Kanamayı azaltmaya yönelik acil radyolojik/cerrahi girişimler:
Üst gastrointestinal kanamada başarısız endoskopik tedavinin ardından, açık cerrahi girişime oranla endovasküler embolizasyon güvenli bir alternatif olarak öneriliyor. (2C)
Anjiogram pozitif alt gastrointestinal kanamada super-selektif embolizasyon primer tedavi olarak öneriliyor. (2C)
Pankreatitteki arteriyal komplikasyonlarda embolizasyon ilk tedavi olarak öneriliyor. (2C)
Maliyet:
Allojenik kan ürünlerinin kanam ile kaybı ve transfüzyonu morbidite, mortalite, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi ile maliyeti arttıran bağımsız faktörlerdir. (B)
Lizin analogları ( traneksamik asit, e-aminokaproik asit) perioperatif kan kaybı ve transfüzyon gereksinimini azaltır; çeşitli majör cerrahi ve travmada maliyeti düşürebilir. (A)
Aktive rekombinan FVII (rFVIIa) kullanımının lisans alınan indikasyonlarla sınırlı tutulması tavsiye ediliyor, çünkü bunların dışında transfüzyon gereksinimini ve mortaliteyi azaltıcı etkinliği kanıtlanmamıştır; arteriyal tromboembolik olay riski ve maliyeti yüksektir. (1A)
Hücre salvajı (cell salvage) maliyet açısından uygundur. (A)
Fomüle edilmiş transfüzyon protokülünün maliyet açısından uygunluğu araştırılmamıştır. Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda ROTEM/TEG’e dayalı transfüzyon ve koagülasyon yönetimi algoritmalarının uygulanması transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)
Travma, kardiyak cerrahi ve karaciğer transplantasyonunda koagülasyon faktör konsantreleri (fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi) ile hedefe yönelik tedavi transfüzyon maliyetini azaltabilir. (B)
Tromboembolik olaylar hastane içi ve hastane sonrası harcamalrı arttırmaktadır. (B)
ROTEM/TEG kılavuzluğunda fibrinojen ve/veya protrombin kompleks konsantresi ile tedavi artmış tromboembolik olaylar ile ilişkilendirilmemiştir. (C)
Spesifik Klinik Alanlarladaki Algoritmalar
Kardiyovasküler cerrahi:
Aspirinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; aspirinin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)
Klopidogrel tedavisinin kesilmesi tromboz riskini arttırmaktadır; klopidogrelin devam ettirilmesi kanama riskini arttırmaktadır. (A)
Profilaktik doz düşük molekül ağırlıklı heparinin elektif koroner arter baypass greftlemesinden 8-12 saat önce subkutan uygulanması tavsiye ediliyor. Bu uygulama perioperatif kanama riskini arttırmamaktadır. (1B)
Koroner arter baypass greftlemesi öncesi traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)
Elektik koroner arter cerrahisi sonrası kanamayı azaltabildiğinden, fibrinojen düzeyi <3.8g/L olan hastalarda profilaktik preoperatif 2 g fibrinojen konsantresi verilmesinin düşünülmesi öneriliyor. (2C)
Kardiyak cerrahi öncesi oral antikoagülanların etkisinin geri çevrilmesinde protrombin kompleks konsantresi etkilidir. (A)
Yüksek, orta ve düşük riskli kardiyovasküler cerrahide perioperatif kanamayı azaltmak için intraoperatif traneksamik asit veya e-aminokaproik asit kullanımının düşünülmesi tavsiye ediliyor. (1A)
Koroner arter baypas greftlemesi sonrası postoperatif kanamayı azaltmak için göğüs boşluğuna topikal traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1C)
Kompleks kardiyovasküler cerrahide perioperatif kan kaybını azaltmak için, yatak başı viskoelastik koagülasyon monitörizasyonu kılavuzluğunda fibrinojen konsantresi infüzyonu tavsiye ediliyor. (1B)
Kardiyovasküler cerrahi sırasında durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)
Erken postoperatif dönemde aspirin veya klopidogrel ile antiaggregan tedavinin, postoperatif kanama riskini arttırmaksızın, uygulanabileceği öneriliyor. (2C)
Kardiyovasküler cerrahi sonrası durdurulamayan kanamada, konvansiyonel seçenekler tükendiğinde, rFVIIa kullanımının düşünülmesi öneriliyor. (2B)
Önceden tanımlanmış girişim eşikleri ile standart hemostatik algoritmaların uygulanması tavsiye ediliyor. (1A)
Jinekolojik (gebelik dışı) kanama:
Allojenik transfüzyonu azaltmadığı için normovolemik hemodilüsyon uygulaması önerilmiyor. (2A)
Onkoojik cerrahi de dahil, jinekolojik cerrahide hücre salvajı allojenik transfüzyonu azaltabilir. (C)
Kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında allojenik transfüzyon gereksinimini azaltmak için preoperatif intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)
Menorajisi olan kadınlarda preoperatif aneminin düzeltilmesi için intravenöz demir kullanımı öneriliyor. (2B)
Preoperatif fibrinojen ve D-dimer tetkikinin jinekolojik kanser hastalarında fazla işe yarar bilgi değeri yok. (C)
Jinekolojik onkoloji cerrahisinde postoperatif taze donmuş plazma transfüzyonu tromboembolizm riski artışı ile ilişkili. (C)
rFVIIa tromboemboli riskini arttırıyor; mortaliteyi düşürdüğü gösterilmedi. (B)
Traneksamik asit serviks konizasyon biyopsisi sonrası geç kanama sıklığını düşürüyor. (B)
Jinekolojik kanser cerrahisinde traneksamik asitperioperatif kanama riskini azaltıyor. (C)
Miyomektomi gibi benign jinekolojik operasyonlarda traneksamik asit kullanımı önerilmiyor. (2B)
Obstetrik kanama:
Perioperatif kanamanın multidisipliner bir ekip tarafından yönetilmesi tavsiye ediliyor. Uterotonik ilaçlar, cerrahi ve/veya endovasküler girişimler, prokoagülan ilaçları içeren kullanılabilir bir basamak protokolünün hazır olması gerekiyor. (1C)
Ciddi kanamada riskin farkında olmak ve erken tanı en önemli konu. (C)
Bilinen plasenta akreta vakalarının multidisipliner bakım ekibi tarafından tedavi edilmesi öneriliyor. (2C)
Rh immunizasyonuna karşı önlemler alınmışsa obstetrik vakalarda hücre salvajı iyi tolere ediliyor. (C)
Postoperatif homolog transfüzyonu ve hastanede kalma süresini azaltabildiğinden sezaryenlerde perioperatif hücre salvajının kullanılması öneriliyor. (2B)
Orta (<9.5 g/dl) ila ağır (<8.5 g/dl) postpartum aneminin oral yerine intravenöz demir ile tedavisi tavsiye ediliyor. (1B)
İntravenöz demir desteği postpartum 4, 8 ve 12. Haftadaki yorgunluğu düzeltiyor. (B)
İntravenöz demir desteğinin transfüzyonda tasarruf sağlayıcı etkisi ile ilgili kanıt yeterli değil.
Eritropoietin ile, folik asit ve demire oranla aneminin daha hızlı tedavi edebilmesi öneriliyor. (2C)
Fibrinojen seviyesinin 2 g/L’nin altında olması ciddi postpartum hemoraji riski taşıyanları tanımlayabilmesi nedeniyle, kanamalı gebelerde fibrinojen düzeyine bakılması öneriliyor. (2C)
Doğum travayının başlangıcında trombosit sayısının 100×109/L olması, özellikle 2.9 g/L’nin altında bir plazma fibrinojen düzeyi ile beraberse, artmış postpartum hemoraji riskine işaret ediyor. (C)
aPTT ve PT değerinin postpartum hemoraji için öngörü değeri düşüktür. (C)
Tromboelastometri obstetrik koagülopatiyi ve hiperfibrinolizi ayırtedebilir, hemostatik tedaviye kılavuzluk edebilir. (C)
Hayatı tehdit eden postpartum kanamada,sabit ürün oranı veya vakaya özel prokoagülan ve faktör desteği içeren bir transfüzyon protokolü öneriliyor. (2C)
Gebelikte fizyolojik olarak artan fibrinojen konsantrasyonu hesaba katılarak, hiperfibrinojenemi tedavisinde daha yüksek bir eşik değer gerekebileceğine dikkat çekiliyor. (C)
Obstetrik kanamada kanamayı, kanam süresini ve transfüzyon miktarını azaltmak için traneksamik asit uygulanması tavsiye ediliyor. (1B)
Traneksamik asit kullanımının sezaryen öncesinde düşünülmesi öneriliyor. (2C)
Antepartum kanamada traneksamik asit verilmesi öneriliyor. (2B)
Tromboembolik riski nedeniyle rFVIIa tedavide son basamak olarak tavsiye ediliyor. (1B)
rFVIIa verilmeden önce fibrinojen konsantrasyonu ve trombosit sayısının optimal hale getirilmesi öneriliyor. (2C)