Yazar: tulay

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojenin Rolü

tulay

Ciddi kan kaybının olduğu travmalarda koagülopati önemli bir problem olarak karşımıza çıkar. BJA ağustos sayısında bu hastalarda hedefe yönelik tedavi üzerine bir editör makalesi ve bir de derleme yayınladı. Bu makalede travma sonrası süreçte gelişen fizyopatolojik olayların koagülopatideki rolüne ve fibrinojenin yerine değinilmekte:

Şiddetli travmaya bağlı koagülasyon defektleri, büyük kan kayıplarındaki pıhtılaşma faktörleri ve trombositlerin tüketimi, kristalloid ve kolloid replasmanı sonrası görülen dilüsyonel koagülopati gibi sebeplere dayanır. Ek olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu veya hiperfibrinolizis, hipotermi, asidoz ve metabolik degişiklikler de koagülasyon sistemini etkiler. Majör kan kayıplarında fibrinojen, trombosit ve diğer koagülasyon faktörlerinden daha erken kritik değere ulaşır. Fibrinojen için eşik değerinin sınırları hala tartışma konusudur. Önceden tavsiye edilen 100mg/dl eşik değerinin yanı sıra, son klinik çalışmalardaki verilere göre 150-200 mg/dl altındaki fibrinojen değerlerinde per-operatif ve post-operatif kanamaya eğilim artmıştır. Yüksek fibrinojen değerlerinin kan kaybının miktarına göre değişen koruyucu etkisi vardır. Multipl travma hastalarında, bozulmuş fibrin polimerizasyonun erken dönemde ve effektif düzeltilmesi için öncelik fibrinojen konsantrasyonlarına verilmelidir.

Travmaya Bağlı Koagülopati

Travmaya bağlı koagülopatide, dissemine intravasküler koagülopati (DIC) den farklı olarak tüketimle beraber jeneralize intavasküler mikrokoagülasyon yoktur, bunun yerine kanamaya bağlı koagülasyon faktörlerinin ve trombositlerin kaybı görülür. Sonrasında ise geriye kalan prokoagülanların da kristalloid ve kolloidlerin verilmesinden sonra dilüe hale gelmesiyle fibrinojen polimerizasyonu direk olarak etkilenir. Hemostaz temel olarak artmış fibrinolizis, hipotermi, asidoz, anemi ve elektrolit bozukluklarından etkilenir; bunun yanı sıra hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen polimerizasyonunu ve metabolizmasını etkiler. Kan kaybında fibrinojenin sentezindeki artış bu sırada artmış olan fibrinojen yıkımını kompanse edebilecek düzeyde değildir. Bu sırada hemostazı sağlamak için yeterli miktarda trombin ve koagülabl substratlara gereksinim vardır. Trombin için trombositlere, koagülasyon için ise fibrinojenlere ihtiyaç vardır. Trombin oluşumu yeterli miktarda olduğunda, fibrini stabilize etmek için fibrinojene dönüşür, bu da faktör XIII varlığında oluşan pıhtının sertliğini belirler.  

 

Koagülasyonda Volüm Replasman Tedavisinin Etkisi: Dilüsyonel Koagülopati

Travma ve masif hemoraji sonrasında koagülopatiyi etkileyen şok ve asidozu engellemek için normovolemi sağlanması büyük önem taşır.

Kristalloidler koagülasyon sistemi üzerine dilüsyon etkisi vardır, Ringer laktatla yapılan replasmanla dokudaki hipoksi azalır fakat hemorajiye bağlı fibrinojen metabolismasındaki değişikliklere bir etkisi yoktur.

Jelatin ürünlerinin hem dilüsyon hem de fibrin polimerizasyonunu bozma etkisi vardır. Kristalloidlere kıyasla pıhtı elastisitesinde ve ağırlığında azalma ve von Willebrand faktörde düşme etkisi olduğu önceki çalışmalarda bildirilmiştir.

Hidroksietil nişasta (HES) kullanımı, özellikle yüksek molekül ağırlıklı, yüksek substitüsyon oranlı ürünler, hemorajiye eğilimi arttırabilir.  HES hipokalsemi, trombositlerin üzerinde tabakalaşma, fibrinojen reseptör blokajı (GPIIb-IIIa), von Willebrand tip-1 benzeri sendroma yol açabilir; fibrin polimerizasyonunda yarattığı bozulma jelatinlerin antikoagülan etkisinden daha fazla olabilir.   

 

Hiperfibrinoliz

Travma hastalarındaki hiperfibrinolizisin derecesi hakkında kesin bir tahmin yapılamamakla beraber travmanın şiddetine ve etkilenen organ sistemlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Doku ve endotel hasarı koagülasyon sistemini aktive eder, bu da doku plasminojen aktivatörü (t-PA) ve antagonisti olan plasminojen aktivatör inhibitörü tip-1’in (PAI-1) salınımına yol açar. Başlangıçta, t-PA deki artış PAI-1 dekinden fazla olduğu görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda travma sonrası dönemde fibrinolizisin bazı moleküler göstergelerinde yükselme bazılarında ise azalma gözlenmiştir. Hiperfibrinolizisde hemorojiye olan eğilim fibrinojen konsantresi ya da kriyopresipitat verilmeden önce sadece antifibrinolitiklerle tedavi edilebilinir. Antifibrinolitiklerin etkinliği kardiyak, ortopedik ve karaciğer (transplantasyon) cerrahisinde tanımlanmıştır, ancak şiddetli travmaya bağlı vakalarda veriler yetersizdir.   

 

Asidozun Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Travma ve kan kaybına bağlı gelişen asidoz , koagülopati oluşumunda en önemli prediktördür ve şiddetinin artışıyla beraber mortalite artar. Asidoz koagülasyon üzerine zararlı etkileri enzim aktivitesinde bozulma, fibrinojen ve trombosit seviyesinde azalma, pıhtılaşma zamanında uzama ve artmış kanama zamanıdır.

Fibrinojen seviyesindeki azalmanın mekanizması üzerine domuz modeliyle yapılan çalışmada, asidozun fibrinojen sentezi üzerine bir etkisi olmadığı ama yıkımını arttırdığı görülmüştür.   

 

Hipoterminin Fibrinojen Metabolizması Üzerine Etkisi

Şiddetli travmalarda genellikle 34°C’nin altında bir hipotermi görülmektedir. Hipotermi ve anormal koagülasyon arasında sıkı bir ilişki tanımlanmıştır. “Injury severity score” (ISS) >25 olan bir travma hastası grubunda vücut ısısı 35°C’den 32°C’nin altına düştüğünde, mortalitenin %10’dan %100’e çıktığı gözlenmiştir. Bu hastaların yaklaşık %80’i  vücut ısısı <34°C iken hayatta kalamamıştır. Hipoterminin koagülasyon üzerine bilinen olumsuz etkileri uzamış protrombin zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanıdır. Domuz modellerinin vücut sıcaklığını 32°C’ye düşürerek yapılan bir çalışmada hipotermin fibrinojen sentezini azalttığı, fibrinojen degradasyonuna etki etmediği gösterilmiştir.Fibrinojen sentezi ve degradasyonu farklı mekanizmalarla regüle edilmektedir; hipotermide fibrinojen sunumunda potansiyel bir eksiklik olmaktadır.   

 

Trombositlerin Fibrinojen ile Etkileşimi

Uluslarası önerilere göre travma veya cerrahi sonrası kanamalarda, trombosit sayısı 50.000/µl’in altına düştüğünde trombosit konsantreleri ile replasman yapılmalıdır. Trombositlerin eksikliği esas olarak pıhtının sertliğini etkiler, ayrıca bu durum fibrinojen seviyesindeki azalmadan da etkilenir. Bireyin ihtiyacına göre replasman tedavisinin belirlenmesi için, fibrinojen polimerizasyonunuyla ilişkili olan pıhtı dayanıklılığının trombelastografik (TEG®)/trombelastometrik (ROTEM®) ölçümleri bize değerli bilgiler sağlar. Fibrin polimerizasyonu ne kadar güçlü olursa, pıhtı dayanıklılığına katkıda bulunan trombosit sayısındaki azalmayı o kadar kompanse edebilir. İnflamasyona bağlı artmış fibrinojen değerleri olan trombositopenik hastalarda TEG®/ROTEM® monitorizyonundaki değerlere göre pıhtı sertliği normal değerlerde olduğu için trombosit replasmanına gerek olmamıştır.

Hayvan çalışmalarına göre fibrinojen konsantreleri, plasebo veya 3 günlük aferez trombosit konsantrelerine kıyasla pıhtı sertliği daha fazla arttırmaktadır. Kontrol edilemeyen kanamada fibrinojenle tedavi edilen hayvanların, trombosit konsantreleri veya plaseboyla tedavi edilenlere kıyasla kan kayıpları daha azalmakta, sağkalım süreleri uzamaktadır.   

 

Travmaya Bağlı Koagülopatide Fibrinojen Replasmanı

Koagülasyon bozukluklarında, kanama odağı cerrahi olarak kontrole alınmadan tedaviye başlanmamalı gibi düşünülse de, bunun hemostatik süreci geciktirip cerrahiyi daha zor hale sokabileceği ve yaralanma olmayan organlarda da mikrovasküler kanama oluşturabileceği konusunda karşı iddialar bulunmaktadır. 

Masif kanamalı politravma hastalarında dilüsyonel koagülopati, hipotermi ve asidoza bağlı olarak fibrinojen erken dönemde kritik seviyelere ulaşabilir. Kolloidler küçük miktarlarda (>1000ml) bile fibrin polimerizasyonunu bozabilir. Normovolemik dilüsyon, eritrosit süspansiyonu ihtiyacı daha doğmadan bile fibrinojen değerlerinde kritik değişimlere sebep olabilir. Yukarıda tartışıldığı üzere, kritik fibrinojen değeri açıklığa kavuşmamıştır. Yapılan bazı önerilerde 100mg/dl veya 50mg/dl’nin yeterli olduğu belirtilmiştir. Ancak yüksek ve düşük plazma fibrinojen ölçümlerinin hala standardize olmadığı, kolloid kullanımında, özellikle HES ile, ölçüm hatalarının olduğu dikkate alınırsa bu öneriler değerini kaybetmektedir.

Fibrinojen konsantrelerinin etkileri havyan modellerinde incelenmiştir.  kullanılmıştır. Domuz modelinde tahmini total kan hacminin %65’i alınıp jelatin ile replase edilerek dilüsyonel koagulopati oluşturulmuştur ve sonrasında fibrinojen konsantresi veya plasebo verilmiştir. Fibrinojen konsantresi ile yapılan replasman sonrası bozulmuş pıhtı sertliğinin normalize olduğu görülmüştür. Karaciğerde insizyonla oluşturulan kanamada, fibrinojen konsantresi alan hayvanlarda istatiksel olarak anlamlı oranda  daha az kan kaybı gözlenmiştir.

Jinekolojik, nörocerrahi ve kardiyak cerrahilerdeki klinik verilere göre, fibrinojen seviyeleri 150-200mg/dl’nin altına indiğinde peri-operatif ve post-operatif hemorajik eğilim artmaktadır. Fibrinojen konsantrelerinin, edinilmiş eksiklikteki etkinliği üzerine klinik veriler ise kısıtlıdır. Klinik kullanımındaki gözlemsel rapor ve retrospektif veri analizlerinin sonuçlarına göre fibrinojen konsantresi, azalmış dayanıklılıktaki pıhtıyı stabilize edebilmektedir. Ciddi yaralanması olan ve masif transfüzyon yapılan 252 askerin yer aldığı retrospektif bir çalışmada, verilen fibririnojen miktarının (kriyopresipitat ve TDP kombinasyonu) sağkalımla korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.

Yapılan diğer prospektif 4 çalışmada ise fibrinojen konsantresinin kullanımının (2 çalışmada ROTEM®), koagülasyonu optimize ettiği, peri-operatif kanamayı %32 azalttığı ve transfüzyon ihtiyacını düşürdüğü gösterilmiştir.

Özetle, dolaşımdaki yüksek fibrinojen kan kaybında koruyucu bir etki göstermektedir. Klinik pratik kullanımda TEG® veya ROTEM® monitorizasyonu koagülasyonun monitörize edilmesini ve yönetimini kolaylaştırmaktadır. Transfüzyon ihtiyacı olan kanamada, FIBTEM® analizinde maksimum pıhtı sertliği (MCF) 10-12 mm altında ise (10 dk değeri <7mm) fibrinojen konsantresi (veya kriyopresipitat) verilmelidir. Eğer ROTEM® monitörizasyonu mümkün değilse, fibrinojen plazma seviyeleri minimum 150-200mg/dl değerlerinde tutulmalıdır

Sonuç olarak, fibrinojen mevcudiyeti sentez ve yıkım arasındaki  dinamik değişikliklere göre düzenlenerek koagülasyon fonksiyonu ayakta tutulur. Son zamanlardaki çalışmalarda fibrinojenin travmaya bağlı koagülopatideki rolü gösterilmiştir. Hemodilüsyon, hiperfibrinolizis, hipotermi ve asidoz fibrinojen düzeyini azaltır ve koagülasyon sürecinde bozulma meydana getirir. Yakın gecmişteki çalışmalarda travma hastaları ve hayvan modellerinde fibrinojen verilmesinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak daha fazla çalışma gerekmektedir.

Burcu Mert

 

 

Yenidoğanda Analjezi-2

tulay

Morfin:

 

Morfin en sık kullanılan opioidlerden biridir. Hem hemşire kontrollü analjezi, hem de sürekli infüzyon olarak verilebilir. Hatta morfin infüzyonları  yenidoğanların yoğunbakım ünitelerinde mekanik ventilasyon altında sedasyonunu sağlamak için tek başına kullanılmaktadır. Yenidoğanlarda gereken morfin miktarı nispeten azalmıştır; bunun nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

1.    Yenidoğanda kan-beyin bariyeri henüz tam olgunlaşmamıştır.

2.    proteine bağlanma daha az olduğundan (büyük çocukta %28’e karşın yenidoğanda %50) serbest ilaç miktarı daha fazladır.

3.     azalmış renal atılım ve olgunlaşmamış hepatik metabolizma nedeniyle ilaç etkinlik süresi uzamıştır.

Morfin karaciğer tarafından inaktif morfin-3-glukurunide ve aktif morfin-6-glukuronide dönüştürülür. Yeni doğanlarda morfinin %20’si değişmeden böbreklerce atılır. Her ne kadar yenidoğanların opioid kullanımı ile apneye daha yatkın olduğu düşünülse de, henüz bu yaygın fikri destekleyen ve farklı yaş gruplarında, eşdeğer plazma konsantrasyonlarıyla morfinin meydana getirdiği solunum depresyonunu karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Solunum depresyonu genelde plazma konsantrasyonu 20 mikrogram/litre altında ise pek gözlenmemektedir. Hayatın özellikle ilk 12 haftasında sık morfin maruziyeti, opioid metabolizmasını hızla olgunlaştırır ve dozların arttırılmasına neden olabilir. Doz mutlaka cevaba göre titre edilmelidir, ancak bazen yeterli analjezi için plazma konsantrasyon değerleri 125 mikrogram/litreyi bulabilir. Aşağıdaki tabloda morfin tek bolus ve hemşire kontrollü analjezi için gereken intravenöz dozlar verilmektedir.

 

 Opioidlerle en sık gözlenen istenmeyen etkileri (kaşıntı, kusma, sedasyon ve solunum depresyonu) yenidoğanlarda bu ilaçların kullanılması sırasında apne monitörü, EKG ve puls oksimetre gibi ileri monitörizasyonları gerekli kılar. Fentanil, alfentanil veya remifentanil gibi diğer opioidler yenidoğanda  yoğun bakımda sedasyon dışı pek kullanılmazlar.

 

Ketamin:

 

Yenidoğanda ketamin, medulla spinalisteki NMDA reseptörlerinde analjezik  etkisi nedeniyle analjezi amaçlı kullanılabilir. Ancak hayvan çalışmalarında (sıçanlarda normal klinikte kullanılan dozların çok üstünde kullanıldığında) gelişen beyin için nörotoksik olabileceği gösterildiğinden, uzun dönemli etkileri iyice araştırılana kadar pek tercih edilmemektedir.

 

Lokal Analjezik Teknikler:

 

Neonatal analjezide multimodal yaklaşımın bir parçası lokal anestezik(LA) uygulamalarıdır. Sadece LA ile basit yara yeri infiltrasyonu bile etkindir ve bu yolla opioid kullanımı ve opioid istenmeyen etkilerini azaltmak mümkündür. Bu tekniklerin pek çoğunda, anestezi altındaki yenidoğana ameliyathane koşullarında tek doz LA verilmektedir. Bu şekilde sürekli infüzyonun meydana getirebileceği amid LA toksisite riski azaltılmaktadır. Yenidoğanlar amid LA’lere karşı erişkinlere kıyasla farklı davranırlar ve toksisite işaretleri gözden kaçırılabilir. Örneğin erişkinlerde LA toksisitesinin ilk işareti kalp durması olabilirken, yenidoğanlarda konvülzyon, aritmi ve solunum arresti daha sık gözlenir. Yine yenidoğandaki farmakokinetik değişiklikler, LA dozlarını ve tedavinin süresini etkiler.  Tek doz sonrası geniş dağılım hacmi plazma tepe konsantrasyonlarının daha düşük olmasını sağlar, ancak infüzyon yapılması halinde bu tepe konsantrasyon artar. Bunları düşünerek yenidoğanlardaki LA ilk dozları erişkinlere kıyasla azaltılmalıdır. Yine aşağıdaki tabloda LA’lerin tek doz ve sürekli infüzyon için kullanılabilecek maksimum dozları verilmiştir.

 

Pek çok periferik sinire, basit tek doz blokaj için kolaylıkla erişilebilir ve güvenilir şekilde bloke edilebilir. Bu basit blokların arasında penil, lilioinguinal, ve rektus kılıf blokları sıralanabilir. Yine yakın dönemde ultrason teknolojilerindeki ilerlemelerle, nörovasküler yapıların görülmesi ve transvers abdominal plan bloklarının yapılması kolaylaşmıştır. Ultrason aynı zamanda süt çocuklarında kaudal ve epidural aralığı görmek ve derinliğin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için de kullanılmaktadır. Bunun dışında yine ultrason altında kateter ucu gözlenebilir ve böylece kateterin istenen spinal seviyeye yerleştirilmesi sağlanabilir. Dahası LA enjeksiyonu sırasında dura materdeki anatomik yer değiştirme, kateterin yerinin doğrulanmasını sağlar.

 

Kaudal epidural anestezi yenidoğanlarda en çok tercih edilen santral nöroaksiyel bloktur ve tek doz yada kateter tekniği kullanılabilir. Tek doz enjeksiyonu yenidoğanda T10 altındaki dermatomların tutulmasını güvenilir şekilde sağlar. Başarısızlık oranları nispeten düşüktür ve blok için gerekli anatomik noktalar kolaylıkla tanınabilir. Her ne kadar kaudal anestezi de daha büyük çocuklarda preservatif içermeyen ketamin ve klonidin gibi ek maddeler kullanılsa da, yenidoğanda bunların kullanımı önerilmemektedir (olası nörotoksisite?). Yine bu kaudal bloklara yenidoğanda solunum depresyonu yapabileceği korkusuyla opioid rutin olarak eklenmemektedir. İnfant döneminde giriş noktası sakral hiatus olan bir kateteri torasik veya epidural lomber bölgeye yönlendirmek mümkündür. Bu durumda kullanılan daha geniş kateterler ayrıca kateter tıkanması olasılığını azaltır. Yalnız giriş noktasının aşağıda olması nedeniyle fekal kirlenme ve buna bağlı epidural enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Vasküler enjeksiyon, hematom, enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar ender görülürken; bacakta kuvvet kaybı veya üriner retansiyon gibi komplikasyonlara sık rastlanır.

 

Yenidoğanda torasik ve lomber epidural kateter yerleştirilmesi ise, 20 veya 19G Tuohy iğne gibi daha küçük kateter setlerinin kullanılması ile mümkündür. Çocuklarda epidural kateter olası hareketlerden kaçınmak amacıyla anestezi altında iken yerleştirilir. Epidural boşluğun derinliği yaşla pek değişmez ve yenidoğanlarda 3 ila 12 mm arasında olduğu bildirilmektedir. Venöz hava embolisi ve yamalı bloktan kaçınmak için epidural boşluğun tanınması için hava yerine serum fizyolojik kullanılması önerilir.

 Spinal anestezi ise özellikle son yıllarda konsepsiyon yaşı 60 haftanın altında yenidoğanlarda genel anesteziye eşlik eden postoperatif apne ihtimalinden kaçınmak için tercih edilmektedir. Bu durumda yenidoğan oturur pozisyona alındıktan ve havayolunun açıklığı sağlandıktan sonra posterior iliak kanatları birleştiren ve L4-5 seviyesinden geçen hatta spinal blok gerçekleştirilir. İngiltere’de intratekal olarak %0.5 bupivakain (hiper- yada izobarik) çözeltisi 0.8 mg/kg dozunda verilmektedir. Bu doza 1:200 000 konsantrasyonunda epinefrin eklenmesi blok süresini %35 uzatabilir. Yenidoğan spinal bloklarında diğer adjuvan ilaçlar önerilmemektedir.

 

İlaç ve yol

Doz

Aralık

Süre

Morfin

–          İv bolus

 

–          Hemşire kontrollü analjezi

 

25-50 mikrogr/kg

 

4-6 saat

Günlük değerlendir

20 mL %0.9 NaCl çözeltisi içinde 0.2 mg/kg morfin yerleştirilir;

bazal infüzyon 0.5 ml/st, bolus 0.5 ml, kilitli kalma süresi 60 dak olarak ayarlanır

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

Maksimum 2 mg/kg

Tek doz enjeksiyon

 

Bupivakain/

Levobupivakain/

Ropivakain

0.2 mg/kg/st

Sürekli infüzyon

En fazla 48 saat

 

 

 

 

Anestezide Stres

tulay

BJA temmuz ayı sayısında anestezi ve yoğun bakımda kriz durumları, insan faktörü, hata kaynakları, anestezistin insan olarak becerileri gibi son derece ilginç konulara yer verilmiş. Bu yazıda gene aynı sayıdan bir derlemeye yer vereceğiz: Anestezistlerin maruz kaldığı stres ve stres ile başa çıkabilme yolları.

2002 yılında İsveç’de yapılan bir çalışmaya göre anestezistler diğer branşlardaki doktorlara nazaran daha erken yaşlarda ölmektedirler. Gazetelerde ana haber olan ve İsveçli anestezistler arasında da kaygılara sebep olan bu saptama, anestezistlerin çalışma şartlarının ve karşılaştıkları stresin tartışılmasına neden oldu. Gerçi daha sonra adı geçen çalışmanın neticeleri sorgulandı ise de, anestezide stres önemli bir konu başlığı haline gelmişti ve bugün de bu konumunu muhafaza etmektedir. Tartışmaların çoğu stresin olumsuz etkileri üzerinde yoğunlaşmakta ve bu stresin azaltılması için anestezistlerin çalışma ortamlarının iyileştirilmesine yönelik gayret sarfedilmektedir. Ancak bu derlemede daha çok bireysel olarak anestezistin kendi çalışma ortamını iyileştirebilmesi için neler yapabileceği üzerinde durulmaktadır. Önce anestezideki stres faktörlerine değinilecek ve anestezistlerin stresi nasıl algılayıp nasıl yaşadıkları irdelenecektir.

 

Anestezistin Çalışma Ortamındaki Olası Stres Faktörleri

Anestezinin özelliklerinden biri kritik durumlarda hızlı karar verebilmek, süratli ve emniyetli bir şekilde gerekli önlemleri alabilmektir. Anestezist hastayı ameliyat için uyuttuğu zaman çok büyük bir sorumluluk almaktadır. Gerçi anestezide çoğunlukla rutin prosedürler uygulanır, ancak bazı durumlarda sapmalar olabilir ve bu durumlarda anestezistler durumu tekrar kontrol altına alabilmelidir. Anestezide problemlerin çoğu uyutma ve uyandırma safhalarında cereyan eder. Operasyon sırasıda, anestezistler için nisbeten sakin bir süreç vardır ve bu safhada anestezistin ana görevi hastanın fizyolojik durumunu izlemek olur. Ancak raporlanan komplikasyonların yarıdan fazlası da bu safhada cereyan etmektedir; dolayısı ile sürekli bir dikkatle izleme gerekir.

Her ne kadar emniyetin daima ön planda olması gerekse de, anestezistler verimli ve hızlı çalışma gerekliliği ile de karşı karşıyadırlar. Zaman baskıları anestezistleri stres altına sokup bazı emniyet standardlarına uymadan kestirmelere baş vurmalarına yol açabilir. Ancak halk sağlığı ve hastalar emniyetli bir bakımı mecbur kılar ve hatalar tolere edilmez.

 

Anestezistlere göre işlerindeki en stresli taraflar

İşlerindeki stres hakkında anestezistlerin ne düşündükleri bazı çalışmalarda araştırılmıştır. İngiltere’deki acil bakım birimi doktorları arasında yapılan bir ankette en önemli 2 stres faktörü, “acil bakım birimi dolu olduğu zaman yatak bulabilme sorunu” ve “belirli zamanlarda aşırı iş yükü altında olma” olarak belirlenmiştir. Genelde sık rastlanan iki stres faktörü “morali bozulmuş akrabalarla konuşmak” ve “ölümle yüz yüze gelmek” doktorlar tarafından orta derecede önemli olarak değerlendirilmişlerdir.

Belçikalı anestezistler üzerine yapılan bir çalışmada, işleri üzerinde tam kontrollerinin olmaması ve cerrahlarla olan iletişim problemleri başlıca stres faktörleri olarak belirlenmişlerdir. Zamanı yönetme çabaları özellikle stres nedeni olmaktadır: fazla mesai, ara verebilmenin güçlüğü ve klinik olmayan çalışmalar için zaman bulmanın güçlüğü. Ancak, anestezistler arasındaki stres seviyesi, diğer işlerde çalışan insan gruplarında daha yüksek olarak bulunmamıştır.

Finladiya kökenli bir çalışmada da zaman kısıtlamaları, özellikle aile hayatı ile icapçı olmanın kombinasyonu, ana stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. İşyeri atmosferi ve idari konular stresin nasıl yaşandığına dair önemli ip uçları vermektedir. Anestezistler hastalara zarar vermekten korktuklarını ve taşıdıkları büyük sorumluluktan dolayı endişe duyduklarını belirtmişlerdir. İşi kontrol edememe önemli bir stres faktörüdür ve yorgunluktan bunalma riskini arttırmaktadır. Kadın anestezistler erkek meslektaşlarına göre daha fazla oranda işi kontrol edememeden kaynaklanan stres yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar stresle mücadele için zekanın ve fiziksel yapının önemli olduğuna inanırken, erkek anestezistler ise daha büyük oranda mesleksel becerilerine güvenmektedirler.

Anestezi assitanları ile işteki güçlükler konusunda röportajlar yapılmış ve anlattıkları, çalışma ortamlarının bazen aşırı derecede stresli olabileceğini göstermiştir. Güçlükler 5 konuda toplanmaktadır: yüksek beklentiler, güç bir görev, yetersizlik hissi, destek eksikliği, yalnız ve yardımsız olma duygusu. Uzman anestezistlerle yapılan benzer bir çalışmada ise röportajlardaki duygusallık dereceleri daha az bulunmuş ve kendileri ile konuşulanlar genelde işlerinden memnun olduklarını belirtmişlerdir.

Akut stres üzerine yapılan 2 çalışmada anestezistlerin, işlerinin geneldeki stresli ortamı bir tarafa bırakıldığında, sadece küçük çapta akut fizyolojik stresin etkilerine maruz kaldıkları belirlenmiştir. Anestezistlerde akut stres reaksiyonlarını incelenmiş ve klinik çalışma yapılmayan günlerle karşılaştırıldığında klinik çalışma yapılan günlerde anestezistlerde arteryel basınçda ve kalp atışlarında sadece ufak çaplı artışlar olduğunu tespit edilmiştir. Tiroyid stimülan hormon (TSH) metabolik stres reaksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmiş, anestezistlerle bir grup pediatrist ve KBB cerrahı karşılaştırmıştır: Gece mesaisi yapılan çalışma sonrası her iki grupda da TSH kan oranlarında azalma saptanmış, ancak miktarlar normal fizyolojik oranlarda bulunmuş ve uzman gruplar arasındaki farklar da önemsiz olmuşlardır. Her iki çalışmada da tecrübeli anestezistlerin çoğunluğu çok az akut stres işareti vermişlerdir. Ancak, yeterlilikleri az ve işe kontrolleri de eksik olan asistanlarda çokça görülen akut stres, işten bunalma gibi uzun etkili olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu tip işten bunalma işteki strese gösterilen bir reaksiyondur ve en belirgin özelliği manevi bitkinlik duygusudur. İşten bunalma ve bitkinlik duygusunun anestezistler için önemli bir problem olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. İşe hakim olmadaki yetersizlik bu sendromun riskini arttırmakta ve genç anestezistler bunun daha çok tesiri altında kalmaktadırlar. Bu yüzden anestezistlerin işteki stres seviyelerini azaltmak önemli görülmektedir. Ancak, iyi kontrol edildiği durumlarda stres hoş ve ödüllendirici olabilir; toplam stres seviyesinin de düşürülmesinin hakikaten anestezistin işteki iyi hal durumunu iyileştirebileceği kesin olarak bilinmemektedir.

Aşağıdaki bölümde işte iyi durumda olmayı nelerin sağladığı üzerinde durulup, tecrübeli anestezistlerin güç ve stresli bir iş olmasına rağmen işleri ile uyumlu olmak için uyguladıkları stratejiler irdelenecektir.

 

İşte esenlik

İşte stres ve iyi olma/iyi hissetme ile ilgili bir röportajda stajyer ve uzman anestezistlere şu soru yöneltildi: “İşinizde güç olan nedir veya sizi ne engellemektedir?” Asistanlarla yapılan röportajdalarda bu soru yetersizlik ve yalnızlık gibi bilinen konularla ilgili yanıtlara yol açtı. Aynı soruya, uzman anestezistler ise hissen daha ılımlı şekillerde cevap verdiler. Gerçi uzmanlar da bazı güç durumlardan bahsettiler; ancak bu genelde “anestezistin işini güç yapan nedir?” şeklinde sorgulayıcı bir soruya verilen yanıtlarda ortaya çıktı. Ancak uzmanlar genelde güçlüklerin üstesinden gelmekte ve gereksiz strese maruz kalmamaktaydılar. En ilginç bulgu ise, anestezist olmanın bir güçlüğü olmadığına karar veren bir grup danışmana aitti. Danışmanlar, sonuçlarını aşağıdaki konuşmalara dayandırdılar:

“Bazen işinizi gerektiği gibi yapmanıza engel olan şeyin ne olabileceğini yansıtıyor musunuz?”

“Hayır, esasında, bunun bendeki bilgi veya beceri eksikliği olabileceğini düşünüyorum. Dış bir engel görmüyorum.”

“Bazen bir anestezist olmanın güç olduğunu düşünüyor musunuz?”

“Hayır, zannetmiyorum. Bu meslekte o kadar uzun zamandır bulunuyorum ki, neyin olup neyin olmayacağını genelde biliyorum.”

Stajyerlerin işlerinde çok daha fazla stresli olmaları, buna karşılık tecrübeli anestezistlerin genelde işlerinden memnun olup stimüle olmaları açıklama gerektiren bir farktır. Uzman anestezistler de kuvvetli potansiyal stres faktörlerinin olduğu bir çalışma ortamındadırlar. Zaten tecrübeleri arttıkça, üstlendikleri görevler de buna uygun şekilde güçleşmektedir. Aynen asistanlar gibi, onlar da hakim olunamayan ve kontrol edilemeyen durumlarla karşılaşmaktadırlar.

Öyleyse neden bazı anestezistler memnun ve işlerinden stimüle olurlarken diğerleri lüzumsuz strese maruz kalmaktadırlar? Bunu irdelerken, teorik bakış açısından başetme üzerinde durulacak ve anestezistlerin başetmeyi nasıl uyguladıkları incelenecektir. Geleneksel olarak, stres üzerindeki araştırmalarda stresin olumsuz etkilerinin nasıl ortadan kaldırılabileği veya en azından nasıl azaltılabileği üzerinde durulmuştur. Strese başka bir açıdan bakılırsa, pozitif bir sonuç sağlanmasına yönelik şekilde stresle baş etmek kavramı ortaya çıkar. Bazı anestezistler en stresli çalışma durumlarından bir heyecan ve merak durumu çıkarabilmektedirler. Eğer bu anestezistlerin başetme stratejilerini anlaşılabilirse, asistanları işleri ile uyumlu yaşayabilme konusunda eğitmek için de daha donanımlı hale gelinecektir.

 

Stresli durumlarla başa çıkma

Stres bir anestezistin işinin kaçınılmaz bir parçasıdır. Sonuçtaki önemli farkı ise ne şekilde başedildiği yaratır.

Anestezist bir klinik durumla karşı karşıya geldiğinde, değerlendirme prosesinin ilk adımı bunun potansiyel bir risk taşıyıp taşımadığını tespit etmektir. Eğer böyle ise, takip eden adım, bunun bir tehdit mi yoksa bir meydan okuma mı olduğunu belirlemektir. Durum bir tehdit ise, anesteziste zarar verebilecek menfi bir sonucun riski var demektir. Korku ve endişe gibi negatif hisler ortaya çıkabilir, hatta bir kaçış reaksiyonu bile tetiklenebilir. Öte yandan, anestezist bu durumu bir meydan okuma olarak algılarsa, başetme gayretleri harekete geçirilir ve pozitif hisler ortaya çıkar.

Tehdit ve meydan okuma arasında bir ayırım yapılması önemlidir, zira ortaya çıkacak stres reaksiyonları farklı olacaktır. Bu sadece durumun objektif olarak değerlendirmesine bağlı olmayıp, durumun ne şekilde algılanıp değerlendirilmesi ile de ilgilidir. Başetmenin stres azaltıcı etkisi metabolik stres reaksiyonunu azaltıcı bir unsur olarak kaydedilir. Kısacası durumların meydan okuma olarak algılanması halinde, negatif stres reaksiyonlarına yol açmayıp uzun vadede de stresle ilgili bozukluklara dönüşmeyeceği düşünülmektedir.

Zor bir durumun ilk değerlendirmesi sonrasında anestezist için bir sonraki adım (başetme teorisinde ‘ikinci değerlendirme’) ne yapılacağına karar vermek ve gerekli işlemde başarı sağlanıp sağlanamayacağını değerlendirmektir. Eğer tehlikeli bir durum varsa (örn. iyileşme şansı yüksek bir çocuk) ve başarılı olamama riski varsa, neticede korku ve endişe ortaya çıkabilir.

 

Tekrar değerlendirme

Tecrübeli anestezistler bile bazen istedikleri şekilde müdahale edemeyecekleri güç klinik durumlarla karşılaşırlar. Bu durumda, anestezist yeni bir şekilde düşünerek, durumu yeni bir değerlendirme ile tarif ederek, durumun stres etkisini azaltabilir. Bu kognitif süreci kullanarak, anestezist, durum objektif olarak değişmediği halde, duruma yeni bir mana verebilir. Bu bölümde tecrübeli anestezistlerin güç problemleri çözmek için kullandıkları yapısal yöntemlerle, işte stresi nasıl azalttıklarını tarif edilecek, ardından güç durumların stres miktarlarının, durumu yeniden değerlendirme yöntemiyle başka şekilde düşünüp nasıl azaltılacağı açıklanacaktır.

 

Problem çözme

Anestezistin çalışmasında üç ana güçlük kategorisi vardır: Tıbbi güç vakalar, iş yükünün aşırı arttığı anlar ve güç etik kararlar. Tıbbi güç durumlarda önce kolaylaştırma kullanılır; bariz ve kolay olandan başlamır. İkinci aşamada prestije bakmadan öneri istenir; üçüncü olarak da meslekdaşlardan yardım istenir. Aşırı iş yükü durumları işleri bir önceliğe sıralamakla kolaylaşabilir; bazı işler hemşire veya diğer doktorlara yönlendirilebilir; üçüncü olarak da alışılmamış yollardan yardım alınabilir, örneğin nöbette olmayan meslekdaşlara evlerinden ulaşılabilir.

Artan tecrübeleri ile, anestezistler bu iki kategoride, güç tıbbi durumlarda ve iş yükünün aşırı arttığı hallerde problem çözme yeteneklerini geliştirirler. Ancak güç etik durumlar olan üçüncü kategoriye gelindiğinde işler güçleşir. Etik problemler, diğer en akut tibbi problemlerden, iyi tarif edilmiş bir çözümü olmamakla ayrıdırlar. Anestezide ve yoğun bakımda en çok rastlanan etik güçlükler, güç durumlarda ne kadar bakım yapılması hakkındaki kararlardır. Örn. acil bakım biriminde (hastanın iyileşme şansı çok azken ne kadar bakım?) veya ameliyat ortamlarında (iyileşme şansı çok az olan bir hastaya riskli ameliyat yapılması?). Böyle kararlar artan tecrübelerine karşılık bu tip becerileri genelde elde etmediği görülen tecrübeli anestezistler için zor verilebilmektedir. Ancak etik problemlerle baş etmek, çabuk ve yeterli etik kararlar vermek de öğrenilebilir. Klinik etik komiteler geniş kapsamda kullanılmaktadır. Ayrıca hastabakıcı ve doktorların düzenledikleri ‘etik toplantılarda’ güç etik kararların tartışılması sayesinde etik prensiplerin daha iyi anlaşılıp klinik karar vermede başarılı olarak kullanımları sağlanmıştır.

 

Gereksiz stresi önlemede tekrar değerlendirme yöntemi

Değişik tipteki güçlükleri nasıl çözdüklerine dair tecrübeli anestezistlerle yapılan bir röpotajda, bu anestezistler sadece problem çözme hakkında değil, aynı zamanda tekrar değerlendirme ile nasıl baş ettikleri ile ilgili de konuştular. Bu doktorların stresle başetme ile ilgili bir eğitimleri yoktu; hatta başetme kavramını dahi bilmiyorlardı. Ancak gene de işte stresin güç durumlarda yaptığı etkiyi azaltacak bazı yöntemler geliştirmişlerdi: dallarına özel olan bazı güçlükleri görerek, becerilerinin sınırlarını kabul ederek, sağlık bakımının sınırlarını kabul ederek ve işlerinin bir parçası olarak belirli aşırı yüklü çalışma süreçlerinin olacağını kabul ederek.

Durumu yeni bir tabloya yerleştirerek, eldeki problem başarılı bir şekilde çözülmese bile, anestezistler problemin stres yükünü azaltmışlardır. Bu röportajlarda gösterilen, kognitif bir sürecin, olayın (güç bir tıbbi durum) ve olaya reaksiyonun (korku veya endişe olabilir) kesintiye uğramasını sağlamasıdır. Durumun manası anestezistlerin başka bir şekilde düşünmesi ile değişikliğe uğratılmıştır.

 

Anestezi eğitiminin önemli parçası olarak iyi iş yaşamı

Hastalara iyi ve güvenli anestezi vermeyi amaçlama ve uygulama işi anesteziste hem zarar verebilir hem de iyi gelebilir. Stresli hali ile iş, beden ve akıl sağlığına etkisi etkin koruyucu stratejilerle hafifletilebilir. Bu derlemede bir çok anestezistin işini tercih etmesinin, buna karşılık bir bölümünün stres nedeniyle tükenmesinin arkasında yatabilecek nedenler tanımlanmıştır. Anestezi eğitiminin bir parçası da, genç bir doktorun iş yaşamında esenliği nasıl sağlayabileceği, işin negatif etkilerinden nasıl kaçınabileceği olmalıdır. Tecrübesiz asistanlar genç bir asistanın şu saptaması ile zor klinik durumlardan kaçınmak için teşvik edilebilir: “Bir yanım bu zor durumdan kaçıp kurtulmak istiyor, ama sonra tecrübe edinmezsem bu işte hiçbir zaman ustalaşamayacağımın farkına varıyorum.”

Akıl sağlığına olumsuz etkileri olan kötü koruyucu stratejilerden kaçınılmalıdır. Asistanlar problemli durumlarda yeterliliklerini geliştirip gösterebilecekleri şekilde desteklenmelidir.

Sonuç olarak anestezistler yoğun iş yaşamları olan, bazıları tükenme riski ile karşı karşıya olan profesyonellerdir. İşlerinin kontrolünü ele geçirmek, etkin korunma stratejileri kullanmak suretiyle kronik stresin sağlıkları üzerine olumsuz etkilerini azaltabilirler. Anestezi eğitimi bu nedenle sadece uzman yetiştirmek üzerine yoğunlaşmamalı, strese karşı tecrübeli anestezistlerin uyguladığı stresle başa çıkma stratejilerinin de öğretilmesini içermelidir. Bu tür bir eğitim asistanlar ile uzmanların bir araya gelip deneyimlerini paylaştığı oturumlar ile sağlanabilir.

 

 

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Kooperasyon Kurulamayan Çocukta Anestezi

tulay

Nonkoopere çocuğa anestezi verilmesi hem aile, hem çocuk hem de sağlık çalışanları açısından stres nedenidir. Zorlanarak yapılan bu tür anestezi indüksiyonları çocuklarda postoperatif davranış bozukluklarına neden olabilmektedir. CEACCP’de 2010’da çıkan bir yazı bu problemle başa çıkabilmek için öneriler sunmaktadır.

Preoperatif Anksiyete

Çocuklarda hastaneye yatma beş temel korkuya neden olmaktadır: ebeveynlerden ayrılma korkusu, yabancı ortam korkusu, ağrılı işlemlerden korkma, ameliyat ve anestezi korkusu. Bu korkuların ortadan kaldırılması anksiyeteyi azaltma ve anestezi indüksiyonundaki kooperasyon problemini yenmenin temelini oluşturur.

Postoperatif Davranış Değişiklikleri

Stresli hastane deneyimi ve anestezi indüksiyonuna bağlı davranış değişiklikleri genel anksiyete, idrar kaçırma, gece ağlamaları ve öfke nöbetlerini içerir. Çoğunlukla geçici olan bu değişikliklerin 1 yıla dek sürebildiği bilinmektedir. En fazla okul öncesi çocuklarda görülen bu problem, psikolojik hazırlık, premedikasyon ve ebeveynlerin desteği ile azaltılabilir.

İletişim

Preoperatif vizit çocuğun anesteziye hazır olup olmadığını değerlendirmenin yanı sıra çocuk ve ailede  güven uyandırmak için de fırsat sağlar. Konuşmanın içeriği, tarzı, beden dili ve ses önemlidir. Şu stratejiler işe yarayabilir:

Çocukla sakin, güven verici tonda konuşun; konuşurken onun göz hizasında olacak şekilde eğilin

Küçümseyici olmayın

Çocukta konuyla ilişkisiz hisler oluşturacak izlenim bırakmayın

Gerçekten komik bir şey olmadan çocuğa gülmeyin

Yakından tanımadığınız sürece çocuğa sataşmayın, kızdırmayın

Anesteziden bahsederken çocuğun yaşına uygun dil seçin

Alarm veya anksiyete oluşturacak kavramlar kullanmayın

 

Gelişimsel Farklılılar

Çocuklar anestezi ve cerrahi strese yaşlarına göre cevap verirler. Ayrıca bazı çocuklar davranışsal ve psikolojik bozukluklarına bağlı olarak anormal reaksiyonlar da gösterebilirler. Anestezi indüksiyonunun başarılı planlaması için şu noktalar hesaba katılmalıdır:

İnfantlar: 9 aylıktan küçük infantlar kendilerine yönelik ilgiyi kabullenirler ve ebeveynlerinden ayrılma anksiyetesini daha az yaşarlar. Yatıştırıcı seslere, sallanmaya, kucağa alınmaya iyi cevap verirler.

3 yaş: Ayrılma anksiyetesi önemli bir sorundur. Ama örneğin İngiltere’de ebeveynlerin indüksiyon sırasında çocuğun yanında olmasına izin verildiği için ciddi problem oluşturmaz. Çocuklar işlemleri anlamadığından, hareketli, zorlamalı indüksiyon bu yaş grubunda büyük risk taşır. Ancak bazı çocuklarda aileden ayırırken oyun veya hikayelerden yararlanmak olumlu sonuç verir.

3-6 yaş: Bu yaşlarda çocuklar beden bütünlüğünü kaybetmekten kaygılanır ve güvene gereksinim duyarlar. Cerrahi ve anestezi ile ilgili basit açıklamalar genellikle anksiyete ve postoperatif davranış bozukluklarını azaltmada yeterlidir. Tasvirden kaçınılmalıdır, çünkü çocuklar kelimeleri taşıdıkları anlamla yorumlarlar (örneğin dereceni alacağım derseniz, onu nereye koyacağınızı sorarlar). Oyun terapisi bu yaşlarda özellikle yarar sağlar.

7-12 yaş: Bu yaştaki çocuklar daha fazla açıklama ve katılıma gereksinim duyarlar; kontrolü ellerinde tutmak isterler. Anestezi maskesinin seçimi ve indüksiyon sırasında maskeyi tutmalarına izin verilmesi yararlı olabilir. Oyun, hikaye kitapları, fotoğraflar, video/DVD’ler işe yarayabilir.

Ergenlik: Bu dönemde vücut farkındalılığı artmıştır; bağımsızlık ve gizliliğe gereksinim duyulur. Adolesanlar problemlerle başa çıkmada daha iyi stratejilere sahip olmakla beraber ağrı, anestezi sırasında farkındalık ve kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Bir bölümünde  açıklamalar yeterli olurken, bir bölümü erişkin gibi görünmekle beraber stresle başa çıkamazlar. Bu yaş grubunda anestezi planlamasına kendilerini de dahil etmek, onlarda kontrol hissini sağlayacak ve anksiyetelerini azaltacaktır.

Mental Bozukluklar: Psikolojik, gelişimsel veya davranışsal bozukluğu olan çocuklar genellikle ürkektir; yabancılara şüphe ile yaklaştıklarından ilişki kurmak güçtür. İndüksiyon sırasında daha agresif ve hırçın olduklarından sedasyon ve tutmak için daha fazla çaba gerektirirler. 

Endişeli Çocuğun Belirlenmesi

Cinsiyetin preoperatif anksiyetede etkisi olmadığı düşünülmektedir. Çocuğun anestezi indüksiyonunda anksiyetesi olup olmayacağını önceden tahmin edebileceğimiz faktörler vardır:

Yaş: 1-3 yaş arası çocuklarda ayrılma anksiyetesi daha belirgindir; indüksiyon sırasında endişeli/daha az koopere olurlar

Mizaç: Utangaç, engellenmiş, bağımlı ve/veya içe kapanık çocuklar daha endişelidir ve indüksiyonda daha çok nonkoopere/reaksiyoner olurlar

Ebeveynlerde anksiyete: Endişeli ebeveynlerin çocuklarında indüksiyon sırasında anksiyete daha fazladır; postoperatif davranış problemlerinin görülme olasılığı artar 

Eski hastane/ameliyathane deneyimi: Hastane ile ilgili kötü deneyimler çocuklarda anksiyeteyi arttırır ve indüksiyonda kooperasyonu azaltır

Aşı olurken aşırı tepki gösterme: Anestezi indüksiyonuna itiraz ve sıkıntı açısından prediktiftir.

Psikolojik Girişimler

Hospitalizasyon öncesi programlar: Hastane ve ameliyathaneye yapılacak turlar, videolar, broşürler, interaktif kitaplar çocuğu önceden hazırlamak, bilgilendirmek ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Zamanlama önemlidir. 6 yaşından büyük çocuklarda cerrahiden 5-7 gün önce bu tür bir program uygulanması anksiyeteyi azaltırken, 1 gün önce uygulanması işe yaramamaktadır. Bu tür girişimler 4 yaşından büyük çocuklarda daha etkili olmakta, sosyalleşmezi, uyumlu davranma becerisi,  duyguları az gelişmiş ve/veya aşırı tepkileri olan çocuklarda ise yeterince yarar sağlayamamaktadırlar. Ebeveynleri aşırı endişeli çocuklarla, öncesinde kötü deneyimi olan çocuklarda da etkinlikleri yetersiz kalmaktadır.

Oyun terapisi: Genellikle oyun terapistleri tarafından video, interaktif kitaplar veya oyuncaklar gibi görsel malzeme kullanılarak uygulanmaktadır. Zamanlama iyi yapılmalı ve çocuğun mizacına göre adapte edilmelidir. Özellikle tekrarlayan ağrılı girişimler geçiren ve öncesinde kötü deneyimleri olan çocuklarda yararlı olmaktadır. Ayrıca terapist sedasyon ihtiyacı olan ebeveynleri de ayırt edebilmektedir.

İndüksiyona velinin eşlik etmesi: İngiltere’de genellikle buna izin verilmekle beraber yararlılığı tartışılan bir yöntemdir. İndüksiyondaki anksiyeteyi ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra ebeveynlerin kendi korkularını çocuğa yansıtmaları da deavantaj oluşturmaktadır. Ancak bu yöntemin ebeveynlerin memnuniyetini arttırdığı da bildirilmiştir. Ebeveynin indüksiyona alınması aile, çocuk, kurum ve anestezistin tercihleri göz önüne alınarak verilecek bir karardır. Problemli olabilecek anestezi indüksiyonları için bu karar dikkatli verilmelidir.

İndüksiyon sırasında yapılabilecek diğer müdahaleler: Hipnoz, müzik, ışıklandırma çevrenin sakinleştirici etki yaratması için kullanılabilir. İntravenöz indüksiyon yapılacak çocuklarda köpük üfleme, oyuncak, kitap gibi dikkati başka tarafa çeken yöntemlerin başarılı olduğu, inhalasyon indüksiyonu sırasında ise maske seçimi, balon üfleme gibi anestezist veya anestezik işlem ile çocuğu oyalamanın daha etkili olduğu saptanmıştır.

Farmakolojik Önlemler

Nonkoopere çocukta çeşitli premedikasyon ajanları genellikle oral, nazal, rektal yolla kullanılmaktadır. Damar yolu yoksa iv yoldan kaçınılmaktadır.

Midazolam: İndüksiyonda mükemmel anksiyoliz sağlamakta ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmaktadır. Önerilen dozlarda uyanma süresine etkisi minimal olduğundan günübirlik vakalarda da uygulanabilmektedir. Oral 0.5 mg/kg’ı izleyen 5-10 dak içinde etkisi başlamakta, 20-30 dak içinde maksimuma ulaşıp 45 dak içinde azalmaktadır. Acı lezzetini meyve suyu tam maskeleyememektedir. Meyve şurupları ile karışımı daha iyi tolere edilmektedir. İntranazal 0.2 mg/kg’lık dozu daha az kooperasyon gerektirmekte, hızlı etki göstermekle beraber hoş olmayan yanma hissine de neden olmaktadır. Sublingual 0.2 mg/kg iyi tolere edilmekte ve 10 dakikada etki göstermektedir. Damar yolu varsa iv 0.1-0.2 mg/kg verilebilmektedir.

Ketamin: Anksiyolotik, analjezik ve sedatif etkilidir. Lipit çözünürlüğü yüksektir; iv, im, intranazal ve oral verildiğinde hızla emilir. Oral premedikasyon için 5-8 mg/kg verildiğinde 5-10 dak içinde sedasyon sağlar; etki 20-25 dak içinde maksimuma ulaşır. Bu dozlarda hipersalivasyon, hiperventilasyon, istemsiz ekstremite hareketleri, halüsinasyonlar ve özellikle kısa cerrahi işlemlerden sonra uyanırken ciddi reaksiyonlara yol açar. Ketamin premedikasyonu sonrası çocuklar sessiz ve resüsitasyon gereçlerinin de bulunduğu bir ortamda yakından gözlenmelidir.

Fentanil: Transmukozal yoldan hızla emilir. Premedikasyon için hoş lezzette lolipop halinde sunulmaktadır. Bu yolla verildiğinde biyoyararlanımı %33 iken, lolipop çiğnendiği veya yutulduğunda oran azalmaktadır. 15-20 mg/kg 20 dak içinde sedasyon sağlamakta ve 30-45 dak’da etki maksimuma ulaşmaktadır. Midazolam kadar etkin olduğu gösterilmiş olmakla beraber kusma, kaşıntı ve solunum depresyonu gibi yan etkileri olduğu dikkate alınmalıdır.

Diğer İlaçlar: Kısa etkili benzodiazepin olan temazapam eliksir ve tablet halinde bulunmaktadır. Tableti büyük çocuklarda günübirlik cerrahide midazolama alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden 1 saat önce verilmelidir. Fenotiazin olan trimeprazin tartarat antihistaminik, antiemetik, sedatif ve antimuskarinik etkilidir. Tadı hoştur. Midazolam kadar etkin olmadığından kullanımı azalmıştır.

Nonkoopere Çocuğun Yönetimi İçin Stratejiler

Yönetimsel açıdan nonkoopere çocuklar iki gruba ayrılır. Büyük çoğunluğu korkak mizaçlı ve/veya endişeli ebeveynlere sahip okul öncesi çocuklar oluşturur. Serviste konuşurken koopere iken indüksiyon sırasında nonkoopere hale gelebilirler. Fakat bu grup genellikle sedatif premedikasyonun da yardımıyla biraz mantıklı konuşma, biraz da cesaretlendirme ile uyumlu hale gelir ve çok az karşı koyarlar. Küçük bir grup ise baştan itibaren nonkoopere ve hırçın olur, her türlü girişime direnç gösterir. Bu çocuklarda altta yatan neden nörolojik yetersizlik, gelişme geriliği, davranış bozukluğı, otizm, mental veya kişilik bozukluğudur. Bahsettiğimiz önlemlere ek olarak bu çocuklarda  genellikle daha güçlü sedatiflere ve/veya  daha aktif olarak tutmaya gerek olur. Her iki grupta da onam ve tutma ile ilgili sorunlar vardır.

Onam

Yazının İngiltere kaynaklı olması nedeniyle konu İngiltere kanunlarına göre ele alınmış: Her ne kadar yeterli anlama olgunluğuna gelmiş olsa da 16 yaşın altındaki çocuklarda İngiltere’de operasyon öncesi onam kanuni olarak ebeveynlerden alınmaktadır. Ancak bu tür bir çocuk medikal tedaviye itiraz ederse mahkeme ebeveynlerin onamını 18 yaşına dek kabul ediyor ve tedavi uygulanıyor. Ancak İskoçya’da çocuğun kararı kabul ediliyor; ancak bu durumda işe doktorlar da karışıp kararın çocuk için iyi olup olmadığı sorgulanıyor. Karar veremeyecek durumdaki çocuklarda onam 18 yaşına dek aileden alınıyor. Ebeveynlerin olmadığı durumlarda doktorlar karar mercii haline geliyorlar. Ancak yasalar İngiltere’nin farklı yerlerinde ve İrlanda da değişken.

Tutma, Hareketsiz Bırakma, Engelleme

Fizik güç harcayarak çocuğu tutmak, immobilize etmek, kaçmasını veya hareket ederek kendisine zarar vermesini engellemek etik, hukuki ve pratik sorunlar doğurabilir. Bu nedenle çocuğu tutarak hareketsiz hale getirmek son çare olarak uygulanmalıdır. Minimal güç kullanılarak yaşa uygun bir metot uygulanmalıdır (örneğin örtü ile sarmak). Çocuğu tutmak için yeterli personel olmalıdır. Böyle bir yöntem uygulanmak zorunda kalındığında en kısa zamanda çocuk ve ebeveynleri ile konuşulmalıdır. Zaptedilmesi zor nonkoopere çocuklarda, çocuğu incitmemek için aile yalnız bırakılmamalı, eğitimli personel ile çocuk tutulmalıdır. Çocuğun ne derece immobilize edilmesi gerektiği duruma göre değişmektedir. Endişeli bir çocukta sadece damar yolu olan kolu hareketsiz kalacak şekilde tutmak yeterken, çok hırçın bir çocukta ekstremitelere ve başa sahip çıkmak gerekebilir. Relatif kontrendikasyonlar arasında çocukta ağlama veya stresin medikal olarak kontrendike olması (örneğin kardiyak hasta) sayılabilir.

Anksiyöz  Çoçuklar İçin Uygulanabilecek Yöntemler: Kitap, müzik, bilgisayar oyunları gibi oyalayıcı teknikler işe yaramazsa veya cerrahi girişim acilse aile işin içine dahil edilebilir.

Acil durumlarda kontrendike değilse premedikasyon yapılmalı; vaka acil değilse ve ameliyat listesi uygunsa çocuk servise gönderilerek aile ile konuşulmalıdır. Özellikle tutmak için bir hayli güç harcanan büyük çocuklarda elektif cerrahi ertelenip aile ve anestezist arasında bir strateji saptanmalıdır.

Agresif, Hırçın Çocuklarda Uygulanabilecek Yöntemler: Bu tür çocuklarda çalışanlar ve aile preoperatif ortak planlama yapmalıdır. Premedikasyon ve çocuğu zaptetmek için fiziksel güç harcama gereklilikleri konuşulmalıdır. Daha önce opere olmuş çocuklarda uygulanıp işe yaramış yöntem konusunda aileden alınacak bilgiler yardımcı olabilir. Bu çocuklarda çoğunlukla oral midazolam reddedildiğinden nazal yol denenebilir. Damar yolu yoksa anestezi indüksiyonu için genellikle ketamin veya sevofluran indüksiyonu arasında seçim yapılacaktır. Bı sırada çocuğun ebeveyni ve/veya çalışanlar tarafından tutulması uygun olacaktır. Ketamin sevoflurana oranla bazı avantajlar sağlar: İntramusküler enjeksiyon için çocuğun immobilize edilme süresi çok kısadır. Ayrıca bekleme odasında uygulanabilir; solunum yolu ve oksijenasyon için gerekli malzemenin bulunduğundan emin olunmalı, ayrıca çocuğu ameliyathaneye güvenli şekilde götürmek üzere sedye bulundurulmalıdır. Aşırı hırçın çocukların %93-100’ünde  4-5 mg/kg im ketamin etkin sedasyon sağlamaktadır. Bu yöntemin uygulanacağı çocuklar ameliyat listesinde öne alınarak preoperatif ajitasyon süresi en aza indirilmeli, özellikle günübirlik vakalarda daha da önem kazanan biraz uzayacak uyanma süresi de böylece kompanse edilmelidir.  

 

Sonuç olarak anestezi alacak çocukla kooperasyon kurabilmek, çocuğun korkusunu azaltmak ve postoperatif davranış bozukluğu gelişme şansını azaltabilmek için önem taşımaktadır. Bunun için farklı metotlardan yararlanılmalıdır. Nonkoopere ve aşırı hırçın çocuklarda ise premedikasyon kadar, aile ile işbirliğinin önemi de unutulmamalıdır.

Malign Hipertermi ve Anestezi

tulay

Malign hipertermi (MH) iskelet kasının kalıtsal, farmakogenetik hastalığıdır. Yatkınlığı olanlarda halojenli volatil anestezikler, depolarizan kas gevşeticiler, hatta nadiren ağır egzersiz ve/veya ısıya maruz kalmakla tetiklenebilmektedir.

MH yatkınlığı iskelet kas lifinde değişmiş kalsiyum regülasyonuna bağlı; bunun nedeni ise sarkoplazmik retikulumdaki, örneğin riyanodin reseptörü gibi, kalsiyum serbestleyen kanallardaki bozukluk. MH tetiklendiğinde sarkoplazmik retikulumdan aşırı miktarda kalsiyum serbestlenmeye başlıyor ve hipermetabolik bir durumla sonuçlanıyor. Tipik klinik belirtiler taşikardi, kas rijiditesi hiperkapni ve hipertermi.

Sıklığının 1:5000- 1:100.000 olduğu düşünülmekteyken, son yıllarda daha arttığı belirtilmekte. Otozomal dominant geçişi hesaba katıldığında insidansın 1:3000 olduğu hesaplanıyor. MH hikayesi veya yakınlarında MH hikayesi olduğu için riski yüksek olan hastalarda anestezistin uygun anesteziyi uygulayabilmek için hazırlıklı olması gerekiyor. Bu yazıda MH ile ilgili yenilikleri içeren bir derlemeden bölümler sunulacaktır.

MH Riski Taşıyan Hastalar
MH hikayesi veya riski olan hastaların pek azı tam tanı konmuş olarak karşımıza gelmektedir. Anamnezinde MH krizi şüphesi bulunanlar anesteziden önce tanı konmak üzere bir MH merkezine yönlendirilmeli, in-vitro kontraktür testi (İVKT) ve genetik danışma yapılmalıdır. Hasta İVKT’ni reddediyorsa veya yapılması imkansızsa (yenidoğan, acil operasyon) MH tetiklemeyen (“trigger-free”) anestezi tekniği uygulanmalıdır. Hastanın yakınları da testten geçirilmelidir.

IVKT’nin %100 spesifik ve sensitif olmadığı bildirilmiştir. Yerine geliştirilen testlerle de farklı sonuca ulaşılamamıştır. MH şüphesi olan ama IVKT ve/veya genetik test ile tanısı bulunmayan hastalarda, klinik tanıyı desteklemek için bir klinik derecelendirme skalası (“clinical grading scale”) geliştirilmiştir. Bu sistem klinik parametreleri değerlendirip elde edilen skoru 6 kategoriye ayırmaktadır. Ancak MH epizodunun bu sistemle değerlendirilebilmesi gerekli verilerin bulunmasına bağlı olduğundan, eksik veriler MH riskini yanlış olarak düşük değerlendirmeye yol açmaktadır. Bu nedenle skor 6 ise olay “neredeyse kesin MH” olarak kabul edilmekle birlikte, düşük değerler tanı için kullanılmamalıdır.

Anestezi almayan bazı hastalarda görülen “uyanık” MH atakları MH-benzeri reaksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. “Human stress syndrome” olarak adlandırılan bu ataklar öncelikle emosyonal ve fiziksel stres durumunda gözlenmiştir ve MH-duyarlı domuzlarda gözlenenlere benzemektedir. Ayrıca bu vakalarda IVKT’de MH’ye yatkınlık saptanmaktadır. Bazılarında riyanodin reseptör (RYR1) geninde de mutasyon bulunmaktadır. Yeterli kanıt bulunmamakla beraber stresin indüklediği MH-benzeri epizot geçirmiş hastalarda MH-tetiklemeyen anestezi uygulanması önerilmektedir.

Pek çok hastalık (King–Denborough sendromu, osteogenesis imperfekta vs.) kesin neden oluşturmamakla birlikte MH ile ilişkilenmektedir. Bu hastalıkların zaten nadir görülmeleri, kas ve enzim patolojilerinde genetik heterojenite olması, bu hastalara rutin IVKT uygulanmaması, uygulansa bile testin %100 kesin sonuç vermemesi nedeniyle özellikle nöromusküler hastalıkların MH ile ilişkisi net ve kesin olarak ortaya konamamaktadır. “Central core disease” (CCD) MH yatkınlığına neden olan nadir bir miyopatidir; çoğu hastada RYR1 geninte mutasyon saptanmıştır. Hipokalemik periyodik paralizinin MH yatkınlığı ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Duchene veya Becker musküler distrofi yüksek MH riski taşıyan hastalıklar.

MH’nin Tetikleyicileri
MH’ye yatkın hastalarda tüm volatil anesteziklerden (metoksifluran, enfluran, halotan, desfluran, sevofluran, isofluran) ve depolarizan kas gevşeticiden (süksinilkolin) uzak durulmalıdır.

Ketamin MH’yi tetiklememekle beraber, MH yatkınlığı olan hastalarda iki nedenle kullanılmasından kaçınılmalıdır: 1. Sempatik stimülan etkisi kardiyovasküler cevabı değiştirir, 2. Santral mekanizma ile kas tonus artışını provoke ettiğinden MH’de klinik tanıyı zorlaştırabilir.

MH’ye yatkın domuzlar vücut sıcaklığının artması MH’yi tetikleyebilmektedir. İnsanlarda benzeri ilişki fazla araştırılmamıştır.

Serotonin reseptör agonistleri, psikotrop ilaçlar (örn. ekstasi), hayvan çalışmalarına ve anestezi dışı MH olgularına ait raporlara dayanılarak MH tetikleyicisi olarak suçlanmıştır.

MH Yatkınlığı Olan Hastalarda Preoperatif Değerlendirme
MH yatkınlığı olan veya şüpheli vakalarda önceki anesteziler ve komplikasyonlar ile ilgili bilgiler toplanmalıdır. Şüpheli durumlarda bir MH merkezi (European Malignant Hyperthermia Group [ www.emhg.org ], Malignant Hyperthermia Association [ www.mhaus.org ]) ile ilişkiye geçilmesi önerilmektedir.

MH adayı hastalar anestezi konusunda çok endişeli olduklarından, preoperatif hasta ile olası problemler konuşulmalı, kendisine her türlü gerekli girişim, medikasyon ve dantrolen tedavisinin uygun şekilde yapılacağı anlatılmalıdır.

Hasta hazırlığı bu tür hastalar için önerilen standartlara göre yapılmalıdır. Nöromusküler patoloji şüphesi varsa preoperatif değerlendirilmeli ve tanıya ulaşılmaya çalışılmalıdır. Gerekirse kreatin kinaz, kan gazı analizi vs gibi laboratuar değerleri ile hastanın son durumu değerlendirilmelidir.

MH Yatkınlığı Olan Hastalarda Anestezi
Eski vaka sunularında MH riskini azaltmak için dantrolenin profilaktik kullanımı savunulmaktaydı. Günümüzde uzmanlar oral dantrolen premedikasyonunu önermemektedirler. Zira oral tedavi gerekli dantrolen plazma konsantrasyonunu garanti etmediği gibi, yan etkiler (örn. ağır kas gücü kaybına bağlı solunum yetersizliği) de görülebilmektedir.

İntravenöz dantrolen profilaksisi de günümüzde önerilmemektedir. Pek çok MH yatkınlığı olan hasta profilaksi yapılmaksızın anestezi almış ve MH gelişmemiştir. MH yatkınlığı olan ve MH tetiklemeyen anestezi uygulanan hastalarda şu ana dek anestezi sırasında ve sonrasında komplikasyon bildirilmemiştir.

Önemli olan beklenmeyen MH geliştiğinde ameliyathanede yeterli miktarda dantrolen (10 mg/kg) bulunmasıdır.

Bazı vakalarda stresin MH’yi tetiklediği bilinmektedir. Bu nedenle hastaya perioperatif sakin, stresten uzak bir atmosfer sunulmalı, anksiyoliz amacıyla benzodiazepin premedikasyonu yapılmalıdır.

Yayınlanmış MH rehberlerinde, hastalara kullanılacak anestezi makinasının özel şekilde hazırlanması önerilmektedir: Anestezi makinası volatil ajandan arındırılmalıdır; bu amaçla vaporizör çıkartılmalı, volatil ajanla teması olan tüm aksam çıkartılıp değiştirilmelidir. Yeni takılan anestezi devresi 10 L/dak’lık taze gaz akımı ile en az 10 dakika “yıkanmalıdır”. Ancak bu önerilerin eski tip anestezi makinalarına göre yapılmış olduğu akılda tutulmalıdır. Artık kalmış volatil anesteziğin kabul edilebilir miktarı <5 p.p.m (parts per million) olarak bildirilmektedir ve yeni jenerasyon anestezi makinalarının bu değere düşmesi belirgin şekilde daha fazla zaman gerektirmektedir. Ancak rehberlerde henüz buna uygun düzenleme yapılmamıştır. Alternatif bir dekontaminasyon tekniği ise anestezi devresinin inspiratuar koluna aktif kömür filtresi takılmasıdır. Sevofluranın rezidüel konsantrasyonunun bu teknikle 10 dakika içinde <5 p.p.m düzeyine indiği gösterilmiştir.

EKG, kan basıncı, ETCO2, SpO2 ve vücut sıcaklığı sürekli izlenmelidir. Testler için gereğinde kan almak üzere geniş venöz damar yolu açılmalıdır. İnvazif monitörizasyon endikasyonu hastanın durumuna ve cerrahinin boyutuna göre konulmalıdır.

Tetiklemeyen (trigger-free ) genel veya rejyonal anestezi uygulanabilir; anestezi indüksiyonu stresten uzak sakin ortamda yapılmalıdır. Genel anestezi indüksiyonu için opioidler, barbitüratlar, etomidat, propofol, benzodiazepinler, azot protoksit ile yapılabilir. Bir başka alternatif xenon kullanımı olabilir. Nondepolarizan kas gevşeticiler genel olarak güvenli kabul edilmektedirler.

Rejyonal anestezi için ester veya amid tipi lokal anestezikler kullanılabilir. MH geçirdiğinden şüphelenilen hastaların kas biyopsisi için lokal anestezide lidokain ve bupivakain başarıyla kullanılmıştır.

Anestezinin sonlandırılması ve uyanma dönemi sakin bir ortamda geçirilmelidir. Sonrasında hastaların ne süre ile monitörize edilmeleri gerektiği konusunda yeterli bilgi yoktur. Ancak hastanın durumu ve cerrahinin tipine göre 1.5 saatlik izlemenin uygun olduğu düşünülmektedir.

Aşağıda MH açısından güvenli ilaçlar görülmektedir:
İntravenöz anestezikler: Barbituratlar (tiopental, metoheksital, heksobarbital, vs.), propofol, etomidat, ketamin, benzodiazepinler (midazolam,diazepam, vs.)
Analjezikler: Opioidler (sufentanil, fentanil,remifentanil, alfentanil, morfin,oksikodon, meperidin, vs.), opioid-antagonisleri (nalokson)
Nonvolatil anestezikler: Azot protoksit, xenon
Nondepolarizan kas gevşeticiler: Rokuronyum, pankuronyum, vekuronyum, mivakuryum, (sis-)atrakuryum, doksakuryum
Lokal anestezikler: Ester tipi (prokain, tetrakain, kokain, kloroprokain, vs.), amid tipi (lidokain, prilokain, mepivakain, ropivakain, levobupivakain, vs.)

MH ve Günübirlik Anestezi
Geçmişte MH yatkınlığı olan hastalar minör cerrahi sonrasında bile takip amacıyla gece hastanede interne edilirlerdi. Bu yaklaşım artık tartışılmaktadır. Bu hastaların sorunsuzca günübirlik vaka olarak tedavi edilebilecekleri bildirilmiştir. Ancak mutlaka gerekli ve yeterli postoperatif bakım sağlanmalı, ayrıca dantrolen bulundurulmalıdır.

Özetleyecek olursak MH nadir ancak yaşamı tehdit eden bir sendromdur. MH yatkınlığı olabilecek hastalar mutlaka iyi incelenmeli, IVKT ve genetik tetkiklerle tanı konmalıdır. Uygun hazırlık ve tetiklemeyen anestezi tekniği ile bu hastalar güvenle anestezi alabilmekte, hatta günübirlik cerrahi bile yapılabilmektedir. En önemli nokta kurumların, gelişebilecek MH için yeterli miktarda dantroleni bulundurmalarıdır.