Postoperatif bulantı ve kusma (POBK) %20-30 oranında karşılaştığımız bir komplikasyon. Hastanın konforunu bozduğu kadar ciddi harcamalara da neden olduğundan POBK’nın önlenmesi çok önem kazanmış durumda. POBK’nın önlenmesinde riskli hastaların belirlenmesi ve riske uygun multimodal yaklaşımlarla farmakolojik/nonfarmakolojik profilaksi önerilmekte.
Ambulatuar cerrahi geçiren hastaların %35’inde bulantı kusma taburcu edildikten sonra (TSBK) ortaya çıkıyor. Bu hastaların sadece yarısının henüz hastanedeyken POBK’ı olduğu dikkate alınırsa, herhangi bir tedavi uygulanmadan taburcu edildikleri açık. TSBK taburcu edildikten 24 saat sonra ortaya çıkan geç bulantı-kusma olarak tarif ediliyor. Geçtiğimiz ay çıkan bir derleme TSBK’yı etkileyen faktörleri ve tedavi seçeneklerini ele alıyor. Güncel olması açısından bu önemli probleme değinen yazıdan önemli noktaları sunmak istedik.
Taburcu edilme sonrası değişik sıklıkta görülmekle birlikte, bulantı insidansı ortalama %17, kusma ise %8 olarak bildiriliyor. Günübirlik vakaların giderek arttığı dikkate alınırsa bu oranlar aslında ciddi bir problemi ifade ediyor. Dolayısı ile bu vakalarda riskin belirlenmesi, profilaksi ve uzun etkili tedaviler ile taburcu edilme sonrasına sarkan etkin yöntemlerin geliştirilmesi gerekiyor.
Bulantı ve Kusmanın Mekanizması: Medulla oblongatadaki retiküler formasyonda bulunan kusma merkezi kusma refleksinin ana kontrol noktası. Bu merkez vestibüler, viseral ve kortikal aferent uyarıları alıyor. Ayrıca kan beyin bariyerinin kan tarafında kalması nedeniyle pek çok iatrojenik emetik maddelere açık olan area postremadaki kemoreseptör trigger zon, kusma merkezine giden aferent aktiviteyi etkiliyor. Bu anatomik bölgeler arasındaki sinyalizasyonda serotonerjik, dopaminerjik, histaminerjik, kolinerjik ve nörokinerjik nörotransmitterler rol oynuyorlar. Antiemetik farmakolojinin hedefi bu sistemin bir veya birkaç ilgili reseptörü; bunlar arasında serotonin 5-hidroksitriptamin 3 kısaca 5-HT3, dopamin D2, histamin H1, muskarinik, kolinerjik, nörokinin NK-1 reseptörleri bulunmakta. Tüm bunlara ek olarak POBK’nın multifaktöriyal nedenlerinin dışında genetik komponentin de önemli olduğu düşünülüyor.
Risk Faktörlerinin Belirlenmesi: TSBK’nın önlenmesi ve tedavisinde esası oluşturan konu bu. POBK’da risk faktörlerine yönelik profilaksinin etkinliği kanıtlandı. Ancak TSBK’da henüz risk faktörleri tümüyle belirlenmemiş durumda. Erken POBK’da prediktif değeri belirlenmiş olan kadın cinsiyet, sigara içiminin olmaması, postoperatif opioid kullanımı, taşıt tutma öyküsü veya diğer bağımsız risk faktörleri (yaş, cerrahinin tipi, anestezinin tipi ve süresi), TSBK ile ilişkili olmayabilirler. Nitekim erken dönem POBK riski için belirlenen yüksek risk nedeniyle multimodal antiemetik profilaksi alımının, 24-72 saat arasındaki, yani geç bulantı-kusmada rolü olmadığından bahsedilmekte. Günübirlik cerrahiyi takiben 1-7 gün içindeki semptomları araştıran bir çalışmada genel anestezi, kadın cinsiyet, POBK için belirlenmiş risk faktörlerinin erişkinde TSBK riskini arttırdığı gösterildi. TSBK için beş bağımsız değişkeni (kadın cinsiyet, 50 yaşından genç olmak, POBK hikayesi, opioid kullanımı, postoperatif bakım ünitesinde bulantının varlığı) içeren bir öngörü modeli bildirilmiş durumda. Ancak postoperatif ağrı ve opioid kullanımı, erken ambulasyon, ilaç etkileşimleri, hasta eğitiminin yetersiz verilmesi gibi faktörlerin TSBK’yı etkileyebileceği de dikkate alınmalı.
Postoperatif ve taburcu olma sonrası bulantı-kusmaya yaklaşım için şunlar önerilmekte:
Risk faktörlerinin belirlenmesi (POBK risk faktörleri)
Farmakolojik profilaksi kombinasyonunun kullanımı (ondansetron ve deksametazon)
Uzun etkili farmakolojik uygulamaların kullanımı (transdermal skopolamin, palonosetron)
Taburcu olma sonrası kullanım için profilaktik/ek doz ilaçların reçetelenmesi (oral ondansetron, proklorperazin)
Nonfarmakolojik uygulamalar (akustimulasyon, hidrasyon)
Opioidleri azaltmaya yönelik etkin postoperatif analjezi sağlanması (kontinü periferik sinir bloğu, multimodal analjezi)
Uygun hasta eğitimi verilmesi
Uygun takip sağlanması
Tek veya Kombine Antiemetik Kullanımı: TSBK için uzun etkili antiemetiklerin profilaktik veya terapötik uygulamaları ve kombine kullanımları önerilmekte. Bu kapsamda 5-HT3 reseptör antagonisti palonosetron, antikolinerjik transdermal skopolamin, kortikosteroid deksametazon ve NK-1 reseptör antagonistlerinin adı geçmekte.
5-HT3 Reseptör Antagonistleri: POBK patogenezinde serotonin sistemi, kemoreseptör trigger zondaki veya vagal gastrointestinal aferentler üzerinden 5-HT3 reseptörlerinin aktivasyonu nedeniyle devreye girmektedir. 5-HT3 genindeki değişiklikler bulantı-kusma duyarlılığını etkileyebilmektedir. İlaçların bu reseptöre bağlanması 5-HT3 reseptör antagonistlerinin etki süresini belirleyen en önemli faktör. Ondansetron erken POBK’da gerek önleme gerekse tedavide etkinliği gösterilmiş bir ilaç; ama TSBK için yarar sağlamamakta. Buna karşın ondansetrona oranla reseptör afinitesi 100 kat fazla olan palonosetron, 40 saatlik yarı ömrü sayesinde TSBK için cazip bir seçenek oluşturuyor. Ondansetrondan farklı olarak Q-T intervalini uzatmaması da ayrı bir avantaj. Ondansetron 8 mg ve granisetronla 2.5 mg ile kıyaslamalı çalışmalarda, önerilen dozu 0.075 mg hem erken hem geç bulantı-kusma sıklığını azaltıyor. Buna eklenen deksametazon 8 mg’ın ek avantaj sağlamadığı bildirilmiş. Bu ilaç grubunun çeşitli ilaçlarla kombine veya karşılaştırmalı çalışmaları ile olumlu sonuçlar bildirilmiş.
Glukokortikoidler: Deksametazon 36-54 saatlik etkisi olan uzun etkili bir glukokortikoid. Mekanizması tam bilinmese de geç dönem bulantı-kusmalar için etkili. Santral prostaglandin sentezi inhibisyonu, antiinflamatuar etki, gastrointestinal 5-HT ekskresyonunda azalma, santral sinir sisteminde gibi 5-HT döngüsünde azalma, kan-serebrospinal sıvı bariyerinde serum proteinlerine karşı geçirgenliği değiştirme gibi etkilerinin bulan-kusma açısından olumlu etki yaratabileceği düşünülmekte. Preoperatif kullanılan 8 mg deksametazonun günübirlik vakalarda TSBK’yı 24 saate dek olumlu etkileyebileceği gösterilmiş. Transdermal skopolamin, droperidol 1.25 mg veya ondansetron 4 mg ile kombinasyonlarının erken ve geç bulantı-kusmada prevantif etkisi gösterilmiş. TSBK için ideal bir doz henüz belirtilmemiş durumda. Profilaktik antiemetik amaçlı kullanımının, uzun süreli steroid kullanımında olduğu gibi yan etkilere yol açmadığı vurgulanmakta. Ayrıca bulantı-kusmayı azaltıcı etkisinin yanı sıra, profilaktik deksametazonun postoperatif analjeziyi arttıracağı, erken postoperatif derlenmeyi kolaylaştıracağı, antiinflamatuar etkileri sayesinde havayolu morbiditesini azaltacağı da belirtiliyor.
Kolinerjik Antagonistler: Transdermal skopolamin 72 saatlik salınım sağlayarak TSBK için etkin çözüm sağlamakta. Santral etkili bir antikolinerjik olarak ağız kuruluğu, görme bozukluğu, somnolans, santral kolinerjik etkiler, üriner retansiyon, cilt irritasyonu, baş ağrısı ve özellikle kognitif disfonksiyonu olan yaşlılarda konfüzyon gibi yan etkilere yol açabilmekte. POBK için birinci veya ikinci seçenek ilaç olarak önerilmekte. İntraoperatif ondansetron 4 mg ile kombine kullanımı erken ve geç bulantı-kusmada etkin olarak bildirilmiş. Deksametazon 4 mg ile kombinasyonu da olumlu sonuçlar sağlamış.
Nörokinin-1 Reseptör Antagonistleri: Nörokininler (substans P, nörokinin A ve nörokinin B) ve nörokinin reseptörleri NK-1 ile NK-3 soliter traktın nukleusunda bol miktarda bulunmakta ve viseral fonksiyonların santral regülasyonunda rol almaktadırlar. NK-1 antagonistlerinin nukleus solitariusun aktivitesini baskılayarak antiemetik etki gösterdikleri düşünülmekte. Aprepitan, beyine geçen ve afinitesi yüksek olan bir NK-1 antagonisti; yarı ömrü 9-12 saat. POBK tedavisinde kullanılmakta; diğer antiemetiklerle karşılaştırmalı pozitif ve negatif sonuçlu pek çok çalışmada kullanılmış durumda. Fosaprepitan ise kemoterapiye bağlı bulantı-kusma tedavisinde iv kullanım için izne sahip bir ilaç. Casopitant yüksek afiniteli ve uzun yarılanma ömrü olan bir başka oral NK-1 antagonisiti. Olumlu sonuçlanan Faz II ve Faz III çalışmalarından bahsedilmekte. Rolapitant oral alımı takiben hızlı emilen ve 180 saat yarılanma ömrü olan bir başka ajan. Ondansetronla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda kusma görülmeyen dönemlerin bu ilaçla daha fazla olduğu bildirilmiş durumda.
Diğer Uygulamalar: TCBK’yı azaltmak için multimodal yaklaşımların olumlu etkileri vurgulanmakta. Bunlardan birisi opioid kullanımını azaltacak tekniklerin kullanımı. Opioid kullanımı ile erken POBK sıklığı arasındaki ilişkinin geç dönem bulantı-kusmalar için de geçerli olduğu bildirilmekte. Periferik blokların postoperatif opioid gereksinimini azalttığı bilinmekte. Gene opioid tüketimini azaltan intraoperatif intranazal nikotin kullanımı ise POBK’yı arttırdığından bir ikilem oluşturuyor. Akustimulasyonun tek başına ondansetrona kıyasla, ondansetronla kombine kullanıldığında TSBK’yı azalttığı saptanmış. POBK’yı azalttığı belirtilen propofol kullanımının, volatil anestezikler ve nitröz oksitten kaçınılmasının, hidrasyonun gibi diğer multimodal yaklaşımların TSBK insidansını etkileyip etkilemediği ise henüz bilinmemekte.
Kısacası POBK ve ilk 24 saat içinde görülen bulantı-kusma problemi çok araştırılmış olsa da geç dönem ortaya çıkan TSBK henüz bilinmezlerle dolu ve yeni çalışmaları gerektiriyor. Ambulatuar cerrahi sonrası bulantı-kusma konusunda daha etkin yöntemlere gereksinimimiz halen devam ediyor.