Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri – 2

Transfüzyonlardaki Nonenfeksiyöz Komplikasyonların Azaltılması İçin Kullanılan Yeni Stratejiler

Bu amaç için öne sürülen çeşitli müdahaleler yoğun ilgi görmüşler ve ayrıntılı olarak araştırılmışlardır. Bu yazıda geliştirilmiş stratejilerden üçü incelenmektedir. Unutulmamalıdır ki transfüzyona bağlı morbiditeyi önlemenin en etkin yolu kanıtlara bağlı bir biçimde kan ürünleri kullanmaktır.

 

Üniversal lökoreduksiyon

Bir ünite eritrosit veya trombositteki lökositleri ayırarak standart bir saflığa getirme sürecine üniversal lökosit denir. Geleneksel olarak, bu işlem ‘buffy coat’ tabakasının (kanın lökosit ve trombosit içeren kısmı) santrifugasyon veya saklama öncesi ya da sonrası filtrasyon safhalarında uzaklaştırılması ile gerçekleştirilir. Lökoreduksiyonların kan transfüzyonlarındaki şu 3 komplikasyonu önlemede faydalı olduğu kabul edilmektedir: febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonlar, hüman lökosit antijen aloimünasyonların sebep olduğu trombosit refrakterliği ve sitomegalovirus transmisyonu. Bu riskleri taşıyan hastalarda işlemin etkinliği ve uygun maliyetli olduğu gösterilmiştir.

TRIM’in azaltılması, kanser seyrine etkisi, ve enfeksiyona etkisi gibi öngörülen diğer faydaları ise tartışma konusu olmaya devam etmektedir. 90’lı yılların sonlarında lökosit bağımlı TRIM vakaları ve lökoreduksiyonun Creutzfeld-Jakob hastalığının bulaşmasını azalttığı tezinin ortaya atılması, üniversal lökoreduksiyonun uygunluğu hakkında uluslararası tartışmalara sebep oldu. Bu metodun taraftarları, üniversal lökoreduksiyonun transfüze lökositlerle ilgili görülen ve görülmeyen komplikasyonları önlemede gerekli bir önlem olduğunu savunup metodun aynı zamanda uzun vadede tasarruflara da yol açacağını savundular. Karşı çıkanlar ise, üniversal lökoreduksiyonda belirgin bir klinik risk olmasa da, kanıtların etraflıca incelenmesi sonucu geleneksel tarif edilenlere ilave bir faydanın görülmediğini ve herhangi bir tasarrufun da olmadığını iddia ettiler. Aralarında İngiltere, Avusturya, Almanya, Portekiz,İsviçre ve İrlanda’nın da bulunduğu çoğu Avrupa ülkesi üniversal lökoreduksiyonu 90’lı yılların sonlarında uygulamaya başladı.  

ABD’de eritrosit süspansiyonlarının yarısını sağlayan Amerikan Kızıl Haçı, 2000 yılında üniversal lökoreduksiyon metodunu kabul etti. Ancak  FDA henüz bu metodu zorunlu hale getirmemiştir. Depolama öncesi ve sonrası elde edilen yeni veriler de metodun kullanımını destekler niteliktedir. Kanada menşeli çalışmalarda da üniversal lökoreduksiyona geçişde mortalite, tranfüzyon sonrası ateş ve antibiyotik kullanımında iyileşmeler gözlendi. Ancak, lökoreduksiyon öncesi grupdaki ağır akciğer hastalığı, lökoreduksiyon sonrası grupdaki aspirin, beta bloker ve anjiyotensin çevirici enzim (ACE) inhibitör kullanımı sayıları, raporlanan azalmış mortalite sayılarını doğruluğunu şüpheli yapmaktadır. Ayrıca, antibiyotik kullanımının azalmasının mutlaka ateş insidansının azalmasına bağlı olduğu da söylenemez. Üniversal lökoreduksiyon ve enfeksiyon arasındaki bağlantıyı destekleyen veya bağlantı olmadığını söyleyen çok sayıda retrospektif çalışma yayınlanmıştır. Bu arada, Blumberg, üniversal lökoreduksiyon kullanımı ile kateter enfeksiyonunda % 35’lik bir azalma gözlemiştir. Yazar, başka çalışmalarında üniversal lökoreduksiyon ile TRALI ve TACO azalmaları ile ilgili bağlantılar bulmuşsa da, diğer çalışmacılar bu metod kullanımına bağlı mortalite veya enfeksiyon orantılarında farklılıklar tespit etmemişlerdir.  Aynı yazarlar, üniversal lökoreduksiyona geçişi takiben TRALI ve TACO insidansında azalmayı kanıtlayan bir çalışmalarını kısa süre önce yayımlamışlardır. Buna karşılık, Englehart ve arkadaşları, 495 travma hastası üzerine yapılan retrospektif bir çalışmada lökoreduksiyon yapılmış ve yapılmamış transfüzyon işlemlerini karşılaştırmışlardır. Diğer çalışmanın aksine, yoğun bakım, hastahanede kalma, ventilatör sürelerinde, ARDS, çoklu organ disfonksiyon skorlarında, mortalitede veya enfeksiyon oranlarında bir değişikliğe rastlanmamıştır. 2004 yılında, 2100 kardiyak ve ortopedik cerrahi hasta üzerinde üniversal lökoreduksiyonun etkilerini inceleyen çok merkezli bir çalışmada mortalite ve enfeksiyon oranlarında bir farklılık görülmemiştir.

1998den itibaren, lökoreduksiyon ile postoperatif enfeksiyon, hastahanede kalma veya mekanik ventilasyon süreleri ve mortalite bağlantıları üzerinde çok sayıda randomize kontrollü çalışma yayınlanmıştır. Bunlardan sadece birinde üniversal lökoreduksiyonun faydası gösterilmektedir. Bilgin, saklama öncesi lökoreduksiyon edilmiş kanın ‘buffy coat’ azaltılmış kanla karşılaştırıldığı randomize çalışmada, kardiyak valf ameliyatı geçiren hastalarda lökoreduksiyon metodunda enfeksiyon azalması müşahade etmiştir. Metaanalizler çelişkili sonuçlar ortaya koymuştur; ancak uygulama farkları, hasta seçimi gibi faktörlerin çalışmalar arasında değişiklikler gösterdiği dikkate alınmalıdır. Kısacası konuyla ilgili fikir birliğine varılamamıştır.

Eğer üniversal lökoreduksiyon, transfüzyon bağlantılı immünomodülatuvar etkileri yok ediyorsa, klinik etkileri küçük olabilir ve 6000’in üzerinde hastayı içeren randomize klinik çalışmalara rağmen fark ortaya konamayabilir. Artık Avrupa’nın çoğu ülkesinde ve ABD’de de üniversal lökoreduksiyon standart hale geldiğinden, bu tartışmanın kesin sonucu hiç bir zaman alınamayabilir. 

TRALI’yi önlemek için sadece erkek plazmasının kullanılması

Emniyetli kan temininin bir parçası da, potansiyal donörlerin alıcılarda enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz riskleri arttırabilecek çeşitli faktörler açısından taranmasıdır. Aşırı uçlardaki yaşlar, düşük hemoglobin, riskli bir geçmiş veya belirli ilaçların kullanımı gibi faktörler donörü geçici veya sürekli olarak devre dışı bırakabilir. Kadınların, hamilelikle ortaya çıkan aloimunizasyon dolayısı ile yüksek riskli verici olalarına dair epidemiyolojik verilerin artması üzerine, TRALI vakalarının azaltılmasına yönelik cinsiyete bağlı bir verici sınırlaması stratejisi geliştirilmiştir.  

TRALI vakalarının çoğunun multipar kadın vericilerle ilgili olduğu öncü vaka serilerinde gösterilmiştir; hatta çoklu reaksiyonların tek bir vericiye bağlı olduğunu, bunun da genelde multipar bir kadın olduğunu gösterilmiştir. Aloantijen maruziyetlerinin artmış olduğu popülasyonlardakilerin, örn. mültipar kadınların ve önceden transfüzyon almış olanların, yüksek riskli vericiler  olarak sınıflandırılmaları sonucuna ulaşılmıştır. İngiltere’de 1996-2002 yılları arasında alıcının antijenlerini tanıyan antilökosit antikor ihtiva eden vericilerin hepsinin kadın olduğunu raporlamıştır.

TRALI reaksiyonlarının aloimünize bireylere daha çok tesir ediyor olması, TRALI vakalarının önemli bir bölümünün verici kaynaklı aloantikorların transfüzyonundan kaynaklandığı teorisini ortaya çıkarmıştır. Gerçekten de verici kaynaklı antikor içeren “yüksek plazma bileşenleri” olan taze donmuş plazma ve trombositler 6 kat artmış TRALI riski ile ilintilidir. Kadınlardan alınan üç veya daha fazla “yüksek plazma bileşeni” ile transfüze edilen yoğun bakım hastaları ile erkeklerden alınan aynı sayıda birimle transfüze edilenler kıyaslanmış, sadece kadın plazması kullanan hastalarda oksijenasyonun daha kötü olduğu, ventilatörden ayrı gün sayısının azaldığı, hastahane içi mortalite eğiliminin arttığı bildirilmiştir. Bir başka çalışma rüptüre aort anevrizması tamiri sırasında sedece erkek plazması kullanılan hastalarda akut akciğer hasarı ve postoperatif hipoksinin azaldığı gözlenmiştir.    

Ancak klinik kanıtlı TRALI oranı 1:5000 transfüzyon olduğundan kadın plazması kullanımı ile ilgili randomize kontrollü çalışma yapılması yapmak güç olmuştur.  Ancak, transfüzyonların akciğer fonksiyonu üzerindeki küçük etkilerinin aslında önemli olabileceğine dair veriler ortaya çıkmıştır.

2001 yılında yapılan çift kör, randomize bir çalışmada , 100 yoğun bakım hastasının multipar kadınlardan alınan plazma ile yapılan transfüzyonlarda tansiyon artışı olmadan FlO2/PaO2 değerlerinin düştüğü saptanmıştır. Buna karşılık da, Duke-CARE grubundan Welsby ve arkadaşları, kısa süre önce yayınladıkları geriye dönük bir vaka kontrol çalışmasında 390 eşleştirilmiş çiftin aortokoroner bypass ameliyatı sırasında sadece erkek veya sadece kadın plazma almalarını değerlendirdiler. Bulguları, sadece kadın plazması verilen hastalarda önemli oranda daha az yan etki (pulmoner disfonksiyon, hastanede kalım süresi, ölüm) olmasıydı.   

İngiltere’de 2003 yılında yüksek plazma bileşenlerinin sadece erkek vericilerden alınmasını öngören bir politika ortaya koydu; bunun neticesi ülkede 2005 yılında erkek plazması kullanım oranı % 90’a erişti. Bu dönüşümün neticeleri iyi bir şekilde belgelenmiştir. Bu süre içerisinde bildirilen yan etki oranları artmakla beraber, olasılıklı TRALI vakaları azalmıştır. Plazma veya trombosit transfüzyonuna bağlı vaka sayısında bir azalma olmakla birlikte, eritrosit transfüzyonuyla ile ilgili vaka sayısı nispeten sabit kalmıştır.

ABD’de yapılan pilot bir uygulama ile erkek plazması kullanımı sonrası verilere göre TRALI vakaları yıllar içinde azalmış ve eritrosit transfüzyonu sonrası görülen TRALI insidansına gerilemiştir.

Sadece erkek plazma kullanma neticesinde, flebotominin 24 saat sonrasında (FP24) donan plazma kullanımı , 8 saat sonrasında (taze donan plazma) donan plazmaya oranla bir artış gösterdi. Sadece erkek verici plazmasının kullanımının başlaması ile beraber flebotomiden 24 saat sonra dondurulmuş plazma kullanımı, 8 saat için de dondurulmuş taze dondurulmuş plazma kullanımına oranla artmıştır.  

Erkek plazması kullanımına ait olan veriler hala irdelenme safhasında olmakla beraber, ikna edicidirler ve sadece erkek plazması kullanımının artacağı muhtemeldir. 

Eritrosit Yaşı ile İlgili Değişiklikler

Kan bankası camiası için eritrosit saklama uygulamalarının klinik etkileri çok büyük önem arzeder. Eskiden eritrosit süspansiyonunun başarılı bir şekilde işlenmeleri ve saklanmaları için klinik olmayan bir standart kullanılırdı; eritrositler sağlıklı bir hastaya transfüze edilirler  ve 24 saat sonra dolaşımda kalan miktar yüzde olarak ölçülür. Hücrelerin % 75’inin geri kazanılması yeterli kabul edilirdi.

Metodolojide yapılan iyileştirmelerle eritrosit birimlerinin azami saklama süresi 42 güne ulaşmıştır. Ancak eritrositlerde yaşlandıkça, değişiklikler meydana gelmektedir; örn. potasyum sızıntısı, 2,3-difosfogliserat kaybı, membran kaybı, toksik lipidlerin salınması ve hipoksik vazodilasyonun kaybına sebep olan S-nitrozohemoglobinin hızla azalması.

Yakın zamanda , eritrosit depolanmasının klinik sonuçlarına odaklanıldı. Koch ve arkadaşlarının 6002 kalp cerrahisi vakasının transfüzyonlarını retrospektif değerlendirildiği bir çalışmada 14 günden fazla beklemişle ve daha az beklemiş eritrosit süspansiyonlarının kullanımları karşılaştırıldı; 14 günden daha az beklemiş eritrosit alanlarda hastahane içi mortalite, entübasyon süresi, böbrek yetmezliği ve sepsis oranının azaldığı gözlendi. Daha etkileyici olarak, bu grubun diğer gruba nazaran 1 yıllık ölüm oranında % 3,6’ lık mutlak bir risk azalması gözlendi.

Eritrosit saklama süresi ile klinik sonuçlar arasındaki bağlantı çok sayıdaki retrospektif çalışmada da gösterilmişti. 897 kalp cerrahisi vakasında yapılan retrospektif analize göre transfüze edilen en eski eritrosit biriminin saklama süresindeki her 1 günlük artışda, pnömoni riski %6 oranında artmaktaydı. Diğer 2 ardışık çalışmanın ilkinde koroner bypass olan 416 hastanın verilerini retrospektif inceleyen yazarlar transfüze edilen kanın ortalama saklanma süresindeki her 1 günlük artış için  postoperatif pnömoni riskinde %1’lik bir artma olduğunu belirttiler. Ancak, bunu izleyen retrospektif çalışmada postoperatif kardiyak cerrahi hastalarında eritrosit yaşı ile kalma süresi, yoğun bakım günleri veya mekanik ventilasyon süresi arasında bir ilişki bulunamadı.  

Bir başka retrospektif çalışmada yoğun bakıma ağır sepsis nedeniyle alınan ve transfüzyon yapılan 31 hasta incelendi. Ölen ve hayatta kalanların hastaların, yaş, cinsiyet, yoğun bakımda kalış süreleri, sepsis süresi, şok insidansı, APACHE skorları ve transfüze edilen eritrosin ünitesi sayısı benzerlik gösteriyordu. Ancak hayatta kalanlarda kullanılmış eritrosit ünitelerinin ortalama saklama süresi 17 iken bu süre ölen hastalarda 25 gün idi. Travma sonrası çoklu organ yetmezliği olan 23 adet hasta ile çoklu organ yetmezliği olmamış 40 hastanın geriye dönük incelemesini içeren bir çalışma yaşlı eritrositlerin transfüzyonunun organ yetmezliği gelişiminde bağımsız faktör olduğu sonucunu ortaya koymuştur.     

Koch raporu geniş ilgi uyandırırken, kan bankası uygulamaları ve transfüzyon politikaları üzerine çeşitli incelemeler ve kritikler yayınlandı. Çalışmada kıyaslanan iki grubun ABO tipleri, lökoreduksiyon uygulaması, mitral regurgitasyon, NYHA skoru, vücut yüzey alanı vs vs gibi pek çok farklarının olduğu, hastaların yaşlı ve bypass hastası olmaları  nedeniyle genelleme yapılamayacağı, çalışmanın etik sorunları olduğu tartışıldı. Eritrosit saklama sürelerinin klinik sonuçlarına dair çoğu çalışma kardiyak cerrahi hastaları üzerinde yapıldığına göre, bu hastalara başka cerrahi prosedürlere giren hastalara göre daha taze eritrosit transfüzyonları mı yapılmalıydı.

Ayrıca, taze kanı kullanmak bir avantaj devamlılığı sağlıyorsa, en taze kanı kim alacaktı?Koch çalışmasının sonuçları üzerindeki şüpheyi arttıran bir konu da bu bulguların tersini veren çalışmalardır. Yap ve ark çalışmalarında eritrosit yaşının bir kardiyak cerrahi popülasyonundaki etkisini retrospektif olarak inceledi; 670 hastada eritrosit yaşı ile ventilasyon saatleri, yoğun bakımda kalış, böbrek yetmezliği ve mortalite arasında bir bağlantı bulunamadı. Van de Watering ve arkadaşları da  2732 tekrarlayan kardiyak cerrahi hastasında, eritrosit yaşının hayatta kalma veya yoğun bakımda kalma süresi için bağımsız bir risk faktörü olmadığını gösterdi. 740 danimarkalı hastanın geçirdiği tedavi amaçlı kolon kanseri reseksiyon ameliyatında, Myers ve ark. 21 günden az saklamış eritrosit transfüzyonunun kanserin tekrarı için bağımsız bir risk faktörü olduğınu gösterdi.Eritrosit yaşının daha kötü sonuçlar doğuracağına ilişkin kanıtlar karışık sonuçlar vermektedir ve ilgili çalışmalarda değişik sonuçlar ve değişik hasta popülasyonları söz konusudur. Varnakas ve Carven ile Lean-Noval ve ark. Artan eritrosit yaşının pnömoni riskini arttırdığına dair kuvvetli kanıt sunmakta, ancak bu bulgu Koch raporunda istatistiksel olarak manalı bulunmamaktadır.   

Halen eldeki verilerin eritrosit saklama sürelerinin değiştirilmesi için yeterli olmadığı bildirilmiştir. Yaşlanmış eritrositlerin kullanımından kaynaklanabilecek riskleri araştıran prospektif randomize çalışmalar henüz devam etmektedir. Risk kanıtlanırsa kan bankası politikalarında büyük değişiklikler gerekli hale gelecektir. 

FDA’nın halen eritrosit saklama süresi olarak uyguladığı 42 gün sınırı, kan temini yönetimi için geniş esneklik sağlamakta, bölgesel eksikliklere ve tabii afetlere karşı vardiyalı stoklamaya imkan vermektedir. Aynı zamanda haftalık veya aylık üretim varyasyonlarının da fazla etkili olması önlenmektedir. Kan saklama süresinin kısalması gerekliliği ortaya konursa, işin ekonomik boyutu bir yana var olan stoklarda imha nedeniyle ciddi azalma olacaktır. 

 

Kanıta Dayalı Transfüzyon Tıbbına Doğru

Bu tartışmaların hepsinde ortak olan konu, bilinçli kararlar için kanıtların yeterli olmadığıdır. Üniversal lökoreduksiyon ve sadece erkek plazması kullanımı konularında kesin kanıtlar olmadan, standart uygulamalarda değişikliğe gidilmiştir. ABD’deki FDA uygulaması, kesin kanıt olmaması durumunda yasal zorunluluk yerine kılavuzların çıkarılması ve uygulamalarda çeşitliliğe izin verilmesidir.

İyileştirilmiş hemovijilans alt yapısı ve büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar kan bankacılığı ve transfüzyon uygulamalarını muhtemelen daha iyi seviyelere getirecektir. Birleşik Kırallığın  Transfüzyonun Ciddi Tehlikeleri programı bu konuda öncülüğü yapıp 1996ya kadar olan yan etkileri detaylı bir veri tabanında toplamıştır. Altı senelik bir geçmişi olan Avrupa Hemovijilans Ağı’nda (The European Hemovigilance Network) 25 üye ülke bulunmaktadır. Önemli konulardan birisi istenmeyen olaylar ve reaksiyonlar için üniversal bir raporlama sisteminin eksikliğidir. 2009’da üye ülkelerin katılımı ile yapılan bir toplantıda hemovijilans raporlaması için ortak bir form taslağı sunulmuştur. ABD’de ise ulusal bir sağlık bakım sisteminin olmayışı, hastane ve kan bankalarında kullanılan birbirinden değişik

raporlama sistemleri böyle bir ağın geliştirilmesini yavaşlatmaktadır; ancak 2009 yılında orada da benzeri bir veri toplama ve raporlama sistemi başlatmıştır.

Eritrosit transfüzyonları için liberal veya konservatif eşik değerlerinin etkisi üzerinde yapılmış olan önemli çalışmalar, kanıt bazlı eritrosit uygulamasınının geniş çaplı kabulunu teşvik etmekle beraber hala yüksek oranlarda gereksiz taze donmuş plazma ve trombosit transfüzyonları devam etmektedir. Zira yeterli olmayan kanıtlardan dolayı iyi bir kılavuz oluşturulamamaktadır. Transfüzyon   algoritmalarının geliştirilmesi ile uygulamalar düzelecektir, ancak bunu yapabilmek için bütün sistemin katılacağı bir gayret gerekir ve uygulama yeterli kanıtlar olmadan sağlanamaz. Sonuç olarak, transfüzyon komplikasyonlarını azaltmak için kanıta dayalı uygulamalar ile gereksiz transfüzyonların ortadan kaldırılması en etkili yol olacaktır.

 

Selim Seyhan’ın katkılarıyla hazırlanmıştır.

Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri

“En güvenli transfüzyon hiç yapılmayan transfüzyondur!”

Güncel Anestezi’de kan ürünü kullanımı ve komplikasyonlarına ilişkin yazılara daha önce yer vermiştik. Kan ve kan ürünü kullanımı konusunda kanıta dayalı tıp uygulamaları sayesinde transfüzyon tıbbında pek çok olumlu gelişme olmakla beraber, ciddi problemler hala sürmektedir. Bu nedenle gene transfüzyonla ilgili bir konuya değineceğiz. Anesthesiology Eylül 2011 sayısında kan transfüzyonlarına bağlı nonenfeksiyöz risklere ve bunları azaltmak için uygulanabileceklere dikkat çeken geniş bir derleme yayınladı. Bu derlemeden geniş bir bölümü sunacağız:

Her yıl volonter donörlerden milyonlarca ünite kan ve kan ürünü alınmaktadır. Bunların çoğu tekrar kan veren kişilerdir; kan alma işlemi genellikle devlete bağlı kan bankalarında gerçekleşmektedir. Kan ürünleri için milyonlarca lira harcanmaktadır. Son yıllarda görülen edinsel immün yetersizlik sendromu epidemisi ve Creutzfeldt-Jakob salgını transfüzyon tıbbında reforma yol açmış ve transfüzyona bağlı enfeksiyöz komplikasyonlar azalmıştır. Transfüzyonla bulaşma riski Amerikan Kızılhaç verilerine göre HIV için 1:2.135.000, hepatit C için 1:1.935.000, hepatit B için 1:205.000 olarak verilmektedir. Buna karşılık bakteri kontaminasyonu olmuş kan transfüzyonuna bağlı sepsis, transfüzyonun enfeksiyöz kökenli mortalite ve morbiditesinde başı çekmektedir. Bakteriyal kontaminasyon sıklığı trombositlerde ortalama 1:25.000, eritrositlerde 1:250.000 ünitedir. FDA verilerine göre transfüzyona bağlı mortalitenin %12’si sepsise bağlı ortaya çıkmaktadır. İmmün globulin veya nükleik asit nötralizasyonu ile patojen sayısının azaltılması transfüzyona bağlı sepsisi azaltabilir; ancak yüksek maliyet ve işlenmiş ünitelerin etkinliği ile ilgili şüpheler nedeniyle ABD’de uygulanması ertelenmiştir.

Transfüzyonla bulaşma oranları düştükçe dikkatler insidans ve morbiditeleri artan nonenfeksiyöz komplikasyonlara yoğunlaşmaya başlamıştır. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion-related acute lung injury,TRALI) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transfüzyon sonrası sürvinin artışını gösteren randomize kontrollü serilerin olmamasına rağmen, kan transfüzyonu halen pek çok klinik durumda uygulanması kabul gören bir tedavidir. “Transfüzyon yapmalı mıyız?” sorgulaması yerine çalışmalar éNe zaman transfüzyon yapmalıyız?” sorusuna cevap aramaktadır. Bir takım çalışmalar kan ürünlerinin ölüm riskini arttırdığını göstermektedir.

Eritrosit transfüzyonu için primer endikasyon hemorajik şoka bağlı hemodinamik instabilitedir. Ancak toplam tüketilen eritrositlerin %20’sinden azı bu amaçla kullanılmakta, çoğu hemodinamik stabil kritik hastalarda aneminin tedavisi için verilmektedir. Kritik hastalarda konservatif ve liberal transfüzyon eşiğinin çoğu vakada eşdeğer olduğu, daha az kritik vakalarda ise konservatif kalmanın yararlı olabileceği gösterilmiştir. Aktif iskemik kardiyovasküler hastalık veya sepsiste liberal transfüzyon eşiği kabul edilebilir, ancak transfüzyon hematokrit yerine mikst venöz oksijen satürasyonuna göre titre edilmelidir.

“The American Association of Blood Blanks” plazma transfüzyonu ile ilgili bir panel düzenlemiştir. Buradan yapılan öneriye göre plasma transfüzyonu masif transfüzyonda (>10 Ü/gün olarak tanımlanmaktadır) uygulanmalıdır. Plasma:eritrosit oranı>1:3 travma hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır; ancak optimal oran kesinleşmemiştir. Rutin cerrahide masif transfüzyon yapılmadığı sürece plazma kullanımı endike değildir. Plazma genellikle varfarin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için kullanılmakla beraber bu kullanımı destekleyici kanıtlar kısıtlıdır. Plazma kullanımı aktif intrakranyal kanamada önerilmektedir; ancak hayatı tehdit eden örneğin gastrointestinal kanama gibi durumlarda bu geri döndürmenin yararı bilinmemektedir. Koagülopatinin, ağır aneminin veya aktif kanamanın olmadığı durumlarda yapılan transfüzyon mortaliteyi arttırdığından endike değildir.

Trombosit transfüzyonunun tipik endikasyonu kanama profilaksisi veya tedavisindir. Trombositopeniklerde veya disfonksiyonal trombositi olan hastalarda profilaktik kullanım yaygın olmakla beraber, uygun eşik değerler belirlenmeye gerek duyulmaktadır. Cerrahi girişimler öncesi trombosit transfüzyonu eşiği olarak kullanılan değerler ampiriktir. Kanama riski ve sonuçları hesaba katılmalıdır; risk nöroşirurji ve göz cerrahisinde yüksek, santral venöz kateter yerleştirmek için düşüktür. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonların dışında trombosit transfüzyonu  izleyen trombosit transfüzyonlarına yanıtsızlıkla da sonuçlanabilir.

Protrombin kompleksi konsantreleri, kriyopresipitat, rekombinan F VII, aminokaproik asit, traneksamik asit vb gibi prokoagülan ürünler özel klinik durumlarda endike olmakla beraber bu derlemede bunlara değinilmemiştir.

Kan ürünü kullanımını minimale indirmek bunlara bağlı morbiditeleri azaltmanın en iyi yoludur. Kullanımı azaltmak için flebotomiyi azaltmak, daha küçük tüplerler kullanmak, eritropoetin gibi farmakolojik ajanların kullanımı, sentetik kan ürünleri veya oksijen taşıyıcıların kullanımı gibi uygulamalar yapılabilir. 

Transfüzyonun Nonenfeksiyöz Riskleri

Febril Tranfüzyon Reaksiyonları

Transfüzyon sırasında veya takip eden 3 saat içinde görülen, sepsis veya hemolitik reaksiyon ile açıklanamayan 1 derece C’lik bir ısı yükselmesi olarak tarif edilebilir. İnsidansı değişken bildirilmekle beraber veriler eritrosit süspansiyonlarının lükoredüksiyonu ile sıklığının düştüğünü göstermektedir. Eritrosit transfüzyonları için bu oran takriben 1:330, trombosit transfüzyonları için ise 1:20 olarak verilmektedir. Febril transfüzyon reaksiyonlarında titreme, ürperme ve rahatsızlık hissi görülebilir. ABD’de yapılan transfüzyonların % 50’sinde asetaminofen ve difenilhidramin premedikasyonu kullanılmaktadır; ancak bu uygulamayı doğrulayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Konu ile ilgili yapılan az sayıdaki prospektif randomize çalışmada da çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Cochran derlemesi premedikasyonun febril veya allerjik nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu risklerini azaltmadığını bildirmiştir. Febril reaksiyonların tedavisi transfüzyonun kesilmesi, destekleyici bakım ile antipiretik tedavi uygulamasını içermektedir.

Transfüzyona Bağlı Dolaşım Yüklemesi (Transfusion-associated Circulatory Overload, TACO)

Kan ürünlerinin transfüzyonu, hidrostatik pulmuner ödem olarak kendini gösteren bir dolaşım yüklemesine sebep olabilir ki bu da TRALI’de görülen pulmoner vasküler permeabilite artışından ayırdedilemez. Hastalarda dispne, taşipne, juguler venöz distansiyon ve yükselmiş sistolik kan basıncı gözlenir. TACO’nun görülme sıklığı % 1-10 arasındadır; ancak bu hasta popülasyonuna ve patolojinin farkedilmesine göre değişmektedir. Ayrıca TACO için uzlaşılmış bir tarifin olmaması klinik araştırmalar için engel oluşturmaktadır. Transfüzyon ile bağlantılı pulmoner ödemin bir sürü vakasında TRALI’deki nonkardiyojenik pulmoner ödemin ve TACO’daki pulmoner ödemin bir birleşimi görülmektedir. Bunları bir birinden ayırmak güç olabilir; ancak teşhisi kolaylaştırmak için algoritmalar yayımlanmııştır. (şekil1). Teşhis için, ekokardiyografi, B-tipi natriüretik pepdid konsantrasyonu, sağ kalp kateterizasyonu ve alveolar sıvı protein analizlerinin hepsi kullanılabilir.

TACO çoğu zaman, diürez gibi basit tedbirlerle pulmoner ödemin hızla iyileşmesinin ispatladığı bir post hoc teşhisdir. Transfüzyonunyavaş yapılması, diüretikler ve riskli hasta gruplarının belirlenmesi (kritik hastalar, kalp veya böbrek hastalığı varlığı, çocuklar vb) ile TACO insidansı azaltılabilir.

TRALI

Transfüzyon bağlantılı akut akciğer hasarı transfüzyonu takip eden 6 saat içinde oluşan nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tarif edilir. Klinik olarak kabul edilen TRALI vakalarının sıklıkları değişken olmakla beraber genelde 1:5000 olarak kabul edilebilir. Ancak yeni çalışmalar, daha önce dikkate alınmayan ve oldukça sık rastlanan transfüzyonun subklinik etkilerinin olduğunu vurgulamaktadır.

TRALI’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çift darbe (two-hit) hipotezi ile açıklanabilir: Nötrofiller “ilk darbe” (genellikle cerrahi, travma veya sepsis) ile aktive olurlar; transfüzyon “ikinci darbe” olur ve antihuman lökosit antijen antikorları, antinötrofil antikorları veya lisofosfatidilkolin (hücre membranı yıkım ürünü olan bir lipit) gibi diğer biyolojik cevap modifiye edicileri devreye sokar. Sonuçta ortaya çıkan hasar protein kaçışına, pulmoner ödeme inflamatuar cevabı körükleyen faktörlerin salınımına yol açar. Elde edilen veriler nötrofil ve trombositlerin akciğer hasarında önemli rol oynadığını göstermektedir. TRALI transfüzyon ile bağlantılı morbidite ve mortalite nedenlerinin başlıca sebebi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavisi genelde destek ağırlıklıdır ve çalışmalar önlem üzerinde odaklanmıştır. Plazma mitigasyonu (plazmanın sadece erkeklerden veya hiç hamile kalmamış kadınlardan toplanması) ve gereksiz transfüzyonların sınırlandırılması TRALI vakalarını azaltabilir.

Allerjik Reaksiyonlar

Ürtiker ve jeneralize kaşıntı sıktır; tüm transfüzyonların %1-3’ünde gelişir. Donör plazmasında bulunan ve doza bağlı klinik cevap oluşturan erimiş antijenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteral antihistaminlere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semtomlarla seyreden şiddetli alerjik reaksiyonlar anafilaktik veya anafilaktoyid tranfüzyon reaksiyonları olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonlara 1:50 000 oranında rastlanır; hayati tehlike oluşturabilirler. Anafilaktik reaksiyon yabancı proteine karşı gelişen immünglobulin E aracılıklı reaksiyonlardır. Anafilaktoid tabiri ise aynı klinik sendromu meydana getiren diğer reaksiyonları tarif etmek için kullanılır.

Anafilaktoid reaksiyonlara iki mekanizmanın neden olabileceği öne sürülmektedir: Protein-hapten konjügelerine karşı Ig E aracılıklı reaksiyon ve kompleman aracılıklı endojen anafilotoksinlerin üretimi. İkinci mekanizmanın IgA eksikliği bulunan bireylerdeki anafilaktoid reaksiyonları açıkladığı düşünülmektedir. Bu bireylerdeki yüksek düzeyli antiimmunoglobulin A antikorları kompleman aktivasyonu ve anafilaksiyi tetiklemektedir. Bundan dolayı, anafilaktoid reaksiyonlarda IgA eksikliğinden şüphelenmek gerekir. Şiddetli vakalarda adrenalin gerekebilir.

Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları akut veya geç olarak sınıflandırılırlar. Kan transfüzyonunu takip eden 24 saat içinde meydana gelenlere akut hemolitik reaksiyonlar denir. Bunların donör eritrositlerine karşı önceden mevcut alıcı alloantikorlarının sonucu olduğu düşünülmektedir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına (ABO veya non-ABO alloantikorlar) fazla rastlanmaz.

Ancak bu reaksiyonlar ABD’de transfüzyona bağlantılı ölümlerin en büyük ikinci nedeni olmuştur; zira ABO uyumsuz kan transfüzyonları çok yüksek mortalite ile seyretmektedir. Vakaların çoğunu yazma hatasından dolayı yanlış işaretlenen ünitelerin transfüzyonu meydana getirmiştir. Akut reaksiyonlar, ani ateş veya titreme, yüzde kızarma, ağrı, hipotansiyon, dispne, böbrek yetersizliği veya dissemine intravasküler koagülasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Kan bankasında güvenliğin arttırılmasına yönelik değişiklikler bu reaksiyonları önlemede önemlidir. Eğer akut hemolitik reaksiyondan şüheleniliyorsa, transfüzyon durdurulmalı, kalın bir intravenöz yol sağlanmalı ve hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmeye alınmalıdır.

Geç hemolitik reaksiyonlar tipik olarak transfüzyondan 24 saat-1 hafta sonra meydana gelirler; önceki transfüzyonlardan kazanılmış antieritrosit antikorlar nedeniyle geliştikleri düşünülmektedir. Sıklıkları 1:1.900 olarak verilmektedir. Akut hemolitik reaksiyonlara göre daha hafif seyrederler. Ateş, idrar çıkışında azalma gibi semptomlar olabileceği gibi daha sık olarak semptomsuz seyrederler ve hemoglobin konsantrasyonunda beklenmeyen düşüşle fark edilirler. Çoğu kez uygun gruptan eritrosit transfüzyonu ile destek tedavi yeterli olur. İntravenöz immünglobulin ve steroid tedavisi ağır vakalarda uygulanmıştır.

Transfüzyona Bağlı İmmünomodülasyon (Transfusion-related Immunomodulation, TRIM)

TRIM üzerinde çok çalışılan anacak henüz tartışmalı bir durumdur. Transfüze edilmiş kişilerin kadavralarından yapılan renal transplantasyonların alıcılarında sonuçların daha iyi olduğu bildirildiğinde, allojenik kan transfüzyonunun immünosupresif etkisi dikkatleri çekmiştir.

Bu etki verici lökositlerin imünomodülatör etkilerine ve allojenik kan alıcısının dolaşımındaki lenfositlerin değişikliklerine, T-hücre yardımcısı/süpresör oranına, B- hücre fonksiyonuna ve dolaşımdaki antijeni temsil eden hücrelere atfedilmiştir. Her ne kadar mevcut kuvvetli imünosüpresif ilaçlar sayesinde transfüzyon dolayısı ile renal alografların sürvisine olan etkinin yok olduğu düşünülse de, günümüzün prospektif çalışmalarında transfüze edilmiş hastalara yapılan transplantasyonlarda, graft sürvisindeki avantajın sürdüğü görülmektedir. Transfüzyonun, kemik iliği transplantasyonlarında, malignite nüksünde ve enfeksiyona yatkınlıkta etkisi olduğu şüpheleri ortaya atılmıştır. Her ne kadar transplantasyon neticelerine ait veriler TRIM’i gerçek bir fenomen olarak kanıtlayan şekilde tutarlı olsa da, transfüzyonun diğer durumlardaki olumsuz etkisini işaret eden veriler çelişkili olmaya devam etmektedir. Eritrositlere depolama öncesi yapılan lökoredüksiyon, kanser nüksü ve postoperatif enfeksiyonları azaltmak için bir metod olarak ortaya atılmıştır.

Transfüzyon sonrası kanserin yayılma riskinin artması 80’li yılların başlarında ortaya atıldıktan sonra çeşitli retrospektif serilerde hastanın immün sisteminin baskılanmasına bağlı olarak, nüks ile transfüzyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Transfüzyon ile lenfoma arasındaki bağlantı özellikle ikna edicidir. 12 gözlem çalışmasının incelendiği bir meta analizde, eritrosit transfüzyon sonrası özellikle kronik lenfositik lösemi riskinde artış gösterilmektedir. Böyle çalışmalar için yapılan ortak eleştiri, tansfüzyonların daha kötü bir hastalık için sadece bir marker işlevi gördüğüdür. Kolon kanseri olan hastalarda TRIM’in kanser nüksü üzerindeki etkisini görmek için yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda allojenik lökositlere daha az maruz kalındığında nüks oranında değişme olduğu gösterilememiştir.

Mikrokimerizm (Microchimerism)

Transfüzyona bağlı olan mikrokimerizm alıcıda sürekli bir donör hücresi popülasyonunun mevcut olmasına işaret eder. Travma sonrası yoğun transfüzyon alan hastalarda bu oran % 10’a kadar yükselebilir ve bu olay senelerce sürebilir. Yabancı hücreler sirküle eden lökositlerin % 5’ine kadar yükselebilirler. Mikrokimerizmin teorik riskleri arasında “graft-versus-host” hastalığı veya otoimün inflamatuar hastalıklar sayılabilir; ancak bu tablolardaki gerçek etkisi bilinmemektedir.

Posttransfüzyon Purpura

Post transfüzyon purpura genelde transfüzyonu takip eden 5-10 gün sonra ortaya çıkan, purpura, epistaksis, gastrointestinal kanama ve trombositopeni ile karakterize, az görülen bir komplikasyondur. Reaksiyonun transfüze edilmiş veya otolog trombositlerle reaksiyona giren antitrombosit antikorlarına (en çok görüleni antihuman platelet alloantijen 1a) bağlı olduğu düşünülmektedir. Önerilen tedavi iv immünglobulindir. Post transfüzyon purpura geçmişi olduğu bilinen hastalarda, antijen pozitif olan kan ürünlerinin kullanılmaması tavsiye edilir.

Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonları

Hipotansif transfüzyon reaksiyonları, koagülasyon kaskadlarının intrinsik ‘kontakt aktivasyon’ yolunu aktive eden ve bradikinin üretimini arttıran transfüzyon protokolleri sırasında meydana gelebilirler. Yatak başı lökoredüksiyonda kullanılan ve negatif yüklü filtrasyon yüzeyi olan filtreler, plazma protein fraksiyonu ve albumin infüzyonu ve terapödik aferisis buna yol açabilir. ACE’nin (angiotensin-converting enzyme) bradikinin katabolizmasındaki fizyolojik rolü nedeniyle, ACE inhibitörü alan hastalarda risk yüksektir.

Transfüzyona Bağlı “Graft-versus-host” Hastalığı

Çok ender rastlanan bu durum canlı donör lökositlerinin alıcı hücrelerine saldırırması ile ortaya çıkar. Genelde aşırı derecede immünsuprese alıcılarda rastlanmakla beraber, eğer verici, alıcının human lökosit antijen tiplerinden birine homozigot ise, normal alıcılarda da görüldüğü belirtilmiştir. Her iki durumda da verici lökositleri alıcı imün sistem tarafından yabancı olarak algılanmazlar ve elimine edilmezler. Transfüzyon bağlı graft-versus-host hastalığının belirtileri ateş, karaciğer disfonksiyonu, kızarıklık, ishal ve pansitopeni olarak ortaya çıkar ve vakaların % 84’ünde ölümcüldür; ancak riskli hastalara ışınlanmış ve lökosit redüksiyonu yapılmış ürünlerin transfüze edilmesi ile önlenebilir.

Transfüzyona Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Son zamanlarda bildirilen serilerin verileri renal hasar riskinin artışında transfüzyonun bağımsız bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Koroner revaskülarizasyon prosedürleri ugulanan hastalarla ilgili retrospektif bir çalışma hematokriti % 24’ün altında olanlarda böbrek hasarı riskinin arttığını ortaya koymuştur. Hemokriti aynı derecede düşük hastalara transfüzyon yapılması da böbrek hasarı riskini düşürmemektedir. Bunun yerine, transfüzyon yapılanlarda, daha yüksek postoperatif kreatin, kreatinde yüzde olarak daha fazla bir artış gözlenmekte ve hastahane kalış süresi uzamaktadır. Benzer bulgular koroner bypass ve alt ekstremite revaskülarizasyonu geçiren diğer postoperatif hastalarda da saptanmıştır. Bu durum transfüzyonun, dokuya oksijen sunumunu arttırmaktan çok bozmasına bağlanmaktadır. Ancak, bu çalışmaların retrospektif olması hasta seçimi ile ilgili olarak sonuçlara şüpheli yaklaşılmasına neden olmaktadır.

Demir yüklenmesi, sitrat toksititesi gibi metabolik toksisiteler, hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi, koagülopati gibi masif transfüzyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar önemli morbidite kaynağıdır; ancak bu derlemede değinilmemişlerdir. Derleme TRALI –TACO ayırıcı tanısına, TRALI’nin tanı kriterlerine, bahsedilen transfüzyon komplikasyonlarının etyolojisi, tanı ve prevansiyonuna, hangi kan ürününün kullanımının bu komplikasyonlara yol açtığına dair ayrıntılı tablolara yer vermektedir. Kısacası yazıyı okumanızı öneririm. Güncel Anestezi’nin bir sonraki yazısında transfüzyona bağlı bazı komplikasyonların engellenmesi için uygulanan stratejileri bulacaksınız.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Antihipertansif Tedavi ve Anestezi

 Günübirlik vakalarda karşılaştığımız hasta nüfusunun yandaş hastalıkları arttıkça, en iyi hasta bakımı için preoperatif değerlendirme ve risk modifikasyonu önem kazanıyor. Sık karşılaşılan sorunlardan biri de günübirlik cerrahiye gelen hastaların beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve angiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanmaları halinde bu ilaçları devam mı ettirelim, yoksa bunları perioperatif dönemde keselim mi? Bu konuda yakın dönemde Smith ve Jackson bir derleme yayınladılar.

Bu derlemeye göre sıra ile ilaçları inceleyecek olursak:

1.      Beta-blokerler:

Kronik olarak beta-bloker kullanan hastaların perioperatif dönemde de ara vermeksizin ilaçlarını devam ettirmeleri yönünde açık ve kesin kanıt bulunmaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde miyokardiyal enfarktüs geçiren hastaların beta-bloker kullanmaları halinde, survi ihtimalinin arttığı gösterilmiştir. Ancak daha önceden beta-bloker kullanmayan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için beta-bloker başlanması sadece major kalp dışı cerrahi ve yüksek riskli hastalarda yarar sağlamaktadır. Günübirlik cerrahide major cerrahi veya yüksek riskli hasta cerrahisi pek gerçekleştirilmediği için, yakın tarihli bir derlemede bu hasta grubuna perioperatif dönemde profilaktik olarak beta-bloker başlanmasının anlamlı olmadığı söylenmiştir.

2.     Kalsiyum kanal blokerleri:

Sıklıkla hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinin, beta-blokerlerden farklı olarak kardiak ölümü veya miyokardiyal enfarktüsü azalttığına dair pek kanıt bulunmamaktadır. Bu ilaçlara perioperatif dönemde devam etmenin sakıncalı gözükmemektedir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini beraber kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda tek başına beta-bloker kullananlara göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi gözlenmektedir. Ancak bu durumda, sıvı bolusları ve efedrin ile düzeltilebilmektedir. Yine yeni hipertansiyon tanısı almış hastaların elektif cerrahisi ertelendiğinde bundan fayda gördüklerine ya da antihipertansif tedavinin perioperatif riski azalttığına dair elimizde pek kanıt bulunmamaktadır.

3.     Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri          

Bazı yazarlar ACE inhibitörlerinin operasyondan önce (operasyon sabahı dahil) kullanılmasının anestezi indüksiyonu sırasında ciddi hipotansiyona neden olduğunu ve bu nedenle operasyon sabahı alınmamalarını önermektedir. Ancak bu görüş tüm yazarlarca kabul görmemektedir. Kalp dışı cerrahilerde gerçekleştirilen 267 hastalık retrospektif bir incelemede, ACE inhibitörlerini devam ettiren hastaların %60’ında, ACE inhibitörünü operasyondan 10 saat önce kesen hastaların %40’ında hipotansiyon (sistolik kan basıncı<85 mmHg) gözlemiştir. Hipotansiyon sıklığı gruplar arasında değişse de ciddi hipotansiyon (<65 mmHg) insidansı ve vazopressör ihtiyacı gruplar arasında fark göstermemiştir. Dahası orta derecedeki hipotansiyon geçici gözlenmiş ve genelde ilk 30 dakikadan sonra devam etmemiştir. Bu çalışmanın yazarları ACE inhibitörünü operasyon sabahı almayı önermemişlerdir. ACE inhibitörleri cerrahi günü alınmasa da, bu ilaçları diüretiklerle beraber kullanan hastalarda, tek başına diüretik kullananlara kıyasla daha fazla hipotansiyon ve vazopressör ihtiyacı gözlenmektedir. Ancak bu hastalarda, miyokard enfarktüsü veya postop böbrek yetmezliği gibi major istenmeyen perioperatif akıbetlerde artışa rastlanmamaktadır. Bazı yazarlar, ACE inhibitörlerine bağlı hipotansiyonun bozulmuş kardiyak otoregulasyondan ziyade alfa-adrenerjik vazokonstrüksiyonda azalmış cevaba bağlı olduğunu ve buna rağmen fenilefedrine iyi yanıt verdiğini göstermişlerdir.

ACE inhibitörlerinin kullanımına bağlanan hipotansiyon tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Örneğin minör cerrahi nedeniyle spinal anestezi alan hastalarda yaşanan tansiyon değişiklikleri ACE inhibitörüne devam edenlerle kesenler arasında benzer bulunmuştur.  Yine koroner bypass operasyonu geçirecek iyi ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda, ACE inhibitörünü operasyon sabahı alanlarla kesenler arasında, indüksiyonda yaşanan hipotansiyon açısından fark gösterilememiştir. Her ne kadar ACE inhibitörünü alanlarda kardiopulmoner bypass sırasında daha fazla vazopressor kullanılsa da, ACE inhibitörünü kesenlerde de hipertansiyon kontrolü için daha fazla vazodilatatöre ihtiyaç duyulmuştur. Tüm bunlara dayanarak yazarlar bu hastalarda ACE inhibitörünün sabah kesilmesinin pek bir fayda sağlamadığını, hatta tam tersine devamlı tedavi ile kardiyak koruma, sempatik cevapta körleşme ve renal fonksiyonlara iyileşme olabileceğini söylemişlerdir. Yine bir başka çalışma da sabah verilen ACE inhibitörlerinin kan basıncı ve kalp hızı kontrolünü pek sağlamadığını, sadece daha belirgin hipotansiyon ve daha fazla bunu düzeltici tedavi uygulamalarına neden olduğu belirtilmektedir. Dahası ACE inhibitörlerinin cerrahi sırasında böbrekleri koruduğuna dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.

Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de ACE inhibitörleriyle beraber non-steroid antienflamatuar ilaçların beraber kullanılmasıdır. Pek çok çalışmada ACE inhibitörleri, diüretikler ve NSAID’ların beraber kullanılmasının ilaca bağlı böbrek yetmezliği ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Dahası ACE inhibitörleri ve diüretiklerin hipertansiyon ve kalp yetmezliği üzerindeki yararlı etkileri NSAID tarafından antagonize edilmektedir.

Angitensin reseptör blokerleri:

ARB, giderek daha sık ACE inhibitörlerine alternatif olarak kullanılmaktadır. Bunda da temel neden angiotensin II oluşumunda tek mekanizma ACE olmadığı için, etkilerinin daha geniş gözlenmesidir.

Bir çalışmada cerrahi sabahı ARB alan tüm hastalarda, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri alan hastaların %60’ında, cerrahi gecesine kadar ACE inhibitörü alan hastaların %67’sinde hipotansiyon gözlenmiştir. Dahası ARB alan hastalarda gözlenen hipotansiyon daha derindir. Aynı yazarlarca yapılan başka bir çalışmada da cerrahi sabahı ARB alan hastalarda, almayanlara kıyasla daha fazla ve daha derin hipotansiyon gözlenmiştir.  Bu nedenle bu yazarlar cerrahiden bir gün önce bu ilaçların kesilmesini savunmuşlardır. Başka yazarlarsa ARB alınmasının etkisinin ACE inhibitörlerine benzer şekilde orta derecede hipotansiyonu arttırdığını bulmuşlardır. ARB etkileri, ACE inhibitörleri gibi diüretik tedavisindeki hastalarda belirginleşmektedir, keza yine ACE inhibitörleri gibi bu ilaçların NSAID’larla beraber kullanılması sırasında ilaca bağlı böbrek yetmezlikleri gözlenmektedir.

 

Gebelik ve Kardiyak Arrest

IMAJ’ın mayıs ayı sayısında ilginç bir vakadan yola çıkarak gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili bir literatür derlemesi yayınlandı. Yazıya konu olan miyadındaki gebe ruhsal durumunda değişiklikleri olan ve doğumhaneye başvurusundan kısa süre sonra tanık olunan kardiyak arrest geçiren bir hasta. Resüsitasyona cevap veren, acil sezaryen ile derhal doğumu yapılan ancak derin komada kalan hastanın incelemelerinde herniasyona neden olmuş bir beyin tümörü saptanıyor ve kısa süre sonra da hasta kaybediliyor. Yazıda gebelikte arreste neden olan anesteziye bağlı veya anestezi dışı nedenlere değinmişler, gebelerdeki arreste yaklaşımı ele almışlar.
2010 yılında “European Resuscitation Council” resüsitasyon rehberini yeni bilgiler ışında güncelledi. Özel durumlarda kardiyak arreste müdahale konusuna ayrılmış bölüm içinden gebelerde resüsitasyona da yer verdi. Güncel Anestezi’de ERC kılavuzunun gebelerde resüsitasyon ile ilgili bölümüne değinmek istiyoruz.
Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermekte. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sürvisinin maternal sürviye bağımlı olduğu unutulmamalı. Gebelikte kalp debisi, kan volümü, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi artıyor. Bir başka önemli nokta sırt üstü yatan gebede uterusun büyük damarlara basısı (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon.

Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri

Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. İngiltere’de 2 milyon gebenin verilerine dayanarak gebelik, doğum ve doğumu takip eden 42 gün içinde ortaya çıkan maternal mortalite nedenleri şöyle sıralanmakta:
• Kalp hastalığı
• Pulmoner embolizm
• Psikiyatrik bozukluklar
• Gebeliğin hipertansif hastalıkları
• Sepsis
• Kanama
• Amniotik sıvı embolisi
• Ektopik gebelik
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Acil bir durumda ABCDE (Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Circulation/dolaşım, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerindır çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• Sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir.
• Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir.
Temel Yaşam Desteği (TYD) Kılavuzunun Modifikasyonu
Gebeliğin 20. haftasından sonra uterusun aorto-kaval basıya neden olması venöz dönüşü ve kalp debisini tehdit etmeye başlar. Pre-arrest hipotansiyon veya şoka neden olabilen bu durum kritik hastada kardiyak arreste varabilir. Venöz dönüş ve kalp debisi kısıtlaması ise kardiyak kompresyonların etkinliğini kısıtlar.
Sol lateral pozisyonun kan basıncı, kalp debisi ve atım volümünü arttırarak fetal oksijenasyonu ve kalp hızını arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda aortokaval kompresyonu gidermek için gebenin supine göre kaç derece sola doğru yatırılması gerektiğine ilişkin veriler çelişkiler göstermektedir. 15 derece sol lateral pozisyonun gebe uterusu vena kavadan uzaklaştırdığını gösteren çalışmaların yanı sıra, 30 dereceye dek sol lateral pozisyonun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Supin pozisyonda manuel olarak uterusu sola doğru itmenin sol lateral pozisyonla kıyaslandığında benzer hipotansiyon ve efedrin gereksinimine neden olduğu da bildirilmiştir. Ancak bu veriler kardiyak arrest vakalarından elde edilen sonuçla olmayıp arrest sırasında aortokaval kompresyonun engellenmesinin rolü henüz bilinmemektedir.
Arrest geçiren gebede sol lateral pozisyon verilmesi için değişik metotlardan bahsedilmektedir: Gebenin kardiyak kompresyon yapan kişinin dizleri üzerinde yana doğru pozisyonlanması, kalça altına yastık, örtü vb konulması veya “Cardiff wedge” denen sola doğru eğik supin yatışı sağlayan özel bir malzeme üzerine yatırılması bunlar arasında sayılabilir. Ancak arrestte bunların başarı üzerine etkisi bilinmemektedir. Ayrıca sola doğru dönük yatan hastada kadiyak kompresyonların etkin şekilde yapılabilme şansı da azalmaktadır.
Gebede TYD’nin önemli noktaları şöyle sıralanabilir:
• Geçikmeden obstetrisyen ve neonataloğu da içeren uzman yardımı alınmalıdır. Standart kılavuza uygun TYD uygulamasına başlanmalıdır. Kardiyak kompresyonların etkin yapılması ve olabildiğince az kesinti ile sürdürülmesi önemlidir.
• Uterusa elle sola doğru yer değiştirtilmelidir.
• Olabiliyorsa ek olarak 15-30 derece sol lateral pozisyon verilmelidir. Sol lateral pozisyon etkin kardiyak kompresyon yapılmasına ve gerekirse sezaryen operasyonuna izin verecek ölçüde olmalıdır.
• Resüsitasyon çabaları yetersiz kaldığında fetusun acilen doğurtulabilmesi için sezaryen hazırlıkları başlatılmalıdır.
İleri Yaşam Desteği (İYD) Uygulamasındaki Modifikasyonlar
Gastroösofageal sfinkter yetersizliği riskinin yüksek olması nedeniyle entübasyon bir an önce yapılmalıdır; bu sırada krikoid üzerine yeterli basınç uygulanarak Sellick manevrası yapılmalıdır. Entübasyon sayesinde artmış intraabdominal basınca rağmen ventilasyon kolaylaşır. Kullanılacak entübasyon tüpünün iç çapı gebe olmayan kadında seçilecek olandan 0.5-1 mm daha ince olmalıdır; zirada hava yollarındaki mukoza ödemi gebelerde hava yolu pasajını daraltmaktadır. Gebede entübasyonun zor olabileceği dikkate alınmalı, entübasyon başarısız olursa alternatif hava yolu aletleri kullanılmalıdır.
Gebelikte torasik empedans değişmediğinden defibrilasyon için seçilecek enerji düzeyleri standart uygulama gibidir. DC (direct current) şokun fetal kalp atımına istenmeyen etkisine dair kanıt yoktur. Sol lateral pozisyon ve iri göğüsler apekse defibrilatör pedalını yerleştirmeyi güçleştirebilir. Gebelerde yapışkan defibrilatör petleri klasik defibrilatör pedallarına göre daha avantajlıdır.
Geri Döndürülebilir Nedenler
Resüsitasyon sırasında nedeni belirlemede geri döndürülebilir nedenleri oluşturan 4H ve 4T dikkate alınmalıdır. Benzer yaş grubu kadınlarda görülen kardiyak arrest nedenleri gebelerde de geçerlidir (anafilaksi, ialç aşırı dozu, travma vb). Uzman tarafından gebeliğin durumu ve arreste neden olabilecek nedenlerin belirlenmesi için ultrason yapılması düşünülmelidir; ancak bu sırada diğer tedaviler geciktirilmemelidir. Gebelikte arreste neden olabilecek özel nedenler dikkate alınmalıdır:
Kanama: Hayatı tehdit eden kanama antenatal veya postnatal dönemde görülebilir. Postpartum kanama gebeliğe bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Kanama ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa/ akreata veya uterin rüptüre bağlı olabilir. Riskli gebeler kan transfüzyonu için geniş imkanların olduğu, yoğun bakım, her türlü girişim için alt yapı olan merkezlerde doğum yapmalıdır.
Tedavide temel ABCDE yaklaşımı ve kanamanın durdurulmasıdır. Şu noktalara önem verilmelidir:
• Sıvı resüsitasyonu (hızlı transfüzyon sistemi, kanın toplanıp yıkanıp ototransfüzyonu vb yöntemler kullanılabilir)
• Uterin atoniyi gidermek için oksitosin ve prostoglandin analoglarının kullanımı
• Uterus masajı
• Koagülopatinin tedavisi (traneksamik asit veya rekombinan aktive faktör VII kullanımı dahil)
• Uterusa balon yerleştirilerek tampon uygulaması
• Uterin kompresyon sütürleri
• Anjiyografi ve endovasküler embolizasyon
• Histerektomi
• Katastrofik kanamada aorta klemp konulması (aortic cross-clamping)
Kalp Hastalığı: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu veya anevrizması ve peripartum kardiyomiyopati kalp hastalığına bağlı ölüm nedenlerinin başlıcaları olarak sayılabilir. Kalp hastalığı bilinen gebelerin bakımları özelleşmiş ünitelerde yapılmalıdır. Obezite, yaş, gebelik sayısı, sigara içimi, diabet, hipertansiyon, ailevi iskemik kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörü olan gbelerde akut koroner sendrom gelişebilir. Gebelerde atipik epigastrik ağrı ve kusma şikayetleri olabilir. Perkütan koroner girişimleri ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü olan gebede reperfüzyonu sağlamak için tercih edilecek yöntemlerdir. Tromboliz ancak acil perkütan koroner girişimlerinin yapılamadığı vakalarda düşünülmelidir. Masif pulmoner embolizm nedeniyle tromboliz yapılan 200 gebelik bir seride maternal ölüm oranı %1 olarak bildirilmiş ve gebelerde trombolitik tedavinin güvenli olabileceği vurgulanmıştır. Günümüzde giderek artan sayıda konjenital kalp hastası gebe ile karşılaşılmaktadır. Özellikle siyanotik kalp hastalarında en sık rastlanmak üzere bu vakalarda kalp yetersizliği ve aritmiler problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Preeklampsi ve Eklampsi: Preeklamptik gebelerde gebelik sırasında veya postpartum dönemde konvülsiyonların veya izah edilemeyen koma tablosunun gelişmesi eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi gelişimini engellemede magnezyum sulfat etkindir.
Pulmoner Embolizm: Her 10.000 gebelikte 1-1.5 oranında ortaya çıkar. Mortalite %3.5 olarak bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında obezite, yaş, immobilite sayılmaktadır. Masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir.
Amniotik Sıvı Embolisi: Genellikle peripartum dönemde görülür; ani kardiyovasküler kollaps, solunum yetersizliği, siyanoz, aritmi, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülopatiye eşlik eden kanama ile karakterizedir. Hastalarda öncül belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, üşüme hissi, baş dönmesi, distres, panik, parmaklarda iğnelenmeler, bulantı, kusma) görülebilir. İngiltere istatistiklerine göre sıklığı 100.000 doğumda 2, mortalite %13-30, perinatal mortalite ise %9-44 olarak verilmektedir. İndüklenen doğum, çoğul gebelik, yaş, etnisite ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Sezaryende postnatal olarak görülebilir. Spesifik tedavisi olmadığından destek tedavisi ve ABCDE yaklaşımı uygulanmalı, koagülopati düzeltilmelidir. Hayatı tehdit eden vakalarda başarıyla ekstrakorporeal destek sistemlerinin kullanıldığı vakalar bildirilmiştir.
Acil Resüsitasyona Rağmen Cevap Alınamayan Durumlar
Gebede kardiyak arrest geliştiğinde acilen sezaryen gereksinimi açısından durum değerlendirilmelidir. Resüsitasyona cevap alınabilir, hatta annenin hayata dönüşü sonrası gebelik miyada ulaşabilir. Ancak resüsitasyona cevap alınamıyorsa fetusun doğurtulması hem annenin hem de fetusun resüsitasyonundaki başarı şansını arttırabilir. Sezaryen ile kaval kompresyonun ortadan kalkması resüsitasyon başarısını arttırdığı gibi, yenidoğana da ulaşıldıktan sonra onun da resüsitasyonuna başlanmasına olanak sağlamaktadır. Bir sistematik derlemede kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında sezaryen yapılan 38 vakadan 34’ünde infantların yaşadığını, annelerden de 13’ünün hayatta kaldığını ve taburcu edilebildiğini bildirmiştir. 24-25 haftadan büyük fetuslarda en iyi survi maternal arrestin ilk 5 dakikası içinde yapılan sezaryenlerle sağlanabilmektedir; histerotomi arresti izleyen ilk 4 dakika içinde yapılmalıdır. 30-38 haftadan büyük fetuslarda ilk 5 dakikadan sonra yapılmış sezaryenlerde de survi elde edilebilmektedir.
Acil Histerotomi/Sezaryen Kararının Verilmesi
Aortokaval kompresyon 20 haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. 24-25 haftadan itibaren fetus dış ortamda yaşayabilir hale gelmektedir. Acil ünitelerinde taşınabilir ultrasonların bulunması gebelik haftasının saptanması ve arrestin ilk 5 dakikası içinde acil histerotomi kararını vermede yarar sağlamaktadır.
• 20 haftanın altındaki gebelikte aortokaval kompresyon olmayacağından acil sezaryene gerek yoktur
• 20-23 haftalık gebede annenin resüsitasyona cevap şansını arttırmak için acil histerotomi yapılmalıdır; bu dönemde fetusun survisi söz konusu değildir
• 24-25 haftadan büyük gebeliklerde acil sezaryen hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarabilir.
Resüsitasyon Sonrası Bakım
Standart kılavuzlara uygun hareket edilmelidir. Terapötik hipotermi ile iyi maternal ve fetal survi bildirilmiştir. Kardiyoversiyon için implante defibrilatörlerin (ICD) de gebelikte kullanılmıştır.
Özetleyecek olursak kardiyak arrest gelişen gebeye yaklaşım resüsitasyon kılavuzlarının genel kuralları çerçevesinde ve gebeliğin özel şartlarını göz önüne alarak yapılmalıdır. Resüsitasyonun hem annenin hem de fetusun survisi açısından önem taşıdığı dikkate alınarak, hızla obstetrisyen, anestezist ve neonatologun olaya dahil olması sağlanmalıdır. Cevapsız vakalarda resüsitasyonun ilk 5 dakikası içinde acil sezaryen yapılabilmesi için acil üniteleri ekip ve ekipman olarak hazırlıklı olmalı, aralıklı eğitimler ile ekip uyumu ve hızı sağlanmalıdır.

Akademik Hırsızlık

Son yıllarda gerek yurtiçi gerekse yurtdışı bilim çevrelerinde bu söz sıkça duyulmaya başlandı. Yazılar geri çekildi, istifalar gündeme geldi, özürler dilendi. Bu durum yazarlara olduğu kadar tanınmış yayın kuruluşlarına da saygınlık kaybettirdi. Artık bilim literatüründe yer alacak yazılı materyal çok yakından takip ediliyor. Anesthesia & Analgesia Mart 2011 sayısında geniş bir bölümü bu konuya ve yeni yayım politikalarına ayırdı. Baş editör Dr. Steven L. Shafer’in “Yakalanırsınız” başlıklı yazısı konuyu derinlemesine ele alıyor. Konunun güncelliği nedeniyle bu yazıdan alıntılar sunuyoruz: 

“Oxford English Dictionary” akademik hırsızlığı (intihal; İng: plagiarism) şu şekilde tarif etmektedir: Başka birine ait olan çalışma veya fikirleri alıp onları kendisine aitmiş gibi sunma işlemi. Akademik hırsızlığı Anesthesia & Analgesia dergisinde en çok rastlanan uygunsuzluk olarak saptanmıştır.

Kabaca intihal 5 değişik gruba ayrılmaktadır:

  • Fikri hırsızlık (intellectual theft),
  • Fikri tembellik (intellectual sloth),
  • Bilimsel ingilizce için intihal (plagiarism for scientific English),
  • Teknik intihal (technical plagiarism) ve
  • Kendi kendini intihal (self-plagiarism).
Fikri hırsızlık, bir yazarın daha önce başka bir yazar tarafından yayımlanmış olan kelimelerinin ve düşüncelerinin kendisine aitmiş gibi sunulmasıdır. Sözlükteki tarife en çok uyan intihal şekli fikri hırsızlıktır. Başka bir yayından öngörülü bir analizi kopyalamak, başka bir yazarın geliştirdiği sıra dışı ve zekice bir metaforu kullanmak, veya orijinal yazarın bilimselliğini çalan ona ait metinden geniş blokların kopyalanması fikri hırsızlık kapsamına giren örneklerdir. Bunlar atıf yapılmaksızın kullanılır; dolayısı ile elde edilen itibar daima  intihalcinin leyhine kaydedilmektedir.  

 

Fikri hırsızlık intihalin en ciddi olanıdır diyor Dr. Shafer ve ekliyor: “Eğer hakem olarak bir yazıyı değerlendirirken fikri hırsızlığa rastlarsam, o yazarın bağlı olduğu kuruma ve kurumun ilgili mercilerine bir uyarı yazısı gönderirim. Fikri hırsızlık kapsamında intihal içeren yayınların geri çekilmesi gerekir. Bereket versin ki, fikri hırsızlıklara fazla rastlanmamaktadır.”

Fikri tembellik yeni bir metin yazma zahmetinden kurtulmak amacı ile başka bir yazarın kelimelerinin kullanılmasıdır. Örneğin, bir sinir bloğunun tarif edilmesi için çeşitli yollar vardır. Yazarlar bir sinir bloğunu tarif edecekleri zaman kendi kelimelerini kullanmalıdırlar; alıntı yapılması halinde diğer yazarın tarifine uygun bir şekilde atıfta bulunulmalıdır (örn. Wikipedia’da tarif edildiği şekilde deyip dipnota Wikipedia sayfası eklenmelidir). Ancak şaşılacak sıklıkta yazarların mevcut bir metinden kesip kopyalama işlemi yaptıkları görülmektedir. Bu fikri bir hırsızlık sayılmaz; zira kopya edilen metin jenerik olup, serbest metin sayıp yayın ve dağıtımı izin gerektirmez. Ancak, yazar metni kendi kelimeleri ile şekillendirmek için tembellik etmekte, kaynağını uygun bir biçimde tarif etmeksizin sadece internet üzerinde mevcut metni kopyalayıp yapıştırmayı yeğlemektedir. Dr. Shafer kendisine gelen yazılarda fikri tembellik kaynaklı intihale rastladığında, şartlara göre, ya bu yazıyı reddettiğini veya yazarları yayının dikkate alınabilmesi için, intihal edilen metnin tekrar kaleme alınması konusunda uyardığını belirtiyor. Tembellik ile hırsızlık arasındaki sınır her zaman çok kesin olmayıp, her vaka kendi şartlarına göre değerlendirilmelidir. Yayın sonrası farkedilen fikri tembellik şeklindeki bir intihal ya bir geri çekme, veya bir düzeltme yahut da yazarlardan bir özür mektubu gerektirir.

Bilimsel İngilizce için yapılan hırsızlık,  Anesthesia & Analgesia dergisine yapılan yayın başvuruları arasında en sık görüleni. Bilimsel İngilizce’ye yeterice hakim olmayan yazarlar çoğu zaman internete girip aynı düşünceyi diğer yazarların ne şekilde ifade ettiklerine bakmaktadırlar. Anesthesia & Analgesia dergisinin Aralık sayısından geri çekilen iki yazıda bilimsel İngilizce’ye tam vakıf olmayan yazarların intihal örneğine rastlanmaktadır. Her iki yazıda da yazarlar kendilerini düzgün dille ifade edebilmek için başka yayınlardan kelimesi kelimesine metin kopyalamışlardır. Her iki durumda da metinlerindeki intihali açıklamaları istendiğinde, yazarlar bozuk bir İngilizce ile verdikleri cevaplarında,  düşüncelerini düzgün İngilizce ile ifade edebilmek için kelimesi kelimesine başkalarının metinlerini kullandıklarını belirtmişlerdir. Bilimsel İngilizce için yapılan bazı intihal örneklerinde metindeki hemen hemen her cümle yayımlanmış bir yazıdan kopyalanarak yapıştırılmıştır. Bunun adı bazen yama işi intihal olarak geçmektedir. Genelde, tek bir kaynaktan blok halinde bir metin bulunmaz; dolayısı ile böyle bir yayın klasik anlamda bir intihal örneği değildir. Ancak, yazarlar karma cümle ve cümle parçalarını düzinelerce yayın veya web sitesinden bir araya getirip kullanarak, doğru bilimsel ifadeli bir İngilizce metin ortaya çıkarmışlardır. Buna özellikle ana dili İngilizce olmayan ülkelerden gelen yayınlarda yaygındır ve Çin dergilerinde bir endişe kaynağı olmaktadır. Dr. Shafer bunu bir intihal saymadığını belirtmekte ve böyle karışık kesme-yapıştırmadan oluşan  kolajın araştırmanın net ifade edilebilmesine engel olacağı yolunda endişesi olduğunu söylemektedir.

Teknik intihal durumunda kelime kelime alınan metin orijinal kaynağına referans olarak verilmiştir. İntihal edilen metin orijinal kaynağına refere edildiği için, başka bir yazarın düşünce ve tasarımlarını çalma olarak nitelendirilemez. Buradaki suç teknik niteliktedir: yazar metnini, orijinal yazarın metni için kredi alamayacağı şekilde yapılandırır. Yakın geçmişteki bir örnekte, bir yazar Alkire ve ark.’nın Science dergisinde çıkan makalesindeki bir metaforunu kendi yazısında kopyalamıştır. Yazar, Prof. Alkire’ın düşüncesini çalmaya niyet etmemektedir, zira Prof. Alkire’ı referans olarak göstermektedir. Ancak   bu teknik olarak bir intihaldir. Zira, yazar, Prof. Alkire’a sarfettiği cümle için kredi vermemektedir. Bunun uygun bir şekilde belirtilmesi şöyle olmalı idi: “Prof. Alkire’ın ifade ettiği gibi….dir”. Yazar, Prof. Alkire’ın uygun ifadesinden faydalanmayı amaçladığı için, kendisine bu şekilde atıf yapmak sureti ile teknik intihali önlemeli idi. Teknik intihal metin hazırlamada bir yanlışa işaret eder, hırsızlığa delalet etmez. Dr. Shafer gönderilen metinde teknik intihale rastlanırsa, bir yanlış duyurusu yapılabildiğini veya yazardan bir özür mektubu göndermesi istendiğini söylemektedir.

Kendi kendini intihal durumunda yazar yeni bir makalesini yayın için sunduğunda önceki yazılarından birindeki metinlerden bire bir alıntı yapmaktadır. Kendi kendini intihal manasız bir şey olarak gözükmektedir, çünkü burada mümkün olamayacak bir şey, yani kendi kendinden çalma olayı olmaktadır. Herhangi bir alanda çalışan bir yazar için bir konsept veya tekniği onlar hakkında her yazdığında yeni baştan tarif etmesini beklemek gerçekçi bir yaklaşım değildir. Esasında sırf kendi kendini intihal etmemiş olmak için çok uygun bir tariften vazgeçmek daha önce yapılmış olan doğru bir tanımlamayı bozma riskini taşır.

Yeni yazısında, yazar eski metinlerden ne kadarını kullanabilmelidir? Samuelson bazı insanların % 30 prensibini kullandıklarını belirtmektedir (yani önceki makalesinden % 30’dan fazlasını kullanmıyorsa, uygundur prensibi).  Bu bana biraz gri alan gibi gelmektedir. Dr. Shafer bu orandan fazla bir kullanımı kesinlikle tavsiye etmeyeceğini hatta tekrar kullanım için izin alınmadığı takdirde çok muhtemelen daha az bir kullanımı tavsiye edeceğini vurgulamaktadır. Kravitz ve Feldman, yaptıkları gayrı resmi araştırmada bir çok uzmanın % 10’luk geridönüşüm oranını kabul ettiklerini belirtmektedir. Az sayıda uzman % 15-20 tekrar sınırından bahsetmişlerdir; ancak hiç kimse % 30 üzerinde tekrara onay vermemiştir.

Anesthesia & Analgesia dergisi yazıların metot bölümünde yer alan kendi kendini intihal kısımlarını kabul etmekte, ancak diğer kısımlarda bu yöntemin kullanılmasını onaylamamaktadır. Nitekim bu nedene dayanarak geri çekilmiş yazı mevcuttur.

Bir uç nokta olan mükerrer yayın ise çok değişik bir durumdur. Mükerrer yayın, orijinal olması gereken bir metin başvurusunun namuslu olmayan bir saptırmasıdır. Bir yayını, mükerrer olduğu halde yeni gibi sunmak, yazarı açısından da ciddi bir etik yanlışlığa delalet edip, yazının geri çekilmesini gerektirir.

Anesthesia & Analgesia intihal konusunda çok katı bir tutum izlemektedir; bu son zamanlarda çok sayıda yazının geri çekilmesiyle sonuçlanmıştır. Baş editör Dr. Shafer kendisi de dahil, herkesin duruma üzüldüğünü, çünkü amacın başta gelişmekte olan ülkelerdekiler olmak üzere, akademisyenlerin gelişmelerine katkıda bulunmak ve onları desteklemek olduğunu ifade etmektedir. Ancak intihal edilmiş metinleri içeren bir yayın geri çekilmezse, bu ‘sapmaları normalleştirmek, olağanlaştırmak’ anlamına gelecektir. Aynı zamanda bu durum çoğu zaman da bir telif hakkı ihlali oluşturmaktadır. İntihal ile ilgili kuralları anlamayıp intihal içeren metinleri makalelere ekleyen yazarlar yüzünden bu eklemelerden haberdar olmayan makalenin ana yazarı çok yıkıcı bir durumla karşı karşıya kalabilir.

Ancak iyi bir haber olarak Anesthesia & Analgesia’nın yayın için sunulan bütün makaleleri intihale karşı bir bilgisayar programı ile kontrol ettiği bildirilmektedir. Cross-Check isimli son derece geniş kapsamlı program metinleri yayınlanan bütün dergilere karşı kontrol etmektedir. Ayrıca çok geniş sayıda internet kaynağı da sunulan makaledeki metinlerde tekrar edilen kısımlar var mı diye kontrol altında tutulmaktadır. CrossCheck sayesinde adı hiç duyulmamış tıbbi dergilerden, internet bazlı CME kurslarından ve henüz yayımlanmamış ancak internet üzerine geçmiş doktora tezlerinden kelime kelime metinlerin alındığı, yani intihal yapıldığı tespit edilmiştir.

Hafer her 10 yayın müracaatından takriben birinde kabul edilemez oranda atıf yapılmış metin saptandığını bildirmektedir. Bunların içinde bahsedilen tüm intihal türleri görülmüştür. En çok rastlanan intihal şekli bilimsel İngilizce için yapılan intihal olmaktadır. Baş editör bu tip intihallerde fazla yargılayıcı olmak istemediğini, zira yazarların konuşmadıkları bir dilde yazı yazmaya mecbur olmalarının nasıl bir korkulu rüya olabileceğini tahmin ettiğini ifade etmektedir. Böyle durumlarda genelde yazara bir ön karar yazısı yollayıp alıntı yapılmış olan metnin tekrar yazılmasını talep ettiğini belirtmektedir.

Yüzde yüz intihal kontrolü derginin yazarlarına verdiği bir hizmettir. Bunun başarılı olması durumunda, artık hiç bir yazar Anesthesia&Anesthesia dergisinden intihal dolayısı ile bir yazınının geri çekilmesi durumu ile karşılaşmayacaktır. Dr. Shafer ülkeleri, anadilleri, bağlı oldukları kurum, akademik ünvanları ve yazar listesindeki anılma sıraları ne olursa olsun, bütün yazarların kendilerine düşen görevi yapmalarını ve yayınlarını intihal açısından kontrol etmelerinin şart olduğunu belirtmekte ve bir yazıda intihal olması halinde, o makalenin tüm yazarlarının sorumlu tutulacağını vurgulamaktadır. Derginin bu sayısındaki bir başka makalede adı geçen çok sayıdaki web sitesinde intihalleri tespit eden yüksek kaliteli ve ücretsiz program mevcuttur (Ochroch EA. Review of plagiarism detection freeware. Anesth Analg 2011;112:742–3). Metinleri bu programlarla intihale karşı kontrol etmenin hiç bir dezavantajı, veya zayıf noktası bulunmamaktadır. Yayının dergiye sunulmadan önce bu şekilde kontrol edilip intihal tespit edilirse,  ana yazarın, yardımcı yazarların, bağlı oldukları kurumların, hatta ülkelerinin sonradan tespit edilecek bir intihalin ve akabidindeki geri çekmenin sebep olacağı utancı yaşamamalarını sağlayacaktır.    

Internet ve Google çağında yaşıyoruz. Tıbbi dergiler arşivlerini dijital ortama aktarmakta ve bunları Google, Yahoo, Bing ve diğer arama motorlarında indekslenecek şekilde internet ortamına taşımaktadırlar. Deja Vu (http://spore.vbi.vt.edu/dejavu/) gibi programlar vasıtası ile tıbbi literatür taranarak mükerrer yayınlar aranmaktadır.  Bugünkü dijital çağda onlarca yıllık intihal vakaları bile yakalanabilmektedir. Bunlara ilaveten internet vasıtası ile on binlerce yeni okuyucu en güncel dergilere ulaşabilmektedirler. Mükerrer metinler eninde sonunda ortaya çıkacaktır; zira intihaller dünyaya sonsuza kadar açık bir şekilde yakalanmayı beklemektedir…..Dr. Shafer yazısını “intihal yapmayın” diye sonlandırmaktadır!

Çalmadan, çalınmadan literatüre katkıda bulunmak dilegiyle.

 

Selim Seyhan’ın katkılarıyla hazırlanmıştır.