Günübirlik vakalarda karşılaştığımız hasta nüfusunun yandaş hastalıkları arttıkça, en iyi hasta bakımı için preoperatif değerlendirme ve risk modifikasyonu önem kazanıyor. Sık karşılaşılan sorunlardan biri de günübirlik cerrahiye gelen hastaların beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve angiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanmaları halinde bu ilaçları devam mı ettirelim, yoksa bunları perioperatif dönemde keselim mi? Bu konuda yakın dönemde Smith ve Jackson bir derleme yayınladılar.
Bu derlemeye göre sıra ile ilaçları inceleyecek olursak:
1. Beta-blokerler:
Kronik olarak beta-bloker kullanan hastaların perioperatif dönemde de ara vermeksizin ilaçlarını devam ettirmeleri yönünde açık ve kesin kanıt bulunmaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde miyokardiyal enfarktüs geçiren hastaların beta-bloker kullanmaları halinde, survi ihtimalinin arttığı gösterilmiştir. Ancak daha önceden beta-bloker kullanmayan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için beta-bloker başlanması sadece major kalp dışı cerrahi ve yüksek riskli hastalarda yarar sağlamaktadır. Günübirlik cerrahide major cerrahi veya yüksek riskli hasta cerrahisi pek gerçekleştirilmediği için, yakın tarihli bir derlemede bu hasta grubuna perioperatif dönemde profilaktik olarak beta-bloker başlanmasının anlamlı olmadığı söylenmiştir.
2. Kalsiyum kanal blokerleri:
Sıklıkla hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinin, beta-blokerlerden farklı olarak kardiak ölümü veya miyokardiyal enfarktüsü azalttığına dair pek kanıt bulunmamaktadır. Bu ilaçlara perioperatif dönemde devam etmenin sakıncalı gözükmemektedir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini beraber kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda tek başına beta-bloker kullananlara göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi gözlenmektedir. Ancak bu durumda, sıvı bolusları ve efedrin ile düzeltilebilmektedir. Yine yeni hipertansiyon tanısı almış hastaların elektif cerrahisi ertelendiğinde bundan fayda gördüklerine ya da antihipertansif tedavinin perioperatif riski azalttığına dair elimizde pek kanıt bulunmamaktadır.
3. Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
Bazı yazarlar ACE inhibitörlerinin operasyondan önce (operasyon sabahı dahil) kullanılmasının anestezi indüksiyonu sırasında ciddi hipotansiyona neden olduğunu ve bu nedenle operasyon sabahı alınmamalarını önermektedir. Ancak bu görüş tüm yazarlarca kabul görmemektedir. Kalp dışı cerrahilerde gerçekleştirilen 267 hastalık retrospektif bir incelemede, ACE inhibitörlerini devam ettiren hastaların %60’ında, ACE inhibitörünü operasyondan 10 saat önce kesen hastaların %40’ında hipotansiyon (sistolik kan basıncı<85 mmHg) gözlemiştir. Hipotansiyon sıklığı gruplar arasında değişse de ciddi hipotansiyon (<65 mmHg) insidansı ve vazopressör ihtiyacı gruplar arasında fark göstermemiştir. Dahası orta derecedeki hipotansiyon geçici gözlenmiş ve genelde ilk 30 dakikadan sonra devam etmemiştir. Bu çalışmanın yazarları ACE inhibitörünü operasyon sabahı almayı önermemişlerdir. ACE inhibitörleri cerrahi günü alınmasa da, bu ilaçları diüretiklerle beraber kullanan hastalarda, tek başına diüretik kullananlara kıyasla daha fazla hipotansiyon ve vazopressör ihtiyacı gözlenmektedir. Ancak bu hastalarda, miyokard enfarktüsü veya postop böbrek yetmezliği gibi major istenmeyen perioperatif akıbetlerde artışa rastlanmamaktadır. Bazı yazarlar, ACE inhibitörlerine bağlı hipotansiyonun bozulmuş kardiyak otoregulasyondan ziyade alfa-adrenerjik vazokonstrüksiyonda azalmış cevaba bağlı olduğunu ve buna rağmen fenilefedrine iyi yanıt verdiğini göstermişlerdir.
ACE inhibitörlerinin kullanımına bağlanan hipotansiyon tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Örneğin minör cerrahi nedeniyle spinal anestezi alan hastalarda yaşanan tansiyon değişiklikleri ACE inhibitörüne devam edenlerle kesenler arasında benzer bulunmuştur. Yine koroner bypass operasyonu geçirecek iyi ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda, ACE inhibitörünü operasyon sabahı alanlarla kesenler arasında, indüksiyonda yaşanan hipotansiyon açısından fark gösterilememiştir. Her ne kadar ACE inhibitörünü alanlarda kardiopulmoner bypass sırasında daha fazla vazopressor kullanılsa da, ACE inhibitörünü kesenlerde de hipertansiyon kontrolü için daha fazla vazodilatatöre ihtiyaç duyulmuştur. Tüm bunlara dayanarak yazarlar bu hastalarda ACE inhibitörünün sabah kesilmesinin pek bir fayda sağlamadığını, hatta tam tersine devamlı tedavi ile kardiyak koruma, sempatik cevapta körleşme ve renal fonksiyonlara iyileşme olabileceğini söylemişlerdir. Yine bir başka çalışma da sabah verilen ACE inhibitörlerinin kan basıncı ve kalp hızı kontrolünü pek sağlamadığını, sadece daha belirgin hipotansiyon ve daha fazla bunu düzeltici tedavi uygulamalarına neden olduğu belirtilmektedir. Dahası ACE inhibitörlerinin cerrahi sırasında böbrekleri koruduğuna dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.
Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de ACE inhibitörleriyle beraber non-steroid antienflamatuar ilaçların beraber kullanılmasıdır. Pek çok çalışmada ACE inhibitörleri, diüretikler ve NSAID’ların beraber kullanılmasının ilaca bağlı böbrek yetmezliği ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Dahası ACE inhibitörleri ve diüretiklerin hipertansiyon ve kalp yetmezliği üzerindeki yararlı etkileri NSAID tarafından antagonize edilmektedir.
Angitensin reseptör blokerleri:
ARB, giderek daha sık ACE inhibitörlerine alternatif olarak kullanılmaktadır. Bunda da temel neden angiotensin II oluşumunda tek mekanizma ACE olmadığı için, etkilerinin daha geniş gözlenmesidir.
Bir çalışmada cerrahi sabahı ARB alan tüm hastalarda, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri alan hastaların %60’ında, cerrahi gecesine kadar ACE inhibitörü alan hastaların %67’sinde hipotansiyon gözlenmiştir. Dahası ARB alan hastalarda gözlenen hipotansiyon daha derindir. Aynı yazarlarca yapılan başka bir çalışmada da cerrahi sabahı ARB alan hastalarda, almayanlara kıyasla daha fazla ve daha derin hipotansiyon gözlenmiştir. Bu nedenle bu yazarlar cerrahiden bir gün önce bu ilaçların kesilmesini savunmuşlardır. Başka yazarlarsa ARB alınmasının etkisinin ACE inhibitörlerine benzer şekilde orta derecede hipotansiyonu arttırdığını bulmuşlardır. ARB etkileri, ACE inhibitörleri gibi diüretik tedavisindeki hastalarda belirginleşmektedir, keza yine ACE inhibitörleri gibi bu ilaçların NSAID’larla beraber kullanılması sırasında ilaca bağlı böbrek yetmezlikleri gözlenmektedir.
