları yaklaşık %50 azaltmalıdırlar. Son olarak fentanil ve benzodiazepinlere artmış hassasiyet, özellikle bu iki ilaç birlikte kullanıldığında oluşan sinerji ile spontan soluyan hastalarda ağır hipoventilasyona neden olabilir.

Remifentanil doku ve kan esterazları tarafından yıkılması nedeniyle dakikalar içinde etkisi sonlanan bir opioiddir. Bu esterazlar da yaşla azalır; ancak 20 ila 80 yaşı arasında remifentanil klirensi yaklaşık %30 azalmasına rağmen etkide klinik olarak çok önemli uzama gözlenmez. Karaciğer ve böbrek, remifentanil klirensini pek etkilemez. Yaşlı nüfusta dağılım hacminin yaklaşık %20 azalması nedeniyle, remifentanil verilmesini takiben daha yüksek tepe konsantrasyonları gözlenebilir. Bu nedenle yaşlı hastalarda ağır hipotansiyon ve bradikardiden kaçınmak için özellikle bolus injeksiyon yapılmamalıdır. Yaşlı hastalar ayrıca remifentanilin hipnotik etkilerine çok daha hassastır. EEG depresyonu oluşturmak için gerekli remifentanil plazma konsantrasyonu yaklaşık %50 azalmıştır.

Morfinin dağılım hacmi de, plazma klirensi de yaşlı hastalarda yaklaşık %50 azalmıştır. Dahası azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle aktif metabolitleri olan morfin-3 ve morfin-6 glükuronid eliminasyonu azalmıştır. Bahsedilen farmakokinetik değişimlere bağlı olarak yaşlılarda morfin duyarlılığı artmıştır. Klinisyenler özellikle ilk verdikleri morfin yükleme dozunu azaltmalıdırlar. Bunun dışında, yaşlılarda HKA (hasta kontrollü analjezi) yöntemi ile analjezi yapılıyorsa morfin için kullanılan bazal ve bolus dozları da azaltılmalıdır.

Kas gevşeticiler:

Genel olarak yaşlılarda kas gevşeticilerin etki başlama süreleri uzamıştır. Bunun da temel nedeni yaşlanmaya bağlı olarak kardiyak debinin ve kas kan akımının azalmasıdır. Yaşlı hastalarda vücut suyu azaldığından ve pek çok kas gevşeticinin de iyonizasyon derecesi yüksek ve suda çözünürlüğü daha fazla olduğundan, kas gevşeticilerin verilen doza karşı gözlenen etkisi daha yüksektir. Hepatik veya renal atılım ile elimine olan kas gevşeticilerin (örn. vekuronyum, rokuronyum) yaşlılarda etki süreleri uzarken, diğer yollarla elimine olan ajanlarda (örn. atrakuryum, sis-atrakuryum) aynı uzama gözlenmez. Derlenme indeksleri (%75 bloktan %25 bloğa kadar geçen süre) hepatik ve renal atılım gerektiren kas gevşeticiler için yaşlılarda %200’e kadar uzamıştır. Örneğin vekuronyum için genç hastalarda derlenme süresi 15 dakika iken, bu süre yaşlılarda 50 dakikayı, rokuronyum için 13 iken 22 dakikayı, pankuronyum için ise 40 iken 60 dakikayı bulabilir. Son olarak kas gevşeticilerdeki bu değişikliklerden farmakodinamik değil, farmakokinetik farklılıklar sorumludur.

Pankuronyum protipik steroid-kökenli kas gevşeticidir ve eliminasyonu %70 oranında renal atılımla gerçekleşir. Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve renal kan akımının azalmasına bağlı olarak pankuronyumun etki süresi uzar. Vekuronyum yapı olarak pankuronyuma benzer ve minimal metabolik yıkılma sonucu safra ve idrar yoluyla atılır. Hepatik kan akımı ve kapasitesinde yaşa bağlı değişikliklerle, azalmış renal fonksiyon vekuronyum klirensini %30 ila 50 azaltır. Rokuronyum farmakolojisi de yaşlılarda, temel atılım yollarının safra ve idrar olması sebebiyle vekuronyuma benzer. Bu nedenle yaşlılarda rokuronyum etki süresi uzamıştır. Ancak vekuronyumdan farklı olarak rokuronyumda aktif metabolitler üretilmez. Özetle steroid-kökenli kas gevşeticiler, genç hastalara kıyasla yaşlılarda daha uzun etki süresine sahiptir. Bu bilgi, azalmış dağılım hacmi de göz önüne alınarak düşünüldüğünde yaşlılarda idame doz miktar ve sıklığının azaltılması gerektiğini gösterir.

Benzilizokinolinyum grubu olan ilaçlar (atrakuryum, sis-atrakuryum, mivakuryum) ise farklı eliminasyon yolları gösterirler. Mivakuryum plazma psödokolinesterazlarınca parçalanır. Atrakuryum ve sis-atrakuryum için ise ön planda olan Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi söz konusudur. Sis-atrakuryumun büyük kısmı bu yolla parçalanırken (yaklaşık %80’i), atrakuryum klirensinin bir kısmı hepatik metabolizmalara dayanır. Yaşlanma ile atrakuryum ve mivakuryumun etki süreleri uzarken, sis-atrakuryumun etki süresinde pek değişiklik gözlenmez.

Depolarizan kas geveşetici olan süksinilkolinin ise hızla psödokolinesterazlar tarafından parçalanması nedeniyle etki süresinde yaşla pek değişiklik gözlenmezken, etkinin başlama süresi yaşlılıkla beraber kalp debisinin azalması sonucu uzayabilir.

Aort Disseksiyonunda Anestezi

ANESTEZİ YAKLAŞIMI

Aort disseksiyonlu hastada anestezistin sorumlulukları resüsitasyon, hemodinamik stabilizasyon, ağrı tedavisi, TÖE için sedasyon, transfer, anestezi ve perioperatif bakımdır. Ayrıca perioperatif TÖE’da cerrahi kararın verilmesinde de rol oynar.

TİP A DİSSEKSİYON: 

Monitörizasyon: Bu tip disseksiyonu olan hastalara standart kardiyak anestezik yaklaşım uygulanır. Yeterli periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Aşırı sıvı infüzyonu disseksiyonun genişlemesi ve rüptür ile sonuçlanabileceğinden sıvılar titre edilerek verilmelidir. Beta-blokerler ile antihipertansif tedaviye, anestezi indüksiyonu ve idamesinde de devam edilmelidir. 

İnnominat arterin disseksiyon ihtimali nedeniyle sağ radyal arter basıncının etkilenmiş olabileceği göz önünde bulundurularak, invazif kan basıncı ölçümü için sol radyal arter kanülüzasyonu tercih edilmelidir. Santral venöz kateterizasyon ise anestezi indüksiyonu öncesi veya sonrasında mutlaka takılmalıdır. Hemodinami, asidoz, koagülopati ve idrar çıkışı yakından izlenip gerekli tedavi uygulanmalıdır. İntraoperatif devamlı TÖE monitorizasyonu cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça yararlıdır.

İndüksiyon ve idame: Çıkan aorta cerrahisi sıklıkla medyan sternotomi ile yapılır. İnen aortaya yapılacak herhangi bir müdahale için sol torakotomi gereklidir. Anestezi idamesinde isofluran veya sevofluran gibi miyokard fonksiyonlarını olumlu yönde etkileyen volatil anestezikler ve/veya propofol idamede kullanılır. Optimal cerrahi görüş sahası ve hasta konforu için opioid analjezikler (fentanyl/alfentanil/morphine) ve kas gevşetici ajanların kullanımı uygundur. Postoperatif erken ekstübasyon ve nörolojik muayeneyi geciktirebileceği için kas gevşeticilerin yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır.

Kanülasyon seçenekleri ve kardiyopulmoner bypass: Kardiyopulmoner bypass (KPB) için, disseksiyonun anatomisi ve aciliyetine göre farklı kanülasyon bölgeleri seçilebilir. Anterograd perfüzyon amacıyla arteryel kanülasyon, disseksiyondan etkilenmediyse distal arkus aortadan, sağ subklavien arterden, innominat arterden veya disseke olan çıkan aortanın gerçek lümeninden yapılabilir. Anteregrad perfüzyon için alternatif kanülasyon bölgeleri  ise sol ventrikül apeksi ve aort kapağıdır.  Retrograd aortik perfüzyon için  femoral arter kanülasyonu tercih edilebilir.  Venöz kanülasyon ise sıklıkla sağ atrium yoluyla sağlanır. Femoral veya bikaval kanülasyonlar, venöz kanülasyon için diğer seçeneklerdir. TÖE, bütün bu kanülasyon işlemleri sırasında yol göstericidir.

İşlem distal aort anastomozu sırasında parsiyel KPB veya derin hipotermik sirkulatuar arresti (18-20^oC) gerektirebilir. KPB ve aortik  cross-clamp zamanları cerrahinin zorluğuyla doğru orantılı olarak uzayabilir. Cerrahi tamir sonrası dolaşım gerçek lümene yönlendirilir ve dolaşım tekrar saplanır. Daha sonra KPB sonlandırılır.

Serebral koruma: Arkus aortayı içine alan disseksiyonların cerrahisinde beyine giden kanın kesilmesi gerekir. Bu işlem sırasında oluşabilecek serebral hasarı önlemek amacıyla ya elektriksel aktivitenin durdurdulmasıyla birlikte derin hipotermi  veya serebral perfüzyonunun devamını sağlayacak retrograd veya anterograd akımdan yararlanılır. Hastanın kafası dolaşım arresti sırasında buzda tutulmalıdır. Soğutma işlemi sırasında metilprednizolon, tiopental ve lidokain uygulamasının serebral metabolizmayı azaltarak nörolojik hasarı sınırlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca isofluran ve sevofluran gibi volatiller koruyucu etkiler gösterebilirler. Halojenlenmiş volatil ajanların özellikle kalpte olmak üzere diğer organlarda da iskemik hasardan koruyucu (ischaemic preconditioning) etkiler gösterdiği unutulmamalıdır. Furosemid ve mannitol diürezi sağlamak ve sirkülatuar arrest sonrası serbest radikalleri temizlemek üzere kullanılabilir. Cerrahi sırasında nörofizyolojik monitörizasyon tekniklerinden yararlanılması nörolojik defisit riskini azaltabilmekte. Bispektral indeks (BIS) gibi yeni EEG modaliteleri anestezi ve cerrahinin farklı aşamalarında bize beynin durumu hakkında bilgi verebilme avantajını sağlar.

Isı regülasyonu: Sıvıların ve hasta yatağının ısıtılması, ısıtıcı batteniyelerin kullanımı hastanın KPB’tan çıkışında hastayı ısıtmaya yardım eder ve KPB sonrası hipotermiden korur.

Koagülasyon: Major kanamalara, uzamış KPB veya dolaşım arrestine, hipotermiye, masif kan transfüzyonuna veya ilaçlara bağlı olarak dissemine intravasküler koagülopati (DİK) gelişebilir. Bu vakalarda aprotinin (KPB öncesi, sırasında ve sonrasında infüzyon şeklinde) ve traneksamik asitin profilaktik kullanımı  önerilmektedir. Tromboelastografi kullanımı, koagülasyon tedavisinin başarısını izlemede yardımcı olur. Kompleks transfüzyon gereksinimleri nedeniyle hastaların hematolog ile konsülte edilmesi yarar sağlayabilir.

Analjezi: Analjezi sıklıkla perioperatif yüksek doz opioid kullanımı ile sağlanır. Epidural analjezi spinal hasara neden olabilme veya spinal hasarı maskeleyebilme riski nedeniyle, bu vakalarda tartışmalıdır.

TİP B DİSSEKSİYON:

İnen aorta veya torakoabdominal aorta disseksiyonlarına cerrahi olarak yaklaşılacaksa, sol lateral torakotomi gereklidir. Bu vakalarda çift-lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu  standarttır. Sol subklavien arterin klampe edilebilme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve bu nedenle sağ radyal arter monitorizasyonu sağlanmalıdır. Ayrıca alt ekstremitelerin perfüzyonunun yeterli olup olmadığını anlamak amacıyla femoral arter monitorizasyonu da gereklidir.  

Spinal kord iskemisi: Cerrahi girişim sırasında aortik klempaj spinal kord iskemisine neden olmaktadır. 30 dakikayı geçen spinal kord iskemisi sonrası nörolojik defisit insidansı ciddi şekilde artmaktadır. Spinal kord koruması amacıyla pek çok farmakolojik (nalokson, metilprednizolon) veya non-farmakolojik yöntem uygulanmaktadır. Girişim sırasında serebrospinal sıvının drenajı, distal aotanın perfüzyonu, epidurak soğutma gibi yöntemler spinal kord koruması için uygulanmakta ve nörolojik defisit insidansını azaltmaktadır.

POSTOPERATİF YAKLAŞIM 

Cerrahiden sonra hasta, mutlaka yoğun bakım ünitesinde monitorize şekilde yakın takip altında olmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon, ısınma, yeterli gaz değişimi sağlanıp, cerrahi kanama  minimal hale gelene dek mekanik ventilasyona devam edilmelidir. Kan basıncı yeterli analjezi ve anti-hipertansif tedavi ile kontrol altında tutulmalıdır.  Nörolojik ve periferik dolaşım da dahil olmak üzere hasta, tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Gereken hastalarda koagülopati ile mücadeleye devam edilmesi ve renal replasman tedavisi uygulanmalıdır. Bu hastalarda postoperatif en sık karşılaşılan problemler, visseral iskemi, metabolik asidoz, infeksiyon ve respiratuar komplikasyonlardır.

Alternatif Girişimler

Tip B disseksiyonlarda, özellikle torakotominin riskli olabileceği veya yandaş hastalıkları olan hastalarda endovasküler yaklaşım düşünülebilir. Bu hastalarda perkütan stentleme ve/veya fenestrasyon açık cerrahiye iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Yırtığın bulunduğu segmentin rekonstrüksiyonu, yalancı lümenin tromboze edilmesi, gerçek lümenin yeniden oluşturulması ve aortadan çıkan dallarda akımın sağlanması amaçlanır. Endovasküler girişimler lokal, rejyonal veya genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Lokal anestezi ile komplikasyon insidansının genel anesteziye oranla daha düşük olduğu bildirilmektedir. Geniş segmenti içeren endovasküler yaklaşımda spinal kord iskemisi olabileceği dikkate alınmalıdır. 

MEDİKAL TEDAVİ 

Komplike olmamış inen aorta disseksiyonlarında medikal tedavi tercih edilir. Yeterli analjezi sağlanır. Temel amaç, kan basıncını düşürmek yoluyla disseksiyonun ekstansiyonunu önlemektir. 

PROGNOZ 

Aort disseksiyonu olan hastalarda, aortik rüptür, kardiyak tamponad, inme ve visseral iskemi en sık ölüm sebepleridir. En son kaynaklara göre, tip A disseksiyonunda cerrahi tedavi gören hastaların mortalitesi %26 iken medikal tedavi görenlerde bu oran %58’dir (ileri yaş ve komorbiditeler nedeniyle). Tip B disseksiyonunda ise mortalite sırasıyla %31,4 ve %10,7’dir. Taburcu olan hastaların kan basıncı kontrol altında tutulmalı ve rutin kontrolleri planlanmalıdır. Tedavi görüp taburcu olmuş hastalarda 10 yıllık mortalite ise % 55’tir. 

Miray Kılıç