Anestezist olarak sepsisli hastalarla gerek yoğun bakımda tedavi ve bakım, gerek radyolojik görüntüleme ünitelerine güvenli transfer ve/veya anestesi/sedasyon uygulaması, gerekse ameliyathanelerde acil operasyonlarda anestezi vermek için karşılaşmaktayız. Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu vakalarda çeşitli açılardan anestezistin yaklaşımını içeren kapsamlı bir derleme yayınlandı. Bu kez bu derlemeye değineceğiz.
Epidemiyoloji
Ağır sepsis ve septik şok ABD ve İngiltere’de sıklığı 66-132:100.000 olarak bildirilen ciddi bir sorundur. Yaşlılarda, immünolojik açıdan düşkünlerde, kritik hastalarda daha fazla görülmekte ve hala dünyada yoğun bakım ölümlerinin önemli bir nedeni olmayı sürdürmektedir. Mortalite bu alandaki tüm gelişmelere rağmen %30-50 dolayında seyretmektedir. Terminoloji ile ilgili problemler nedeniyle 2001 yılında yapılan konsensus konferansında çeşitli tanımlamalar yapılarak dil birliğinin sağlanması amaçlanmıştır:
Bakteriemi (bacteraemia): Kan dolaşımında bakterinin varlığı
Septisemi (septicaemia): Genellikle ateş, titreme ve başağrısı gibi sistemik semptom ve bulgularla birlikte kan dolaşımında büyük miktarda bakterinin varlığı
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS; systemic inflammatory response syndrome): Aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlasının bulunması
– Vücut ısısının 38 0C den yüksek veya 36 0C den düşük olması,
– Kalp hızının 90/dk’dan daha fazla olması,
– Solunum sayısının 20/dk’dan daha fazla veya arteryel karbondioksit basıncının 32 mmHg’dan daha düşük olması,
– Lökosit sayısının 12000 / mm3’den yüksek veya 4000 / mm3’den düşük olması veya genç hücre formunun %10’dan fazla bulunması.
Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik kanıtının olması
Ağır Sepsis: Sepsis ile birlikte organ disfonksiyonunun, hipotansiyon veya hipoperfüzyonun olması
Septik Şok: Uygun sıvı tedavisine dirençli, sepsisin indüklediği hipotansiyon ile hipoperfüzyon bulgularının bulunması
Sepsisin İndüklediği Hipotansiyon (sepsis-induced hypotension): Hipotansiyonun başka nedeni olmaksızın sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması veya bazal tansiyona göre 40 mmHg’dan fazla düşme olması.
Sepsis Tanı Kriterleri: Kanıtlanmış veya şüphe edilen enfeksiyonla beraber aşağıdaki klinik bulgu veya laboratuar verilerinden bazılarının varlığı tanı koydurucudur.
1. Enfeksiyon: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon
2. Sistemik inflamasyon bulguları
a. Genel parametreler: Ateş (>38 derece C), Hipotermi (<36 derece C), Taşikardi (>90 atım/dak), Taşipne (30 solunum/dak), Mental durum değişikliği, Sıvı bilançosunun pozitif olması (>20 m/kg/24 saat), Diabetik olmayan hastada hiperglisemi (>7.7 mmol/L; >139 mg/dl)
b. İnflamatuar parametreler: Lökosit sayısının <4000 veya 10.000/mm3, immatürlerin >%10 oranında olması, C-reaktif protein değerinin normal değerin 2 standart sapma üzerinde olması, Plazma prokalsitonin değerin 2 standart sapma üzerinde olması
c. Hemodinamik parametreler: Arteryal hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg), SvO2 > %70, CI > 3.5
d. Organ disfonksiyonu parametreleri: Hipoksi (PaO2/FİO2 < 400), Oligüri (<0.5 ml/kg/saat), Kreatinin artışı (>0.5 mg/dl), Koagülopati (INR > 1.5, aPPT > 60 saniye, trombosit sayısı < 100.000/mm3), Barsak seslerinin kaybı, Hiperbilirubinemi
e. Doku hipoperfüzyonu parametreleri: Laktat > 3 mmol/L, Kapillerdolumda azalma, Ciltte benekli görünüm
Sepsis Nedenleri
Ağır sepsis enfeksiyona bağlı olabildiği gibi enfeksiyon dışı durumlardan da kaynaklanabilir. Sepsise neden olan enfeksiyöz nedenler santral sinir sistemi, kardiyovasküler, solunum yolu, renal, gastrointestinal, cilt ve yumuşak doku, kemik ve eklem enfeksiyonları yer alır.
Enfeksiyon dışı nedenler ise ağır travma, kanama, cerrahi komplikasyonlar, komplike aort anevrizması, miyokard infarktı, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, subaraknoid hemoraji, yanıklar, akut pankreatit, ilaç toksisitesi, diabetik ketoasidoz, adrenal yetersizlik, anafilaksi olarak sayılabilir.
Patofizyoloji
Sepsise pek çok mikroorganizma yol açabilmekte. Bunlara bağlı olarak ortaya çıkan organ tutulumları ve klinik bulgular şöyle özetlenebilir:
Santral sinir sisteminde uykuya eğilimden komaya dek varabilen şuur değişiklikleri, başağrısı, ende sertliği ve fotofobi görülebilir. Altta yatan mekanizma kan-beyin bariyerinde, nörotransmitter düzeyinde ve reseptör fonksiyonları için enerji sunumunda oluşan değişikliklerdir.
Kardiyovasküler sistemde hipovolemi, kardiyak kontraktilitede bozulma, taşikardi, kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansta (SVR) düşme, vazopresörlere yanıtın bozulması, dispne, ortopne, venöz basınçta artıştır. Nedeni yetersiz sıvı alımı, replasmanı veya insensibilis kayıplarda artış; mikrovasküler permeabilite artışı ve hipoalbuminemi; miyokard depresyonu; adrenerjik reseptör down-regülasyonu ve kalp kapaklarında disfonksiyon gibi farklı mekanizmalara bağlı olabilir.
Solunum sisteminde hipoksemi, siyanoz, taşipne, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, balgam değişiklikleri gibi klinik belirtiler, artmış kapiller permeabiliteye ve alveollere sıvı sızmasına; nötrofillere; pulmoner mikroembolilere bağlı olarak gelişebilir.
Gastrointestinal belirtiler arasında kusma, daire, karın ağrısı, karaciğer yetersizliği, kolestaz sayılabilir. Genitoüriner sistemde sık diürez, dizüri, hematüri, yan ağrısı, renal yetersizlik görülebilir.
Anestezi Yönetimi
Enfeksiyon kaynağının kontrolü için absenin drenajı veya nekrotik dokuların debridmanı gibi cerrahi girişimlerin erken etkin antimikrobiyal tedavi ile kombine edilmesi ağır sepsis vakalarının tedavisinde temel rolü oynar. Sepsisli yüksek riskli cerrahi veya travma hastalarında organ yetersizliği gelişmeden önce uygulanan erken hemodinamik optimizasyon bunun tam aksi vakalara oranla mortaliteyi %23 azaltmaktadır.
Preoperatif Değerlendirme
Tüm ağır sepsis vakalarında enfekte odak olmamakla birlikte tüm hastaların öncelikle enfeksiyon odağı açısından sistemik olarak taranması esastır. Primer kaynak belirgin (travma, yanık, geçirilmiş cerrahi vb) veya nonkoopere hastalarda olduğu gibi ortaya çıkartılması zor bir odak (safra kesesi ampiyemi, pankreatit, jinekolojik sepsis, yumuşak doku veya kemik enfeksiyonu vb) olabilir. Muayene SIRS’in şiddetine, intravasküler hidrasyona, şok veya multi-organ disfonksiyonunun varlığına ve hemodinamik resüsitasyonun yeterliliğine odaklanmalıdır.
Septik hastaların yönetimini standardize etmek üzere hastaya sıralı yaklaşım ve tedavi önerileri sunan “Surviving Sepsis Campaign” sepsiste sürviyi arttırmayı amaçlamaktadır.
Antibiyotik Tedavisi
Ağır sepsis ve septik şokta tanı konduktan sonra olabildiğince hızlı antibiyoterapi başlanması gerekiyor. Tedaviye başlamadan kültür için uygun örneklerin alınması önem taşımakta. İlk aşamada uygun dozda geniş spektrumlu antibiyotiğin iv olarak uygulanması, antibiyotik seçiminin enfeksiyon kaynağına göre olası patojenler düşünülerek yapılmasına dikkat edilmeli.
Hemodinamik Resüsitasyon
Preoperatif resüsitasyonda hedef dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Hemodinamisi instabil vakalarda invazif arteryal kan basıncı monitörizasyonu, santral venöz kateter uygulaması yapılmalı ve hasta yoğun bakıma alınmalıdır. Santral venöz kateter, santral venöz basınç (CVP) ve mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO2) ölçümünü sağlayıp, sıvı ve vazopresör verilmesi için yol oluşturacaktır.
Resüsitasyon acilde başlayıp, radyolojik görüntüleme ünitesinde, ameliyathaneye gitmeden yoğun bakımda sürdürülmelidir. Septik hastaların ilk 6 saati “altın saatler” olarak tanımlanan kritik dönemdir ve genellikle acil cerrahi girişimle çakışır. Hipotansif, laktat > 3 mmol/L olan septik hastalarda klinik hedeflere (CVP 8-12 mmHg, MAP 65 mmHg, saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg, SvO2 >%70) ulaşmak için volüm resüsitasyonunda kristalloid veya kolloid kullanımı klinisyenler arasında tartışılmaktadır. Sıvı tipinin yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi, renal destek tedavisi süresi ve 28 günlük sağkalım üzerine etkisi açısından ortaya konmuş kanıt yoktur. “Pentastarch” içerikli kolloidlerle ringer laktata oranla akut renal yetersizlik ve renal replasman tedavisi insidansı artmaktadır; toksisite doza bağlı olarak artmaktadır.
Noradrenalin ile vazopresör destek optimal iv sıvı yüklemesi tamamlanmadan uygulanabilir. Daha sonra düşük doz vasopresin (0.03 Ü/dak) yüksek noradrenalin gereksinimini azaltmak için eklenebilir.
Yeterli kardiyak dolum ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kalp debisi düşük seyrediyorsa volüm ve vazopresör tedavisine inotroplar eklenir. “Surviving Sepsis Campaign” ilk seçenek olarak dobutamini önermektedir. Bir çalışma septik şokta tek başına adrenalin tedavisi ile noradrenalin-dobutamin kombinasyonunu kıyaslamış ve 28 günlük mortalite açısından fark gösterememiştir. Dolum basınçları yükselip, doku oksijenasyonunda artış (serum laktat düşüşü) durana dek sıvı resüsitasyonu sürdürülmelidir.
Dokuya oksijen sunumu yetersiz olduğunda eritrosit transfüzyonu yapılmasını destekleyen kanıt yoktur. Refrakter miyokard disfonksiyonunda levosimendan yararlı olabilir. İnotrop etkisi kalsiyuma kardiyak troponin C duyarlılığının artmasına bağlıdır. Sistemik ve pulmoner vasodilatör etkisi ATP-bağımlı potasyum kanallarının açılması ile ortaya çıkar. Ancak septik hastalarda kullanımı ile ilgili veri kısıtlıdır.
Respiratuar distres belirtisi olmayan ağır sepsis hastalarında bile oksijen tedavisi önemlidir. Bilinç bozukluğu veya solunum distresi, hipoksi varlığı gibi durumlarda hemen entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
Tüm bu resüsitasyon çabalarına yeterli yanıt alınamıyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Enfeksiyon dışı bir SIRS nedeni veya iatrojenik komplikasyon, örneğin santral venöz kateterizasyona bağlı tansiyon pnömotoraks vb aranmalıdır.
Diagnostik Görüntüleme
Enfeksiyon odağının saptanması, alternatif tanıların dışlanması, enfeksiyona yönelik cerrahi veya radyolojik girişimlerin yapılması açısından görüntüleme önem taşımaktadır. Görüntüleme sırasında resüsitasyon, mekanik ventilasyon, antibiyoterapi gibi tedavilerin kesintisiz sürdürülmesine özen gösterilmelidir. Kompüterize tomografi batın ve toraktaki kompleks yumuşak doku ve derin yerleşimli enfeksiyonlarda en yararlı yöntemdir. Biliyer ve üriner trakt için ultrasondan yararlanılabilir.
Kaynağın Kontrolü
Drenaj, debridman, steril dokuların kontaminasyonuna neden olan anatomik problemlerin giderilmesine yönelik girişimlerdir. Komplek enfeksiyonlarda deneyimli bir cerrah tarafından acilen, en az fizyolojik hasar ile enfeksiyonun uygun şekilde kontrol altına alınması hedeflenmelidir. Bu girişimler kanama, fistül veya organ hasarı gelişimi gibi ek komplikasyonlara yol açabilir. Cerrahinin optimal zamanlaması hastanın klinik gidişi ve tanıya bağlıdır. Örneğin solunum yolunu bozan üst hava yolu enfeksiyonları, nekrotizan fassiit gibi patolojilerde tanıyı takiben 1-2 saat içinde uygulanacak cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. İntraabdominal apse, intravasküler veya prostetik gereçlere bağlı enfeksiyonlar, kardiyojenik şoka neden olan yapısal hasara yol açan enfektif endokardit de acil girişimi gerektiren ağır enfeksiyonlardır. Akut pankreatite bağlı peripankreatik nekroz bu konuda bir istisnadır; perkütan drenaj ve destek tedavi cerrahinin geciktirilmesine olanak sağlar, ki bu da surviyi iyileştirir.
Anestezist, cerrah, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve radyoloğun hızlı işbirliği, hasta ve ailesi tartışılacak etkin tedavinin planlanması için esastır. Multidisipliner ekipte anestezistin merkezi konumda olması hayatidir.
Yazının devamında intraoperatif yönetim ve postoperatif yoğun bakımdan bahsedeceğiz.