Postoperatif Bakım Ünitesinde Opioid Kullanımı
Ameliyatı takiben erken postoperatif ağrı tedavisinde opioid kullanımı önerilmektedir. Bu amaçla 0.5 mg’lık iv morfin bolusları yapılarak ağrı geçene dek ilaç titre edilebilir. Burada önemli olan ilk dozun etkisi devam ederken uygulanacak ek morfinin doze edilmesidir. Bir başka önemli konu da postoperatif bakım ünitesindeki (POBÜ) morfin gereksinimini etkileyen faktörlerdir. Non-kardiyak cerrahi girişim geçirmiş hastalarda yapılmış bir çalışmada etnisite (Kafkas ırkı), acil cerrahi, majör ameliyat, 100 dak’ı geçen cerrahi süresi, POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti (orta-ciddi) erken postoperatif morfin gereksiniminin bağımsız faktörleri olarak saptanmıştır. Uyanık hastalarda VAS veya nümerik ağrı skalası ile ağrı değerlendirilebilir. VAS skoru 30 mm veya altında ise ağrı tedavi edilmiş olarak kabul edilir. Ağrı şiddeti 30 mm’e ulaştığında morfin kısa aralıklarla (5 dak) ve üst limit konmaksızın titre edilerek VAS değerinin düşmesi sağlanır. Uyuyan hastalarda hasta uyandırılmaya çalışılmamalı ve ağrısız veya morfine bağlı sedasyon altında olarak değerlendirilmelidir. Hasta sedatize olduğunda (Ramsay skoru 2), solunum sayısı 12’nin altına düştüğünde, oksijen satürasyonu %95 olduğunda veya yan etki (allerji, hipotansiyon, ciddi kusma) ortaya çıktığında morfin titrasyonunun sonlandırılması kullanılan protokolde belirtilmelidir. Titrasyon protokolü uygulaması hastaların %98’inde ağrı tedavisi sağlarken ciddi yan etki sıklığının da %0.1 gibi düşük rakamlara inmesini sağlayabilir. Küçük morfin dozları muhtemelen ağrı tedavi süresini uzatmakla beraber, morfin birikimine bağlı yan etkileri minimalize etmektedir.
Ağrı Skorları ve Morfin Gereksinimi
POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti yüksek hastaların daha fazla morfin doz artışlarına gereksinim duymaktadır. Geniş hasta grubuna sahip bir çalışma ortalama doz gereksiniminin 0.17 mg±0.1 mg olduğunu ve 1-20 bolus (medyan 4 bolus) gerektiğini ortaya koymuştur. Titrasyonda VAS değeri ile zaman arasındaki ilişki sigmoid eğriye uymaktadır. İlk dozlarla VAS’ta önemli değişiklik olmazken, takip eden dozlarda bir eşik değere ulaşılmakta ve ağrı hızla 30 mm’in altındaki VAS değerlerine ulaşacak şekilde azalmaktadır. Bundan sonraki 60 mm’lik bir VAS değeri sadece bir tek bolus ile tedavi edilebilmektedir. Morfin titrasyonunda VAS/zaman ilişkisinin ve morfin farmakokinetiğinin bilinmesi önem taşımaktadır.
Morfine Bağlı İstenmeyen Etkiler
Hasta memnuniyeti ağrı tedavisine bağlı olmakla beraber POBÜ’deki genel konforla da yakından ilişkilidir.
Bulantı ve Kusma: Postoperatif bulantı kusma (POBK) %8-15 sıklıkla POBÜ’de görülen en sık yan etkidir. Hastanın hikayesi, anestezi, anestezikler ve cerrahi POBK riskinde öngörü sağlamaktadır. Spesifik olarak opioid dozu ile POBÜ’de görülen bulantı kusma sıklığı, şiddeti, bulantı süresi arasındaki ilişkiyi araştıran ayrıntılı çalışma yoktur. Benzer protokoller kullanılmasına rağmen acil ile POBÜ’deki POBK sıklığı değişmektedir.
Solunum Depresyonu: Morfine bağlı en ciddi istenmeyen etkidir. POBÜ’de hastalarda SpO2, solunum sayısı, sedasyon (basitleştirilmiş bir Ramsay skalası versiyonu kullanılabilir) bakılmakta ve kaydedilmektedir. Solunum depresyonu için pek çok farklı SpO2 sınırı (%85 ve altı-94) kullanılmıştır. POBÜ’de çoğu kez hastalar ek oksijen aldığından SpO2 %95 solunum depresyonu için olarak kabul edilip morfin titrasyonu sınırlandırılır. Solunum sayısı hipoventilasyon için daha duyarlı bir ölçüt olarak kabul edilmektedir. Morfin titrasyonunu durdurmak için güvenli sınır olarak çalışmalarda 10 veya 12 solunum/dak olarak kabul edilmektedir. Ciddi solunum depresyonunu (10 solunum/dak) bilinç düzeyinde bozulma ile birlikte ise nalokson ile antagonizasyon yapılarak solunumun 12’e ulaşması ve hastanın uyanması sağlanmalıdır. Ramsay skoru kullanılarak uygulanan titrasyon protokollerinde Ramsay 2 olduğunda morfinin kesilmesi halinde ciddi solunum depresyonu insidansı çok düşmektedir.
Sedasyon: Çoğu çalışmada sedasyon %60 sıklıkla bildirilmekte ve güvenlik açısından titrasyona ara verilmesine neden olmaktadır. Sedasyon ile morfin titrasyonu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, nedenin ağrının tedavi edilmesine mi yoksa morfinin yan etkisine mi bağlı olduğunu açıklamaya çalışmaktadır. VAS ile ağrıyı, Ramsay skoru ve bispektral indeks ile sedasyon düzeyini inceleyen bir çalışma morfin titrasyonu sırasında uyuyan ve uyanık olan hastaları kıyaslamış, VAS’taki değişiklik gruplar arasında benzer bulunurken Ramsay skoru ve BİS uyuyan grupta belirgin şekilde farklı saptanmıştır. Uyuyan hastalarda VAS’ın hala 47 mm olduğu belirtilmiştir. Uyukladığı için morfin titrasyonu sonlandırılan hastaların %25’inde VAS’ın 50 mm ve üzeri olduğu, sadece hastaların %50’sinde yeterli ağrı tedavisi sağlandığı da belirtilmiştir. Ancak morfin aşırı dozundan kaçınmak için sedasyon gelişen hastalarda morfin kesilmelidir. Ramsay skoru 3 olup VAS skoru 30 mm’in üzerinde kalan hastalarda 24 saatlik ağrı skorlarının daha yüksek olduğu ve postoperatif gece uykusunun kötü olduğu bildirilmektedir. Bu vakalarda hasta memnuniyeti de daha az olmaktadır. Sedasyonun yeterli ağrı tedavisinin göstergesi olmadığı, dolayısı ile POBÜ’de multimodal analjezinin gerekliliği vurgulanmaktadır.
Sonuç olarak sınırları iyi düzenlenmiş protokollere göre morfin titre edilerek uygulandığında, erken postoperatif dönemde iyi ve oldukça güvenli bir ağrı tedavisi sağlamaktadır.