Kategori: Anestezi

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 2

tulay

Kristalloid Sıvıların Dağılımı
İnfüzyon sıvısının bileşimi vücuttaki distribüsyon, yani dağılımını belirler. 1L %5 glukoz infüzyonundan sonra kompartımanlar arası denge sağlandığında, sadece verilenin %7 kadarı (70 ml) intravasküler alanda kalır (plazma 42 L’lik total vücut suyunun 3L’sini oluşturur), zira glukoz karaciğerde metabolize olduktan sonra geriye ekstrasellüler ve intrasellüler kompartımana dağılan su kalır. Verilen izotonik sodyum içerikli sıvı ise ekstrasellüler alanla sınırlıdır, çünkü hücre membranı sodyumun intrasellüler alana geçişini engeller. 1L %0.9 NaCl verildiğinde kompartmanlar arası dengeye ulaşıldığında, plazma ekstrasellüler kompartımanın %20’sini oluşturduğundan verilenin %20 kadarı damar içinde kalır.
Farklı kristalloid ve kolloidlerin etkileri sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. Ringer laktat (RL) ve %0.9 NaCl yani serum fizyolojik (SF) kıyaslandığında, RL’ın geçici olarak serum osmolalitesini geçici olarak düşürdüğü ve bazal değere 1 saat sonra tekrar ulaşıldığı saptanmıştır. SF ise osmolaliteyi değiştirmemiş ancak metabolik asidoza neden olmuştur. Bolus kristaloidin serum albuminine etkisini araştırmak için SF ve %5 dekstroz verilmiş ve albumin düzeyinin dilüsyona bağlı düştüğü, bunun da sıvıların sıvı kompartımanları arasındaki redistribüsyonunu işaret ettiği belirtilmiştir. Albumin düşüşü SF sonrası 6 saat sürerken, dekstroz ile bu süre 1 saat olarak saptanmıştır. Dilüsyona pararlel olarak hemoglobin de düşmektedir. Dekstroz sonrası su yükü 2 saat sonra atılmakta, SF’in dilüsyon etkisi sürmekte verilen Na ve suyun 6 saat sonra sadece %30’u atılmaktadır. SF ile Hartmann solüsyonu kıyaslandığında, hemoglobin ve albumin dilüsyonu dikkate alındığında, plazma ekspansiyonunun SF ile daha uzun sürdüğü izlenmiştir. 6 saat sonra verilen SF volümün %56’sı, Hartman solüsyonunun %30’u vücutta kalmıştır. Serum K, Na, üre veya osmolalitedeğerinde anlamlı değişiklik olmamıştır. SF sonrası bikarbonat düzeyleri daha düşük saptanmış ve 6 saat devam eden hiperkloremi izlenmiştir. Bu biyokimyasal değişiklikler vücudu supranormal elektrolit yükünü atmak için fiziksel strese sokmakta ve organ fonksiyonları ile cerrahi sürviyi olumsuz etkileyebilmektedir.

Kolloidlerin Dağılımı
Kolloidler bitki veya hayvansal polisakkarid, polipeptid gibi makromolekülleri (genellikle 40 kDa) içerirler ve plazma genişletici olarak kullanılırlar. Hemolize engel olmak için makromolekül süspansiyonu için SF veya Hartmann gibi bir elektrolit solüsyonu kullanılır. Endoteli geçmeyen büyük molekül içeriği sayesinde kristalloidlerden daha uzun süre plazmada kalırlar. Anafilaksi riski, doza bağlı koagülasyona etki, dokularda depolanmaya bağlı kaşıntı gibi olumsuz etkileri vardır. Öte yandan inflamasyon, mikrosirkülasyon ve endotel aktivasyonuna olumlu etkileri olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.
Çalışmalar kolloid uygulamasının kontekssensitif olduğunu göstermiştir. Büyük moleküllerin bunları damar içinde tutmasına rağmen, normovolemik hastada %6 hidroksietil nişasta (HES) ve %5 albumin ile volüm yüklemesi sonrası, verilen volümün %68’i dakikalar içinde interstisyuma geçmektedir. Buna karşılık aynı sıvılar normovolemik hemodilüsyon bağlamında verildiğinde, volüm %90 oranında intravasküler alanda kalmaktadır. SF, %04 süksine jelatin (Gelofusine) ve %6 HES (Voluven) ile volüm yüklemesinin kan volümüne ve endokrin cevaba etkisi sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. 1 saatlik infüzyon bittiğinde SF, gelatin ve HES’in sırasıyla %68, %21 ve %16 kadarı intravasküler alan dışına çıkmıştır. Her iki koloidin farklı molekül ağırlığına (Gelofusine 30 kDa, Voluven 130 kDa) rağmen etkileri benzerdir. Bu sonuç mikrovasküler alanda küçük ve büyük moleküllerin farklı dağılımını göstermektedir. Sodyum yükünün atılmasında ana rolü oynayan renin-anjiotensin-aldosteron sistemidir (RAAS). Her üç sıvının da renin sekresyonuna etkisi benzerdir; gerek renin gerekse anjiotensin azalır. “Brain natriuretic peptide” (BNP) düzeyinin de infüzyondan 1 saat sonra her üç grupta arttığı gözlenmiştir. Bu sonuçlar BNP ve atrial natriüretik peptitin (ANP) akut hipervolemideki rolünü vurgulamaktadır. Na ve Cl yükünün atılmasının RAAS supresyonuna bağlı olabileceği, natriüretik peptitlerle ilgili olmadığı sonucuna varılmıştır.
İntravasküler kayıpların karşılanmasında kolloidlerin 3-4 kat kristaloide gerek olduğu inancı yaygındır. Ancak yeni bir sistematik derleme cerrahi, acil ve yoğun bakım hastalarında kristalloid:kolloid oranının 2:1 olduğunu bildirmiştir. Ggerek septik, gerekse nonseptik vakalarda SF’e kıyasla kolloid kullanıldığında kabin doluşunda, kalp debisinde ve atım işinde doğrusal artış olduğu saptanmıştır. Penetran yaralanmalarda SF’e kıyasla HES kullanımı daha yüksek laktat klerensi ve daha az renal hasarla sonuçlanmıştır.

İntraoperatif Sıvı Kullanımında Geleneksel Uygulama
İntraoperatif sıvı kullanımının amacı, organ perfüzyonu ve dokuya oksijen sunumunu garanti eden yeterli dolaşım volümünü sürdürmektir. Geleneksel olarak bu amaçla büyük volümlerde kristalloid infüzyonu yapılmaktadır. Bu tutum, hastanın açlık süresi, barsak temizliği, devam eden görünmez sıvı kayıpları ve idrar ile kaybına bağlı olarak hipovolemik kabul edilmesine bağlıdır. Ayrıca cerrahi sahadan görünmez kayıpların, üçüncü boşluğa çıkan sıvının agresif olarak replase edilmesi gerektiği de yaygın bir görüştür. Bunun da ötesinde genel veya rejyonal anestezi sırasında ortaya çıkan hipotansiyon da liberal sıvı kullanımını (liberal sıvı rejimi) tetiklemektedir. Ancak sıvı yüklemesinin anestezinin indüklediği hipotansiyona etkisi yoktur; vazopresörler ile tedavi edilmesi daha uygundur. Modern perioperatif bakımda uzun preoperatif açlık süresinin yeri yoktur. Katı gıdanın 6 saat, oral sıvı alımının (karbonhidrat içerikli de dahil) 2 saat önce kesilmiş olması güvenli ve yeterlidir, hatta daha iyi sonuçlara da neden olmaktadır. Nitekim sağlıklı kardiyopulmoner hastalarda uzun açlık süresinden sonra bile kan volümünün yeterli olduğu gösterilmiştir. Mekanik barsak temizliği de, uygulanan vakalarda etkisinin minimal olduğu gösterildiğinden daha az uygulanmaktadır.

Üçüncü Boşluk
İntra- ve ekstrasellüler kompartımanlara ek olarak bu kavram 1960’larda ortaya sürülmüştür. İşaretleme tekniği ile yapılan ekstrasellüler volüm (ESV) ölçümlerinde, majör abdominal cerrahide ölçülen kan kayıpları ile açıklanamayan bir azalma olduğu saptanmıştır. Bunu açıklamak için sıvının üçüncü boşlukta sekestre olduğu hipotezi öne sürülmüştür. Üçüncü boşluğun neresi olduğu bilinmemekle beraber, travmatize dokular veya gastrointestinal traktus olduğu speküle edilmiştir. Bu mantıksız görüşe rağmen, bu hipotetik kaybı karşılamak için agresif sıvı replasmanı yapılması anestezi pratiğine girmiştir. Buna bağlı olarak postoperatif hastalarda 7-10 kg ağırlık artışı olması ve sonuçta morbidite, mortalite artışı sık görülmüştür. Bir sistematik derlemede ESV değişikliklerini ölçen çalışmalarda metodoloji hataları olduğu belirtilmiştir.
İntraoperatif olarak idame sıvıları için dengeli kristalloidler kullanılmalıdır. 30 yıl önce cilt ve hava yollarından evoporasyonla kayıp 0.5-1 ml/kg/saat olarak ölçülmüştür. Majör hemoraji yoksa, büyük miktarda sıvı infüzyonu kontrindikedir; çünkü hipervolemiye, ANP serbestlenmesine ve endoteliyal glikokaliksin hasarlanmasına, dolayısı ile de çok zararlı interstisyel ödem oluşumuna neden olmaktadır.

Yazının devamında restriktif sıvı rejimi ve hasta bazında hedefe yönelik sıvı tedavisine değineceğiz.

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 1

tulay

İntraoperatif dönemde sıvı infüzyonu anestezi pratiğinin önemli bir parçası. Konu ile ilgili pek çok çalışma var. Yakın tarihte majör cerrahide hedefe yönelik tedavi ile liberal sıvı tedavisini kıyaslayan bir meta-analiz yayınlandı. Tipi, miktarı, zamanlaması ile ilgili tartışmaların sürdüğü bu konuda BJA geçtiğimiz yıl kapsamlı bir derleme sundu:
Eldeki veriler perioperatif sıvı tedavisinin uzun dönemli sonuçları etkilediğini göstermekte. Kanıta dayalı tıp uygulaması çerçevesinde artık intraoperatif benzer kristalloid volümlerinin verilmesi yerine, hastaya göre ayarlanan hedefe yönelik tedavi (HYT) gündemde. Şu anda araştırmalar vasküler bariyerdeki sıvı hareketleri ve intraoperatif dönemde cerrahi ile anestezinin bunu ne şekilde etkilediği konusuna odaklanmış durumda. Alıntılar vereceğimiz derleme vücut sıvı dağılımı ve kapiller akım dinamiklerinin altında yatan fizyolojiye değinerek, eldeki verilere göre intraoperatif sıvı tedavisine akılcı yaklaşımları tartışıyor.

Fizyoloji
Vücuttaki sıvı dağılımı: Yağsız vücut ağırlığının %60’ının su olduğu hesaba katıldığında 70 kg’lık insanda 42 litre su bulunur. Bunun 2/3 kadarı intrasellüler (28 L), kalanı ekstrasellüler (14 L) alandadır. Ekstrasellüler alanı da interstisyel kompartıman (11L), plazma (3 L) ve transsellüler sıvılar (örn. İntraoküler, gastrointestinal, serebrospinal sıvı) oluşturur. Transsellüler sıvılar sıvı ve solüt yükü dağılımı dışında kalan kapalı anatomik alanlar olarak değerlendirilir.
Total vücut suyu (TVS), isotopla (deuterium veya tritium) işaretlenmiş suyun vücut kompartımanlarına difüze olması sayesinde hesaplanabilirmektedir. Ekstrasellüler sıvı ölçümü ise kapillerleri geçen ama hücre membranlarını aşamayan markerlerin (işaretlenmiş sulfat veya bromid) kullanımını gerektirmektedir. İntrasellüler volüm total vücut suyundan ekstrasellüler volümün çıkartılması ile indirekt olarak hesaplanmaktadır. İntravasküler volüm ise işaretlenmiş albumin veya boya (Evans mavisi) ile ölçülebilmektedir. Ekstrasellüler volümden intravasküler volümün çıkartılması ile interstisyel volüm hesaplanmaktadır.
Kapiller endoteli su, anyon, katyon ve glukoz gibi eriyebilir maddelere serbestçe geçirgen iken, protein ve 35 kDa’dan büyük moleküller intravasküler alanda kalmakta, kapiller endotelini aşamamaktadırlar. Ekstrasellüler alanın temel katyonu Na+, temel anyonu ise Cl-‘dur. İntrasellüler alanda ise K+ temel katyon, PO42- ise temel katyondur ve protein içeriği yüksektir. Hücre membranı suyun serbestçe geçişine izin verirken, iyonların serbest geçişine izin vermemesi sayesinde osmotik denge korunur.
Sağlıklı insanda susama, renin-anjiotensin, antidiüretik ve atrial natriüretik peptit gibi hormonlar sayesinde TVS’deki günlük oynamalar %0.2’nin altında kalır. Normal metabolik hıza sahip bir insanda bazal sıvı gereksinimi 1.5 ml/kg/saat’tir.

Kapiller Doku Sıvı Dinamikleri
İntravasküler ve ekstravasküler alanlar arası sıvı geçişi vasküler endoteliyal bariyerde, Starling’in tanımladığı güçlere bağlı olarak gerçekleşmektedir. Plasma protein içeriğine bağlı kolloid osmotik basınç (KOB) sıvıyı intravasküler alanda tutan ana güçtür. Sıvıyı damar içinden interstisyuma doğru iten ana güç ise hidrostatik basınçtır. İnterstisyumda ise hem onkotik hem de hidrostatik basınç düşüktür. Bu güçlerin etkileşimi sıvı ve proteinlerin küçük miktarda interstisyel alana sızması ile sonuçlanır; sızan kısım lenfatik emilim ile damar içine döndürülür. Vasküler endotel büyük molekülleri geçirmezken, su için geçirgendir. Na, K, Cl ve glukoz gibi küçük moleküller endotel hücrelerinin arasındaki özel yolakları serbestçe geçerler. Makro müleküller endoteldeki geniş por veya transport araçları ile taşınırlar.
Kapiller endoltelde iki tip sıvı hareketi olur: Tip 1 (fizyolojik) ve Tip 2 (patolojik). Tip 1 süregelen sıvı geçişidir ve lenfatik sistem sayesinde vasküler kompartımana dönerek interstisyel ödem engellenir. Vasküler bariyer hasarlandığında ve ya disfonksiyone hale geldiğinde ortaya çıkan Tip 2’de interstisyel ödeme neden olan aşırı sıvı geçişi söz konusudur.

Endoteliyal Glikokaliks
Endotel bir hücre kalınlığındadır ve lümene bakan yüzü glikokaliks diye tanımlanan frajil bir tabaka ile kaplıdır; bu tabaka sellüler ve makromolekül transportunu ayarlayan birincil bariyerdir. Endoteliyal glikokaliks tabaka (EGT) membrana bağlı glikoproteinler ve proteoglikanlardan oluşur ve glikozaminoglikanları içerir. İntravasküler volüm glikokaliks volümünü, plazma volümünü ve eritrosit distribüsyon volümünden oluşur. Glikokaliks ve endoteliyal hücreler birlikte endoteliyal yüzeyi oluştururlar. EGT 0.4–1.2 mm kalınlığındadır ve dolaşan plazma ile dinamik bir denge içindedir. Fonksiyonu için plazma albumin düzeyinin normal olması gerekmektedir. Güncel teori hem endoteliyal hücre tabakasının hem de EGT’nin vasküler bariyeri oluşturduğu çift bariyer kavramına dayanmaktadır. Mikrovasküler fizyolojinin anlaşılması klinik bulgular ile Starling prensibi arasındaki tutarsızlığı açıklamayı sağlamaktadır.
Transendoteliyal basınç farkı ve plazma subglikokaliks KOB farkı sıvı filtrasyonunun merkezini oluşturur; interstisyel KOB ihmal edilebilir. Subnormal kapiller basınçta transkapiller akım sıfıra yaklaşır. Supranormal basınçta, KOB maksimaldir ve sıvı geçişi transendoteliyal basınç farkına bağlıdır. Bu durumda kolloid infüzyonu yapılırsa, plazma volümü içinde dağılır; KOB’ın korunması sağlanırken kapiller basınç yükselir ve sıvı filtrasyonu artar. Aynı durumda verilen kristalloid ise intravasküler volümde dağılır; kapiller basıncı arttırırken KOB’ı düşürür ve böylece kolloidle olandan daha fazla sıvı filtrasyonu olur. Kapiller basınç düşükse her iki tip sıvı da, transendoteliyal basınç artıp transkapiller akım yeniden başlayana dek, intravasküler alanda kalır.
Bu fizyolojik model bu nedenle resüsitasyonda kristalloid infüzyonunun kolloidlere tercih edilmesini desteklemektedir; kolloidlerin ise övolemik veya hipervolemik hemodilüsyonda yerleri vardır. Eritrosit hacmi intravasküler volümden daha az olduğundan, bu parametreyi hedef alan çalışmalar dikkatle yorumlanmalıdır.
Endotel sadece kan ve doku arasında bir bariyer değildir; primer hemostaz, koagülasyon, fibrinoliz, inflamasyon ve vasomotor tonusun düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Çeşitli faktörler endoteliyal glikokaliksi hasarlayıp trombosit aggregasyonu, lökosit adezyonu ve vasküler permeabilite artışına bağlı interstisyel ödeme neden olmaktadır. İskemi/reperfüzyon, hipoksi/reoksijenasyon, inflamatuar sitokin proteazları, atriyal natriüretik peptik hasara neden olurken, sevofluran, hidrokortizon, antitrombin protektif etki göstermektedir.
Endoteliyal glikokaliksin perioperatif korunması interstisyel ödemi engellemek için mantıklı bir strateji olacaktır. Önceden hidrokortizon ve antitrombin verilmesi deneysel olarak olumlu etki göstermiştir. Sevofluran iskemi/reperfüzyon hasarında hayvanda koruyucu etki göstermektedir. Henüz glikokaliksin sentezini arttıran veya enzimatik degradasyondan koruyan farmakolojik ajan bilinmemektedir. Dolayısı ile glikokaliksi hasara neden olan faktörlerden korumak ve koruyucu ajanları devreye sokmak önerilmektedir.

Yazının devamında sıvıların dağılım hacimlerinden ve sıvı kullanımından bahsetmeye devam edeceğiz.

Postoperatif Analjezide Morfin Kullanımı-II

tulay

Postoperatif Bakım Ünitesinde Opioid Kullanımı

Ameliyatı takiben erken postoperatif ağrı tedavisinde opioid kullanımı önerilmektedir. Bu amaçla 0.5 mg’lık iv morfin bolusları yapılarak ağrı geçene dek ilaç titre edilebilir. Burada önemli olan ilk dozun etkisi devam ederken uygulanacak ek morfinin doze edilmesidir. Bir başka önemli konu da postoperatif bakım ünitesindeki (POBÜ) morfin gereksinimini etkileyen faktörlerdir. Non-kardiyak cerrahi girişim geçirmiş hastalarda yapılmış bir çalışmada etnisite (Kafkas ırkı), acil cerrahi, majör ameliyat, 100 dak’ı geçen cerrahi süresi, POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti (orta-ciddi) erken postoperatif morfin gereksiniminin bağımsız faktörleri olarak saptanmıştır. Uyanık hastalarda VAS veya nümerik ağrı skalası ile ağrı değerlendirilebilir. VAS skoru 30 mm veya altında ise ağrı tedavi edilmiş olarak kabul edilir. Ağrı şiddeti 30 mm’e ulaştığında morfin kısa aralıklarla (5 dak) ve üst limit konmaksızın titre edilerek VAS değerinin düşmesi sağlanır. Uyuyan hastalarda hasta uyandırılmaya çalışılmamalı ve ağrısız veya morfine bağlı sedasyon altında olarak değerlendirilmelidir. Hasta sedatize olduğunda (Ramsay skoru 2), solunum sayısı 12’nin altına düştüğünde, oksijen satürasyonu %95 olduğunda veya yan etki (allerji, hipotansiyon, ciddi kusma) ortaya çıktığında morfin titrasyonunun sonlandırılması kullanılan protokolde belirtilmelidir. Titrasyon protokolü uygulaması hastaların %98’inde ağrı tedavisi sağlarken ciddi yan etki sıklığının da %0.1 gibi düşük rakamlara inmesini sağlayabilir. Küçük morfin dozları muhtemelen ağrı tedavi süresini uzatmakla beraber, morfin birikimine bağlı yan etkileri minimalize etmektedir.

Ağrı Skorları ve Morfin Gereksinimi

POBÜ’e girişteki ağrı şiddeti yüksek hastaların daha fazla morfin doz artışlarına gereksinim duymaktadır. Geniş hasta grubuna sahip bir çalışma ortalama doz gereksiniminin 0.17 mg±0.1 mg olduğunu ve 1-20 bolus (medyan 4 bolus) gerektiğini ortaya koymuştur. Titrasyonda VAS değeri ile zaman arasındaki ilişki sigmoid eğriye uymaktadır. İlk dozlarla VAS’ta önemli değişiklik olmazken, takip eden dozlarda bir eşik değere ulaşılmakta ve ağrı hızla 30 mm’in altındaki VAS değerlerine ulaşacak şekilde azalmaktadır. Bundan sonraki 60 mm’lik bir VAS değeri sadece bir tek bolus ile tedavi edilebilmektedir. Morfin titrasyonunda VAS/zaman ilişkisinin ve morfin farmakokinetiğinin bilinmesi önem taşımaktadır.

Morfine Bağlı İstenmeyen Etkiler

Hasta memnuniyeti ağrı tedavisine bağlı olmakla beraber POBÜ’deki genel konforla da yakından ilişkilidir.

Bulantı ve Kusma: Postoperatif bulantı kusma (POBK) %8-15 sıklıkla POBÜ’de görülen en sık yan etkidir. Hastanın hikayesi, anestezi, anestezikler ve cerrahi POBK riskinde öngörü sağlamaktadır. Spesifik olarak opioid dozu ile POBÜ’de görülen bulantı kusma sıklığı, şiddeti, bulantı süresi arasındaki ilişkiyi araştıran ayrıntılı çalışma yoktur. Benzer protokoller kullanılmasına rağmen acil ile POBÜ’deki POBK sıklığı değişmektedir.

Solunum Depresyonu: Morfine bağlı en ciddi istenmeyen etkidir. POBÜ’de hastalarda SpO2, solunum sayısı, sedasyon (basitleştirilmiş bir Ramsay skalası versiyonu kullanılabilir) bakılmakta ve kaydedilmektedir. Solunum depresyonu için pek çok farklı SpO2 sınırı (%85 ve altı-94) kullanılmıştır. POBÜ’de çoğu kez hastalar ek oksijen aldığından SpO2 %95 solunum depresyonu için olarak kabul edilip morfin titrasyonu sınırlandırılır. Solunum sayısı hipoventilasyon için daha duyarlı bir ölçüt olarak kabul edilmektedir. Morfin titrasyonunu durdurmak için güvenli sınır olarak çalışmalarda 10 veya 12 solunum/dak olarak kabul edilmektedir. Ciddi solunum depresyonunu (10 solunum/dak) bilinç düzeyinde bozulma ile birlikte ise nalokson ile antagonizasyon yapılarak solunumun 12’e ulaşması ve hastanın uyanması sağlanmalıdır. Ramsay skoru kullanılarak uygulanan titrasyon protokollerinde Ramsay 2 olduğunda morfinin kesilmesi halinde ciddi solunum depresyonu insidansı çok düşmektedir.

Sedasyon: Çoğu çalışmada sedasyon %60 sıklıkla bildirilmekte ve güvenlik açısından titrasyona ara verilmesine neden olmaktadır. Sedasyon ile morfin titrasyonu arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar, nedenin ağrının tedavi edilmesine mi yoksa morfinin yan etkisine mi bağlı olduğunu açıklamaya çalışmaktadır. VAS ile ağrıyı, Ramsay skoru ve bispektral indeks ile sedasyon düzeyini inceleyen bir çalışma morfin titrasyonu sırasında uyuyan ve uyanık olan hastaları kıyaslamış, VAS’taki değişiklik gruplar arasında benzer bulunurken Ramsay skoru ve BİS uyuyan grupta belirgin şekilde farklı saptanmıştır. Uyuyan hastalarda VAS’ın hala 47 mm olduğu belirtilmiştir. Uyukladığı için morfin titrasyonu sonlandırılan hastaların %25’inde VAS’ın 50 mm ve üzeri olduğu, sadece hastaların %50’sinde yeterli ağrı tedavisi sağlandığı da belirtilmiştir. Ancak morfin aşırı dozundan kaçınmak için sedasyon gelişen hastalarda morfin kesilmelidir. Ramsay skoru 3 olup VAS skoru 30 mm’in üzerinde kalan hastalarda 24 saatlik ağrı skorlarının daha yüksek olduğu ve postoperatif gece uykusunun kötü olduğu bildirilmektedir. Bu vakalarda hasta memnuniyeti de daha az olmaktadır. Sedasyonun yeterli ağrı tedavisinin göstergesi olmadığı, dolayısı ile POBÜ’de multimodal analjezinin gerekliliği vurgulanmaktadır.

Sonuç olarak sınırları iyi düzenlenmiş protokollere göre morfin titre edilerek uygulandığında, erken postoperatif dönemde iyi ve oldukça güvenli bir ağrı tedavisi sağlamaktadır.