Yazar: tulay

Akademik Hırsızlık

tulay

Son yıllarda gerek yurtiçi gerekse yurtdışı bilim çevrelerinde bu söz sıkça duyulmaya başlandı. Yazılar geri çekildi, istifalar gündeme geldi, özürler dilendi. Bu durum yazarlara olduğu kadar tanınmış yayın kuruluşlarına da saygınlık kaybettirdi. Artık bilim literatüründe yer alacak yazılı materyal çok yakından takip ediliyor. Anesthesia & Analgesia Mart 2011 sayısında geniş bir bölümü bu konuya ve yeni yayım politikalarına ayırdı. Baş editör Dr. Steven L. Shafer’in “Yakalanırsınız” başlıklı yazısı konuyu derinlemesine ele alıyor. Konunun güncelliği nedeniyle bu yazıdan alıntılar sunuyoruz: 

“Oxford English Dictionary” akademik hırsızlığı (intihal; İng: plagiarism) şu şekilde tarif etmektedir: Başka birine ait olan çalışma veya fikirleri alıp onları kendisine aitmiş gibi sunma işlemi. Akademik hırsızlığı Anesthesia & Analgesia dergisinde en çok rastlanan uygunsuzluk olarak saptanmıştır.

Kabaca intihal 5 değişik gruba ayrılmaktadır:

  • Fikri hırsızlık (intellectual theft),
  • Fikri tembellik (intellectual sloth),
  • Bilimsel ingilizce için intihal (plagiarism for scientific English),
  • Teknik intihal (technical plagiarism) ve
  • Kendi kendini intihal (self-plagiarism).
Fikri hırsızlık, bir yazarın daha önce başka bir yazar tarafından yayımlanmış olan kelimelerinin ve düşüncelerinin kendisine aitmiş gibi sunulmasıdır. Sözlükteki tarife en çok uyan intihal şekli fikri hırsızlıktır. Başka bir yayından öngörülü bir analizi kopyalamak, başka bir yazarın geliştirdiği sıra dışı ve zekice bir metaforu kullanmak, veya orijinal yazarın bilimselliğini çalan ona ait metinden geniş blokların kopyalanması fikri hırsızlık kapsamına giren örneklerdir. Bunlar atıf yapılmaksızın kullanılır; dolayısı ile elde edilen itibar daima  intihalcinin leyhine kaydedilmektedir.  

 

Fikri hırsızlık intihalin en ciddi olanıdır diyor Dr. Shafer ve ekliyor: “Eğer hakem olarak bir yazıyı değerlendirirken fikri hırsızlığa rastlarsam, o yazarın bağlı olduğu kuruma ve kurumun ilgili mercilerine bir uyarı yazısı gönderirim. Fikri hırsızlık kapsamında intihal içeren yayınların geri çekilmesi gerekir. Bereket versin ki, fikri hırsızlıklara fazla rastlanmamaktadır.”

Fikri tembellik yeni bir metin yazma zahmetinden kurtulmak amacı ile başka bir yazarın kelimelerinin kullanılmasıdır. Örneğin, bir sinir bloğunun tarif edilmesi için çeşitli yollar vardır. Yazarlar bir sinir bloğunu tarif edecekleri zaman kendi kelimelerini kullanmalıdırlar; alıntı yapılması halinde diğer yazarın tarifine uygun bir şekilde atıfta bulunulmalıdır (örn. Wikipedia’da tarif edildiği şekilde deyip dipnota Wikipedia sayfası eklenmelidir). Ancak şaşılacak sıklıkta yazarların mevcut bir metinden kesip kopyalama işlemi yaptıkları görülmektedir. Bu fikri bir hırsızlık sayılmaz; zira kopya edilen metin jenerik olup, serbest metin sayıp yayın ve dağıtımı izin gerektirmez. Ancak, yazar metni kendi kelimeleri ile şekillendirmek için tembellik etmekte, kaynağını uygun bir biçimde tarif etmeksizin sadece internet üzerinde mevcut metni kopyalayıp yapıştırmayı yeğlemektedir. Dr. Shafer kendisine gelen yazılarda fikri tembellik kaynaklı intihale rastladığında, şartlara göre, ya bu yazıyı reddettiğini veya yazarları yayının dikkate alınabilmesi için, intihal edilen metnin tekrar kaleme alınması konusunda uyardığını belirtiyor. Tembellik ile hırsızlık arasındaki sınır her zaman çok kesin olmayıp, her vaka kendi şartlarına göre değerlendirilmelidir. Yayın sonrası farkedilen fikri tembellik şeklindeki bir intihal ya bir geri çekme, veya bir düzeltme yahut da yazarlardan bir özür mektubu gerektirir.

Bilimsel İngilizce için yapılan hırsızlık,  Anesthesia & Analgesia dergisine yapılan yayın başvuruları arasında en sık görüleni. Bilimsel İngilizce’ye yeterice hakim olmayan yazarlar çoğu zaman internete girip aynı düşünceyi diğer yazarların ne şekilde ifade ettiklerine bakmaktadırlar. Anesthesia & Analgesia dergisinin Aralık sayısından geri çekilen iki yazıda bilimsel İngilizce’ye tam vakıf olmayan yazarların intihal örneğine rastlanmaktadır. Her iki yazıda da yazarlar kendilerini düzgün dille ifade edebilmek için başka yayınlardan kelimesi kelimesine metin kopyalamışlardır. Her iki durumda da metinlerindeki intihali açıklamaları istendiğinde, yazarlar bozuk bir İngilizce ile verdikleri cevaplarında,  düşüncelerini düzgün İngilizce ile ifade edebilmek için kelimesi kelimesine başkalarının metinlerini kullandıklarını belirtmişlerdir. Bilimsel İngilizce için yapılan bazı intihal örneklerinde metindeki hemen hemen her cümle yayımlanmış bir yazıdan kopyalanarak yapıştırılmıştır. Bunun adı bazen yama işi intihal olarak geçmektedir. Genelde, tek bir kaynaktan blok halinde bir metin bulunmaz; dolayısı ile böyle bir yayın klasik anlamda bir intihal örneği değildir. Ancak, yazarlar karma cümle ve cümle parçalarını düzinelerce yayın veya web sitesinden bir araya getirip kullanarak, doğru bilimsel ifadeli bir İngilizce metin ortaya çıkarmışlardır. Buna özellikle ana dili İngilizce olmayan ülkelerden gelen yayınlarda yaygındır ve Çin dergilerinde bir endişe kaynağı olmaktadır. Dr. Shafer bunu bir intihal saymadığını belirtmekte ve böyle karışık kesme-yapıştırmadan oluşan  kolajın araştırmanın net ifade edilebilmesine engel olacağı yolunda endişesi olduğunu söylemektedir.

Teknik intihal durumunda kelime kelime alınan metin orijinal kaynağına referans olarak verilmiştir. İntihal edilen metin orijinal kaynağına refere edildiği için, başka bir yazarın düşünce ve tasarımlarını çalma olarak nitelendirilemez. Buradaki suç teknik niteliktedir: yazar metnini, orijinal yazarın metni için kredi alamayacağı şekilde yapılandırır. Yakın geçmişteki bir örnekte, bir yazar Alkire ve ark.’nın Science dergisinde çıkan makalesindeki bir metaforunu kendi yazısında kopyalamıştır. Yazar, Prof. Alkire’ın düşüncesini çalmaya niyet etmemektedir, zira Prof. Alkire’ı referans olarak göstermektedir. Ancak   bu teknik olarak bir intihaldir. Zira, yazar, Prof. Alkire’a sarfettiği cümle için kredi vermemektedir. Bunun uygun bir şekilde belirtilmesi şöyle olmalı idi: “Prof. Alkire’ın ifade ettiği gibi….dir”. Yazar, Prof. Alkire’ın uygun ifadesinden faydalanmayı amaçladığı için, kendisine bu şekilde atıf yapmak sureti ile teknik intihali önlemeli idi. Teknik intihal metin hazırlamada bir yanlışa işaret eder, hırsızlığa delalet etmez. Dr. Shafer gönderilen metinde teknik intihale rastlanırsa, bir yanlış duyurusu yapılabildiğini veya yazardan bir özür mektubu göndermesi istendiğini söylemektedir.

Kendi kendini intihal durumunda yazar yeni bir makalesini yayın için sunduğunda önceki yazılarından birindeki metinlerden bire bir alıntı yapmaktadır. Kendi kendini intihal manasız bir şey olarak gözükmektedir, çünkü burada mümkün olamayacak bir şey, yani kendi kendinden çalma olayı olmaktadır. Herhangi bir alanda çalışan bir yazar için bir konsept veya tekniği onlar hakkında her yazdığında yeni baştan tarif etmesini beklemek gerçekçi bir yaklaşım değildir. Esasında sırf kendi kendini intihal etmemiş olmak için çok uygun bir tariften vazgeçmek daha önce yapılmış olan doğru bir tanımlamayı bozma riskini taşır.

Yeni yazısında, yazar eski metinlerden ne kadarını kullanabilmelidir? Samuelson bazı insanların % 30 prensibini kullandıklarını belirtmektedir (yani önceki makalesinden % 30’dan fazlasını kullanmıyorsa, uygundur prensibi).  Bu bana biraz gri alan gibi gelmektedir. Dr. Shafer bu orandan fazla bir kullanımı kesinlikle tavsiye etmeyeceğini hatta tekrar kullanım için izin alınmadığı takdirde çok muhtemelen daha az bir kullanımı tavsiye edeceğini vurgulamaktadır. Kravitz ve Feldman, yaptıkları gayrı resmi araştırmada bir çok uzmanın % 10’luk geridönüşüm oranını kabul ettiklerini belirtmektedir. Az sayıda uzman % 15-20 tekrar sınırından bahsetmişlerdir; ancak hiç kimse % 30 üzerinde tekrara onay vermemiştir.

Anesthesia & Analgesia dergisi yazıların metot bölümünde yer alan kendi kendini intihal kısımlarını kabul etmekte, ancak diğer kısımlarda bu yöntemin kullanılmasını onaylamamaktadır. Nitekim bu nedene dayanarak geri çekilmiş yazı mevcuttur.

Bir uç nokta olan mükerrer yayın ise çok değişik bir durumdur. Mükerrer yayın, orijinal olması gereken bir metin başvurusunun namuslu olmayan bir saptırmasıdır. Bir yayını, mükerrer olduğu halde yeni gibi sunmak, yazarı açısından da ciddi bir etik yanlışlığa delalet edip, yazının geri çekilmesini gerektirir.

Anesthesia & Analgesia intihal konusunda çok katı bir tutum izlemektedir; bu son zamanlarda çok sayıda yazının geri çekilmesiyle sonuçlanmıştır. Baş editör Dr. Shafer kendisi de dahil, herkesin duruma üzüldüğünü, çünkü amacın başta gelişmekte olan ülkelerdekiler olmak üzere, akademisyenlerin gelişmelerine katkıda bulunmak ve onları desteklemek olduğunu ifade etmektedir. Ancak intihal edilmiş metinleri içeren bir yayın geri çekilmezse, bu ‘sapmaları normalleştirmek, olağanlaştırmak’ anlamına gelecektir. Aynı zamanda bu durum çoğu zaman da bir telif hakkı ihlali oluşturmaktadır. İntihal ile ilgili kuralları anlamayıp intihal içeren metinleri makalelere ekleyen yazarlar yüzünden bu eklemelerden haberdar olmayan makalenin ana yazarı çok yıkıcı bir durumla karşı karşıya kalabilir.

Ancak iyi bir haber olarak Anesthesia & Analgesia’nın yayın için sunulan bütün makaleleri intihale karşı bir bilgisayar programı ile kontrol ettiği bildirilmektedir. Cross-Check isimli son derece geniş kapsamlı program metinleri yayınlanan bütün dergilere karşı kontrol etmektedir. Ayrıca çok geniş sayıda internet kaynağı da sunulan makaledeki metinlerde tekrar edilen kısımlar var mı diye kontrol altında tutulmaktadır. CrossCheck sayesinde adı hiç duyulmamış tıbbi dergilerden, internet bazlı CME kurslarından ve henüz yayımlanmamış ancak internet üzerine geçmiş doktora tezlerinden kelime kelime metinlerin alındığı, yani intihal yapıldığı tespit edilmiştir.

Hafer her 10 yayın müracaatından takriben birinde kabul edilemez oranda atıf yapılmış metin saptandığını bildirmektedir. Bunların içinde bahsedilen tüm intihal türleri görülmüştür. En çok rastlanan intihal şekli bilimsel İngilizce için yapılan intihal olmaktadır. Baş editör bu tip intihallerde fazla yargılayıcı olmak istemediğini, zira yazarların konuşmadıkları bir dilde yazı yazmaya mecbur olmalarının nasıl bir korkulu rüya olabileceğini tahmin ettiğini ifade etmektedir. Böyle durumlarda genelde yazara bir ön karar yazısı yollayıp alıntı yapılmış olan metnin tekrar yazılmasını talep ettiğini belirtmektedir.

Yüzde yüz intihal kontrolü derginin yazarlarına verdiği bir hizmettir. Bunun başarılı olması durumunda, artık hiç bir yazar Anesthesia&Anesthesia dergisinden intihal dolayısı ile bir yazınının geri çekilmesi durumu ile karşılaşmayacaktır. Dr. Shafer ülkeleri, anadilleri, bağlı oldukları kurum, akademik ünvanları ve yazar listesindeki anılma sıraları ne olursa olsun, bütün yazarların kendilerine düşen görevi yapmalarını ve yayınlarını intihal açısından kontrol etmelerinin şart olduğunu belirtmekte ve bir yazıda intihal olması halinde, o makalenin tüm yazarlarının sorumlu tutulacağını vurgulamaktadır. Derginin bu sayısındaki bir başka makalede adı geçen çok sayıdaki web sitesinde intihalleri tespit eden yüksek kaliteli ve ücretsiz program mevcuttur (Ochroch EA. Review of plagiarism detection freeware. Anesth Analg 2011;112:742–3). Metinleri bu programlarla intihale karşı kontrol etmenin hiç bir dezavantajı, veya zayıf noktası bulunmamaktadır. Yayının dergiye sunulmadan önce bu şekilde kontrol edilip intihal tespit edilirse,  ana yazarın, yardımcı yazarların, bağlı oldukları kurumların, hatta ülkelerinin sonradan tespit edilecek bir intihalin ve akabidindeki geri çekmenin sebep olacağı utancı yaşamamalarını sağlayacaktır.    

Internet ve Google çağında yaşıyoruz. Tıbbi dergiler arşivlerini dijital ortama aktarmakta ve bunları Google, Yahoo, Bing ve diğer arama motorlarında indekslenecek şekilde internet ortamına taşımaktadırlar. Deja Vu (http://spore.vbi.vt.edu/dejavu/) gibi programlar vasıtası ile tıbbi literatür taranarak mükerrer yayınlar aranmaktadır.  Bugünkü dijital çağda onlarca yıllık intihal vakaları bile yakalanabilmektedir. Bunlara ilaveten internet vasıtası ile on binlerce yeni okuyucu en güncel dergilere ulaşabilmektedirler. Mükerrer metinler eninde sonunda ortaya çıkacaktır; zira intihaller dünyaya sonsuza kadar açık bir şekilde yakalanmayı beklemektedir…..Dr. Shafer yazısını “intihal yapmayın” diye sonlandırmaktadır!

Çalmadan, çalınmadan literatüre katkıda bulunmak dilegiyle.

 

Selim Seyhan’ın katkılarıyla hazırlanmıştır.

Sepsis ve Anestezist-II

tulay

Bundan önceki yazıda sepsisin tanısı, nedenleri, tedavisi yer almıştı. Sepsiste enfeksiyon kaynağının belirlenmesi ve kontrol altına alınması tedavinin önemli bir parçası. Bu hastaların anestezisi de özellik arzetmekte. Yazının bu bölümünde konu “perioperatif” yönetim.

  

İntraoperatif Yönetim

Enfeksiyonun kontrol altına alınmasına yönelik cerrahi girişimlerin çoğu ameliyathanede ve genel anestezi altında uygulanır. Hastanın bundan optimal yarar görmesi anestezistin primer hedefidir.

 

İndüksiyondan Önce: 

Bu tür girişimlerin çoğu uzun sürdüğünden anestezistin yardıma gereksinimi olacaktır. Hastanın postoperatif dönemde yoğun bakıma gereksinimi olup olmayacağı da önceden düşünülmelidir. Kültüre gidecek materyal, başlanmış olan antibiyoterapiler, tekrar dozlarının zamanlamaları dikkate alınmalıdır. Operasyonun bakteriyemiye ve klinik kötüleşmeye neden olabileceği hesaba katılarak başlanmış tedaviler aksatılmamalıdır.

Standart izleme ek olarak bu tür hastalarda invazif monitörizasyon, belli aralıklarla kan gazı kontrolü, laktat ölçümüyapılması gerektiğinden gerekli ekipmanın hazırlanması gerekmektedir. Eğer işlem sırasında büyük sıvı kayıpları bekleniyorsa yeterli infüzyonun yapılabilmesi için uygun damar yollarının temini uyun olacaktır.

 

 

Anestezi İndüksiyonu ve Mekanik Ventilasyonun Başlatılması:

Kaynak kontrol cerrahisi yapılacak hastalarda sepsis, anestezi, intravasküler volüm kaybı, kanama ve cerrahi stres kardiyovasküler instabiliteye neden olurlar. Akciğerlerin denitrojenasyonu için indüksiyona başlamadan önce, yüze iyi oturan bir maske ile 3 dakikaya dek %100 O2 ile solunum yaptırılmalıdır. Bu tür vakaların çoğu acil şartlarında yapıldığından, belki süksinilkolin yerine rokuronyum kullanılarak modifiye hızlı sıralı indüksiyon yapılması gerekebilir.

İndüksiyonda ketamin, etomidat ve yavaş uygulanan propofol kullanılabilir. Çoğu anestezikler vazodilatasyon ve kontraktilitede bozulmaya neden olur. İdeal indüksiyon için klinik cevaba göre anestezikleri titre ederek adım adım ilerlenmelidir. Kullanılan indüksiyon ajanı veya opioidden çok takip önemlidir. Ketamin ve midazolam kısmen hemodinamik stabilite sağlar; kısa etkili fentanil veya alfentanil gibi bir opioid de indüksiyon ajanının dozunda azaltma sağlar. Remifentanil dışındaki opioidlerin etkileri ve etki süreleri bozulmuş hepatik ve renal perfüzyon nedeniyle artabilir. Septik anstabil hastaların indüksiyonunda remifentanil infüzyonunun tek başına veya bir indüksiyon ajanı ile beraber kullanımı önerilmektedir. Bradikardiye neden olmakla beraber, bu hastaların çoğunun taşikardik olduğu ve remifentanilin kontraktiliteye etkisinin minimal olduğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca sistemik vasküler rezistansta ani düşmeleri engeller. Tercihan histamin deşarjına neden olmayan bir nöromusküler bloker kullanılarak, kafllı tüple entübasyon sağlanır.

Anesteziklerin ve mekanik ventilasyonun hipotansif etkilerini dengeleyecek volüm resüsitasyonu ve bölünmüş dozlarda yapılacak vazopresörler yarar sağlayabilir. Vazopresör olarak efedrin, fenilefrin veya metaraminol kullanılabilir; herhangibirisinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Daha uzun etki için norepinefrin infüzyonu kullanılabilir. Ağır sepsiste mekanik ventilasyonun hedefi yeterli oksijenasyonu (PaO2 >12 kPa *) sağlayacak derecede yüksek FiO2 kullanılmasıdır. Eldeki veriler düşük tidal volüm kullanımını desteklemektedir; böylece pozitif basınçlı ventilasyonun hem akciğerde yarattığı hasar, hem de venöz dönüş ve kalp debisi üzerine olumsuz etkisi azaltılabilmektedir. Yüksek basınç veya volümler akciğer hasarını arttırdığından, oksijenasyon yeterli ise “permissif hiperkapni”ye (PaCO2 >8–9 kPa *) izin verilebilir. Bu değerlerin 3-4 günden fazla tolere edilebildiği ve göreceli olarak güvenli olduğu görülmektedir.

 

 

Anestezinin İdamesi:

Anestezide inhalasyon veya iv anestezi kullanımının sürviye etkisi ile ilgili herhangi bir kanıt yoktur. Seçenekler arasında inhalasyon ajanları, iv ajanlar ve opioidler, örneğin remifentanil infüzyonu 0.25-0.5 mikrogr/kg/dak bulunmaktadır. Yöntem hastanın durumuna ve anestezisitin deneyimine göre seçilmelidir. Ağır sepsiste inhalasyon ajanlarının MAC değeri düşer. Ciddi akciğer disfoksiyonunda, inhalasyona oranla iv ajanlarla  beyinde stabil anestezik konsantrasyonunun sağlanması daha güvenlidir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın anestezi derinliğ bispektral indeks monitörü ile izlenebilir. 

Cerrahi sırasında kan kaybı, bakteri veya endotoksin salınımı hemodinamiyi daha da bozabilir. Ciddi kan kaybında kan ürünlerinin kullanımında geç kalınmamalıdır. Volüm resüsitasyonu da sürdürülmelidir. Başlangıç tedavisinde hedeflenen CVP=8-12 cm H2O olmakla beraber cerrahi sırasında intratorasik ve intraabdominal basınçların artışına bağlı olarak yükselebilir. CVP veya PAOP gibi basınçlara oranla, nabız basınç değişkenliği (pulse pressure variation), atım volümü değişkenliği  (stroke volume variation)  gibi dinamik belirteçlerin volüme cevaplılığı daha iyi öngördüğü gösterilmiştir. Dinamik belirteçler sinüs ritmindeki, kontrole mekanik ventilasyon uygulanan hastada intraoperatif volüm tedavisini yönetmek için kullanılabilir. Eş zamanlı transösofageal ekokardiyografi veya ösofageal Doppler atım volümü değişkenliğini saptamada kullanılabilir. Kalp debisini ölçmek için bir çok alet bulunmaktadır; ölçüm sürekli (pulmoner arter kateteri, ösofageal Doppler, impedans pletismografisi) veya belli aralıklarla (transtorasik veya transösofageal ekokardiyografi, mikst venöz O2 satürasyonu ölçümleri) yapılabilir. Girişim  boyunca kardiyovasküler parametreler (kalp hızı, kardiyak dolum basınçları, inotropik durum, sistemik arteryal basınç) belli kalp debisi veya kan basıncı değerlerini hedeflemekten çok, dokuya oksijen sunumunu optimize etmeye yönelik olmalıdır. Serum laktat düzeyi <2 mmol/L ve mikst venöz O2 satürasyonu > %70 global oksijen sunumunun yeterli olduğunu işaret eder.  

Oksijenasyon artmış kapiller geçirgenliğe bağlı ortaya çıkan nonkardiyojenik pulmoner ödem oksijenasyonu bozabilir. Hipoksemiyi düzelmek için FiO2 arttırılabilir ve PEEP aşamalı olarak yükseltilebilir. SaO2 en az %90 olana dek FiO2 yükseltilebilir. Buna rağmen hipoksi sürüyorsa hemodinamisi stabil hastalarda PEEP dikkatli bir şekilde arttırılır. Özellikle intrakranyal basıncı yüksek, kompanse metabolik asidozu olan veya ilerlemiş gebeliği olan hastalarda hiperkarbiden kaçınılmalıdır.Bunun dışındaki vakalarda hiperkarbi iyi tolere edilir; hatta permissif hiperkapninin koruyucu etkileri olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur.

Mekanik ventilasyonda akciğeri koruyucu stratejiler önerilmektedir. İnspiryum sonunda alveol içi ve dışı arasındaki basınç farkı transpulmoner basınç olarak tanımlanır. Plato havayolu basıncı (inspiryum sonunda solunumu durdurmak sureti ile volüm kontrollü mekanik ventilasyon sırasında ölçülür) alveol içine uygulanan maksimal basıncın göstergesidir. Alveol dışı basınç direkt olarak ölçülemekle beraber klinikte plevral basınçtaki değişikliklerin değerlendirilmesi ile tahmin edilebilir. Ekstra-alveolar veya plevral basınç hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınmasıyla veya laparoskopide insuflasyona bağlı intra-abdominal basıncın arttırılmasıyla ani olarak yükselir. Plevral basınç yükselirken plato basıncı sabit kalırsa pulmoner gaz değişimi bozulabilir. Öte yandan yüksek transpulmoner basınçlar akciğer hasarı yaratırlar. Erken akut akciğer hasarı (ALI) olan hastalarda  ventilasyon stratejisinin hedefi  transpulmoner hava yolu basıncında düşme (20-25 cm H2O ile beraber alveolar ventilasyonda azalma) ve abartılı transpulmoner basınçlar (25-30 cm H2O ile beraber barotravma riski) arasındaki uygun dengeyi sağlamak olmalıdır. Kollabe alveolleri açmak (recruitment) için kısa süreli 30-40 mmHg tepe hava yolu basıncı sağlayacak şekilde  manuel ventilasyon uygulamak şantı azaltıp intraoperatif bozulmuş oksijenasyonu düzeltebilir. Pnömotoraks riski olan amfizematöz büllü veya ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bu manevra çok dikkatli uygulanmalıdır. Girişim sırasında arteryal kan gazı, tam kan sayımı, koagülasyon profili, elektrolitler, laktat ve glukoz takip edilmelidir. Trombosit ve koagülasyon faktörlerinin fonksiyonunda azalmaya neden olacağından hipotermiye izin verilmemelidir.

 

 

Septik Hastalarda Rejyonal Anestezi ve Sinir Bloklarının Rolü:

Hasta bazında periferik blokların stres yanıtı azaltıcı etkisi ve sistemik opioid kullanımının devreden çıkması kar-zarar dengesi açısından değerlendirilerek uygulanabilir. Ancak koagülopati, enfeksiyonun lokal veya sistemik yayılımı ve lokal anesteziklerin asidotik enfeksiyon ortamında etkinliklerini kaybetmeleri gibi faktörler rejyonal tekniklerin kullanımını sınırlamaktadır. Nöroaksiyal teknikler sepsise bağlı hemodinamik problemler göz önüne alınarak dikkatle uygulanmalıdır. Uygulamadan hemen önce yapılmış koagülasyon testlerinin normal olması şarttır. Eldeki verilere göre epidural anestezi kalıcı nörolojik sekel açısından düşük risk taşımakla beraber septik hastalarda ciddi komplikasyon riskinin artmış olduğu hesaba katılmalıdır.

 

 

Cerrahi Girişimin Sonlanması:

Batının veya toraksın kapanmasını kolaylaştırmak için bu aşamada ek nöromusküler dozları gerekebilir. Kanama varsa minimal hale gelmesi sağlanmalıdır. Ek doz antimikrobiyal ajanların uygulanması gerekebilir. Tekrar operasyonu gerektirecek olanlarla, ağır hastalarda analjezi, sedasyon ve mekanik ventilasyon postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Yoğun bakıma transport güvenli şartlarda yapılmalıdır. Hasta yoğun bakım ekibine ayrıntılı şekilde devredilmelidir.

 

Ağır Sepsiste Postoperatif Yönetim

Yoğun bakıma giriş APACHE skoru için resüsitasyon öncesi ölçümler değerlendirmeye alınmalıdır. Vazopresörler intravasküler volüm ve uygulanacak mekanik ventilatör stratejilerine göre ayarlanmalıdır. Mekanik ventilasyona bağlı  volutravma ve barotravmayı en aza indirecek ventilasyon değerleri ayarlanmalıdır. Düşük basınç, yüksek FiO2 ve uygun alarm limitlerinin ayarlanması uygun olacaktır. En çok 6 ml/kg kadar tidal volüm ve permisif hiperkapni ile pH 7.20’nin altına inmeyecek şekilde solunum desteği verilebilir. Basınç kontrollü veya volüm kontrollü modlar kullanılabilir. Parankim hasarını önlemek üzere, volüm kontrollü moda respiratuar siklus endinspiratuar “pause” içerdiğinde ulaşılan transpulmoner basınç (plato basıncı-plevral basınç) limiti 25-30 cmH2O olmalıdır. Yüksek PEEP (10-15 cm H2O) kullanımı ortaya çıkacak hemodinamik instabilite nedeniyle sınırlıdır. SpO2 %93-95 hedeflenerek FiO2 %60’a düşürülebilir.

Antimikrobiyal tedaviye devam edilmelidir. Kullanılan ajanlar mikrobiyoloji sonuçlarına göre günlük değerlendirilmeli, etkinlik sağlanırken rezistans ve toksisite engellenmelidir. Tedavi 7-10 günle sınırlandırılmalıdır.

Akut miyokard enfarktüsü ve anstabil anginası olanlar dışında, restriktif transfüzyon stratejisi uygulanan vakalarda (Hb > 7 g/dl ise transfüzyondan kaçınılması) mortalitenin daha düşük olduğu gösterilmiştir. Koagülasyon testlerindeki anormallikleri düzelmek için taze donmuş plazma kullanımına sadece klinik olarak kanaması olan veya invazif girişim planlanan hastalarda başvurulmalıdır. Trombosit transfüzyonu sadece, kanamaya bakılmaksızın trombosit sayısı ≤ 5000/mm3 olan veya 5000-30.000/mm3 olup belirgin kanama riski olan hastalarda yapılmalıdır.

Derin ven trombozu profilaksisi genellikle koagülopati ile ilgili şüpheler kalktığında gündeme gelmektedir. Ölüm riskinin yüksek olduğu (APACHE skoru >25 veya çoklu organ yetmezliği) sepsise bağlı organ disfonksiyonu olan hastalarda, eğer kontrendikasyon yoksa, rekombinan human aktive protein C (recombinant human activated protein C, rhAPC) kullanılması düşünülebilir. Ağır sepsisli erişkin ve ölüm riski düşük hastalarda (APACHE II < 20 veya tek organ yetmezliği) rhAPC kullanılmamalıdır.

Glisemik kontrolün devamı (<8.5 mmol/L **) septik sürecin kontrol altına alınmasında önemlidir. Geniş bir randomize internasyonal seride sıkı (4-6 mmol/L **) ve liberal (6-10 mmol/L **) glukoz kontrolü yapılan hastalar arasında mortalite veya ortalama organ yetmezliği skorunda fark bulunmamıştır. Ancak yoğun tedavi gören grupta ağır hipoglisemi (≤ 2.2 mmol/L **) sıklığı ve istenmeyen etkiler ciddi oranda daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ağır sepsisli hastalarda kan şekeri 6-10 mmol/L ** düzeyinde tutulmalıdır.

Beslenme ağır sepsiste önemli bir bileşendir. Nazogastrik tüple enteral beslenme enterosit integritesini koruma ve beslemek için en iyi seçimdir. Gastrointestinal koruyucu önlemler (stres ülser profilaksisi) ve antiemetikler de kullanılmalıdır. Total parenteral nutrisyon (TPN) cerrahi kontrendikasyon varlığında veya enteral yolun tüm gereksinimi karşılamadığı vakalarda gündeme gelmelidir. Perioperatif dönemde TPN veya enteral beslenme kesildiğinde hastalarda hızla hipoglisemi gelişebilir.

Sıvı ve vazopresörlere yeterli cevabın alınamadığı hipotansiyonda iv hidrokortizon kullanımı düşünülebilir. 7 günlük düşük doz hidrokortizon ve fludrokortizon tedavisinin septik şok ve rölatif adrenal yetmezlik olan hastalarda yan etkileri arttırmadan mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yoğun bakımda septik şok vakalarında, günlük dört doza bölünmüş toplam 200 mg veya sürekli infüzyon halinde toplam günlük 240 mg hidrokortizon önerilmektedir. İntraoperatif dönemde düşük doz steroid uygulamasının hemodinamik stabilite sağlamada rolü bilinmemektedir. Ağır sepsiste glukokortikoidlerin tedavideki rolünün daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Ağır sepsisli hastaların %23’ünde akut renal yetersizlik gelişmektedir. Renal replasman tedavisi asidozu, hiperkalemi veya sıvı yükünü düzeltmek için başlatılabilir ve akut tubuler nekroz düzelene dek sürdürülebilir. pH< 7.1 olmadıkça sodyum bikarbonat önerilmemektedir. Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon ile aralıklı hemodiyaliz arasında survi açısından fark saptanamamıştır. Ancak hemodinamik instabil hastalarda sürekli renal replasman daha pratik olabilir.

Analjezi ve sedasyon infüzyon halinde sürdürülmelidir; ancak ağır sedasyon ve nöromusküler blokaj önerilmemektedir.

 

Sonuç olarak ağır sepsis ciddi bir sağlık problemidir. Genellikle enfeksiyon kaynağının kontrol altına alınması için cerrahiye gerek duyulur. Anestezistin bu vakalarda rolü belirleyicidir. Zamanında sıvı resüsitasyonunun başlanması, hemodinamik destek, etkin antimikrobiyal tedavi stratejileri surviyi arttırmakta önemli rol oynayacaktır. Konunun daha pek çok çalışmayı gerektirdiği de açıktır.

 

* 1 kPa = 7.5 mmHg

** mg/dl = 18 x mmol/dl