Yazar: tulay

Postoperatif Kognitif Disfonksiyon: Alzheimer Benzeri Bir Patoloji mi?

tulay

Anestezi uygulaması analjezi, amnezi, hipnoz ve kas gevşemesi sağlamak amacıyla, aktivitesini spesifik etki yerlerinde gösteren ilaçların kullanımını gerektirir. İstenilen etkiyi elde etmek için doku veya reseptörlerdeki ilaç konsantrasyonu belli seviyelerde tutulacak şekilde doze edilir ve etkilerin geri dönüşümlü olduğu var sayılır.

Moleküler yapıları gereği genel anestezikler dokulara yayılır ve pek çok karmaşık hücresel işlevi etkiler. Bu işlevlerdeki herhangi bir bozulma duygu-durum, hafıza, motor ve/veya davranışta değişiklik olarak yansıyabilir. Dahası anestezikler beyinde şu ana dek düşündüğümüzden daha uzun etkiler de bırakabilirler.

Nöropsikolojik testlerle tanınabilen postoperatif kognitif disfonksiyon (POKD) günümüzde bu tür bir komplikasyon olarak kabul edilmektedir. Klinikte hafıza kaybı, psikomotor dengesizlik, demans, deliryum veya depresyon, ince motor koordinasyonda zorluk ve üst düzey kognitif fonksiyonlarda bozulma şeklinde görülür. Belirtilerin şiddeti değişkendir ve sıklıkla sadece nöropsikolojik testlerde fark edilir. Kognitif  değişiklikler genellikle geçicidir, birkaç günde normale döner. Ancak bazı vakalarda anesteziden sonra haftalarca sürebilir, hatta kalıcı olabilir, daha ileri bozuklukların öncüsü olabilir.

POKD genellikle postoperatif komplikasyonlarda artışla ilişkilidir. Günlük aktivitede azalmaya, erken emekliliğe, sosyal desteğe bağımlılığa ve artmış mortaliteye neden olduğu saptanmıştır. Hastaların %70 kadarı 5 yıl içinde ölmektedir. Oysa postoperatif deliryum görülmeyen hastalarda bu oran %35’dir. Yaşam süresi uzadıkça daha fazla sayıda yaşlı hastaya anestezi verilmeye başlanmıştır. Bu nedenle POKD popülasyonda ciddi sorun yaratır hale gelecektir.  

İn vitro nükleer manyetik rezonans spektroskopi çalışmaları, çeşitli anesteziklerin “amiloid beta peptid” maddesinin oligomerizasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Amiloid beta peptidin kontrolsüz üretimi, oligomerizasyon ve birikimi sonucu oluşan amiloid plaklar Alzheimer hastalığının gelişimindeki temel basamaklardır. Amiloid beta peptid merkezi sinir sisteminde doğal olarak bulunmakta ve yaşlıda doku konsantrasyonu artmaktadır. Bazı genel anesteziklerin yaşlı hastaya uygulanmasının amiloid beta peptid oligomerizasyon ve birikiminde bozulmaya neden olduğu ve POKD riskini arttırdığı düşünülmektedir. Anaesthesia’da yayınlanan bir derlemede POKD, Alzheimer hastalığı ve anestezikler arasında bir ilişki olduğuna dair geliştirilmiş bir hipotezden yola çıkarak elde edilmiş ilginç bulgulara değinilmektedir.

 

POKD Sıklığı ve Cerrahi ile İlşkisi

Kardiyak ve non-kardiyak cerrahide risk faktörleri değişmektedir. Non-kardiyak cerrahide POKD sıklığı olasılıkla cerrahinin boyutuna bağlıdır. Minör cerrahide postoperatif 3 aya dek POKD insidansı % 6.6 olarak bildirilmektedir. Major cerrahide ise postoperatif ilk 7 günde hastaların %26’sında POKD saptanırken, bu oran cerrahiden sonraki 3 ayda %10’a düşmektedir. En yüksek POKD insidansının ortopedik cerrahide görüldüğü bildirilmektedir.

Kardiyak cerrahi sonrası ise kognitif bozukluk %70-90 sıklıkta görülmektedir. Kardiyopulmoner bypass (cerrahi travma, mikroembolizasyon, sıcaklık değişiklikleri, kullanılan ortalama kan basıncı, juguler bulb oksijen satürasyonunda değişiklikler) en önemli neden olarak düşünülmektedir. Ayrıca koroner arter greftlemesi de bağımsız faktör olarak kabul edilmektedir.

 

POKD’un Genetik Belirleyicileri

Apolipoprotein E e-4 (ApoE) aleline sahip olmak kognitif gerilik için en önemli belirleyici olarak görülmektedir. Alzheimer’in sık görülen formlarında da en önemli genetik yatkınlık nedeni olarak ApoE lokusu kabul edilmektedir. Sporadik formlarında bile bu gen lokusunun diğer beyin proteinleri ile ilişkisi saptanmıştır. Patolojik şartlarda interleukin 18’in (IL-18) nöroinflamatuar ve nörodejeneratif rolü de önem kazanmaktadır. IL-18 sitokin öncül gen polimorfizim bozukluğu olan hastalarda dolaşımdaki (Alzheimerde önemli rolü olan) serum amiloid peptit düzeyinin yüksek olduğu saptanmıştır.

Genel anestezi beyin gen ekspresyonunda en az postoperatif 72 saat boyunca süren değişikliklere neden olmaktadır. Bu durum POKD için önemli olabilir.

 

Etyolojiyle İlgili Hipotezler

POKD’un etyolojisi hala belirsizliğini korumaktadır. Literatürde elliden fazla olası nedenden bahsedilmektedir. Çalışmacılar anesteziklere, genel vs rejyonal anesteziye, atropin gibi antikolinerjiklere veya anestezinin hipoksi, hipotansiyon, hiperventilasyon gibi fizyolojik etkilerine, hastanın tıbbi durumuna odaklanmıştır.

Hipertansif hastalarda intraoperatif minimum ortalama kan basıncı ve POKD arasında ilişki saptanmıştır [33]. Psişik ve cerrahi strese bağlı tiroid fonksiyon değişikliklerinin POKD’da  önemli rol oynadığı bilinmektedir.

 

Santral Kolinerjik Sistem Fonksiyonları

Santral antikolinerjik sistemin bilinç, hafıza ve öğrenmede anahtar rol oynadığı kabul edilmektedir. Nikotinik asetilkolin reseptörleri (nAChRs) “ligand-gated” katyon kanalları ailesindendir. Alfa ve beta subunitelerinden oluşan pentamerik yapıdadırlar. Agonistin bağlanması ile reseptör iç kanalı açılıp katyon geçişine izin verir. Değişik reseptör alt tipleri Alzheimer hastalığında, Parkinson hastalığında, ağrı hassasiyeti, analjezi, anksiyete ve nöroproteksiyonda rol oynamaktadır. Muskarinik asetilkolin reseptörleri (mAChRs) ise “ligand-gated” K+ kanalları ailesindendir ve metabolik fonksiyonlara aracılık ederler. Beş alt tip olarak sınıflandırılabilirler (M1–M5). Agonistin reseptöre bağlanması çeşitli sitoplazmik ve nükleer faktörleri aktifler (örn. spesifik tirozin kinaz, fokal adezyon kinaz, MAPK, ekstrasellüler “signal-regulated” kinazlar ve c-Jun N-terminal kinazlar).

 

Alzheimer Hastalığının Moleküler Patolojisi

Alzheimer hastalığı demansın en sık formudur. Amiloid beta peptidin birikimi ve hipokampus ile neokorteksi innerve eden önbeyin kolinerjik nöronlarının kaybı ile karakterizedir. Erken başlayan ilerleyici hafıza kaybı, kognitif fonksiyonlarda gerileme ve davranış bozuklukları klinik tabloyu oluşturur. Diğer kognitif (dezoryantasyon, konfüzyon, muhakeme problemleri) ve davranışsal (ajitasyon, anksiyete, kuruntu, depresyon ve uykusuzluk) bozukluklar hastalık ilerledikçe ortaya çıkar ve günlük aktiviteyi bozarlar. Nukleus basalis magnosellularis hücrelerinde dejenerasyon korteksin nöronal projeksiyonunun kaybına, dikkat öğrenme ve hafızada rol alan kortikal aktivasyonun bozulmasına  neden olur. İlerleyici nöron kaybı asetilkolin ve kolin asetiltransferaz enziminin beyin düzeylerinin düşmesi ile sonuçlanır; eksiklik kognitif disfonksiyonun ağırlığı ile korelasyon gösterir. Veriler çok düşük konsantrasyonda amiloid beta peptidin nörotoksik etkisinden bağımsız olarak, çeşitli kolinerjik nörotransmitter fonksiyonlarını inhibe edebildiğini göstermiştir. Aksine, bazı kolinerjik reseptörler ise  amiloid beta peptit metabolizmasında rol almaktadır.

Amiloid beta peptit konsantrasyonu öğrenme, hafıza ve nörodejenerasyon ile ilişkilidir. POKD ve Alzheimer’deki mekanizmaların benzerliği, amiloid beta peptit ve santral kolinerjik  sistem arasında fonksiyonel bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Bu hem POKD’u hem de anesteziklerin Alzheimer hastalığını nasıl etkilediğini anlamamızı kolaylaştırmaktadır.

 

Amiloid Beta Peptidin Kolinerjik Sisteme Etkisi: Anesteziklerin Rolü

Amiloid beta peptit ve nAChRs arasında direkt ilişki gösterilmiştir. Uygun konsantrasyonda amiloid beta peptit asetilkolin sentez ve salınımının çeşitli aşamalarında akut olarak negatif etkiler göstermektedir. Amiloid nörotoksisitesinde nöronal nAChRs önemli hedeflerden biridir. Düşük konsantrasyonda amiloid beta peptit verildiğinde hücrelerin nikotinik reseptör bağlanma noktalarında belirgin azalma, uzun süreli maruz kalındığında ise kolinerjik hücre toksisitesi ortaya çıkmaktadır. Yaş bu etkileri ağırlaştırmaktadır.

Anesteziklerin santral kolinerjik sisteme etkisi ajana göre değişmektedir. İsofluranın klinik konsantrasyonları amiloid prokürsör proteinin işlenmesini değiştirmekte ve amiloid beta peptit üretimini arttırmaktadır. Desfluran da benzer etki göstermekle beraber, bu üretim artışı sadece hipoksi varlığında olmaktadır. Propofol ve tiopentalde bu etki ortaya çıkmamaktadır. Bu bulgular Alzheimer hastalığında ve POKD riski yüksek yaşlıda anestezik kullanımı açısından dikkate alınmalıdır.

İn vitro çalışmalarda klinik konsantrasyonlarda desfluran ve isofluranın amiloid beta peptit proteininin yığılmasını sağladığını göstermiştir. Aşırı dozda propofolün de peptidin yapısını monomerik formdan oligomerik forma değiştirdiği, mikroaggregasyon yaptığı gösterilmiştir.

 

Kolinerjik Sistem ve Anestezikler

Kolinerjik muskarinik M1 reseptörlerinin aktivasyonu amiloid beta peptit metabolizmasında ve s-proteini’nin fosforilasyonunda rol oynamaktadır.

M1 reseptör selektif agonistleri amiloid prekürsör proteinini non-amiloidojenik ürünlere dönüştürmektedir. Bu M1 reseptörlerinin dual etkili olduğunu ve Alzheimer hastalığını sürecini değiştirebileceğini düşündürmektedir. Santral nAChRs ve mAChRs agonistleri kognitif performansta, öğrenme ve hafızada olumlu etki gösterirken, antagonistler bozulmaya neden olmaktadır.

 Anestezikler kolinerjik sistemi etkilerler. Volatil anestezikler ve ketamin nAchR’lerin potent inhibitörüdür. Desfluran selektif olarak M1 reseptörlerini bağlamakta, düşük konsantrasyonda sinyali arttırmakta, yüksek dozda ise deprese etmektedir. Sevoflurane doza bağlı olarak M1 ve M3 sinyalizasyonunu deprese etmektedir. İsofluran ise sadece M3 ile etkileşmektedir. Barbituratlar mAChR’lerin güçlü kompetitif antagonistidir; propofol supraklinik dozlarda nAChRs ve mAChRs üzerine etki göstermektedir. Opiodler (morfin, fentanil)  nAChRs ve mAChRs sinyalizasyonunu deprese etmektedir. Remifentanil kolinerjik sinapslarda asetilkolin salınımını değiştirmemektedir. Antikolinesterazlar ve nöromusküler blokerler, ilacın karakteristiğine ve serebrospinal sıvıdaki konsantrasyonuna bağlı olarak kolinerjik transmisyona değişken etki göstermektedir. Fizostigmin M1 reseptörlerini, neostigmin M3’leri, pridostigmin ise her iki reseptörü aktive etmektedir.

Kolinerjik disfonksiyon bazal önbeyinde propofolün etkilerini potansiyalize edebilir. Dolayısı ile hipotetik olarak santral kolinerjik transmisyonu inhibe eden anestezikler POKD’un olası patogenezini etkileyebilirler.

 

Anestezikler ve Hücre Apoptozu

Klinik dozlarda isofluran nörogliomal hücrelerde apoptozu indüklemektedir. Bu olay amiloid beta peptit ve amiloid prokürsör peptit düzeylerinden bağımsız olarak gelişmektedir. Ancak amiloid prokürsör protein C-terminal fragmanları bu etkiyi potansiyalize etmektedir. Ayrıca apoptoza bağlı gelişen değişiklikler amiloid beta peptit oluşumunu arttırmaktadır. Isofluran, kendisi de apoptoza neden olan amiloid beta peptit aggregasyonunu da kolaylaştırmaktadır. Sonuçta bir kısır döngü gelişmektedir. Isofluranın endoplasmik inositol 1,4,5-trisfosfat (IP3) reseptörlerini aktive ettiği de gösterilmiştir. Bu reseptörler apoptotik etki gösteren aşırı kalsiyum salınımından sorumludurlar. Artmış IP3 reseptör aktivitesi olan nöronlar (bazı Alzheimer vakalarında veya Huntington hastalığında olduğu gibi) isofluran sitotoksisitesine karşı aşırı duyarlı olabilmektedir. Ancak N-metil-D-aspartik asit

reseptör parsiyal antagonisti, memantine, in vivo ve in vitro olarak isofluranın indüklediği apoptozu engelleyebilmektedir. Bu durum olayın sitozolik kalsiyum seviyelerine bağlı olduğunu düşündürmektedir. Desfluran da amiloid beta peptit üretimini ve kaspaz aktivasyonunu indüklemekte, ama bu etki sadece hipoksi varlığında görülmektedir.

 

Yaş Neden Önemli Bir Risk Faktörüdür?

Uzayan/geri dönüşsüz POKD açısından genel kabul gören tek risk faktörü yaştır. Genç ve yaşlı erişkin beyni bazı noktalarda farklılıklar göstermektedir: boyut, nörotransmitterlerin tipi ve dağılımı, metabolik fonksiyon, esneklik.

Yaşlanma adaptif yeteneklerde ilerleyici kayba neden olurken, ortam yaşlıdan daha fazla talepte bulunmakta ve bu dengesizlik demansa katkıda bulunabilmektedir. Yaşlı beyinde amiloid beta peptit düzeyinin artışı ve Alzheimer hastalığının bu madde ile ilişkisi dikkate alındığında, uzun bir anestezi uygulamasında  anesteziklerin bu madde ile etkileşimi olacağı da düşünüldüğünde, yaşlı hastalarda POKD insidansının artması sürpriz değildir.

 

Anesteziklerin Moleküler Büyüklüğü Önemli mi?

Genel anestezide kullanılan ajanları moleküler büyüklük açısından şöyle sıralayabiliriz: halotan > isofluran > sevofluran > propofol > tiopental > diazepam. Nükleer manyetik rezonans spektroskopik çalışmalar küçük moleküllü anesteziklerin  amiloid beta peptit oligomerizasyonunu yani aggregasyonunu kolaylaştırdığını ortaya koymuştur. Büyük moleküllü anesteziklerde bu olay izlenmemiştir.

 

Sonuç

Genetik ve moleküler biyolojideki ilerlemeler nörodejeneratif hastalakılardaki patofizyolojik süreçlere bakışımızı derinleştirmiştir. Bu sayede anestezikler ile kognitif sekel arasındaki olası bağlantılar daha iyi ortaya konabilmektedir. Bu derlemedeki hipotezi özetlersek:

  • Alzheimer hastalığı ve POKD santral kolinerjik sistemin anormal fonksiyonunun da işe karıştığı benzer mekanizmalara bağlı gibi görünmektedir.

  • Her iki patolojide de amiloid beta peptit üretimi ve oligomeizasyonu önemli rol oynamakta ve yaşlıların her ikisine yatkınlığının nedenini de açıklayabilmektedir.

  • Bazı anestezikler, örneğin volatil ajanlar, amiloid beta peptit oligomerizasyonuna neden olmaktadır. Bu eğilim anestezikler, POKD ve Alzheimer arasındaki ilişkiye işaret ediyor olabilir.

  • Yüksek beyin amiloid beta peptit seviyeleri yaşlı hastalardaki yüksek POKD riski için bir gösterge olabilir ve koruma ya da tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine temel hazırlayabilir.

Şu ana dek elde edilmiş sonuçların önemli bölümü hayvan çalışmalarına dayandığından bu konuda insanlardan elde edilecek daha fazla veriye gerek olduğu da unutulmamalıdır.

İntraartiküler Lokal Anestezik İnfüzyonu ve Kondroliz

tulay

Eklem girişimleri sonrası postoperatif analjezi amacıyla intraartiküler sürekli lokal anestezik infüzyonu kullanımı, sunduğu avantajlar sayesinde taraftar bulmuş bir uygulama. Genellikle diz veya omuz ameliyatlarında multimodal analjezinin parçası olarak başarıyla uygulanıyor ve opioid tüketimini azalttığı, hastanede kalış süresini kısalttığı bildiriliyor. Elastomerik pompaların kullanımının yaygınlaşması ile birlikte bu yöntemin popülaritesi de artmış durumda.

Ancak son zamanlarda kondroliz gelişen bazı hastaların kayıtları incelendiğinde ortak nokta olarak postoperatif dönemde sürekli infüzyon şeklinde intraartiküler lokal anestezik kullanıldığı görüldü ve yöntemin kondrolizden sorumlu olacağı düşünüldü. Bu raporlardan sonra yapılan in vitro çalışmalar değişiklik sonuçlar ortaya koydu. Bir çalışmada bupivakainin kondrositler üzerine minimal nekrotizan etkisi gösterilirken, epinefrin eklenmiş solüsyonların kondrotoksik olduğu bildirildi. Bir başka çalışma ise bupivakainin kondrotoksik etki gösterdiğini, ropivakainin bupivakaine oranla kondrotoksik etkisinin belirgin şekilde daha az olduğunu ortaya koydu.

Konu bu boyutları ile FDA’in dikkatini çekmiş durumda. Sayfasında 2009 yılında lokal anesteziklerin sürekli infüzyon olarak intraartiküler kullanımının güvenliğine dair yaptığı duyuruyu 2010 yılında güncellemiş durumda. Üstelik uyarısında lokal anestezik adı altında piyasadaki pek çok lokal anesteziği (bupivakain, kloroprokain, lidokain, mepivakain, prokain ve ropivakain) kapsadığı görülüyor.

Bahsi geçen uyarıya temel olan 2006-2008 yılları arasında bildirilmiş 35 kondroliz (kıkırdakta nekroz ve hasar) vakası raporuna dayanarak vakaların ortak yönleri ile ilgili yapılan saptamalar şöyle:

  • Hastaların hepsi sağlıklı, genç erişkinler.
  • Hepsine artroskopi veya cerrahi girişim sonrası postoperatif analjezi için elastomerik pompa ile sürekli infüzyon şeklinde intraartiküler lokal anestezik uygulanmış.
  • Lokal anesteziklerin bir bölümü epinefrin de içeriyormuş.
  • İnfüzyonlar 48-72 saatlik süre boyunca yapılmış.
  • Kondroliz tanısı infüzyondan medyan 8.5 ay sonra konulmuş.
  • Kondroliz saptananların %97’si omuz cerrahisi vakasıymış. İnfüzyon yeri için en sık glenohumeral (glenoid) alan seçildiği belirtilmiş.
  • Eklem ağrısı, eklem sertliği ve hareket kaybı gibi kondrolize işaret eden belirtilerin orta çıkma zamanı çok değişken olmakla beraber, infüzyondan sonra erken dönemde (hemen iki ay sonra) ortaya çıkabildiği de belirtilmiş.
  • Bildirilen hastaların yarısından fazlasına artroskopi veya artroplasti gibi ek bir cerrahi girişim yapılması gerekmiş.

Daha ayrıntılı incelendiğinde vakaların çoğunda bupivakain (adrenalinli veya tek başına) kullanıldığı, bazı vakalarda ek olarak ropivakain ya da lidokain infüze edildiği görülüyor. Kullanılan toplam bupivakain dozunun izin verilen günlük maksimum dozu (400 mg/gün) geçmediği de bir gerçek. Ancak bu doz izin verilmiş rutin kullanım alanları için olup, intraartiküler kullanım veya elastomerik pompa ile kullanım için izin almış değil. FDA preklinik çalışmalarda bupivakain dışında ropivakain ve lidokain ile de kondrosit hasarı ortaya çıktığını belirtiyor.

Kullanılan elastomerik pompaların da farklı üreticilere ait olduğu bildiriliyor.

Bu vakalarda kondrolize neden olan faktörü tek başına ortaya koymak mümkün değil. Verilen lokal anestezik, infüzyon için yerleştirilen gereç veya başka bir şey olaydan sorumlu olabilir. Ortopedik vakalarda intraartiküler tek doz lokal anestezik enjeksiyonu yıllardır kullanılan bir yöntem; kondroliz gelişen vaka ise bildirilmemiş durumda. FDA bu noktada şuna dikkat çekiyor: Ne lokal anestezikler ne de infüzyon için kullanılan aletler intraartiküler sürekli infüzyon amacıyla kullanılmak üzere izne sahip değiller!!

Şu ana kadar bildirilen vakalar ve yapılan çalışmaların ortaya koyduğu tek şey intraartiküler sürekli lokal anestezik infüzyonunun kondrolize neden olabildiği. Bu alanda çalışanların üzerine düşen postoperatif analjezi için onay almış ilaç ve ürünleri kullanmak, kondrolize işaret edecek belirtiler açısından hastayı izlemek, hastaya bu yüzden ek bir ameliyat gerekebileceğini dikkate almak ve hastaları olabilecekler açısından iyi bilgilendirmek.

Epidural Kateterin Kopması ve Parça Retansiyonu

tulay

Epidural bloğa bağlı komplikasyonlar içinde malzemeye bağlı komplikasyonlar az görülmekle birlikte önemli sorunlar yaratabilmektedir. Epidural girişimlerde kullanılan iğne, kateter gibi malzemelerle ilgili komplikasyonlar hakkında yazılan bir makale FDA’in tıbbi malzemelerle ilgili uyarı sayfasına da konu olmuş durumda. Çeşitli bildirimlerde epidural iğne ve kateterlerin kırılmasına bağlı ciddi hasar, hatta ölümden bahsedilmektedir. Kırılmaların en sık yerleştirme veya çıkartma işlemleri sırasında olduğu, parçaların hastanın içinde kalarak komplikasyonlara zemin hazırlayabildiği raporlanmaktadır. Komplikasyonlar kalan parçanın yerleşimine, migrasyonuna, neden olduğu inflamasyona hatta kalan parçanın görüntülenmesi için yapılan işlemlere bağlı olabilmektedir. Bu yazı oldukça dar kapsamlı olmakla beraber, olası tehlikelerden ve önlemlerden bahsetmektedir.

Aslında istenmeyen olaylar ve bunlara bağlı ölümlerin üreticiler ve kullanıcılar tarafından bildirilmesi yasal olarak gereklidir. İyi bir raporlama sayesinde olayın nedeni veya eşlik eden faktörlerin ortaya konması mümkün olduğu gibi, benzer olayların tekrarlanmaması için de uyarıların, önlemlerin alınması sağlanabilecektir. Ne yazık ki problemler, komplikasyonlar her zaman bildirilmemekte veya yetersiz raporlanmaktadır. Birazdan bahsedilecek vakalar bu tür raporlamalara örnek olarak verilmiştir:

Vaka 1: Radikülopati ile seyreden bir postlaminektomi hastasına epiduroliz işlemi yapılmış. Adezyoliz sonrası kateter çıkartılamamış. Uygulayıcı kateterin pozisyonunun iyi olduğunu doğrulamayı denemiş. İğne ucunun katetere saplandığı ve kateteri kesip iki parçaya bölebileceği düşünülmüş. Bunun üzerine uygulayıcı iğneyi çıkartmış ve işlemi kazasız tamamlamıştır. İşlem sonrası kateter kolayca çekilemediği için hasta tekrar işlem odasına alınmış ve kateter fluroskopik olarak incelenmiş. Düğüm, kıvrılma veya obstrüksiyona neden olabilecek belirgin bir neden saptanamamış. Nöroşirurji konsültasyonu sonu kateterin kuvvetle çekilip çıkartılmasına karar verilmiş. Bu işlem kateterin kopmasına ve sakral kornulardan L5-S1 aralığına dek uzanan bir parçanın içeride kalmasına neden olmuş. Kalan kateter parçasının çıkartılmamasına karar verilmiş. Antibiyoterapi başlanarak hasta takibe alınmış.
Analiz: Zedelenmiş kateterin sertçe çekilmesi kopmasına neden olmuştur.
Vaka 2: Hastaya epiduroliz kateteri ile kaudal epidural steroid uygulanacakmış. Kateterin uygun pozisyon için ilerletilmesi sırasında, hastanın pozisyonunun düzeltilmesi ile ortadan kaldırılamayan bir direnç ile karşılaşılmış. Uygulayıcı kateteri çıkartmayı denemiş; ancak plastik kılıf kateterin metal kısmından soyularak (the plastic sheath sheared away from the metal part of the catheter) spinal kanalda kalmış. Kalan parçanın çıkartılması planlanmamış.
Analiz: Kateterin ilerletilmesinde dirençle karşılaşılmış. Kateterin dolaşmasına neden olabilen direnç tekniğe, pozisyona veya anatomik engellere bağlı olabilir. Kateter çekilirken uygulanan çekme kuvveti dolaşmış kateterin bir engelde sıkışmasına ve yırtılması veya kopmasına neden olabilir.
Vaka 3: Uygulayıcı epidural ağrı tedavisi için girişimi tamamlamaktaymış. Kateteri çekerken dirençle karşılaşmış ve bir çıt sesi duyulmuş. Kateter çekildiğinde ucunun kesilip koptuğu saptanmış. Tuohy iğnesi çekildiğinde ponksiyon yerinden kateterin ucunun dışarıya çıkmadığı görülmüş. Çekilen filmde 3-4 inch kadar bir parçanın epidural alanda kaldığı saptanmış. Hastanın durumu stabil kalmış ve eve çıkartılmış.
Analiz: Bu vakada kateter Tuohy iğnesi ile iki parçaya kesilmiştir. Film distal parçanın hastada kaldığını doğrulamıştır. Bazı kateterler radyoopak olmadığından kateterin görüntülenmesi her zaman mümkün değildir. Kopma veya yırtılma, kateteri takarken veya çekerken aşırı güç harcanması, kateterin kendi üzerine dönmesi, düğümlenmesi, kateterin çok manipüle edilmesine bağlı dayanıklılığını kaybetmesi gibi nedenler kateterlerin fragmantasyonu ile sonuçlanabilir.

ETKİLİ FAKTÖRLER
Kesilme veya yırtılma: Kateterin iğne veya kılavuz iğne içinden dışarıya çekilmesi, kateteri kesip ikiye ayırabilir (resim 1). Kateter keskin olmayan bir iğnenin kıvrık ucuna takılarak da yırtılabilir. Takılmış kateterin üzerinden iğnenin ilerletilmesi de kateteri kesebilir. Kötü imal edilmiş iğne ucu veya kateter de bu tür olaylara neden olabilir veya takıldıktan sonra hasar görebilir.

Resim 1: Keskin iğne ucunun kestiği epidural kateter ve ayrılan distal parça izlenmekte.


İtilme veya çekilme sırasında uygulanan güç: Hastanın pozisyonu epidural kateteri ilerletirken veya çıkartırken gereksiz ölçüde güç harcanmasına neden olabilir. Oturur pozisyon omurgaya daha fazla güç bindirdiğinden kateteri çekmeye karşı artan bir direnç oluşturur. Lumbar kateteri çekmek için gereken güç oturur pozisyonda lateral dekübitus pozisyonuna oranla 2.5 kat fazladır. Yapılan bir çalışma  epidural kateterlerin takıldığı pozisyonda çıkartılmasını önermektedir. Üreticiler kateterlere çekerken aşırı güçle asılınmaması konusunda uyarılar koymakla beraber, kullanılacak kuvveti yazmamaktadır. Klinik pratikte epidural kateteri çekerken gereken kuvvet normalde 2.04 N’dur (1 N ~ 0.225 lb of force).
Dönme, düğümlenme, kıvrılma: Epidural kateterin sıkışmasına nadiren kateterin kendi üzerine dönmesi veya düğümlenmesi de neden olabilir (resim 2). Anatomik bir engel kateterin defleksiyonuna bağlı olarak kendi üzerine kıvrılmasına neden olabilir. Kateter sinir köklerine, kan damarlarına, lumbar faysa, posterior vertebral arklar, vertebral çıkıntılar ve faset eklemlere dolanabilir. Kateteri fazlaca itmek de dolaşmasına neden olabilir. Kateterin katlanması ise cilt ile epidural alan arasında herhangi bir yerde olabilir.

Resim 2: Kendi üzerine dönerek ilmik oluşturmuş kateter görülüyor.


Gerilmeye karşı dayanıklılığın azalması: Kateterlerin çıkartılması sırasında çelik hemostatlarla çekilmesinin mikro hasara neden olarak mukavemetlerini azalttığı ve kopmaya dayanıksız hale getirdiği bildirilmiştir. Üzerine lastik geçirilmiş hemostatların ise gerilime karşı dayanıklılığı hafifçe arttırdığı belirtilmiştir.

KALAN KATETER FRAGMANLARI
Epidural girişimlerin çoğunda herhangi bir problem olmaz. Nadiren kırılan, kopan bir parça hastada kalabilir; bunların çoğu da zararsızdır.
Kopan ve içeride kalan bir parça olduğunda birkaç nokta dikkate alınmalıdır. Kopan parçanın migrasyonu ve problem yaratabileceği vücut bölümlerine ulaşması olasığı var mıdır? Kalan parça radyografik işlemleri veya MR görüntülemeyi etkiler mi? Kalan parça uzun süreli olarak vücutla uyumlu (biocompatible ) mu?
Kopan parçanın yerinde bırakılması için tıbbi nedenler olabilir. Çekilirken kopan bir epidural kateter parçasının cerrahi olarak çıkartılması çoğunlukla gereksizdir. Zira kateter inerttir; komplikasyon olasılığı nadirdir. Eğer komplikasyon olursa cerrahi girişim endikasyonu doğabilir.
İntratekal yerleşimli bir kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateter çekilmemeli ve radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılmalıdır. Kalan parçanın lokalizasyonunda kontrastlı BT veya MR yararlı olabilir.
Hastada parça kaldığında hastanın bilgilendirilmesi hem etik açıdan gereklidir, hem de takip ve tedavi açısından önemlidir. Parçanın kalması veya çıkartılması durumunda olabilecek hasarlar mutlaka anlatılmalıdır.

KOPMAYI ÖNLEMEYE YÖNELİK STRATEJİLER
Kateter minimal çekme ile çıkartılamıyorsa bir dizi manevra işlemi kolaylaştırabilir:
1.İtme ve çekme için gerekli en az spinal basıncı gerektirecek hasta pozisyonunun sağlanması için hastanın duruşunun değiştirilmesi. Lateral dekübitusta bu basıncın en düşük olduğu öne sürülmektedir.
2.Steril şartlarda serum fizyolojik enjekte edilmesi kateter katlandı mı veya sıkıştı mı diye ayırt edici bilgi verebilir. Hafif ama sabit traksiyon oluşmuş bir düğümün oturmasını, boyutunun küçülmesini, bu sade de kateterin çıkartılmasını kolaylaştırabilir.
3.Metal forseps veya hemostazlardan kaçınılmalıdır.
4.Birkaç gün beklemek sırt kaslarının gevşemesini ve kateterin çekilebilmesini sağlayabilir. Eğer lokal anestezi ve iv sedasyon ile kateterin çekilmesi hala zor ise, genel anestezi ve kas gevşetici uygulanması alternatif önlem olarak denenebilir.
5.İntratekal kateter çekilirken ağrı veya parestezi ortaya çıkarsa, kateterin çekilmemesi ve yerinin belirlenmesi için radyolojik görüntülemeyle beraber nöroşirurji konsültasyonu yapılması önerilmektedir.
6.Kalan parçanın cerrahi yolla çıkartılmasına semptomatik hastalarda başvurulmalıdır.
Sonuç olarak denebilir ki, epidural girişimler sırasında katerin kopması ve parçanın içeride kalması nadir fakat önemli bir komplikasyondur. Bu tür vakaların ayrıntılı şekilde rapor edilmesi önlemeye ve tedaviye yönelik bilgilerin artmasına neden olacaktır.

Perioperatif Periferik Sinir Hasarı

tulay

Perioperatif dönemde gelişen periferik sinir hasarı önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Periferik veya nöroaksiyal blok uygulamasına bağlı mekanik hasar veya nörotoksisite ya da ameliyata bağlı nedenler gibi direkt hasara bağlı olan vakaların dışında da bazı vakalarda sinir hasarı gelişmektedir. Perioperatif periferik sinir hasarı daha önce var olmayıp ameliyattan sonra ortaya çıkmış duysal ve/veya motor defisit olarak tanımlanmaktadır.

Sonuçları yeni yayınlanan tek merkezli retrospektif bir çalışma, 10 yıl içinde yapılmış 380.000’in üzerinde vakaya ait verileri üç farklı veri tabanındaki kayıtları değerlendirerek inceleyip konuyu hem yeniden gündeme taşıdı, hem de etyoloji ile ilgili yeni bilgiler de ortaya koydu. Bu büyük çaplı çalışma nedeniyle “Anesthesiology”nin aynı sayısında bir de editör makalesi yayınlandı. Güncel Anestezi’nin bu bölümünde ağırlıklı olarak bu iki yazıya yer vereceğiz. Bu retrospektif çalışmanın sonuçlarını özetlersek, birkaç ilginç noktanın öne çıktığını görüyoruz:

Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet perioperatif periferik nöropati gelişimi için önemli risk faktörleri (benzeri bir ilişki böbrek hastalığı ve koroner iskemi için ortaya konamamış)

Anestezi tekniği olarak epidural ve genel anestezi risk faktörü iken, periferik sinir bloğu, monitörize hasta bakımı ve spinal anestezinin hasar riski değeri düşük olarak saptanmış (bu sonuç daha önce yapılmış ve periferik blokların nöroaksiyal bloklara oranla daha fazla periferik sinir hasarı oluşturduğuna ilişkin çalışmalar ile ters düşmekte !!)

Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla periferik sinir hasarı saptanırlen, ASA I-II ile ASA II-IV grubuna dahil hastalarda benzer oranda vaka saptanmış

Ameliyatlara göre incelendiğinde nöroşirurji, kalp cerrahisi, genel cerrahi ve ortopedi periferik sinir hasarı ile ilişkili bulunmuşlar

Periferik sinir hasarı üst ekstremitede alta oranla daha fazla ortaya çıkmış. Daha sık oranda duysal hasar saptanırken bunu sıklık oranına göre duysal+motor ve motor hasar izlemiş.

İnsidansı tam bilinmemekle beraber adı geçen çalışmada verilen sıklık %0.03. Hafif vakaların fark edilmemesi, bazı vakaların da ilerleyen günlerde ortaya çıkıp kayıtlara yansımaması gibi değişik nedenler insidansı tam ortaya koymayı zorlaştırmaktadır. Ancak perioperatif sinir hasarının bu değerden daha sık ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. %1.5’e dek insidans bildiren çalışmalar da vardır.

En sık karşılaşılan ulnar nöropati olmakla beraber, radyal sinir, n. peroneus communis, brakiyal pleksus hasarı da sık görülmektedir.

Periferik sinir hasarı sadece duysal, tek başına motor veya duysal+motor kayıp ile seyredebilmektedir.

Periferik sinir hasarının oluşum mekanizması:

Direkt travma dışında en olası etyolojik faktörlerin gerilme, bası, iskemi ve metabolik/çevresel bozukluklar olduğu kabul edilmektedir. Bazı vakalarda ise açıklayacak bir faktörün bulunmaması bir takım bilinmeyen faktörlerin de işe karıştığını göstermektedir.

Litotomi pozisyonu, turnike kullanımı, ameliyat masasında hastanın kötü pozisyonlanması, kilo, yaş, cinsiyet gibi çeşitli faktörlerin periferik sinir hasarı sıklığını etkilediği bilinmektedir.

Önceden hasar görmüş sinirler (örn. karpal tünelde sıkışma) ameliyathanedeki sekonder, olasılıkla subklinik bir problem sonrasında kalıcı hasar gelişimine daha yatkındırlar. Vakaların çoğunda neden nöropraksidir. %90 oranında tam düzelme olduğu, %10 kadar vakada ise kas güçsüzlüğü veya duysal kaybın kalıcı olduğu bildirilmektedir.

Sinir kompresyonu dış veya iç mekanizmalara bağlı olabilir. Dıştan basılara en tipik örnek dirseğin ameliyat masasında sert zemine dayanması ve ulnar sinirin kemik kanalda bası altında kalmasıdır. Sabit bir süre boyunca süren bu bası sinirde iskemiye ve hasara yol açabilir. Özellikle el pronasyon postüründe ise basıya ek olarak unlar sinirin gerilmesi hasar olasılığını arttırır. Pek çok periferik sinir normal istirahat pozisyonundaki gerilimin %5 ini geçen gerilmelere ancak çok kısa süreli tolerans gösterebilmektedir. Bu nedenle ekstansiyon ve fleksiyonda belli sınırlar aşılmamalı, ekstrem pozisyonların hasar riskini arttıracağı dikkate alınmalıdır.

Hasarda etkili bir başka faktör ise “double crush” sendromu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendrom sinir trasesi boyunca olan iki (veya daha fazla) klinik veya subklinik olayı içerir: Sinir üzerindeki kompresif bir lezyon, sinirin aynı veya bir başka noktaya gelecek ikinci bir basıya karşı toleransını azaltır. Tek başına her iki bası hasarı da subklinik olabilmesine rağmen etkileri birlikte aksonal ayrışmaya neden olabilmektedir. Tam bilinmemekle beraber, mekanizmanın besleyici maddelerin aksonal akımında bozulma ve/veya nörofilamentlerin yapısında bozulma olduğu düşünülmektedir.

Sinir hasarı ile ilgili bir takım ilginç bulgular elde edilmiştir: Üst ekstremitede sinir kökü patolojisi olduğunda mediyan sinirin basısına gerek olmadan karpal tünel sendromu semptomları ortaya çıkabilmekte ve bu vakalarda karpal tünel dekompresyonundan sonra sonuçlar kötü olmaktadır. Bunun dışında örneğin unlar sinirin radiyal veya mediyan sinire oranla hasara daha yatkın olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur. Ulnar nöropati 2 günden fazla hastanede kalan medikal hastalarda da cerrahi hastalardaki kadar sık görülmektedir. Ayrıca bazı hastalıkların ve/veya eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların periferik sinirlere fizyolojik/toksik etkileri nedeniyle sinirleri hasara yatkın hale getirmesi de söz konusudur. Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet mikrovasküler değişikliklere neden olarak periferik nöropati oluşturabilir ve sinirleri nöropati gelişimine yatkın hale getirebilir.

Sonuç olarak periferik sinir hasarı multifaktöryel etyolojili bir komplikasyon; üstelik bu faktörlerin hepsi tümüyle ortaya konabilmiş değil. Vakaların bir bölümünde semptomların geç ortaya çıkabileceğini de unutmamak gerek. Etik ve legal yönleri düşünüldüğünde aydınlatılmış onam alırken bu konuya eğilmenin gerekli olduğunu da dikkate almak sanırım yerinde olacaktır.

Geriatri ve Anestezi-2

tulay

Bu yazıda geriatrik vakalarda kullanılan anestezik dozlarına değinilmektedir.

 

Volatil anestezikler:

İnhalasyon anesteziği ihtiyacı çoğu zaman ağrıya karşı oluşan hareketi tanımlayan MAK (minimum alveolar konsantrasyon) ile tarif edilir. Ancak şuursuzluk gibi diğer son noktalarda anestezinin oluşumu için gereklidir. MAKuyanık şuursuzluk (yani hastanın verilen emirleri yerine getirmemesi) için gerekli inhalasyon anestezik miktarının belirlemek için kullanılır; modern anestetikler için 0.33 MAK civarındadır. Hem MAK, hem de MAKuyanık yaşla azalır ve azalma miktarları birbirine benzer. 40 yaşın üzerindeki her yıl, MAK miktarında %0.6’lık bir azalma meydana gelir.

Bu azalmanın sebepleri pek açık olmamakla birlikte genel olarak yaşın – ister değişmiş sinaptik fonksiyon (presinaptik), ister değişmiş nöronal fonksiyon (postsinaptik) olsun- santral sinir sistemini etkilemesi ile açıklanabilir. Örneğin dopaminerjik ve kolinerjik nörotransmitter sistemler yaşlanma sırasında değişime uğrar; serbest radikal oluşumu yaşa bağımlıdır. Bunun dışında yaşla birlikte serebral atrofi, vasküler değişiklikler ve plaklar da meydana gelir. Ayrıca, inhalasyon anesteziği verilmesini takiben meydana gelen hareketsizlik spinal kord üzerinden yönetildiğinden, MAK’da meydana gelen değişimin bir parçasının da spinal korddan kaynaklandığı düşünülebilir.

Yaşlı hastalar ayrıca tiopental, propofol ve midazolam gibi intravenöz anestezik ve sedatif ilaçlara karşı daha fazla hassasiyet gösterirler. Bu artmış hassasiyet değişmiş farmakokinetik ve/ veya farmakodinamik sonucu gerçekleşir. Örneğin yaşlı hastalar etomidata karşı daha hassastır; ancak bu ilacın dağılım hacminin azalmasına bağlı plazma konsantrasyonunda oluşan artışa bağlıdır. Yaşla etomidata karşı beyin hassasiyeti değişmemiştir; eşit plazma konsantrasyonlarında yaşlı ve genç hastalarda benzer EEG değişimleri gözlenir. Benzer durum tiopental için de geçerlidir. Ancak propofol hassasiyeti hem farmakokinetik hem de farmakodinamik nedenlere bağlı olarak artmıştır; bu durum yaşlı hastalarda klirens azalması ve propofole beyin hassasiyetinin artmasından kaynaklanır. Hem etomidat hem de propofol gama-aminobütirik asit tip A reseptörü üzerinde etki göstermesine rağmen, yaşlı hastalarda propofole hassasiyet artarken etomidata karşı değişmemesi ilginçtir. Bu nedenle yaşlılarda indüksiyon ilaçlarının bolus dozlarının yavaş olarak enjekte edilmesi (>30 saniye içinde), böylece hipotansiyon gibi yan etkilerin engellenmesi önerilir.

Kardiovasküler İlaçlar:

Beta blokerler yaşlı hastalarda gerek iskemik kalp hastalığı, gerekse kronik kalp yetmezliği için giderek daha sık kullanılmaktadırlar. Dahası, perioperatif beta blokaj kardiyak olmayan cerrahiye verilen orta-, yüksek riskli hastalarda sıklıkla önerilmektedir. Yaşlılarda, genel olarak beta blokerlerin yarı ömrü uzamış, klirens azalmıştır. Ancak metoprolol bu konuda bir istisnadır, bahsedilen parametrelerde bir değişiklik meydana getirmez. Daha önce bahsedildiği gibi, yaşlı hastalar adrenerjik reseptörlerdeki “down-regulasyon” nedeniyle bazı beta blokerlere daha fazla duyarlılık gösterebilirler. Esmolol çok kısa bir yarı ömre sahip olduğundan bu değişimlerden klinik olarak etkilenmez. Dahası, bu ilaçlar çoğu zaman etkiye göre (kalp hızı) titre edildiğinden, doz hatası en aza indirilmiş olur.

Pek çok sınıf I antiaritmik ajan (örneğin lidokain) için, azalmış klirens ve uzamış yarı ömür nedeniyle daha düşük intravenöz doza ihtiyaç duyulur (ancak lokal anestezi için verilen lidokain dozunun azaltılmasına gerek yoktur). Benzer şekilde hepatik eliminasyona uğrayan bazı kalsiyum kanal blokerlerinin (diltiazem, nifedipin, verapamil) etki süreleri uzadığından, dozlarda azaltmaya gidilmesi önerilir.

Digoksin primer olarak böbrek yoluyla atılır, bu nedenle yaşlılarda yarı ömrü uzamıştır. Bu durum azalmış dağılım hacmi ile beraber geriatrik hastalarda doz azaltılmasını gerekli kılar. Diğer inotropik ve vazoaktif ilaçlar (ör: dopamin, dobutamin) pek çok sistemde eliminasyona (hepatik, renal, plazma ve diğer dokular) uğrayabilirler, ancak bu sistemlerin fonksiyonlarında meydana gelen azalma, ilaçların etkiye göre titre edilmeleri nedeniyle çoğu zaman sorun yaratmaz.

Opioidler:

Fentanil yağda çözünürlüğünün yüksek olması nedeniyle çabuk etki gösteren, bu nedenle de perioperatif dönemde sık tercih edilen bir ajandır. Fentanil yüksek oranda karaciğerden ekstrakte edilir, buna bağlı olarak da klirensi karaciğer kan akımına bağlıdır. Ancak farmakokinetik çalışmalar tam olarak yaşın fentanil plazma konsantrasyonlarını etkilediğini gösterememiştir. Farmakokinetik konusundaki bilinmezliklere rağmen, artan yaşla fentanil dozlama ihtiyacın azaldığı gösterilmiştir. Scott ve Stanski 20 ila 89 yaşı kıyaslandığında doz ihtiyacının neredeyse %50 azaldığını bulmuşlardır. Bu hastalarda farmakokinetik değişikliklerde pek farklılığa rastlanmaması, ana sorunun farmakodinamik özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Benzer şekilde sufentanil ve alfentanil de yaşla beraber duyarlılıkta %50 artışla kendini göstermektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken geriatrik hastalarda klinisyenler dozları yaklaşık %50 azaltmalıdırlar. Son olarak fentanil ve benzodiazepinlere artmış hassasiyet, özellikle bu iki ilaç birlikte kullanıldığında oluşan sinerji ile spontan soluyan hastalarda ağır hipoventilasyona neden olabilir.

Remifentanil doku ve kan esterazları tarafından yıkılması nedeniyle dakikalar içinde etkisi sonlanan bir opioiddir. Bu esterazlar da yaşla azalır; ancak 20 ila 80 yaşı arasında remifentanil klirensi yaklaşık %30 azalmasına rağmen etkide klinik olarak çok önemli uzama gözlenmez. Karaciğer ve böbrek, remifentanil klirensini pek etkilemez. Yaşlı nüfusta dağılım hacminin yaklaşık %20 azalması nedeniyle, remifentanil verilmesini takiben daha yüksek tepe konsantrasyonları gözlenebilir. Bu nedenle yaşlı hastalarda ağır hipotansiyon ve bradikardiden kaçınmak için özellikle bolus injeksiyon yapılmamalıdır. Yaşlı hastalar ayrıca remifentanilin hipnotik etkilerine çok daha hassastır. EEG depresyonu oluşturmak için gerekli remifentanil plazma konsantrasyonu yaklaşık %50 azalmıştır.

Morfinin dağılım hacmi de, plazma klirensi de yaşlı hastalarda yaklaşık %50 azalmıştır. Dahası azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle aktif metabolitleri olan morfin-3 ve morfin-6 glükuronid eliminasyonu azalmıştır. Bahsedilen farmakokinetik değişimlere bağlı olarak yaşlılarda morfin duyarlılığı artmıştır. Klinisyenler özellikle ilk verdikleri morfin yükleme dozunu azaltmalıdırlar. Bunun dışında, yaşlılarda HKA (hasta kontrollü analjezi) yöntemi ile analjezi yapılıyorsa morfin için kullanılan bazal ve bolus dozları da azaltılmalıdır. 

Nöromusküler blokerler:

Genel olarak yaşlılarda nöromusküler blokerlerin etki başlama süreleri uzamıştır. Bunun da temel nedeni yaşlanmaya bağlı olarak kardiyak debinin ve kas kan akımının azalmasıdır. Yaşlı hastalarda vücut suyu azaldığından ve pek çok kas gevşeticinin de iyonizasyon derecesi yüksek ve suda çözünürlüğü daha fazla olduğundan, kas gevşeticilerin verilen doza karşı gözlenen etkisi daha yüksektir. Hepatik veya renal atılım ile elimine olan kas gevşeticilerin (örn. vekuronyum, rokuronyum) yaşlılarda etki süreleri uzarken, diğer yollarla elimine olan ajanlarda (örn. atrakuryum, sis-atrakuryum) aynı uzama gözlenmez. Derlenme indeksleri (%75 bloktan %25 bloğa kadar geçen süre) hepatik ve renal atılım gerektiren kas gevşeticiler için yaşlılarda %200’e kadar uzamıştır. Örneğin vekuronyum için genç hastalarda derlenme süresi 15 dakika iken, bu süre yaşlılarda 50 dakikayı, rokuronyum için 13 iken 22 dakikayı, pankuronyum için ise 40 iken 60 dakikayı bulabilir. Son olarak kas gevşeticilerdeki bu değişikliklerden farmakodinamik değil, farmakokinetik farklılıklar sorumludur.

 

Pankuronyum protipik steroid-kökenli kas gevşeticidir ve eliminasyonu %70 oranında renal atılımla gerçekleşir. Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve renal kan akımının azalmasına bağlı olarak pankuronyumun etki süresi uzar. Vekuronyum yapı olarak pankuronyuma benzer ve minimal metabolik yıkılma sonucu safra ve idrar yoluyla atılır. Hepatik kan akımı ve kapasitesinde yaşa bağlı değişikliklerle, azalmış renal fonksiyon vekuronyum klirensini %30 ila 50 azaltır. Rokuronyum farmakolojisi de yaşlılarda, temel atılım yollarının safra ve idrar olması sebebiyle vekuronyuma benzer. Bu nedenle yaşlılarda rokuronyum etki süresi uzamıştır. Ancak vekuronyumdan farklı olarak rokuronyumda aktif metabolitler üretilmez. Özetle steroid-kökenli kas gevşeticiler, genç hastalara kıyasla yaşlılarda daha uzun etki süresine sahiptir. Bu bilgi, azalmış dağılım hacmi de göz önüne alınarak düşünüldüğünde yaşlılarda idame doz miktar ve sıklığının azaltılması gerektiğini gösterir.

Benzilizokinolinyum grubu olan ilaçlar (atrakuryum, sis-atrakuryum, mivakuryum) ise farklı eliminasyon yolları gösterirler. Mivakuryum plazma psödokolinesterazlarınca parçalanır. Atrakuryum ve sis-atrakuryum için ise ön planda olan Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi söz konusudur. Sis-atrakuryumun büyük kısmı bu yolla parçalanırken (yaklaşık %80’i), atrakuryum klirensinin bir kısmı hepatik metabolizmalara dayanır. Yaşlanma ile atrakuryum ve mivakuryumun etki süreleri uzarken, sis-atrakuryumun etki süresinde pek değişiklik gözlenmez.

Depolarizan kas geveşetici olan süksinilkolinin ise hızla psödokolinesterazlar tarafından parçalanması nedeniyle etki süresinde yaşla pek değişiklik gözlenmezken, etkinin başlama süresi yaşlılıkla beraber kalp debisinin azalması sonucu uzayabilir.