Yazar: tulay

Aort Disseksiyonu

tulay

Aort disseksiyonu hızlı tanı ve tedavi yaklaşımını gerektiren, sonrasında yoğun izlem ve yakın takibin şart olduğu bir vasküler patoloji. Tedavi ve bakım için bu hastaların kardiyovasküler cerrahi yapılan bir merkeze transferi şart. Dolayısı ile disseksiyondan şüphelenildiği andan itibaren bu hastalara özel yaklaşım gerekli. Daha sonra disseksiyon tanısı konmuş hastalara başlangıçta farklı başka tanı konabildiği de bilinmekte; dolayısı ile ayırıcı tanının hızlı yapılması hayati önem taşıyor. Aort disseksiyonunda tanı ve tedavi CEACCP 2009’un ilk sayısında  yer alan konulardan biri. Konuya ilişkin güncel yaklaşımı ele alıp, takip eden yazımızda da anestezistin rolüne değineceğiz. 

Aort disseksiyonu nadir görülmekle beraber ölümle sonuçlanabilen bir patolojidir. Aortanın tunika medya tabakasının katmanları ayrışır, içine kanın dolduğu, yukarı ve aşağıya doğru uzanan ikinci bir lümen (yalancı lümen) görünümü ortaya çıkar. Çıkan aort disseksiyonu, en sık görülen tipidir ve abdominal aort rüptüründen 2-3 kat daha sıklıkta görülür. Tedavi edilmemiş çıkan aort disseksiyonunda, ilk 48 saat içinde, geçen her bir saat mortaliteyi %1-2 oranında arttırmaktadır.

Sınıflandırma

Aort disseksiyonunun tanımlanmasında birden çok sınıflama göze çarpmaktadır. Bazı sınıflamalar disseksiyonun anatomisini esas alırken, diğer sınıflamalar olay öncesi semptomların başlangıcından itibaren geçen süreyi esas almaktadır. Semptomların başlangıcından sonra 2 hafta içinde aort disseksiyonu tanısı konulabiliyorsa akut; bu süre 2 haftayı geçmişse kronik aort disseksiyonu olarak tanımlanır. “European Society of Cardiology Task Force on Aortic Dissection” etyolojik bir sınıflama da ortaya koymuştur. Akut aortik sendromlar olarak gruplanan intramural hemoraji, intramural hematom ve aortik ülserlerin gelişmekte olan diseksiyonun belirtileri olabileceği gösterilmiştir.

Stanford ve De Bakey anatomik sınıflamalr yapmıştır. En sık kullanılan Stanford sınıflandırmasında aort disseksiyonu lokalizasyonuna göre ikiye ayrılır. Disseksiyon çıkan aortayı tutmuşsa Tip A (De Bakey tip 1 ve 2), sadece inen aortayı tutmuşsa Tip B   (De Bakey tip 3), olarak adlendırılırlar. Tip A’da çıkan aorta tutulmuştur; fakat disseksiyon arkus aorta ve inen aortaya kadar uzanabilir. Tip B’de ise disseksiyon daima sol subklavien arterin distalindedir. De Bakey sınıflamasına göre ise Tip 1’de çıkan aorta, arkus aorta ve inen aorta, Tip 2’de sadece çıkan aorta, Tip 3’te sadece inen aorta (sol subklavien arterin distali) tutulur. Stanford sınıflaması bize tedavide de yol gösterir. Tip A disseksiyonlar sıklıkla cerrahi tedavi gerektirirken, Tip B disseksiyonlarda medikal tedavi ile konservatif yaklaşım izlenebilir.

Solda disseksiyon ipleri görülmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

Patofizyoloji

Aort disseksiyonunu erkeklerde daha sıklıkta ve 50-70 yaşları arasında görülür.  Aort disseksiyonu, aortada intimal flap varlığı ile karakterizedir. Bunlar çoğunlukla medial duvar dejenerasyonu veya kistik medial nekroz zemininde gelişirler. Aort duvarındaki mekanik stress, intramural basınç ve damar çapı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle intimal yırtık, aortanın en çok basınca maruz kaldığı bölgelerde gözükür.  Aort disseksiyonu için bilinen risk faktörleri şöyle sıralanmaktadır: 

 

Uzun süreli arteryel hipertansiyon

            İleri yaş

            Sigara

            Dislipidemi

            Kokain

Bağ dokusu hastalıkları

            Marfan sendromu

            Ehlers-Danlos sendromu

            Turner sendromu

Herediter vasküler hastalıklar

            Biküspid aorta

            Aort koarktasyonu

Vaskülitler

            Dev hücreli arterit

            Takayasu arteriti

            Sifiliz

Aort anevrizması

Gebelik

Deselerasyon travması (kaza, yüksekten düşme)

İyatrojenik

            Kateterizasyon

            Aort cerrahisi

            Kanülasyon

 

Aort disseksiyonlarının çoğu, aort kapağının 10 cm uzağında aortun büyük kurvatürü (aort kavsi) boyunca, transvers yırtık ile kendini gösterir. Disseksiyonun en sık izlendiği diğer yer ise sol subklavien arterin distali, inen aortadır.

Klinik

Aort disseksiyonunun klinik özellikleri iki aşamalıdır. İlk semptom, intimanın yırtılmasına bağlı olarak aniden ortaya çıkan şiddetli göğüs ağrısıdır ve aort disseksiyonunun en karakteristik özelliğidir. Göğüs ağrısı özellikle tip A disseksiyonda görülürken, sırt ağrısı ve abdominal ağrı tip B’de daha sık görülür. Bu ağrı migratuar tarzda olabilir ve disseksiyon hattı boyunca ilerleyebilir. Göğüs ağrısına taşikardi ve hipertansiyon eşlik eder; artmış anksiyete ve ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan katekolamin deşarjına bağlıdırlar. İkinci aşamada ise aort duvarındaki basınç artışı kritik noktaya ulaşmış, rüptür meydana gelmiştir ve buna bağlı semptomlar taşikardiye eşlik eden hipotansiyon, perikardiyal tamponad, akut aort kapak yetmezliği veya akut miyokard iskemisi olabilir. Ekstremitelerde nabız alınamayabilir ve aort odağında diyastolik üfürüm duyulabilir. Daha az sıklıkla malperfüzyona bağlı senkop, inme ve diğer nörolojik semptomlar izlenebilir.

TANI

Risk faktörleri olan, 60 yaşında hipertansif hastada ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı bize aort disseksiyonunu düşündürmelidir. Tüm hastalarda miyokard enfarktüsünü dışlamak amacıyla öncelikle EKG değerlendirilmelidir.  Tip A disseksiyonlu hastaların %20’sinde, disseksiyonun koroner ostiuma kadar yayılımına bağlı, EKG’de iskemik değişiklikler izlenebilir. Miyokardiyal hasarın biyokimyasal belirteçleri tanıda yardımcı olabilir. Bu tip hastalarda trombolitik ve revaskülarizasyon tedavisinden önce  ileri tetkik ve araştırmalar yapılmalıdır. Aort disseksiyonu tanısında kullanılan biyokimyasal belirteçlerden en önemlisi düz kas miyozin ağır zincir proteinidir, aortanın medial kas tabakasının hasarlanmasına bağlı olarak seviyesi yükselir. 

Görüntüleme Yöntemleri

Aort disseksiyonu tanısında bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ve ekokardiyografi gibi çeşitli modaliteler kullanılmaktadır. Düz toraks grafisinde  aort topuzunda değişiklikler ve duvardan 6 mm’den fazla ayrılmış intima kalsifikasyonu, genişlemiş mediastinum, kardiyomegali (perikardiyal effüzyon), hemotoraksa bağlı kapalı kostofrenik sinüsler görülebilir. Aortografi ile gerçek ve yalancı lümen ayırtedilebilir; fakat aort disseksiyonu tanısında eskiden altın standart olmasına rağmen, anstabil hastada kullanımının güvenli olmaması ve invazif bir işlem olması nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmektedir. BT ve MR hızlı ve non-invazif olmaları nedeniyle tercih edilirlerken, hemodinamik açıdan anstabil hastalarda önerilmezler. Transtorasik ekokardiyografi (TTE), kolay ulaşılabilir olması, çıkan aorta ve aortik arkusu iyi bir şekilde görüntüleyebilmesi nedeniyle önemi giderek artmaktadır. Ancak obezlerde ve toraks travmalı hastalarda görüntü kalitesi kötü olabilir. Transösofageal ekokardiyografi (TÖE) yaygınlaştıkça popülaritesi artmış bir görüntüleme yöntemidir. Hemodinamik açıdan anstabil hastalarda perioperatif olarak kullanımı uygundur. Çıkan aortanın distali ile trakea veya sağ ana bronşun kapattığı arkusun bir bölümü dışında tüm torasik aortayı görüntülememizi sağlar. İntravasküler ultrason kateter aracılıklı bir görüntüleme yöntemidir; aortik duvar ve intima flapinin dinamik görüntülenmesini sağlar.

 

TEDAVİ

Akut tip A ve komplike tip B aort disseksiyonu olan hastalar, yoğun bakımı olan ve acil cerrahi girişim imkanı sağlayabilen kardiyotorasik cerrahi merkezlerinde cerrahi yolla tedavi edilmelidirler. Başlangıç tedavisi klinik duruma göre yapılır. Ağrı mutlaka giderilmelidir. Bu hastalarda ilk hedefimiz perfüzyonu bozmadan sol ventrikül kontraksiyonunu azaltmaktır. Böylelikle disseksiyonun ileriye yayılımı ve olası bir rüptür önlenmeye çalışılır. Bu amaçla beta-blokerler, labetalol (beta+alfa bloker), tansiyonda daha fazla düşme gerekiyorsa sodyum nitroprussid, gliseriltrinitrat ve hidralazin kullanılabilir. Beta-blokerler, vazodilatatörlerden önce, ilk tercih olarak düşünülmelidirler; çünkü vazodilatasyona bağlı refleks katekolamin deşarjı, sol ventrikül kontraksiyonunu arttırabilir. Eğer hastanın geliş Glasgow koma skalası (GKS) <8  veya hemodinamisi anstabil ise, entübasyon ve ventilasyonun sağlanması gereklidir.      

Aort diseksiyonu şüphesinde başlangıç tedavisi:

 Oksijen (gerekli görülürse resüsitasyonun ABC’si)

Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene

Kalp tepe atımı, kan basıncı, SpO2 monitorizasyonu

Damar yolu açılması, kan tahlilleri (cross match, CK, Troponin, FBC, U & Es, Myoglobin, D-dimer, LDH)

12 kanal EKG (iskeminin belgelenmesi)

Analjezi (morfin sülfat)

Dikkatli İV sıvı infüzyonu

Sistolik kan basıncının 110-120 mmHg arasında tutulması (öncelikle esmolol, metoprolol veya labetalol)

Kan basıncı için daha iyi kontrol gerekiyorsa sodyum nitroprussid (beta blokerler kontrendike ise kalsiyum kanal blokerleri)

İlk fırsatta görüntülemenin sağlanması

Uygun bir kardiyotorasik cerrahi ünitesi veya yoğun bakım ünitesine transfer    

                                           

Cerrahi Tedavi

Akut tip A aort disseksiyonu olan hastalar, rüptür riskinden dolayı gecikmeden opere edilmelidirler. Bu hastalarda parapleji ve düzeltilemeyecek komorbiditelerin varlığı cerrahinin kontrendike olduğu durumlardır. Ayrıca nörolojik defisit, metabolik asidoz ve renal fonksiyon bozukluğunun eşlik etmesi kötü prognozu göstermektedir. 

Aort disseksiyonunda çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır. Cerrahi tedavide amaç ekspansiyonu önlemek, intimal yırtığı eksize etmek ve rüptüre olabilecek aort segmentini sentetik bir greft ile değiştirmektir (fil hortumu tekniği).  Aortik kapak kurtarılamayacak durumda ise valv replasmanı yapılır ve koronerler grefte anastomoze edilir.

Tip B disseksiyonlarda ise genellikle medikal tedavi ilk tercihtir ve cerrahinin üstün olduğuna dair kanıt yoktur; fakat eğer persistan ağrı, anevrizmada genişleme, periferik iskemik komplikasyonlar ve rüptür gelişmişse cerrahi tedavi endikedir.

Komplike bir yaklaşım gerektiren aort disseksiyonunda anestezistin rolü ve anestezi uygulamasına gelecek yazıda değinilecektir.

Miray Kılıç

Hiperkapnik Asidoz

tulay

Hiperkapnik asidoz (HKA), önce akciğer rezeksiyonları sonucu ortaya çıkan respiratuar problemlerin şiddetini belirtmek üzere “tolere edilebilir hiperkapni” tanımı ile literatüre girmişti. ALI ve ARDS çalışmalarında elde edilen verilerden sonra HKA artık “terapötik hiperkapni” kavramına dönüşmüş durumda. Anesthesiology’de çıkan bir editöryel makale konuya farklı boyutları ile değinmekte.

 

HKA’un pek çok etkisi ortaya konuldu. Bunların bir bölümü pozitif bir bölümü ise negatif etkiler. HKA’un doku hasarını azaltıcı etkilerinin yanı sıra doku oksijenasyonunu arttırıcı etkisi de klinik olarak gösterilmiş durumda. Bunu kalp debisini arttırma ve vazodilatasyonu indükleme yoluyla sağlamakta. Buna karşılık akut hiperkapninin bakteriyal infeksiyona bağlı akciğer hasarını kötüleştirdiği ve lipopolisakkaritlere bağlı akciğer hasarına da katkıda bulunduğu düşünülmekte. Gene akut hiperkapni kas fonksiyonunu da bozmakta, diyafragma kontraktilitesini azaltmakta . Bu istenmeyen etkiler hiperkapninin derecesi ve süresi ile doğru orantılı olarak ortaya çıkmakta.

 

Akut akciğer hasarı (acute lung injury, ALI)  ve akut respiratuar distres sendromu (ARDS) verilen büyük uğraşlara rağmen hala yüksek mortaliteye sahip klinik tablolar. Klinik çalışmalar “koruyucu ventilasyon stratejileri” uygulanan hastalarda sonucun daha olumlu olduğunu gösterdi. Koruyucu ventilasyon stratejilerinde amaç düşük tidal volüm ile ventilasyonu sağlayarak akciğerin gerilimini ve bunun yarattığı hasarı azaltmak olarak özetlenebilir. Bu stratejide bir yan etki olarak ortaya çıkan ve genellikle rahat tolere edilen hiperkapninin akciğerde oluşan hasarın modülasyonunda payı olmadığı, sekonder pasif bir fenomen olduğu düşünülmekteydi. Oysa çalışmalar indüklenen hiperkapnik asidozun (HKA) akciğer hasarında direkt koruyucu etkisi olabileceğine dair kanıtlar ortaya koydu. HKA’un koruyucu etkisi kısmen, hücresel immün fonksiyonlarda baskılanma, serbest radikal oluşumu ve oksidanlara bağlı doku hasarının azalması gibi antiinflamatuar etkilere  bağlı gibi görünmekte. Hatta hasarda anahtar rol oynayan tümör nekrotizan faktör-alfa (TNF-alfa), interlökin-1 (IL-1) ve IL-8 düzeyleri de HKA’a bağlı olarak azalmakta. Dolayısı ile ılımlı HKA’un, kritik hastalarda terapötik etkili olduğu açık.

Konu ile ilgili pek çok çalışma yapılmakta. Bunlardan birisinde E. coli pnömonisi oluşturulan sıçanlarda FiCO2=0.05 verilerek oluşturulan HKA’un, pnömoni sonrası artan peak hava yolu basınçlarını ve statik akciğer kompliyansını düşürdüğü gösterildi. Aynı çalışmada hayvanlara antibiyotik de verildiğinde HKA’un pnömoniye bağlı histolojik hasarın boyutunu belirgin şekilde azalttığı saptandı.

Nötrofiller enfeksiyona cevapta önemli bir komponent. HKA’nın endoktoksine bağlı akciğer hasarında nötrofil infiltrasyonunu ve nötrofillerin kemotaktik ve bakterisidal  etkilerini baskıladığı saptanmıştı. Dolayısı ile HKA’un akciğer hasarını azaltıcı etkisinin nötrofil inhibisyonuna da bağlı olduğu düşünülmüştü. Ancak yakın tarihli bir çalışma HKA’un akciğer hasarını nötrofillerden bağımsız olarak azalttığını da gösterdi. Bu çalışmalarda dikkate alınması gereken nokta HKA’un hasar başladıktan sonra uygulanması.

 

Çalışmaların düşündürdükleri:

Şu ana dek elde edilmiş sonuçlara göre HKA’u geleceğin terapötik ajanı olarak düşünürsek, bunu ALI hastalarında uygulamalı mıyız? Bu adıma geçmeden cevaplanması gereken birkaç soru var:

 

* HKA’u ılımlı bir hipoventilasyon ile mi oluşturalım, yoksa bazı çalışmalarda olduğu gibi CO2’yi inspiryum havasına ekleyerek mi sağlayalım? Bir hayvan çalışmasından elde edilen sonuçlara göre protektif ventilasyon stratejisi uygulandıktan sonra tidal volümü veya solunum frekansını HKA sağlamak için daha fazla azaltmak anlamsız; terapötik hiperkapninin antiinflamatuar etkilerini elde etmek için inspiratuar CO2’den yararlanmak daha iyi bir yol olabilir denmekte. Çünkü hipoventilasyon stratejisi nedeniyle az ventile olan alanların CO2’den yararlanması daha az olmakta; buna karşılık daha iyi bir ventilasyon sırasında CO2 inspire ettirildiğinde, CO2 akciğerde daha homojen dağılım gösterebilmekte.

 

* İkinci soru ise HKA’un protektif etkilerinin hiperkapniye mi yoksa asidoza mı bağlı olduğu. Protektif etki kısmen ksantin oksidaz inhibisyonuna bağlı gibi görünmekte ve asidoz tamponlandığında ortadan kalkmakta. Peki metabolik asidozun doku hasarı açısından benzeri etkileri var mı?

 

* Bir diğer soru HKA’un süresinin ne  kadar olması gerektiği. Sınırlı süre HKA iyi olmakla beraber, sürenin uzaması ters etkiler gösterebilir. Nitekim 2 günlük HKA’un bakteriyal kökenli akciğer hasarını bakteriyal yükü arttırarak kötüleştirdiği gösterildi.

 

Toparlayacak olursak eldeki verilere göre,  sınırlı süre için orta dereceli hiperkapni belirgin yan etkilere yol açmadan ALI’nin şiddetini azaltabilmekte. Ancak ortaya çıkan soruların cevaplanması için daha fazla çalışmaya gerek olduğu kesin.

Lokal Anestezik Toksisitesinde Lipit Resüsitasyonu

tulay

Doku afinitesi yüksek lipofilik lokal anesteziklere bağlı toksisite rejyonal anestezide önemli bir sorun. Özellikle kardiyovasküler toksisiteye bağlı kardiyak arrest inatçı resüsitasyonu gerektiren bir komplikasyon. Kardiyotoksisite potensi en yüksek olan bupivakaine bağlı arrest vakalarının resüsitasyona çok zor cevap verdiği bildirilmekte.

Resüsitasyona refrakter kalan vakalarda etkili tedavi yöntemi olarak kardiyopulmoner bypass  gösterilmekteyken, son yıllarda bu tür vakalarda resüsitasyonun parçası olarak intravenöz (iv) lipit solüsyonları kullanılmaya başlandı. Bildirilen sonuçlar başarılı. Aşağıda, geçtiğimiz yıl içinde çeşitli dergilerde bu konuda yayınlanmış yazılardan bir seçki bulacaksınız:

 

Toksisitede lipit solüsyonlarının rolü

Bupivakaine bağlı asistolide iv lipit kullanımına dair ilk çalışmalar 90’lı yılların sonunda hayvanlarda yapıldı. İzleyen yıllarda insanlarda iv lipit solüsyonu bupivakain  ve ropivakaine bağlı kardiyak arrestte resüsitasyonun parçası olarak kullanıldı ve resüsitasyona başlangıçta cevap alınamayan hastalarda lipit sonrası başarılı resüsitasyon sonuçları bildirildi.

Geçtiğimiz yıl literatürde ilk kez, lokal anestezik sonrası gelişen kardiyovasküler kollapsta (arrest değil) iv lipit kullanımı bildirdi: Brakiyal pleksus bloğu için 1:200,000 adrenalinli lokal anestezik (30 mL %1.5 mepivakaine+ 3 mL %8.4 sodyum bikarbonat ile birlikte 10 mL %0.5 bupivakain) uygulanmış bir hastada enjeksiyondan 5 dak sonra apne, bilinç kaybı ve takiben nabızsız elektriksel aktivite gelişiyor. 10 dak süren ciddi bir resüsitasyon ve 11 kez defibrilasyondan sonra hemodinamik stabilizasyon sağlanamayınca, hastaya santral kateterden 30 dak içinde 250 mL %20 lipit solüsyonu infüze ediliyor. Bir süre sonra resüsitasyona cevap alınmaya başlanıyor, spontan solunum geri dönüyor. Yoğun bakıma alınan hastada yapılan bloğun etkin olduğu gözleniyor; pulmoner emboli veya infarktüs geçirdiğine dair bulgu saptanamıyor ve olayın lokal anestezik toksisitesine bağlı olduğu düşünülüyor.

 

Nasıl uygulayalım?

Bildirilen vakalarda kullanılan lipit solüsyonları farklı (Liposyn III, Medialipid, Intralipid) olmasına rağmen elde edilen başarının benzer olması, önemli olanın belli miktarda lipit solüsyonunun iv yolla verilmesi olduğunu düşündürüyor. İnfüzyon hızı ve yükleme dozunda da vakadan vakaya farklılıklar var. Örneğin çocukta görülen bir kardiyak toksisitede  3 mL/kg gibi yüksek bir yükleme dozu ile resüsitasyondan hızlı sonuç alındığı bildirilirken, biraz önce aktardığım yaşlı hastada yükleme dozu yapılmaksızın yavaş infüzyon uygulanarak resüsitasyona daha yavaş ama sonuçta başarılı bir sonuç alınmış.

 

Litz ve ark.’nın bildirdiği bir vaka oldukça öğretici: 91 yaşında bir hastaya brakiyal pleksus bloğu (infraklavikular %1 mepivakain 30 mL + aksillar %1 prilokain 10 mL) uygulamasını takiben bir süre sonra şuur kaybı ve bigemine supraventriküler ekstrasistoller gelişmiş. Lokal anestezik toksisitesi düşünülerek hastaya 1 mL/kg %20 Intralipid  enjekte edilmiş ve 3 dakika sonra doz tekrarlanmış (total 100 mL). Takiben 14 mL/dak hızla Intralipid infüzyonuna başlanmış (0.25 mL/kg/dak). İlk lipit enjeksiyonunu takiben hastanın şuuru açılmasına rağmen ekstrasistolleri devam ettiği için lipit infüzyonu total 200 mL’e ulaşılana dek devam edilmiş. Toksik belirtiler hızla gerilemiş ve hastanın ameliyatı brakiyal pleksus bloğu ile tamamlanmış.

Bunun dışında, 100 mL %20 Intralipid enjeksiyonunu takiben 0.5 mL/kg/dak infüzyon da uygulama rejimi olarak önerilmekte.

Uygulamalar ve dozlarla ilgili çeşitli bilgilere http://www.lipidrescue.org/ adresinden ulaşılabilir.

 

Ne zaman uygulayalım ?

Lokal anestezik toksisitesinin hangi evresinde lipit uygulayalım sorusunun cevabı henüz belirsiz. Standart resüsitasyona cevap alınmadığı görülene dek bekleyelim mi? Lipit infüzyonunun kendine ait riskleri  olduğu elbette dikkate alınmalı. Ancak, elimizde yeterli veri olmamakla birlikte asistoli olana dek beklemek de mantıksız görünmekte. Toksisite belirtileri ortaya çıktığında erken dönemde lipit uygulamasının sonuçları başarılı. Erken uygulama lokal anestezik toksik sendromunun daha ciddi boyutlara ulaşmasını engellemekte. Kısacası araştırmacılar yeni veriler toplanana dek toksisite belirtileri ortaya çıkarken lipit resüsitasyonuna başlanmasını önermekteler.

 

Lipitlerin etki mekanizması

Litz’in bildirdiği vakada hastadan lipit uygulaması öncesinde ve infüzyonu takiben 20. ve 40. dakikada alınan kanda lokal anestezik düzeylerine bakılmış. Lipit öncesi mepivakain ve prilokain düzeylerinin toksik doz olarak bildirilen düzeylerin altında kaldığı, lipit infüzyonu sonrasında da hızla düştüğü saptanmış. Buradan elde edilen iki ilginç bilgi var: Birincisi toksik dozun altında kalan kan düzeylerine rağmen lokal anesteziklerin santral sinir sistemi ve kardiyak toksisiteye neden olabilmeleri. Bu durum lokal anesteziklerin kombine uygulandıklarında etkilerinin olduğu kadar toksisitelerinin de additif olduğu yönündeki bilgilerle uyumlu. İkinci önemli nokta ise lokal anestezik kan düzeylerinin lipit uygulaması sonrasında, daha önce bildirilen yarılanma ömürlerine oranla daha hızlı düşmesi. Bu da “lipid resüsitasyonu”nun etki mekanizması için öne sürülen  “lipid sink” hipotezini desteklemekte.

 

“Lipid sink”  hipotezine göre lipemik plazma kompartımanındaki lipofilik lokal anestezikler dokuya geçememekte. Mekanizma tam aydınlatılmamış olmakla birlikte lipit lokal anesteziğin metabolizmasını, dağılımını arttırıyor,  hatta reseptörlerden plazmaya doğru yönlendiriyor olabilir denmekte.  İnfüze edilen lipitin doku bariyerleri hızla geçip örneğin bupivakain toksisitesini çabucak ortadan kaldırması düşündürücü aslında. Bupivakain mitokondri iç membranında yağ asidi transportunun potent inhibitörü. Verilen lipit, kalp kasının birincil enerji kaynağının oksidasyonundaki bu engellemeyi azaltarak etki gösteriyor olabilir. Nitekim bupivakain toksisitesinde glukoz-insülin tedavisinin yararlı etkisi, metabolik inhibisyonun kardiyak depresyondaki kritik rolünü desteklemekte.

 

Rejyonel + genel anestezi kombinasyonu ve toksisite

Lokal anestezikler sadece rejyonel anestezide değil, kimi zaman genel anestezi ile kombine edilen rejyonel anestezide de uygulanıyor. Peki genel anestezi lokal anesteziklere bağlı toksisiteyi nasıl etkiliyor? Copeland SE ve arkadaşları  halotan anestezisi alan veya uyanık koyunlarda iv bupivakain (100 mg), levobupivakain (125 mg), ropivakain (150 mg), lidokain (350 mg), mepivakain (350 mg), prilokain (350 mg) ve kontrol için serum fizyolojik verip santral sinir sistemi ve kardiyovasküler toksisite açısından araştırmışlar. Anestezi almayan uyanık koyunlarda belirgin santral sinir sistemi toksisite belirtileri ortaya çıkarken, genel anestezi alanlarda bu belirtiler izlenmemiş. Gene uyanık koyunlarda fatal kardiyovasküler belirtilere bağlı olarak hayvanların bir bölümünde ölüm görülmüş. Genel anestezi alan hayvanlarda lokal anesteziklere bağlı kardiyovasküler depresyon daha belirgin olarak izlenmiş; uyanık koyunlara göre lokal anestezik kan konsantrasyonları neredeyse iki katına ulaşmasına rağmen hiçbir ölüm olmamış. Lokal anestezik kan konsantrasyonunun genel anestezi altında daha yüksek olmasının nedeni ilacın vücuttaki distribüsyonunun ve klerensinin azalmasına bağlı. Kalp ve beyinin net ilaç alımı (drug uptake) anestezi altında çok daha fazla ve her iki organdan ilacın atılımının yavaş olmasını yansıtıyor. Yazarlar genel anestezinin lokal anesteziklerin ciddi toksisitesine, aritmiye ve hatta ölüme karşı koruyucu etki sağladığını belirtmişler.

 

Sonuç olarak lokal anestezik toksisitesinde resüsitasyonun önemli bir parçası lipit tedavisi. Bu nedenle ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste resüsitasyon malzemelerinin yanında lipit infüzyonu için kullanılacak preparatların da bulundurulması gerekmekte.

Eritrosit Transfüzyonunun Kanser Nüksündeki Rolü

tulay

Kan ve kan ürünü transfüzyonunun pek çok komplikasyona neden olabildiği ve hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Hemolitik ve non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının yanı sıra, çeşitli çalışmalarda allojenik eritrosit transfüzyonunun kalp cerrahisi, travma, yanık, karaciğer transplantasyonu, yoğun bakım, akut koroner sendromu hastalarında mortaliteyi arttıran bağımsız faktör olduğu gösterilmiştir. Eritrosit, trombosit ve taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu gerek postoperatif gerekse nosokomial infeksiyon insidansını da arttırmaktadır. Gene transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI) insidansının tanı ile ilgili problemler nedeniyle olasılıkla bildirilenden yüksek olduğu söylenmektedir.
Son yıllarda tümör cerrahisi vakalarında kan ürünü kullanımına bağlı tümör nüksü insidansının arttığı da gösterilmiştir. Tümör nüksü ile ilgili çalışmalarda allojenik lökositler sorumlu tutulduğundan tümör hastalarına lökositten arındırılmış (lökosit filtreleri, gamma irradyasyon) kan transfüzyonu önerilmektedir. Çünkü transfüze edilen kandaki lökositlerin (özellikle T lenfositler ve “natural killer” hücreler )hastadaki hücresel immün cevabı baskıladığı yönünde bulgular bildirilmiştir.
Anesthesiology’nin son sayısında Atzil ve arkadaşlarının çok kapsamlı iyi kurgulanmış bir hayvan çalışması ve bağıntılı olarak bir editör yazısı konu ile ilgili görüşleri değiştirecek nitelikte bilgiler taşımakta. Atzil’in çalışması otolog ve allojenik eritrositlerin tümör gelişimi üzerine etkili olduğu ortaya koyması açısından çok önemli. Üstelik çalışma bu etkinin lökositler veya supernatanda bulunan erimiş diğer faktörlere değil, direkt olarak eritrositlere bağlı olduğunu gösterdi. Daha da ilginç olanı ister otolog, isterse allojen olsun, eritrositlerin tümör büyümesi üzerine gösterdiği etkinin şiddetinin depolanma süresi ile orantılı olarak artması.
Transfüzyon ile kanser nüksü arasındaki ilişkinin nedeni halen ortaya konabilmiş değil. Atzil’in çalışması da bu konuya ışık tutmamakta ancak hücresel immünitenin, özellikle T hücreleri ile “natural killer” hücrelerinin rezidüel tümörü ve mikrometaztazları kontrol etmelerindeki rolünü tartışmakta. Transfüze edilen eritrositlerin organizmadaki immünositlerinin hedefi haline geldiği hipotezinden yola çıkarak, depolanma süresine bağlı olarak bozulan eritrositlerin, immünositlerin dolaşımdaki tümör hücreleri ile etkileşip onları elimine etmesini engelleyebileceği bildirilmekte.
Buna ek olarak eritrosit transfüzyonuna bağlı kanser nüksünde non-immün mekanizmalar da rol oynayabilir. Akut veya kronik hipoksi kan transfüzyonunun nedeni (tümör anemisi) veya sonucu (eritrositlerin kalitesi) olabilir ve tümör biyolojisinde değişikliğe neden olabilir. Transfüzyon hipoksiye bağlı değişik sinyallerin (anjiogenez, hücre invazyonu, hücre metabolizması ve hücre sürvisi için “transcription factor hypoxia-inducible factor 1”) ortaya çıkmasına neden olabilir denmekte. Nitekim bir hayvan çalışmasında beklemiş eritrositlerle kan değişimi sonrasında, taze eritrosit kullanılan hayvanlara oranla mikrovasküler akımın azaldığı, fonksiyonel kapiller dansitenin ve doku oksijeninin ciddi şekilde düştüğü gösterilmiş durumda. Dolayısı ile uzun süre depolanmış eritrositler tümör dokusunda da hipoksi yaratabilir ve hipoksik sinyalizasyona bağlı tümörün büyümesine neden olabilir. Hipoksik ortamda tümör gelişimin hızlanması ilginç bir süreç; hipoksik sinyalizasyon dışında hipoksinin apoptoza rezistans ve DNA tamirinde azalmaya neden olduğu da gösterilmiş. Bu yolla mutagenez hızlanıp ve kromatin biyolojisi değişebiliyor. Prostat, serviks, meme, iskelet-kas ve baş-boyun bölgelerinin solid tümörlerdeki hipoksik dokuların tedaviye cevapsız ve kötü prognozlu olması buna kanıt olarak gösteriliyor. Tabii bu çalışmaların çoğunun hayvan deneyleri olduğunu dikkate alınmalı. Öne sürülen hipotezi desteklemek ve tedaviye yönelik girişimlerde kullanmak için başka çalışmalara gerek olduğu kesin.
Eritrosit transfüzyonunun dezavantajları ve maliyeti (gerek kan ürününe ait maliyet, gerekse komplikasyonların tedavisinin maliyeti) dikkate alındığında gerçekten transfüzyon gerekiyor mu, tehlikeleri en aza indirme olanağı var mı soruları ön plana çıkıyor. Allojenik eritrosit kullanımının yararları preterm infantlarda ve masif kanaması olan cerrahi veya travma hastalarında kanıtlanmış durumda.
Preoperatif dönemde aneminin düzeltilmesi (demir, eritropoietin), intraoperatif eritrosit kaybının azaltılması (cerrahi teknik, normotermi, özel cerrahilerde düşük venöz basınç, kaybedilen kanın retransfüzyonu, antifibrinolitik kullanımı, kanser cerrahisinde F XIII eksikliğinin önlenmesi), Hb değerinde transfüzyon eşiği açısından minimalist davranılması kan transfüzyonunu azaltıcı önlemler olarak sayılabilir.
Sonuç olarak kan ve kan ürünü transfüzyonu yaparken yarar-zarar oranı açısından durumu iyice değerlendirmek, işin legal ve etik yönlerini dikkate almak gerektiği unutulmamalı.