Yazar: tulay

Sepsis ve Anestezist-I

tulay

Anestezist olarak sepsisli hastalarla gerek yoğun bakımda tedavi ve bakım, gerek radyolojik görüntüleme ünitelerine güvenli transfer ve/veya anestesi/sedasyon uygulaması, gerekse ameliyathanelerde acil operasyonlarda anestezi vermek için karşılaşmaktayız. Multidisipliner yaklaşım gerektiren bu vakalarda çeşitli açılardan anestezistin yaklaşımını içeren kapsamlı bir derleme yayınlandı. Bu kez bu derlemeye değineceğiz.

Epidemiyoloji
Ağır sepsis ve septik şok ABD ve İngiltere’de sıklığı 66-132:100.000 olarak bildirilen ciddi bir sorundur. Yaşlılarda, immünolojik açıdan düşkünlerde, kritik hastalarda daha fazla görülmekte ve hala dünyada yoğun bakım ölümlerinin önemli bir nedeni olmayı sürdürmektedir. Mortalite bu alandaki tüm gelişmelere rağmen %30-50 dolayında seyretmektedir. Terminoloji ile ilgili problemler nedeniyle 2001 yılında yapılan konsensus konferansında çeşitli tanımlamalar yapılarak dil birliğinin sağlanması amaçlanmıştır:

Bakteriemi (bacteraemia): Kan dolaşımında bakterinin varlığı
Septisemi (septicaemia): Genellikle ateş, titreme ve başağrısı gibi sistemik semptom ve bulgularla birlikte kan dolaşımında büyük miktarda bakterinin varlığı
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS; systemic inflammatory response syndrome): Aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlasının bulunması
– Vücut ısısının 38 0C den yüksek veya 36 0C den düşük olması,
– Kalp hızının 90/dk’dan daha fazla olması,
– Solunum sayısının 20/dk’dan daha fazla veya arteryel karbondioksit basıncının 32 mmHg’dan daha düşük olması,
– Lökosit sayısının 12000 / mm3’den yüksek veya 4000 / mm3’den düşük olması veya genç hücre formunun %10’dan fazla bulunması.
Sepsis: SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik kanıtının olması
Ağır Sepsis: Sepsis ile birlikte organ disfonksiyonunun, hipotansiyon veya hipoperfüzyonun olması
Septik Şok: Uygun sıvı tedavisine dirençli, sepsisin indüklediği hipotansiyon ile hipoperfüzyon bulgularının bulunması
Sepsisin İndüklediği Hipotansiyon (sepsis-induced hypotension): Hipotansiyonun başka nedeni olmaksızın sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması veya bazal tansiyona göre 40 mmHg’dan fazla düşme olması.

Sepsis Tanı Kriterleri: Kanıtlanmış veya şüphe edilen enfeksiyonla beraber aşağıdaki klinik bulgu veya laboratuar verilerinden bazılarının varlığı tanı koydurucudur.
1. Enfeksiyon: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon
2. Sistemik inflamasyon bulguları
a. Genel parametreler: Ateş (>38 derece C), Hipotermi (<36 derece C), Taşikardi (>90 atım/dak), Taşipne (30 solunum/dak), Mental durum değişikliği, Sıvı bilançosunun pozitif olması (>20 m/kg/24 saat), Diabetik olmayan hastada hiperglisemi (>7.7 mmol/L; >139 mg/dl)
b. İnflamatuar parametreler: Lökosit sayısının <4000 veya 10.000/mm3, immatürlerin >%10 oranında olması, C-reaktif protein değerinin normal değerin 2 standart sapma üzerinde olması, Plazma prokalsitonin değerin 2 standart sapma üzerinde olması
c. Hemodinamik parametreler: Arteryal hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg), SvO2 > %70, CI > 3.5
d. Organ disfonksiyonu parametreleri: Hipoksi (PaO2/FİO2 < 400), Oligüri (<0.5 ml/kg/saat), Kreatinin artışı (>0.5 mg/dl), Koagülopati (INR > 1.5, aPPT > 60 saniye, trombosit sayısı < 100.000/mm3), Barsak seslerinin kaybı, Hiperbilirubinemi
e. Doku hipoperfüzyonu parametreleri: Laktat > 3 mmol/L, Kapillerdolumda azalma, Ciltte benekli görünüm

Sepsis Nedenleri
Ağır sepsis enfeksiyona bağlı olabildiği gibi enfeksiyon dışı durumlardan da kaynaklanabilir. Sepsise neden olan enfeksiyöz nedenler santral sinir sistemi, kardiyovasküler, solunum yolu, renal, gastrointestinal, cilt ve yumuşak doku, kemik ve eklem enfeksiyonları yer alır.

Enfeksiyon dışı nedenler ise ağır travma, kanama, cerrahi komplikasyonlar, komplike aort anevrizması, miyokard infarktı, pulmoner embolizm, kardiyak tamponad, subaraknoid hemoraji, yanıklar, akut pankreatit, ilaç toksisitesi, diabetik ketoasidoz, adrenal yetersizlik, anafilaksi olarak sayılabilir.

Patofizyoloji
Sepsise pek çok mikroorganizma yol açabilmekte. Bunlara bağlı olarak ortaya çıkan organ tutulumları ve klinik bulgular şöyle özetlenebilir:
Santral sinir sisteminde uykuya eğilimden komaya dek varabilen şuur değişiklikleri, başağrısı, ende sertliği ve fotofobi görülebilir. Altta yatan mekanizma kan-beyin bariyerinde, nörotransmitter düzeyinde ve reseptör fonksiyonları için enerji sunumunda oluşan değişikliklerdir.
Kardiyovasküler sistemde hipovolemi, kardiyak kontraktilitede bozulma, taşikardi, kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansta (SVR) düşme, vazopresörlere yanıtın bozulması, dispne, ortopne, venöz basınçta artıştır. Nedeni yetersiz sıvı alımı, replasmanı veya insensibilis kayıplarda artış; mikrovasküler permeabilite artışı ve hipoalbuminemi; miyokard depresyonu; adrenerjik reseptör down-regülasyonu ve kalp kapaklarında disfonksiyon gibi farklı mekanizmalara bağlı olabilir.
Solunum sisteminde hipoksemi, siyanoz, taşipne, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, balgam değişiklikleri gibi klinik belirtiler, artmış kapiller permeabiliteye ve alveollere sıvı sızmasına; nötrofillere; pulmoner mikroembolilere bağlı olarak gelişebilir.
Gastrointestinal belirtiler arasında kusma, daire, karın ağrısı, karaciğer yetersizliği, kolestaz sayılabilir. Genitoüriner sistemde sık diürez, dizüri, hematüri, yan ağrısı, renal yetersizlik görülebilir.

Anestezi Yönetimi
Enfeksiyon kaynağının kontrolü için absenin drenajı veya nekrotik dokuların debridmanı gibi cerrahi girişimlerin erken etkin antimikrobiyal tedavi ile kombine edilmesi ağır sepsis vakalarının tedavisinde temel rolü oynar. Sepsisli yüksek riskli cerrahi veya travma hastalarında organ yetersizliği gelişmeden önce uygulanan erken hemodinamik optimizasyon bunun tam aksi vakalara oranla mortaliteyi %23 azaltmaktadır.

Preoperatif Değerlendirme
Tüm ağır sepsis vakalarında enfekte odak olmamakla birlikte tüm hastaların öncelikle enfeksiyon odağı açısından sistemik olarak taranması esastır. Primer kaynak belirgin (travma, yanık, geçirilmiş cerrahi vb) veya nonkoopere hastalarda olduğu gibi ortaya çıkartılması zor bir odak (safra kesesi ampiyemi, pankreatit, jinekolojik sepsis, yumuşak doku veya kemik enfeksiyonu vb) olabilir. Muayene SIRS’in şiddetine, intravasküler hidrasyona, şok veya multi-organ disfonksiyonunun varlığına ve hemodinamik resüsitasyonun yeterliliğine odaklanmalıdır.
Septik hastaların yönetimini standardize etmek üzere hastaya sıralı yaklaşım ve tedavi önerileri sunan “Surviving Sepsis Campaign” sepsiste sürviyi arttırmayı amaçlamaktadır.

Antibiyotik Tedavisi
Ağır sepsis ve septik şokta tanı konduktan sonra olabildiğince hızlı antibiyoterapi başlanması gerekiyor. Tedaviye başlamadan kültür için uygun örneklerin alınması önem taşımakta. İlk aşamada uygun dozda geniş spektrumlu antibiyotiğin iv olarak uygulanması, antibiyotik seçiminin enfeksiyon kaynağına göre olası patojenler düşünülerek yapılmasına dikkat edilmeli.

Hemodinamik Resüsitasyon
Preoperatif resüsitasyonda hedef dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamaktır. Hemodinamisi instabil vakalarda invazif arteryal kan basıncı monitörizasyonu, santral venöz kateter uygulaması yapılmalı ve hasta yoğun bakıma alınmalıdır. Santral venöz kateter, santral venöz basınç (CVP) ve mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO2) ölçümünü sağlayıp, sıvı ve vazopresör verilmesi için yol oluşturacaktır.
Resüsitasyon acilde başlayıp, radyolojik görüntüleme ünitesinde, ameliyathaneye gitmeden yoğun bakımda sürdürülmelidir. Septik hastaların ilk 6 saati “altın saatler” olarak tanımlanan kritik dönemdir ve genellikle acil cerrahi girişimle çakışır. Hipotansif, laktat > 3 mmol/L olan septik hastalarda klinik hedeflere (CVP 8-12 mmHg, MAP 65 mmHg, saatlik idrar çıkışı 0.5 ml/kg, SvO2 >%70) ulaşmak için volüm resüsitasyonunda kristalloid veya kolloid kullanımı klinisyenler arasında tartışılmaktadır. Sıvı tipinin yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi, renal destek tedavisi süresi ve 28 günlük sağkalım üzerine etkisi açısından ortaya konmuş kanıt yoktur. “Pentastarch” içerikli kolloidlerle ringer laktata oranla akut renal yetersizlik ve renal replasman tedavisi insidansı artmaktadır; toksisite doza bağlı olarak artmaktadır.
Noradrenalin ile vazopresör destek optimal iv sıvı yüklemesi tamamlanmadan uygulanabilir. Daha sonra düşük doz vasopresin (0.03 Ü/dak) yüksek noradrenalin gereksinimini azaltmak için eklenebilir.
Yeterli kardiyak dolum ve sıvı resüsitasyonuna rağmen kalp debisi düşük seyrediyorsa volüm ve vazopresör tedavisine inotroplar eklenir. “Surviving Sepsis Campaign” ilk seçenek olarak dobutamini önermektedir. Bir çalışma septik şokta tek başına adrenalin tedavisi ile noradrenalin-dobutamin kombinasyonunu kıyaslamış ve 28 günlük mortalite açısından fark gösterememiştir. Dolum basınçları yükselip, doku oksijenasyonunda artış (serum laktat düşüşü) durana dek sıvı resüsitasyonu sürdürülmelidir.
Dokuya oksijen sunumu yetersiz olduğunda eritrosit transfüzyonu yapılmasını destekleyen kanıt yoktur. Refrakter miyokard disfonksiyonunda levosimendan yararlı olabilir. İnotrop etkisi kalsiyuma kardiyak troponin C duyarlılığının artmasına bağlıdır. Sistemik ve pulmoner vasodilatör etkisi ATP-bağımlı potasyum kanallarının açılması ile ortaya çıkar. Ancak septik hastalarda kullanımı ile ilgili veri kısıtlıdır.
Respiratuar distres belirtisi olmayan ağır sepsis hastalarında bile oksijen tedavisi önemlidir. Bilinç bozukluğu veya solunum distresi, hipoksi varlığı gibi durumlarda hemen entübasyon ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
Tüm bu resüsitasyon çabalarına yeterli yanıt alınamıyorsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Enfeksiyon dışı bir SIRS nedeni veya iatrojenik komplikasyon, örneğin santral venöz kateterizasyona bağlı tansiyon pnömotoraks vb aranmalıdır.

Diagnostik Görüntüleme
Enfeksiyon odağının saptanması, alternatif tanıların dışlanması, enfeksiyona yönelik cerrahi veya radyolojik girişimlerin yapılması açısından görüntüleme önem taşımaktadır. Görüntüleme sırasında resüsitasyon, mekanik ventilasyon, antibiyoterapi gibi tedavilerin kesintisiz sürdürülmesine özen gösterilmelidir. Kompüterize tomografi batın ve toraktaki kompleks yumuşak doku ve derin yerleşimli enfeksiyonlarda en yararlı yöntemdir. Biliyer ve üriner trakt için ultrasondan yararlanılabilir.

Kaynağın Kontrolü
Drenaj, debridman, steril dokuların kontaminasyonuna neden olan anatomik problemlerin giderilmesine yönelik girişimlerdir. Komplek enfeksiyonlarda deneyimli bir cerrah tarafından acilen, en az fizyolojik hasar ile enfeksiyonun uygun şekilde kontrol altına alınması hedeflenmelidir. Bu girişimler kanama, fistül veya organ hasarı gelişimi gibi ek komplikasyonlara yol açabilir. Cerrahinin optimal zamanlaması hastanın klinik gidişi ve tanıya bağlıdır. Örneğin solunum yolunu bozan üst hava yolu enfeksiyonları, nekrotizan fassiit gibi patolojilerde tanıyı takiben 1-2 saat içinde uygulanacak cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır. İntraabdominal apse, intravasküler veya prostetik gereçlere bağlı enfeksiyonlar, kardiyojenik şoka neden olan yapısal hasara yol açan enfektif endokardit de acil girişimi gerektiren ağır enfeksiyonlardır. Akut pankreatite bağlı peripankreatik nekroz bu konuda bir istisnadır; perkütan drenaj ve destek tedavi cerrahinin geciktirilmesine olanak sağlar, ki bu da surviyi iyileştirir.
Anestezist, cerrah, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve radyoloğun hızlı işbirliği, hasta ve ailesi tartışılacak etkin tedavinin planlanması için esastır. Multidisipliner ekipte anestezistin merkezi konumda olması hayatidir.

Yazının devamında intraoperatif yönetim ve postoperatif yoğun bakımdan bahsedeceğiz.

Dura Ponksiyonuna Bağlı Başağrısı ve Prevantif Yöntemler

tulay

Postdural ponksiyon başağrısı (PDPB), diagnostik lomber ponksiyon, spinal anestezi ve epidural anestezi sırasında istenmeden yapılan dura ponksiyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Özellikle obstetrik hastada önemli bir morbidite nedenidir. Başağrısının şiddetine bağlı olarak anne yenidoğan bebeğine ve kendine yeterli zaman ayıramaz. Bu durum aynı zamanda anne ve bebeği için hastanede kalış süresini uzatarak sağlık harcamalarının artışına neden olur.
Birçok ankette epidural kateter takılması sonrası istenmeyen dural ponksiyon oranı değerlendirilmiş ve % 0,19-3,6 arası değişen sıklık oranları kaydedilmiştir. İstenmeyen dural ponksiyon oluşan hastaların %50’den fazlasında PDPB gözlenir. İngiltere’de iki haftada 6300 obstetrik epidural blok yapıldığı, bunun yıllık yaklaşık 161550 epidural blok anlamına geldiği düşünüldüğünde, düşük bir tahminle bile bu sayılardan yola çıkarak her yıl sadece İngiltere’de 800 şiddetli PDPB vakası ortaya çıkmaktadır.
PDPB bilateral, ayakta şiddetlenirken, supin pozisyonda azalan, frontooksipital yayılım gösteren, zonklayıcı tarzda olmayan başağrıs olarak tanımlanır. Genellikle 24 saat içinde gelişse de, takip eden 7 gün içinde de ortaya çılabilir. Bulantı, kusma, görme ve işitme bozuklukları yandaş semptomlar olarak görülebilir. PDPH’nın en olası nedeni serebral venöz dilatasyondur. Dilatasyonun, geniş çaplı epidural iğnenin durada oluşturduğu delikten BOS kaybına, dolayısı ile BOS basıncında düşmeye bağlı olduğu kabul edilmektedir.
Hidrasyon ve yatak istirahati gibi konservatif önlemlerin çok etkili olmadığı uzun zamandır bilinmektedir. Bu yüzden PPB önlemek için çeşitli invaziv stratejiler geliştirilmiştir. İngiltere’de yapılan bir çalışma istenmeyen dural ponksiyon sonrası ortaya çıkan başağrısı riskini azaltmak için en sık başvurulan invaziv profilaktik yöntemlerin uzun dönemli intratekal kateter yerleştirme (%15) ve epidural serum fizyolojik bolusu (%13) olduğunu, en az kullanılanın profilaktik kan yaması (epidural blood patch, %1-2) olduğu ortaya çıkarmıştır. Amerika’da anestezistler arasında yapılan bir çalışmada ise profilaksi olarak %19 intratekal kateter yerleştirildiğini, %12-25 epidural serum fizyolojik kullanıldığını ve %10-31’inin epidural kan yaması uyguladığını göstermiştir.
Farklı sonuçlar nedeniyle hangi proflaktik yöntemin en etkili olduğu konusunda karar birliği yoktur. Gerçekten de pek az kurumun aksidental dural ponksiyonun tedavisi için oluşturulmuş yazılı protokolü bulunmaktadır.

Yakın tarihte Apfel ve ark. kanıta dayalı öneriler ortaya koymayı amaçlayarak bir sistematik derleme ve meta analiz yapmışlardır. Bunun için epidural yapılırken istenmeyen dura ponksiyonu oluşmuş, PDPB için invazif profilaktik bir önlem uygulanmış ve PDPB insidansı bildirilmiş çalışmaları incelemişler. Literatürde kriterlere uygun 29 çalışma bulunmuş olmakla beraber kontrol grubu olmayan 12 tanesini incelemeye almamışlardır. Analiz edilen 17 çalışma (toplam 1264 hasta) 5 farklı profilaktik uygulamayı değerlendirmiştir:
1 çalışmada epidural morfin,
9 çalışmada profilaktik epidural kan yaması,
3 çalışmada epidural serum fizyolojik,
1 çalışmada intratekal serum fizyolojik
6 çalışmada intratekal katater yerleştirilmesinin PDPB’a etkisi incelenmiştir.

Epidural Morfin
Epidural morfin uygulanan 1 randomize kontrollü çalışmada, anestezi sonra 3 mg ve ertesi gün de 3 mg olmak üzere epidural morfin kullanılmış. Uygulama PDPB insidansını %48’den (12/25) %12’e (3/25)’e düşürmüş. Fark istatistiksel anlamlı bulunmuş. Solunum depresyonu görülmemiş, fakat morfin grubunda bulantı sayıca daha sık ortaya çıkmış. Hasta sayısı bu yöntemin kar/zarar oranı konusunda fikir veremeyecek kadar düşüktür.

Profilaktik Epidural Kan Yaması (PEKY)
Randomize kontrollü çalışma olmayan 5 çalışmada PEKY’nın PDPB insidansını istatistiksel ciddi oranda düşürdüğü saptanmış. Diğer 4 randomize kontrollü çalışmanın sonuçları toplu ele alındığında istatistiksel fark ortaya konamamış. İlk 5 çalışmada 5-20 ml, diğer 4 çalışmada ise 15-20 ml kan kullanılmış olması, yani çalışmaların heterojen olması dikkate alınmalıdır denilmekte.
Kan yaması için 7.5-30 ml kan kullanılmaktadır. Metaanalize alınan çalışmalarda is 5-20 ml kullanılmıştır. Bu metodun PDPB’nı önleme mekanizması verilen kanın oluşturduğu koagulum ile duradaki deliği tıkaması olarak düşünülmektedir. Hem bu metaanalize alınan çalışmaların sonuçları hem de bir Cochrane derlemesinin sonuçları metodun başarısı ile ilgili çok çelişkili sonuçlar vermektedir. Ancak Cochrane derlemesinin kalın epidural iğnelere bağlı PDPB konusuna odaklanmamış olduğu dikkate alınmalıdır. Kan yamasının zamanlaması ile ilgili sonuçlarda da değişkenlik vardır. Eski bir çalışmada ilk 24 saat içinde yapıldığında sonucun başarısız olduğu, dura ponksiyonundan sonra 24 saatten fazla beklenerek yapılan kan yamasının başarı şansının daha yüksek olduğu sonucu bildirilmiştir. Gene bir başka çalışmada 4 gün içinde yapıldığında başarı şansının düşük olduğu, ilk 2 gün içinde yapıldığında sonucun daha iyi olduğu da bildirilmektedir. Bu sonuçlar da dikkate alındığında kan yamasının etkinliği düşük olarak değerlendirilmiştir.

İntratekal Kateterler
Girişim sırasında kateterin dura deliğinden içeri itilip intratekal kateter gibi kullanıldığı çalışmalarda, kateter aynı gün çekilirse PDPB insidansı düşmemektedir. Kateterin en az 24 saat yerinde bırakıldığı 2 çalışmada PDPB’nın ciddi şekilde azaldığı bildirilmiştir. Fakat daha geniş çaplı 1 araştırma herhangi bir koruyucu etki göstermediğini ortaya çıkarmıştır. Çalışmalar çok heterojen olmakla beraber bu yöntemin koruyucu etkisi istatistiksel olarak gösterilememiştir.
İntratekal kateterlerin PDPB’ı nasıl önlediğine dair değişik fikirler vardır. Bir hipotez geniş ağızlı intratekal kateterin dural yırtığı kapatarak subaraknoid boşluktan BOS akışını yavaşlatarak veya durdurarak intratekal hacmi sağladığıdır.Diğer bir ihtimalde kedilerde en az 5 gün kateter takılı kaldığında spinal kord içerisinde inflamatuar cevap alındığını gösteren patolojik bulgulardan yola çıkmıştır. Uzun süren spinal anestezi sonrasında düşük PDPB sıklığının, ponksiyon bölgesini çevreleyen duramaterdeki enflamatuar reaksiyonun deliğin kapanmasını hızlandırabileceğine ve BOS akışını önleyebileceğine bağlanmıştır. Çalışmalardan birinde sadece 5 saat takılı kalan bir kateterin olması, düşük PDPB sıklığının enflamasyon teorisi ile mi yoksa cerrahinin şekliyle mi açıklanacağı konusunu karmaşık hale getirmiştir. Örneğin BOS akışında ortopedik ve obstetrik vakalar karşılaştırıldığında obstetrik vakalarda BOS akışının obstetrikte daha fazla olduğu görülür. Kateterin <24 saat bırakıldığı ve doğumu takiben hemen çıkarıldığı kateter gruplarındaki PDPB riskinde önemli bir düşüş saptanamamıştır. Uzun dönem kateterleri inceleyen araştırmalarda en az 24 saat kateter takılı kaldığında PDPH düşüşünün çok ciddi oranda olduğu görülmüştür. Bunun tam tersini gösteren çalışma da vardır. Sonuçların heterojenitesine bakılırsa uzun dönem intratekal kateter hastaya faydalı bir tedavi opsiyonu olarak görülebilse de kesin olarak önerilmesi için direkt veya dolaylı yeterli bir kanıt bulunmamaktadır.

Serum Fizyolojik (SF)
Profilaktik epidural SF uygulanan 3 çalışma istatistiksel anlamlılık saptayamamıştır.10 ml intratekal SF uygulanan 1 çalışmada da fark saptanamamıştır.
Epidural aralığa SF enjeksiyonunun basıncı arttırarak epidural alana BOS sızmasını azalttığı, bu sayede de deliğin fibrin tıkacı ile tıkanmasına imkan verdiği düşünülmektedir. Bu konuda az çalışma olması, metotların çok farklılık göstermesi nedeniyle olumlu sonuç ortaya konamamıştır. İntratekal SF enjeksiyonu yapılan çalışma ise randomize değildir. Buradaki hipotez ise artmış BOS basıncının ponksiyon yerinde dura ve araknoidin yakınlaşmasına neden olduğu ve deliği kapayarak BOS kaybını önlediği şeklindedir. Epidural veya intratekal SF uygulamasının etkinliği ile ilgili kesin sonuçlar söylemek mümkün değildir.
Apfel ve ark. analiz sonuçlarını detaylı olarak tartışmışlar ve yaptıkları metaanalizin zayıf tarafları olduğunu bildirmişlerdir. İstenmeyen dural ponksiyonun ender bir komplikasyon olması, randomize çalışmaların kontrolünün zorluğu dikkate alınmalıdır.
Araştırılan uygulamaların çoğu PDPB’nın profilaksisinde az da olsa etki göstermiştir. En iyi sonuç tek randomize kontrollü çalışmaya dayanan epidural morfin uygulamasında elde edilmiştir. İntratekal kateter yerleştirmek veya kateteri çekmeden önce PEYK uygulaması en iyi kar/zarar oranına sahip görünmektedir. Ancak çalışma sonuçları heterojendir. Ayrıca istatistiksel analiz yayınlarda taraflılık olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma ile bir yöntemin diğerine üstünlüğü net olarak ortaya konamadan klinik olarak bir öneri yapılamayacağı sonucuna varılmıştır.
İpek Küseyrioğlu

Anestezist Gözüyle Sistemik Lupus Eritematozus

tulay

Sistemik hastalığı olanlarda anestezi yaklaşımı özellikler gösterir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) multisistemik bir hastalık olması açısından pek çok patolojiyi beraberinde getirir ve anestezist açısından önem taşır. Hastalığı farklı yönleri ile ele alan bir makaleye değineceğiz:

 

SLE farklı klinik görünümleri olan kronik otoimmün bir konnektif doku hastalığıdır. Perioperatif anestezi yönetiminde SLE hastalığı gibi kompleks multisistemik tutulumu olan hastaları değerlendirirken akut alevlenme dönemleri, kompleks tedavi rejimleri, koagülasyon bozuklukları ve hastalığın sonucu gelişen organ hasarları konusunda ayrıntılı inceleme yapılmalıdır. 

SLE hastalığının sıklığı 7,4-159.4/100000 olarak bildirilmektedir. Kadınlarda erkeklere oranla 9 kat fazla görülmektedir. En sık 15-40 yaşları arasında  ortaya çıkmaktadır.

 

 

Patogenez:

SLE patogenezinde  vücut  hücrelerine  karşı  otoimmün  bir  cevap  ve   genetik faktörlerin rol  aldığı   düşünülmektedir.

Bazı ilaçlara maruz kalma lupus benzeri hastalıklara yol açabilir veya SLE’yi şiddetlendirebilir. İlaçların indüklediği lupus eritematozus (LE) için standardize edilmiş diagnostik kriter olmamasına rağmen,  bazı vakalarda farmakolojik ajana en az bir ay süreyle maruz kalma ve ilacı kestikten sonra hastalığın gerilediği görülmüştür. İlaçların indüklediği LE’da çoğunlukla artralji ve serozit gibi daha hafif semptomlar mevcuttur ve  genellikle major  organ  tutulumu  yoktur.

 

 

Tanı:

“American College of Rheumatology” tarafından SLE tanısı için ilk olarak 1982’de yayınlanan kılavuz, 1997 yılında yenilenmiştir. SLE için 11 tanı kategorisi belirlenmiştir. Bunlardan herhangi dördünün saptanması SLE tanısına götürmektedir.

SLE Tanı Kriterleri:

Yeni kılavuzda serolojik testlerin değerlendirmesi önem kazanmıştır. Serolojik biomarker olarak tanımlanan “anti-double -stranded DNA” (anti-dsDNA) SLE hastalarında %70 oranında pozitif bulunmaktadır. Normal popülasyonda veya diğer otoimmün hastalıklarda ise bu oran %0.5’dir. Antinükleer antikor (antinuclear antibody) pozitifliği SLE’de %99 iken normal popülasyonda da 1/40 sulandırmada %32 oranında saptanmaktadır. 1/160 sulandırmada ise bu oran %5’e düşmektedir.

Tanı için belirlenen 11 kriter ise şöyle sıralanmaktadır:

Yüzde döküntü

Diskoid döküntüler

Fotosensitivite

Oral ülserler

Artrit: İki veya daha fazla eklemde nonerozif artrit

Serozit: Plörit veya perikardit

Böbrek hastalığı: Günde 0.5 gramdan daha fazla olabilen persistan proteinüri, eritrosit, hemoglobin, granüler, tübüler veya karışık tipte hücre silendirleri

Nörolojik tutulum: Konvülzyonlar veya psikoz

Hematolojik bozukluklar: Hemolitik anemi veya lökopeni (<4.000) veya lenfopeni (<1.500) veya trombositopeni (<100.000) )

İmmunolojik bozukluklar: anti-ds DNA antikoru veya anti-Sm antikoru veya antifosfolipit antikoru (beraberinde şunlardan birisi bulunur: anormal serum IgG ya  da IgM anti-kardiyolipin antikor seviyeleri  veya lupus antikoagülan pozitifliği veya 

yalancı pozitif sifiliz testleri [VDRL pozitif, TPHA negatif])

Antinükleer antikor (ANA) pozitifliği: ANA pozitifliği yapacak bir ilaç olmaksızın 1/80 ve üzerindeki titreler  

 

Klinik Görünüm:

SLE’nin çok farklı klinik görünümlere neden olması tanı koymada gecikmelere yol açabilmektedir. En sık belirtiler raş, fotosensitivite, artrit, plevrit, perikardit, nefrit, nöropsikiyatrik  ve  hematoloji  bozukluklardır. Ayrıca  daha  az  sıklıkla  görülen  fakat  potansiyel  tehlikeli  komplikasyonlar da  mevcuttur.

SLE’nin majör manifestasyonları şunlardır:

Dermatolojik: Yüzde raş (%50), kronik diskoid lezyonlar (%25)

Nörolojik: Konvülsiyonlar (%7-20)

Kardiyovasküler: Asemptomatik  perikardit (>%50), semptomatik perikardit (%25), perikard tamponadı, miyokardit (%5-10), Libman-  Sacks  endokarditi  (%10), valvüler disfonksiyon, Raynaud fenomeni (%30-40)

Pulmoner: Plörit (%35), pnömonit, diffüz alveoler hemoraji, pulmoner hipertansiyon (%0.5-14)

Renal: Lupus nefriti (%60), son dönem böbrek hastalığı

Hematolojik: Kronik hastalık anemisi (%40), otoimmün hemolitik anemi (%5-10), otoimmün trombositopeni (%10)

Gastrointestinal: Ağız ülserleri (%7-52), Sjorgen sendromu, disfaji, akut abdominal ağrı (%40), karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik (%60’a varan oranda), otoimmün hepatit

İskelet-kas sistemi: Artrit (%15-50), osteoporoz (%23), kırıklar (%12.5), asemptomatik atlantoaksiyal sublüksasyon (%8.5)

 

 

Laringeal Tutulum:

Laringeal komplikasyonlar uzun süredir bilinmekte ve sıklıkları %0.3-30 olarak bildirilmektedir. SLE hastalarının laringeal  tutlumlarına  bağlı  olarak hafif inflamasyon, vokal  kord  kord  paralizisi,  subglottik  stenoz, laringeal  ödem,  epiglotit, romatoid  nodüller, enflamatuar  kitleler, krikoaritenoidit görülebilir. Hastaların çoğunluğu immünsüpresif tedaviye cevap verdiği için laringeal tutluma bağlı oluşabilecek patolojiler nadiren acil endotrakeal  entübasyon  ya da  cerrahi  trakeostomi  gerektirir. Aktif SLE olan hastalarda kısa süreli bile olsa yapılan trakeal  entübasyonlardan  sonra  subglottik  stenoz  olabileceği  belirtilmiştir.

 

Enfeksiyonlar:

SLE hastalarında gerek intrinsik eğilim gerekse immünsüpresif tedaviyle ilişkili olarak enfeksiyon oranı fazladır. Enfeksiyonların çoğunluğu bakteriyeldir; deri, solunum ve üriner sistemi etkiler. Enfeksiyon oluşumunda rol oynayan faktörler SLE aktivasyonu, hastalığın süresi, sitopeni, kompleman düzeyinde düşüklük, böbrek tutulumu, merkezi sinir sisitremi tutulumu ve immünsupresif tedavidir.

Viral enfeksiyonlar lupus alevlenmesini taklit ederler; genellikle SLE tedavisine yanıt alınmayınca tanı konur. Tipik viral belirtiler olan artralji, raş, ateş, halsizlik, lenfadenopati ve sitopeni lupus alevlenmesi ile karıştırılır. Sitomegalovirus ve parvovirüs B19 en sık görülen viral ajanlardır.

 

 

Kanser:

SLE hastalarda çeşitli kanser tiplerinin görülme sıklığı artmıştır. Çalışmalar SLE ve kanser riski ilişkisini ortaya koymuştur. Non-Hodgkin lenfoma en sık  birliktelik (%3.6) gösterirken  daha  az sıklıkla  meme,  akciğer ve  servikal  kanserlerlede  ilişkisi  saptanmıştır.

 

 

Antifosfolipid Antikorları ve Antifosfolipid Sendromu (APS):

APS tek başına veya otoimmün hastalıklara sekonder ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Arter ve venöz  trombozlarla seyreder. Hastalığın tanısında kullanılan lupus antikoagülanı (LAC) veya antikardiyolipid antikorlar (aCL) SLE hastalarında da bulunmaktadır. LAC bulunan SLE hastalarının  %53’ünde tromboembolik komplikasyonlar görülmektedir. Primer APS’ye göre aPL antikoru saptanan SLE hastalarında tromboz riski daha yüksek olmaktadır. Gene SLE’de ortaya çıkan APS’da mortalite primer AOS’a oranla daha fazladır.

 

 

Tedavi:

SLE tedavisinde  kullanılan  başlıca  ilaçlar NSAİD’ler, antimalaryaller, aspirin ve  immünsüpresiflerdir. Kullanılan  immünsüpresifler  organ  tutulumlarına  bağlı olarak kortikosteroidler, siklofosfamid, azatioprin, metotreksat ve  mikofenolat  mofetildir; tek başına veya kombine tedavi olarak uygulanırlar.

Perioperatif yönetim açısından  kullanılan bu ilaçların  toksik  profillerinin  bilinmesi önemlidir. Siklofosfamid  kullanımına  bağlı olarak  gelişen  kardiyotoksisitede  akut  dekompanzasyon  ve  sistolik  fonksiyon  azalması  bildirilmiştir. Hidroksiklorokin  kullanımına bağlı nörotoksisite, kardiyotoksisite, retinotoksisite gösterilmiştir. Azatiopirin  ve  metotreksat kullanımına  bağlı  hepatotoksisite, ayrıca  metotreksat  kullanımına  bağlı  pulmoner fibrozis  olabileceği  belirtilmiştir. Mikofenolat  mofetil ciddi  derecede  miyelosupresyon  yapabilir. Glukokortikoid  kullanımına  bağlı  hiperglisemi, hipertansiyon, osteoporoz, hiperkolesterolemi oluşabilir. Glukortikoidlerin ani kesilmesi sonucunda veya cerrahi  strese bağlı Addison  krizi  tetiklenebilir.

Farmakoterapiye bağlı gelişen komplikasyon ve yan etkiler şunlardır:

Anti-malaryaller (hidroksiklorokin): Retinotoksisite, nöromiyotoksisite, kardiyotoksisite

Kortikosteroidler (prednizon, metilprednizon, topikal preparatlar): Hiperglisemi, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, osteoporoz

Aspirin, NSAİ ilaçlar: Peptik ülserasyon, trombosit inhibisyonu, böbrek yetersizliği, sıvı retansiyonu/ elektrolit bozuklukları, hepatik disfonksiyon, bronkospazm

Siklofosfamid: Miyelosupresyon, psödokolinesteraz inhibisyonu, kardiyotoksisite, lökopeni, hemorajik sistit

Azatioprin: Miyelosupresyon, hepatotoksisite

Metotreksat: Miyelosupresyon, hepatik fibroz/siroz, pulmoner infiltratlar/fibroz

Mikofenolat  mofetil: Gastrointerstinal problemler, pansitopeni

 

 

SLE’da İzlem:

İzlem klinik pratikte aktivasyonu organ hasarındaki artıştan ayırmaya dayanır. Bu amaçla çeşitli hastalık aktivite indeksleri ortaya konmuştur (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, Systemic Lupus Activity Measure vb).

 

ANESTEZİ:

SLE’nin anestezi üzerine etkisi şimdiye kadar yeterince incelenmemiştir. Anestezistler SLE hastalığın  birçok  belirtisi olduğu bilmeli ve  hastalığın akut  alevlenmeleri ve  organ hasarları iyi  değerlendirilmelidir. Obstetrik ve kardiyak anestezide, özellikle antifosfolipid antikor ya da APS varlığında hastaların özelleşmiş merkezlerde multidispliner yaklaşımla değerlendirilmeleri gereklidir. Preoperatif değerlendirmede, perioperatif  immünsüpresiflerin  devamı  ve  steroid  replasmanı  dikkate alınmalıdır.

Vegara Fernandez yaptığı çalışmada hastalığı aktivasyonu ve mortalite arasında ilişki saptanmamasına rağmen acil olmayan cerrahi operasyonların hastalığın alevlenme dönemlerinde ertelenmesi önerilir.

Anestezik ilaçlarla immünsüpresifler arasındaki ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Azatioprin  kas  gevşeticileriyle  etkileşerek  atraküryum  dozunu %37, veküronyum  dozunu %20,panküronyum  dozunu  %45  arttırdığı  yapılan  bir çalışmada  gösterilmiştir. Siklofosfamid psödokolinesteraz inhibitörü gibi davranarak suksinilkolin kullanımından sonra uzamış apne periodlarından sorumludur. NSAİD’lerle metotrekasatların birlikte kullanılması sonucunda akut renal yetmezlik ve pansitopeni oluşan vakalar bildirilmiştir. Nitrik oksit kullanımı da kemik iliği depresyonunu tetikleyebilir.

Anestezi alacak SLE hastalarının preoperatif değerlendirme, intraoperatif ve postoperatif yönetimi için öneriler preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem açısından ayrılarak dikkate alınmalıdır.

 

 

Preoperatif Değerlendirme:

Hikaye: Hastalık aktivite indeksi, organ hasarı ve ilaç kullanımı değerlendirilmelidir.

Muayene: Kardiyovasküler, respiratuar, nörolojik sistem muayene edilmeli, atlantoaksiyal sublüksasyon belirti ve bulguları aranmalıdır.

Tam kan sayımı: Anemi, trombositopeni, lökopeni aranmalı, anemi varsa hemoliz için ek testlere başvurulmalıdır.

Serum elektrolitleri, kreatinin, üre: Herhangibir olumsuz sonuç varsa lupus nefriti için ek değerlendirmeye gidilmelidir.

Karaciğer fonksiyon testleri: Normal dışı sonuçlarda otoimmün veya ilaç hepatotoksisitesi açısından araştırmaya geçilmelidir.

Koagülasyon testleri: Yüksek aPTT lupus antikoagülanının araştırılmasını gerektirir.

Anti-dsDNA, kompleman düzeyleri: Önceki değerlerle karşılaştırılarak değerlendirme yapılmalıdır; lupus aktivasyonunu yansıtabilir.

İdrar analizi: Proteinüri, eritrosit, lökosit, hücresel silendirler klinik olarak sessiz hastalığa işaret edebilir; ileri tetkik yapılmalıdır.

EKG: Sessiz iskemi, miyokardit, perikardit, ileti bozuklukları görülebilir.

Toraks filmi: Plevral efüzyon, interstisyel pnömonit, perikardiyal efüzyon, subglottik stenoz görülebilir.

 

 

İntraoperatif Dönemde Dikkat Edilecek Noktalar:

5 derivasyon EKG: Beklenmeyen koroner iskemi ve  ileti bozukluklarının erken fark edilmesini sağlar.

İnvazif kan basıncı monitorizasyonu: Vakaya göre karar verilmelidir; miyokardit, ileti bozukluğu, kapak disfonksiyonu, otonom disfonksiyon olan hastalarda uygulanmalıdır. Raynaud fenomeni varsa dikkatli olunmalıdır.

Uygun ise laringeal maske kullanımı: İnflamasyon ve postekstübasyon havayolu ödemi olasığı nedeniyle havayolu manipülasyonunu azaltmak açısından uygun seçenek sağlar.

Zor havayolu için önlem alınması, gerektiğinde kullanılmak için daha ince endotrakeal tüplerin hazırlanması: Vokal kord paralizisi, subglottik stenoz, laringeal ödem entübasyonu güçleştirebileceğinden hazırlıklı olunmalıdır.

Standart antibiyotik profilaksisi: Enfeksiyonlara duyarlılık ve immunosupresif tedavi nedeniyle enfeksiyon riskinin artmış olduğu dikkate alınmalıdır.

Kas gevşeticilere dikkat: Azatioprin ve siklofosfamit kas gevşeticilerle etkileşebilir.

Böbrek koruyucu stratejiler: İdrar çıkışı korunmalı, hipoperfüzyon ve hipotansiyondan kaçınılmalı, nefrotoksik ilaçlar kullanılmamalıdır. Subklinik lupus nefriti olasılığı unutulmamalıdır.

Hasta pozisyonuna dikkat edilmelidir: Periferik nöropati ve osteoporoza yatkınlık olduğu unutulmamalıdır.

Antitrombotik profilaksi: Özellikle antifosfolipid antikorları da varsa, mekanik ve farmakolojik önlemler erken alınmalıdır. Lupus antikoagülanı olanlar ve geçirilmiş tromboembolik olayı bulunan hastalarda hematolog ile konsülte edilerek terapötik antikoagülasyon uygulanmalıdır.

Gözlerin korunması ve suni göz yaşı/lubrikasyon kullanımı: Sjorgen sendromu uygun şekilde gözler kapatılsa bile kornea hasarına yatkınlık yaratabilir.

Vücut sıcaklığının izlenmesi: Hipotermi Raynaud fenomeni olan hastalarda vazospazmı indükleyebilir.

Analjezi: Sistemik analjeziklerin yan etkileri dikkate alınmalıdır. Nöropati, miyelit ve koagülopatiler ekarte edilebiliyorsa rejyonal teknikler yararlı olabilir.

Kortikosteroid şemsiyesi: Uzun süreli kortikosteroid kullananlarda adrenal supresyon gelişebilir; preoperatif “stres doz” uygulanması gerekir.

 

 

Postoperatif Dönem:

Analjezi: Hasta düzenli izlenmeli ve özelleşmiş ağrı servisi tarafından analjezi sağlanmalıdır; sistemik yan etkilerin en azda tutulmasına özen gösterilmelidir.

Antitrombotik profilaksi: Cerrahi faktörler dikkate alınarak mekanik ve farmakolojik profilaksi erken dönemde başlanmalıdır.

 

 

Özetleyecek olursak SLE multisistemik otoimmün bir hastalıktır. Aktivasyonu değişik klinik bulgularla ortaya çıkabilir, farklı organ tutulumlarına neden olabilir. Prognozdaki iyileşmelerle sürvi uzadığından giderek daha fazla SLE hastası çeşitli nedenlerle operasyona gereksinim duymakta ve anestezistin karşısına çıkmaktadır. Özellik arzeden bu hastalar hasta bazında değerlendirilmeli, preoperatif değerlendirme sonuçlarına göre uygun peroperatif yönetim ve postoperatif bakım sağlanmalıdır.

 

Ayhan Kaydu