Kategori: Anestezi

Antihipertansif Tedavi ve Anestezi

tulay

 Günübirlik vakalarda karşılaştığımız hasta nüfusunun yandaş hastalıkları arttıkça, en iyi hasta bakımı için preoperatif değerlendirme ve risk modifikasyonu önem kazanıyor. Sık karşılaşılan sorunlardan biri de günübirlik cerrahiye gelen hastaların beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve angiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanmaları halinde bu ilaçları devam mı ettirelim, yoksa bunları perioperatif dönemde keselim mi? Bu konuda yakın dönemde Smith ve Jackson bir derleme yayınladılar.

Bu derlemeye göre sıra ile ilaçları inceleyecek olursak:

1.      Beta-blokerler:

Kronik olarak beta-bloker kullanan hastaların perioperatif dönemde de ara vermeksizin ilaçlarını devam ettirmeleri yönünde açık ve kesin kanıt bulunmaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde miyokardiyal enfarktüs geçiren hastaların beta-bloker kullanmaları halinde, survi ihtimalinin arttığı gösterilmiştir. Ancak daha önceden beta-bloker kullanmayan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için beta-bloker başlanması sadece major kalp dışı cerrahi ve yüksek riskli hastalarda yarar sağlamaktadır. Günübirlik cerrahide major cerrahi veya yüksek riskli hasta cerrahisi pek gerçekleştirilmediği için, yakın tarihli bir derlemede bu hasta grubuna perioperatif dönemde profilaktik olarak beta-bloker başlanmasının anlamlı olmadığı söylenmiştir.

2.     Kalsiyum kanal blokerleri:

Sıklıkla hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinin, beta-blokerlerden farklı olarak kardiak ölümü veya miyokardiyal enfarktüsü azalttığına dair pek kanıt bulunmamaktadır. Bu ilaçlara perioperatif dönemde devam etmenin sakıncalı gözükmemektedir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini beraber kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda tek başına beta-bloker kullananlara göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi gözlenmektedir. Ancak bu durumda, sıvı bolusları ve efedrin ile düzeltilebilmektedir. Yine yeni hipertansiyon tanısı almış hastaların elektif cerrahisi ertelendiğinde bundan fayda gördüklerine ya da antihipertansif tedavinin perioperatif riski azalttığına dair elimizde pek kanıt bulunmamaktadır.

3.     Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri          

Bazı yazarlar ACE inhibitörlerinin operasyondan önce (operasyon sabahı dahil) kullanılmasının anestezi indüksiyonu sırasında ciddi hipotansiyona neden olduğunu ve bu nedenle operasyon sabahı alınmamalarını önermektedir. Ancak bu görüş tüm yazarlarca kabul görmemektedir. Kalp dışı cerrahilerde gerçekleştirilen 267 hastalık retrospektif bir incelemede, ACE inhibitörlerini devam ettiren hastaların %60’ında, ACE inhibitörünü operasyondan 10 saat önce kesen hastaların %40’ında hipotansiyon (sistolik kan basıncı<85 mmHg) gözlemiştir. Hipotansiyon sıklığı gruplar arasında değişse de ciddi hipotansiyon (<65 mmHg) insidansı ve vazopressör ihtiyacı gruplar arasında fark göstermemiştir. Dahası orta derecedeki hipotansiyon geçici gözlenmiş ve genelde ilk 30 dakikadan sonra devam etmemiştir. Bu çalışmanın yazarları ACE inhibitörünü operasyon sabahı almayı önermemişlerdir. ACE inhibitörleri cerrahi günü alınmasa da, bu ilaçları diüretiklerle beraber kullanan hastalarda, tek başına diüretik kullananlara kıyasla daha fazla hipotansiyon ve vazopressör ihtiyacı gözlenmektedir. Ancak bu hastalarda, miyokard enfarktüsü veya postop böbrek yetmezliği gibi major istenmeyen perioperatif akıbetlerde artışa rastlanmamaktadır. Bazı yazarlar, ACE inhibitörlerine bağlı hipotansiyonun bozulmuş kardiyak otoregulasyondan ziyade alfa-adrenerjik vazokonstrüksiyonda azalmış cevaba bağlı olduğunu ve buna rağmen fenilefedrine iyi yanıt verdiğini göstermişlerdir.

ACE inhibitörlerinin kullanımına bağlanan hipotansiyon tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Örneğin minör cerrahi nedeniyle spinal anestezi alan hastalarda yaşanan tansiyon değişiklikleri ACE inhibitörüne devam edenlerle kesenler arasında benzer bulunmuştur.  Yine koroner bypass operasyonu geçirecek iyi ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda, ACE inhibitörünü operasyon sabahı alanlarla kesenler arasında, indüksiyonda yaşanan hipotansiyon açısından fark gösterilememiştir. Her ne kadar ACE inhibitörünü alanlarda kardiopulmoner bypass sırasında daha fazla vazopressor kullanılsa da, ACE inhibitörünü kesenlerde de hipertansiyon kontrolü için daha fazla vazodilatatöre ihtiyaç duyulmuştur. Tüm bunlara dayanarak yazarlar bu hastalarda ACE inhibitörünün sabah kesilmesinin pek bir fayda sağlamadığını, hatta tam tersine devamlı tedavi ile kardiyak koruma, sempatik cevapta körleşme ve renal fonksiyonlara iyileşme olabileceğini söylemişlerdir. Yine bir başka çalışma da sabah verilen ACE inhibitörlerinin kan basıncı ve kalp hızı kontrolünü pek sağlamadığını, sadece daha belirgin hipotansiyon ve daha fazla bunu düzeltici tedavi uygulamalarına neden olduğu belirtilmektedir. Dahası ACE inhibitörlerinin cerrahi sırasında böbrekleri koruduğuna dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.

Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de ACE inhibitörleriyle beraber non-steroid antienflamatuar ilaçların beraber kullanılmasıdır. Pek çok çalışmada ACE inhibitörleri, diüretikler ve NSAID’ların beraber kullanılmasının ilaca bağlı böbrek yetmezliği ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Dahası ACE inhibitörleri ve diüretiklerin hipertansiyon ve kalp yetmezliği üzerindeki yararlı etkileri NSAID tarafından antagonize edilmektedir.

Angitensin reseptör blokerleri:

ARB, giderek daha sık ACE inhibitörlerine alternatif olarak kullanılmaktadır. Bunda da temel neden angiotensin II oluşumunda tek mekanizma ACE olmadığı için, etkilerinin daha geniş gözlenmesidir.

Bir çalışmada cerrahi sabahı ARB alan tüm hastalarda, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri alan hastaların %60’ında, cerrahi gecesine kadar ACE inhibitörü alan hastaların %67’sinde hipotansiyon gözlenmiştir. Dahası ARB alan hastalarda gözlenen hipotansiyon daha derindir. Aynı yazarlarca yapılan başka bir çalışmada da cerrahi sabahı ARB alan hastalarda, almayanlara kıyasla daha fazla ve daha derin hipotansiyon gözlenmiştir.  Bu nedenle bu yazarlar cerrahiden bir gün önce bu ilaçların kesilmesini savunmuşlardır. Başka yazarlarsa ARB alınmasının etkisinin ACE inhibitörlerine benzer şekilde orta derecede hipotansiyonu arttırdığını bulmuşlardır. ARB etkileri, ACE inhibitörleri gibi diüretik tedavisindeki hastalarda belirginleşmektedir, keza yine ACE inhibitörleri gibi bu ilaçların NSAID’larla beraber kullanılması sırasında ilaca bağlı böbrek yetmezlikleri gözlenmektedir.

 

Postoperatif Enfeksiyonların Önlenmesinde Anestezistin Rolü

tulay

Postoperatif enfeksiyonlar hastanın hastanede kalış süresini, sürvisini ve sağlık harcamalarını etkileyen önemli faktörlerden biri. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain’de bu konuya değinen bir yazı çıktı. Postoperatif enfeksiyonların engellenmesinde anestezistlere düşen payı vurgulayan bu yazıda değineceğiz:

Hastane kökenli pek çok enfeksiyon postoperatif dönemdeki hastalar için ciddi risk oluşturmaktadır. Yara yeri enfeksiyonlarının insidansı %5-20 olarak verilmektedir. Bunun dışında solunum ve üriner sistem enfeksiyonları, metisilin-rezistan Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriyemileri, antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile enteritleri ve intravasküler kanüllere bağlı enfeksiyonlar postoperatif dönemde ortaya çıkan hastane kökenli enfeksiyonlar arasında sayılabilirler.

Cerrahi yara bölgesi genellikle cilt ve visseral bölgenin florası ile kontamine olur. Kontaminasyonun enfeksiyona dönüşmesinde vücut direnci, daha net olarak da intra- ve postoperatif ilk saatlerde ortaya çıkan nötrofil fagositozu en önemli rolü oynar. Nötrofil bakteri veya doku artıklarını fagosite ettiğinde bir respiratuar patlama (respiratory burst) olur; nötrofilin geçici bir süre oksijen tüketimini artar ve oluşan oksijen serbest radikalleri antimikrobiyal etki gösterirler. Oksijen sunumu veya radikallerin oluşumunda görevli enzimlerde olabilecek değişiklikler bakterisidal süreci bozarsa enfeksiyon gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonlarını cerrahi faktörler olduğu kadar hastaya bağlı faktörler de etkilemektedir. Bu faktörler arasında Diabetes mellitus, obezite, sigara, bakteriyal kolonizasyon (S. aureus), vücudun başka bölgesinde enfeksiyon, yaş, sistemik hastalıklar, immün supresyon, ASA, malnutrisyon, hipoksemi, cerrahi teknik, cerrahi işlemin yeri, tipi ve süresi, ameliyathanenin özellikleri, kullanılan yabancı materyaller sayılabilir. Bunların dışında gene cerrahi enfeksiyonları etkileyen, ancak anestezistin aktif olarak etkileyebileceği bir dizi faktör bulunmaktadır: Antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif anestezik işlemler, hipotermi, yüz maskesi kullanımı, ameliyathane içi trafik, rejyonal anestezi, doku oksijenasyonu, perioperatif glisemik kontrol, sıvı replasmanı ve volüm dengesi, transfüzyon, postoperatif ağrı kontrolü. Bu faktörlerin her birinin cerrahi enfeksiyonlarla ilişkisi konusunda eldeki kanıtlar farklı düzeydedir.

Enfeksiyonlar açısından etkinliği kesin kanıtlanmış uygulamalar veya faktörler antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif işlemlerde aseptik tekniklerin uygulanması, perioperatif termoregülasyondur.

Bunlara oranla etkinliği daha az bilinen ancak bazı kanıtlarla desteklenen faktörler ise yüz maskesi ve ameliyathane trafiği, rejyonal anestezi teknikleri, inspiratuar oksijen, glisemik kontrol olarak sıralanmaktadır.

Henüz kanıt elde edilememiş spekülatif uygulamalar arasında ise ise hedefe yönelik sıvı yönetimi, transfüzyonların azaltılması, “fast-track” cerrahi, bazı opioidlerden kaçınılması olarak sayılmaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi: Farklı cerrahi işlemlerde enfeksiyona neden olan bakterilere göre değişik antibiyotik profilaksileri uygulanmış ve çeşitli çalışmalarda yararı gösterilmiştir. “The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE)” 2008 kılavuzu anestezinin başlangıcında cilt insizyonundan önce veya turnike kullanılacaksa daha erken tek doz profilaktik iv antibiyotik uygulanmasını şu cerrahilerde önermektedir:

Protez veya implant yerleştirilecek “temiz” cerrahi (aseptik tekniğin kesintiye uğramadığı ve respiratuar, gastrointestinal, genitoüriner sistemlerin açılmadığı cerrahi işlemler),

“Temiz-kontamine” cerrahi (orofarinks, steril genitoüriner, biliyer, gastrointestinal, respiratuar sistem cerrahisi veya aseptik teknikte minör bozulma)

“Kontamine” cerrahi (akut inflamasyon, enfekte safra veya idrar veya gastrointestinal sistemden majör kontaminasyon).

Eğer enfeksiyon varlığında kültür-antibiyogram sonucuna göre duyarlılığa uygun terapötik antibiyotik kullanılıyorsa “kirli” cerrahiden söz edilmektedir.

Profilaktik antibiyotik cerrahi sırasında bakteriyal inokülasyonu ve cerrahi bölgenin bakteriyal kontaminasyonunu azaltmaktadır. Etkin profilaksi için insizyondan yaranın kapatılışına dek geçen süre içinde doku düzeyinde minimum inhibitör konsantrasyonu aşılmış olmalıdır. Bu nedenle zamanlama ve anestezistin rolü önemlidir. İnsizyondan 60 dak önce veya sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyon oranının arttığı, insizyon-uygulama arasının 30 dakikayı aşmadığı durumlarda enfeksiyon oranının en düşük olduğu gösterilmiştir. Lokal enfeksiyon etkenlerinin sıklığına ve direncine göre her hastanenin kendi antibiyotik profilaksi kılavuzu olmalıdır. Sefazolin gibi kısa yarı ömrü olan antibiyotiklerin uzun girişimler sırasında tekrarlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrası devam eden uzun profilaksinin ek avantajı gösterilmemiştir. Antibiyotiklerin pek çok istenmeyen yan etkisi dikkate alınarak temiz, komplike olmayan, protez içermeyen cerrahilerde rutin profilaksi önerilmemektedir.

El Hijyeni: Cerrahi el temizliğinin önemi uzun yıllardır bilinmektedir. Alkol bazlı madde ile ellerin ovulması hastaya dokunmadan önce ve sonra ellerin temizlenmesi için gerekli süreyi kısaltmış ve dirençli organizmaların hastadan hastaya taşınmasını engellemek için kabul edilmiş bir yöntem haline gelmiştir. Hastaneye uygun el hijyeni hasta ile her temas öncesi ve tüm bölümlerde mutlak uygulanmalıdır.

İnvazif Anestezik Girişimlerde Aseptik Teknik: Gündelik pratikte taktığımız santral venöz kateterler (SVK), epidural kateterler bakteriler için giriş yeri oluşturur. SVK’ya bağlı enfeksiyonların sıklığı 1000 kateter günü başına 5-10 kadardır. Çeşitli ülkelerin kılavuzları SVK, periferik ve nöroaksiyal kateterlerin yerleştirilmesi sırasında maksimal bariyer önlemlerin (el hijyeni, klorheksidin ile antisepsi, aseptik uygulama, uygun yerin seçimi, gereksiz fazla lümenlerden kaçınılması, iş bittiğinde kateterin hemen çekilmesi) alınmasını önermektedir. Cilt antisepsisinde %2 klorheksidinin alkolik çözeltisi povidon-iyodine göre daha etkindir. Ancak nöroaksiyal tekniklerin uygulanması sırasında nörotoksisite riski taşıdığı için nöronal kontaminasyonun engellenmesine çok dikkat edilmelidir.

SVK’e bağlı enfeksiyonlar subklaviyan kateterlerde internal jugular ve femoral kateterlere oranla daha düşük risk taşımaktadırlar. Ultrason kılavuzluğunda SVK takılmasının doku travması ve hematom insidansını azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüğüne dair veriler bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enfeksiyon riskini düşürücü diğer önlemler başarılı olmadığında, özellikle kateter 5 günden fazla kalacak ve tünel açılmadan takılacaksa, antibiyotik kaplı SVK’ların kullanılması önerilmektedir.

Epidural katetere bağlı enfeksiyonlar ender olmakla beraber sonuçları çok kötü olabilir. Enfeksiyon riski arttığından bu kateterler ya en fazla 3 gün içinde çekilmeli veya tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Günümüzde dengeli anestezinin parçası olarak periferik sinir kateterleri sıkça kullanılmaktadır. Net kanıtlar olmamakla beraber bunların prostetik eklem enfeksiyonlarını arttırdığı düşünülmektedir. SVK’lerde olduğu gibi ultrason altında takılmaları enfeksiyoları azaltma açısından avantaj sağlayabilir. Kateterlerin cerrahi yaraya uzak yerden yerleştirilmeleri de önemlidir.

Perioperatif Termoregülasyon: Hipotermi termoregülatuar vazokonstriksiyonu tetikler ve subkutan doku oksijenu azaltır. Bu durum yara iyileşmesi sırasında nötrofil fonksiyonunu ve kollajen depolanmasını ciddi şekilde azaltabilir. Hipotermi ayrıca immün fonksiyonları da bozabilir. Hafif perioperatif hipoterminin (vücut merkez sıcaklığının 2 derece C altı) yara yeri enfeksiyonlarını arttırdığı, yara iyileşmesini geciktirdiği, transfüzyon gereksinimini arttırdığı ve hastanede kalma sürresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle kalp cerrahisi gibi hipotermi gerektiren bir neden yoksa, 45 dakikadan uzun sürecek vakalarda ısı monitörizasyonu yapılması ve hastanın aktif olarak ısıtılması önerilmektedir.

Yüz Maskesi ve Ameliyathane Trafiği: Günümüzde enfeksiyonları azaltmak için ameliyathanelere özel giysi ile (maske, bone, ameliyathane forması) girilmektedir. Bunlar laminar akımlı ameliyathanelerin yapımından önce kurallaştırılmıştır. Laminar akım hastanın etrafını kuşatan havadaki bakteri miktarını ölçülebilir oranda azaltmaktadır. Yüz maskesinin ameliyathane çalışanlarının orofaringeal ve nasofaringeal bakterilerinin, cerrahi yaraya transmisyonunu azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüşü düşünülmektedir. Ayrıca maske çalışanları kan ve solunumla bulaşan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak korumaktadır.

Anestezistler ameliyathanede durumu değerlendirerek ameliyathane ortamını ve hastalarını enfeksiyonlara karşı etkin olarak koruyabilecek role sahiptirler. Ameliyathaneye giriş çıkış, ortam temizliği, el hijyeninde ve aseptik teknikte oluşan boşlukları fark edip düzeltebilirler.

Rejyonal Anestezi: Epidural analjezi örneğin laparotomi vakalarında pnömoni gibi, bazı postoperatif respiratuar komplikasyonların sıklığını düşürmektedir. Bu genel olarak sistemik opioid analjezisine oranla hastaların daha iyi öksürme ve sekresyonlarını temizleyebilmesine bağlanmaktadır. Yeni bir çalışma nöroaksiyal anestezi kullanımını, alt ekstremite artroplastisinde cerrahi yara enfeksiyonunu azaltıcı yöntem olarak göstermektedir. Neden olarak inflamatuar cevabın değişmesi, vazodilatasyona bağlı doku oksijenasyonunun artması, postoperatif daha iyi analjezi gösterilmekte ve epidural tekniğin daha iyi olduğu vurgulanmaktadır.

İnspiratuar Gaz Karışımı; Oksijen vs Nitroz Oksit ve Volatil Anestezikler: Kan ve dokuda oksijen basıncını arttırarak hemoglobini tam doyurmanın nötrofillerin bakterisidal aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Kolorektal cerrahide inspiratuar %30 oksijen yerine %80 kullanılmasının enfeksiyonu azalttığı konusunda bazı veriler bulunmaktadır ama çelişkilidir. Nötrofil fonksiyonları ile ilgili in vitro çalışmalar yüksek oksijen düzeylerinin hücre ölümü için gerekli oksijen ara ürünlerini arttırdığını, THF-alfa düzeyinin daha erken maksimuma ulaşıp daha hızlı düştüğünü göstermiştir. Enigma çalışması nitroz oksitten kaçınıldığında diğer postoperatif komplikasyonlar arasında enfeksiyon oranının düştüğünü ortaya koymuştur. Şu anda süren Enigma2 çalışması bu sonucun nitroz oksitin kullanılmamasına mı yoksa daha yüksek inspiratuar oksijen verilmesine mi bağlı olduğunu ortaya çıkarmayı planlamaktadır. Şu andaki cerrahi enfeksiyonu engelleme kılavuzları oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak inspiratuar oksijeni önermektedir.

Volatil anesteziklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında, doza bağlı olarak nötrofil fonksiyonları, sitokin salınımı, lenfosit proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösterdiği, hatta tümörü büyüttüğü belirlenmiştir. Ama destekleyecek insan çalışmaları bulunmamaktadır.

Glisemik Kontrol: Akut hipegliseminin ciddi etkileri arasında vazodilatasyonun azalması, reaktif endotelial nitrik oksit oluşumunun bozulması, kompleman fonksiyonunda azalma, lökosit ve endoteliyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artma, sitokin konsantrasyonunda yükselme, nötrofil kemotaksisi ve fagositozda bozulma saylmaktadır. Buna bağlı olarak inflamasyonda, enfeksiyonlara yatkınlıkta artma ve multisistem disfonksiyonu gelişmektedir. Sıkı glisemik kontrol (4.5-6 mmol/dl) ile enfeksiyon sıklığı arasındaki olumlu ilişki bildirilmiştir. Ancak gelişebilecek hipoglisemi ataklarının hayati tehdit edici etkileri de göz ardı edilmemelidir. Verilerin yetersizliği nedeniyle şu anda önerilen kan şekerinin 10 mmol/dl’nin altında tutulmasıdır.

Sıvı Yönetimi: Preoperatif açlığı, intraoperatif sıvı kayıplarını kompanse edip hemodinamiyi optimal düzeyde tutmaya, idrar çıkışını sağlamaya yönelik geleneksel intraoperatif liberal sıvı kullanımı, hastalarda fazlaca pozitif sıvı dengesine ve istenmeyen etkilere yol açabilmektedir. Daha kısıtlı sıvı kullanımının yara yeri enfeksiyonlarını, pnömoniye bağlı sepsisi azalttığı ile ilgili veriler bildirilmeye başlanmıştır. Santral venöz basınç, pulmoner arter tıkama basıncı veya ösofageal Doppler yolu ile atım volümünün monitorizasyonu gibi invazif yöntemleri gerektiren hedefe yönelik (goal-directed) sıvı tedavisi ile ilgili çalışmalar sonuç üzerine olumlu veriler sunmakla beraber enfeksiyon sıklığı için spesifik sonuç yoktur.

Allojenik Kan Transfüzyonu: Transfüzyonun immünomodülasyon ve immünosupresyona neden olduğu bilinmektedir. Transfüzyon yapılan hastalarda diğerlerine oranla ve doza bağlı olarak postoperatif enfeksiyonların arttığı da bildirilmiştir; bu etki travma hastalarında daha belirgindir. Özellikle 2 haftadan daha eski eritrosit süspansiyonu sonrası risk daha yüksek olmaktadır. Transfüzyon her ne kadar hayati bir gereksinim olmakla beraber, diğer resüsitasyon ve hemostaz yöntemlerinin de devreye sokulması, olabildiğince taze kan ürünlerinin kullanılması dikkate alınmalıdır.

“Fast-trac” Cerrahi: Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan süreçte hastanın optimal koşullarda operasyona hazırlanması, eğitimi, minimal invazif cerrahi tekniklerin kullanılması, opioid kullanımını azaltmak üzere multimodal analjezi tekniklerinin uygulanması, erken mobilizasyon, erken beslenme, erken hedefe yönelik fiziksel aktivite sayesinde hastanın hızlı iyileşmesini, hastanede kalış süresini kısaltmayı ve normal yaşantısına daha erken dönmesini hedefleyen yöntemdir. Bu vakalarda enfeksiyonların da daha az olması beklenmekle beraber net sonuçlar henüz elde edilmemiştir.

Opioidlere Bağlı İmmün Supresyon: Günlük kullanımdaki opioidlerin çoğu insanlarda immün sistemi baskılama eğilimindedir. Morfin, fentanil, remifentanil, meperidin ve biraz daha az olmak üzere metadon ile bu etki görülmektedir. Oksikodon, buprenorfin, ve hidromorfonun immün sistem üzerine etkisi belirgin değilken, tramadol immün sistemi olumlu etkilemektedir. Opioidlerin en belirgin immün sistem etkisi cerrahi ve travma sonrası enfeksiyonlara eğilim, malign hastalıklara toleransın azalması ve bağımlılarda HIV enfeksiyonlarında değişikliklerdir. Kemoterapi vb gibi herhangi bir nedenle immün sistemi etkilenmiş hastalarda immünosupresif etkili opioidlerin kullanımı hastaya ek risk yaratmaktadır. Kritik hastalarda bu durum dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak hastane kökenli enfeksiyonların azaltılmasında tüm sağlık çalışanlarına düşen görevler vardır. Anestezistler hastanın dış etkenlere en açık, en hassas olduğu dönemde tedavinin içinde yer aldıklarından enfeksiyonları azaltmaya yönelik tedbirlerin alınmasında oynadıkları rolü dikkate almalı, önlemleri ciddiyetle uygulamalıdırlar.

Anestezide Hasta Güvenliği

tulay

<!–[endif]–>

İstediğimiz Düzeye Ulaşabildik mi?

“Diğer medikal alanlarla karşılaştırıldığında, anesteziyoloji hasta emniyeti ve güvenli sağlık hizmeti açısından en önde gelenler arasındadır. Bu bakımdan, kendine özgü yüksek riskli bir uygulama olmasına karşılık, anesteziyoloji bugün oldukça güvenli hale gelmiştir. Ancak buradaki soru, dalımızda erişebileceğimiz en üst emniyet noktasına erişip erişemediğimizdir.” Bu cümleler anestezide hasta güvenliği ile ilgili Current Opinion in Anaesthesiology dergisindeki yeni bir yazıdan. Dr. Staender ve Dr. Mahajan yazılarında önce mortalite ve morbidite oranlarını da içeren anestezi emniyet ile ilgili verilere ve medikasyon hataları gibi belirli kritik süreçlerle ilgili bulgulara değiniyorlar. Ardından hasta güvenliğine yönelik yöntemlerden bahsedip, hasta güvenliği için anestezinin değişik bileşenlerinin sorumlulukları ile sonlandırıyorlar. Hasta güvenliğine verilen önemin giderek arttığı günümüzde bu yazıdan alıntılar vermeyi uygun bulduk:

Ampirik Veriler

Mortalite Oranları: Anesteziyolojideki ölüm oranları, klinikteki uygulamaların bugünkü güvenlik durumunu yansıtmaktadır. 1980 öncesinde, anesteziye bağlanabilen ölüm oranları 1:2500 ile 1:5000 dolaylarında tahmin edilmekteydi. 1970’li yılların sonlarında puls oksimetri ve kapnografi günlük uygulamalar arasına girdi. Bu yeni monitör parametreleri ile ilgili kesin kanıtlar olmasa da 1969-1988 arası dönemde özellikle solunumsal nedenli kardiyak arrestlerin 10.000 anestezi vakasında 2,1 den 1’e inmiş olması, bu iki yeni monitör parametresinin mortalite ve morbiditeyi azaltmasına bağlanmaktadır.

Son 10 yıl içerisinde Fransa, Hollanda, ABD, Avustralya ve Yeni Zellanda’dan gelen ve cerrahi servis hastalarında anestezi ile ilgili (tamamen veya kısmen) görülen ölüm oranları 100 000 vakada 0.4 ile 0,82 arasındadır. Avustralya ve Yeni Zellanda’dan gelen prospektif bir çalışmada 70 yaş ve üzeri non-kardiyak cerrahi hastalarında bildirilmiş oranlar da bu sonuçlarla uyumludur.

Sonuç olarak anestezi kaynaklı komplikasyon ve yan etkilere bağlı mortalite riski bugün için her 100.000 vakada 1 olarak gözükmektedir. Hasta alt gruplarına bakıldığında, Fransa verilerine göre havayolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları 1978-1982 arasında 12.6:100.000 iken 1999’da 2.07:100.000’e düşmüştür.

Anestezi kaynaklı ölümlerin oranını sağlıklı olarak tespitte zorluklar vardır. Zira anesteziye doğrudan veya dolaylı olarak bağlı terimi çok kesin tarif edilememektedir, ayrıca oranların bu kadar düşük olmasından dolayı çok yüksek sayıda vaka gerekmektedir. Bu kadar yüksek vaka sayısı toplanması sırasında ise çalışma popülasyonu, teknoloji, hasta bakımında değişiklikler olacağından çalışmalar arası karşılaştırmalar güçleşmektedir. Ama her durumda anestezi kaynaklı ölüm oranlarının azaldığı açıktır.

Morbidite Verileri: Hasta güvenliği için morbidite verileri de fikir vericidir. Anestezi ile ilgili morbiditelerde komplikasyonların hala çokça olduğunu görmekteyiz. Bazı önemli çalışmalarda anestezi ile ilintili minör perioperatif olayların % 18-22 arasında olduğu bildirilmektedir. Majör perioperatif komplikasyon oranı % 0,45-1,4 oranına ulaşmakta ve kalıcı hasar bırakan komplikasyon oranı da %0,2-0,6’ya varmaktadır. Non-kardiyak cerrahide % 1-2 oranında istenmeyen kardiyak olay sıklığı bildirilmiştir. Perioperatif periferal sinir yaralanmalarına dair geniş bir retrospektif çalışmada 100 000 anestezi uygulamasında 29,4 gibi bir değer bulunmuştur; üstelik bu çalışmada bildirim oranının düşük olduğuna dair kanıt mevcuttur.

Sonuç olarak her 170-500 hastada 1 tane kalıcı hasar bırakan ciddi perioperatif komplikasyona rastlanmaktadır; anestezi ilintili ölüm ise 100 000 hastadan birinden azında olmaktadır. Bu da ağır komplikasyonların sıkça olduğununu, ancak bunların çok seyrek ölümlere neden olduğuna işaret etmektedir.

Kapanmış Dava Çalışmaları: Kapalı davaların analizi anesteziyolojide mükemmel bir sonuç değerlendirme kaynağı oluşturmaktadır. Bu konuda Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) 1985’den beri anestezide malpraktis ile ilgili olarak binlerce davayı toplayıp sistematik bir biçimde analiz ederek öncü bir rol oynamıştır. ABD’deki 35 sağlık sigortası şirketine yapılmış olan malpraktis iddialarından çıkan sonuca göre 1990 sonrası yapılan davaların % 31’inde malpraktis neticesi ölüm veya beyin hasarı meydana gelmiştir. Tüm davaların % 45’i solunum problemi ile ilgilidir (%7 yetersiz ventilasyon, %7 ösofageal entübasyon, %12 zor entübasyon). En çok dava nedenlerinde ikinci sırayı (%21) pozisyonlamadan ve rejyonal bloktan kaynaklanan sinir hasarları oluşturmaktadır. İsviçre’de yakın zamanda toplanan veriler, 1987-2008 arasında açılan davaların %54’ünün rejyonal anestezi ile ilgili olduğunu göstermiştir. Gene eldeki verilere göre bu tür davalar çok yüksek maliyetlere yol açmaktadır.

Metodolojideki sınırlamalar da dikkate alındığında, İngiltere’de her 96.000 anestezi uygulamasının, İsviçre’de her 122.000, Amerika’da ise her 133.000 anestezi uygulamasının biri dava ile sonuçlanmaktadır.

Obstetrik anestezi malpraktis davalarında veriler 1990 öncesi ile 1990-2003 arası dönem için ilginç eğilimler göstermektedir; yetersiz bakım ile ilgili davaların gerek oranı gerekse ödenen miktarlar azalmaktadır.

Bir malpraktis davasının nihai olarak açılıp açılmayacağı çeşitli sebeplere bağlı olduğu için, kapanmış dava analizleri, epidemiyolojik yorumlama açısından sınırlı kalmaktadırlar. Çalışmalar, muhtemel yetersiz sağlık bakımı almış hastaların sadece %1,5-3 kadarının dava açtığını göstermektedir. Ayrıca olayların çok azının bildirimi yapıldığından, kapanmış dava verilerini bir işlemin riski ile ilişkilendirebilmek imkansızlaşmaktadır.

Gene de, kapanmış dava verilerinden elde edilen bilgi anestezi bakımının sonuçları ile ilgili faydalı bilgi vermekte, branşımızda hasta emniyetinin iyileştirilmesinin önemli hedeflerimizden biri olduğunu gösteren bir başka kanıt kaynağı olmaktadır.

İlaç Hatası ve Hasta Devri

Hasta emniyetini değerlendirmek sadece neticelere bakmak değildir; aynı zamanda anestezi bakım sürecindeki risklerin ve hataların da dikkatle göz önüne alınması gerekir. ‘İlaç hatası’ ve ‘hasta devri’ süreçleri özel riskler taşırlar.

Sistematik bir derlemede, reçetelerde %7 ilaç hatası bildirilmektedir. İngiltere’de kurulmuş olan Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemine raporlanan vakaların analizinde, 12606 vakadan 1120si yanlış ilaç yüzünden meydana gelmiştir. Bu sisteme yoğun bakım ünitelerinden Ağustos 2006-Şubat 2007 tarihleri arasında 2428 tane medikasyon ile ilgili olay raporlanmıştır; bunlardan 509 tanesi iç iletişim sorunlarından meydana gelmiştir; medikasyon ile ilgili olayların tümünün % 5’inde ise problem hastanın ilgili birimler arasında sevki sırasında meydana gelmiştir. Anesteziyolojideki ilaç hataları ile 2 başka çalışmada da, Yeni Zellanda’da her 133 anestezik girişimden birinde, Güney Afrika çalışmasında ise her 274’sinden birinde bir ilaç hatası olduğu saptanmıştır. Bu bahsedilen çalışmalardan çıkan sonuç, medikasyon hatalarının oldukça sık olarak meydana geldiği ve hasta devir sürecinde de hasta için ilave risklerin oluşabileceğidir.

Postoperatif dönemde hastanın devri genelde hastanede kalış sürecinde kritik bir aşamadır. Bu devir işlemi genellikle resmi ve düzenli yapılmaz, ayrıca çoğu zaman bilgi aktarımı da eksiktir. Doktorların genelde devir iletişimlerinin etkinliğine fazlaca güvendikleri bu süreçte esasında iletişim eksiklikleri vardır; bu da nakil işlemindeki problemleri arttırır. Yazılı standart bir protokolün kullanılması bu aşamadaki riskleri sınırlamak için iyi bir yöntem oluşturacaktır.

Genelde, anestezi kaynaklı ölüm oranları düşüktür, ancak morbidite hala bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Kapanmış dava çalışmaları önlenebilir hasarın varlığını göstermektedir. Anestezi bakımındaki medikasyon veya devir süreci gibi bazı sıradışı süreçlere baktığımızda, emniyet sorunlarının iyileştirilmesi için anestezide hala bazı imkanların mevcut olduğunu görmekteyiz.

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler

Son 10 yıl içinde, başka yüksek riskli alanlarda geliştirilmiş olan çeşitli risk yönetim metodlarının anestezistler tarafından da uygulanmakta olduğunu görmekteyiz. Olay raporlaması da bunlar için olan örneklerden biridir. Örneğin olay bildirimi ABD Hava Kuvvetleri’nin 2. dünya savaşında geliştirdiği uçuş psikolojisi programından kaynaklanmıştır; 1954 yılında devreye alınmış ve o tarihten itibaren çeşitli alanlarda uygulanmıştır. Anesteziyolojiye uyarlanması önce Avustralya’da uygulanmış, daha sonra da 1990’lı yıllarda İsviçre’de kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde, kritik olay bildirimi sadece anestezi ve yoğun bakımda değil, aynı zamanda çeşitli diğer medikal branşlarda da uygulanan kanıtlanmış bir yöntemdir. Yerel olarak hastanelerde uygulanmakta, ulusal düzeyde de bütün dünyada hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde kullanılmaktadır. Bütün bu sistemlerin gayesi bildirilmiş istenmeyen olaylardan veya buna yol açabilecek durumlardan öğrenmektir. Kalite yönetiminin teknikleri (planla-yap-kontrol et-uygula) ile beraber, olay raporlama sistemleri anesteziyoloji ve sağlığın diğer alanlarındaki bakımın komplike sürecini iyileştirmeye yöneliktir.

Simülasyon tekniği hasta emniyetini geliştirmeye yönelik diğer güçlü bir yöntemdir. Simülasyon olağandışı durumlar için beceri eğitiminde, öğrenci konumundakilerin değerlendirmesinde veya tekrar belgelendirmelerde, iletişim becerilerinin geliştirilmesinde, hatta anesteziyoloji, acil bakım tıbbı ve yoğun bakım gibi yüksek risk alanlarındaki takım çalışmalarına eğitim vermek için de çok faydalı olmuştur. Yüksek risk ortamlarında takıma ve bireylerin düzeyine göre insani sınırları Cooper 1978 yılında tarif etmişti. Buradan gelişen eğitim kavramları gene uçuş teknolojisindeki tecrübelerden yoğun olarak etkilendikten sonra uzman ve stajyerlerin değerlendirilmesi alanında da kullanılmaya başlandı. Bugün, “teknik olmayan beceriler” olarak sınıflandırdığımız becerilerin, yüksek risk alanlarındaki süreçlerin emniyeti için geleneksel teknik beceri ve bilgi kadar önemli olduğu kabul edilmektedir. Bu düşünce, takım performansının emniyetli hasta bakımı için yaşamsal önem taşıdığı bilinci ile aynı doğrultudadır.

Uçuş teknolojisinden ve diğer yüksek güvenirlikli organizasyonlardan çeşitli uygulamalar anesteziye aktarılmaktadır. Prensip olarak her insanın hata yapabileceği ve dolayısıyla sistemlerin insan hatalarını önleyebilecek şekilde tasarlanmaları gerektiği esas alınmaktadır. Bundan dolayı anestezi için hazırlık gibi lineer prosesleri desteklemek için kontrol listeleri hazırlamakla kalınmamakta, aynı zamanda değişik branşları içeren, hastanenin değişik kısımları için geçerli olan, hatta değişik takımlar ve meslekler için de geçerli olan, örneğin yanlış tarafın ameliyat edilmesini önlemek gibi komplike süreçler için de kontrol listeleri hazırlanmaktadır. Kısa zaman önce New England Journal of Medicine dergisinde çıkan bir yazıda kontrol listeleri sayesinde toplam komplikasyon sayısının ve hastane içi ölüm oranının düştüğü bildirilmiştir.

Ancak, emniyet politikalarının bazen sınırlı kullanım süreleri olabilmektedir. Sık sık ihlaller olmakta ve kullanıma sokulan kılavuzun kalitesi ve uygulanabilirliği ile sıkı bir şekilde bağlantılı olan bir emniyet politikası zaman içinde ekibin kıdemli üyelerinin azalan desteklerinden dolayı etkisini kaybederek terk edilmektedir.

Institute of Medicine’in ‘Hata İnsancıldır’ adlı raporunu yayınlamasından 10 yıl sonra da değişik tıp dallarındaki hasta emniyeti yeteri kadar iyileşmemiştir. Bu durum cerrahi, yoğun bakım tıbbı, acil tıp ve hatta anesteziyoloji için geçerlidir.

Anestezi verilmesi, değişik branş mensuplarının gittikçe ağrlaşan bir hasta profilinde emniyetle çalışılmasını gerektiren komplike bir süreçtir. Anestezi bugün muhakkak ki etkileyici bir güvenlik seviyesine ulaşmıştır. Ancak bu kazandıklarımızla yetinmemiz gerektiği anlamına gelmez. Mevcut yöntemlerden sadece bazıları olan olay bildirimi, simülasyon bazlı eğitim, standart bir biçimde ilaç ve ampullerin etiketlenmesi, klinik devirler için yapılandırılmış işlemler ve kontrol listesi kullanımları yıllarca kullanımdan elde edilen tecrübeler ve değişik klinik ortamlarda kanıtlanmaları sonucu optimize hale gelmişlerdir. Bu metodların gerek klinik uygulamada gerekse tıp fakültelerinde yoğun olarak uygulanmaları, anestezide emniyetin belirgin bir şekilde artabilmesi için elzemdir.

Anestezi ile uğraşan profesyonellerin teknik ve insan faktörü ile ilgili teknik olmayan becerileri, hasta emniyetini etkileyen tek faktör değildir. Cemiyetteki değişik paydaşların bilinç seviyelerinin yükseltilmesi ve yetkili politik mercilerin gerekli desteğinin sağlanması da en az bunlar kadar önemlidir. Bu özellikle değişik hasta emniyetini arttırma girişimleri için parasal destek alınmasını kapsar. Bu kapsamda, Haziran 2010’da “European Board of Anesthesiology” ve “European Society of Anesthesiology” <<Anesteziyolojide Hasta Güvenliği İçin Helsinki Deklarasyonu>> nu kabul etmişlerdir. Bunların anestezi pratiğine transferi anestezistlerin, akademisyenlerin ve kamu sektörünün birlikte çaba sarfetmelerini gerektirmektedir.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.