<!–[endif]–>
İstediğimiz Düzeye Ulaşabildik mi?
“Diğer medikal alanlarla karşılaştırıldığında, anesteziyoloji hasta emniyeti ve güvenli sağlık hizmeti açısından en önde gelenler arasındadır. Bu bakımdan, kendine özgü yüksek riskli bir uygulama olmasına karşılık, anesteziyoloji bugün oldukça güvenli hale gelmiştir. Ancak buradaki soru, dalımızda erişebileceğimiz en üst emniyet noktasına erişip erişemediğimizdir.” Bu cümleler anestezide hasta güvenliği ile ilgili Current Opinion in Anaesthesiology dergisindeki yeni bir yazıdan. Dr. Staender ve Dr. Mahajan yazılarında önce mortalite ve morbidite oranlarını da içeren anestezi emniyet ile ilgili verilere ve medikasyon hataları gibi belirli kritik süreçlerle ilgili bulgulara değiniyorlar. Ardından hasta güvenliğine yönelik yöntemlerden bahsedip, hasta güvenliği için anestezinin değişik bileşenlerinin sorumlulukları ile sonlandırıyorlar. Hasta güvenliğine verilen önemin giderek arttığı günümüzde bu yazıdan alıntılar vermeyi uygun bulduk:
Ampirik Veriler
Mortalite Oranları: Anesteziyolojideki ölüm oranları, klinikteki uygulamaların bugünkü güvenlik durumunu yansıtmaktadır. 1980 öncesinde, anesteziye bağlanabilen ölüm oranları 1:2500 ile 1:5000 dolaylarında tahmin edilmekteydi. 1970’li yılların sonlarında puls oksimetri ve kapnografi günlük uygulamalar arasına girdi. Bu yeni monitör parametreleri ile ilgili kesin kanıtlar olmasa da 1969-1988 arası dönemde özellikle solunumsal nedenli kardiyak arrestlerin 10.000 anestezi vakasında 2,1 den 1’e inmiş olması, bu iki yeni monitör parametresinin mortalite ve morbiditeyi azaltmasına bağlanmaktadır.
Son 10 yıl içerisinde Fransa, Hollanda, ABD, Avustralya ve Yeni Zellanda’dan gelen ve cerrahi servis hastalarında anestezi ile ilgili (tamamen veya kısmen) görülen ölüm oranları 100 000 vakada 0.4 ile 0,82 arasındadır. Avustralya ve Yeni Zellanda’dan gelen prospektif bir çalışmada 70 yaş ve üzeri non-kardiyak cerrahi hastalarında bildirilmiş oranlar da bu sonuçlarla uyumludur.
Sonuç olarak anestezi kaynaklı komplikasyon ve yan etkilere bağlı mortalite riski bugün için her 100.000 vakada 1 olarak gözükmektedir. Hasta alt gruplarına bakıldığında, Fransa verilerine göre havayolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları 1978-1982 arasında 12.6:100.000 iken 1999’da 2.07:100.000’e düşmüştür.
Anestezi kaynaklı ölümlerin oranını sağlıklı olarak tespitte zorluklar vardır. Zira anesteziye doğrudan veya dolaylı olarak bağlı terimi çok kesin tarif edilememektedir, ayrıca oranların bu kadar düşük olmasından dolayı çok yüksek sayıda vaka gerekmektedir. Bu kadar yüksek vaka sayısı toplanması sırasında ise çalışma popülasyonu, teknoloji, hasta bakımında değişiklikler olacağından çalışmalar arası karşılaştırmalar güçleşmektedir. Ama her durumda anestezi kaynaklı ölüm oranlarının azaldığı açıktır.
Morbidite Verileri: Hasta güvenliği için morbidite verileri de fikir vericidir. Anestezi ile ilgili morbiditelerde komplikasyonların hala çokça olduğunu görmekteyiz. Bazı önemli çalışmalarda anestezi ile ilintili minör perioperatif olayların % 18-22 arasında olduğu bildirilmektedir. Majör perioperatif komplikasyon oranı % 0,45-1,4 oranına ulaşmakta ve kalıcı hasar bırakan komplikasyon oranı da %0,2-0,6’ya varmaktadır. Non-kardiyak cerrahide % 1-2 oranında istenmeyen kardiyak olay sıklığı bildirilmiştir. Perioperatif periferal sinir yaralanmalarına dair geniş bir retrospektif çalışmada 100 000 anestezi uygulamasında 29,4 gibi bir değer bulunmuştur; üstelik bu çalışmada bildirim oranının düşük olduğuna dair kanıt mevcuttur.
Sonuç olarak her 170-500 hastada 1 tane kalıcı hasar bırakan ciddi perioperatif komplikasyona rastlanmaktadır; anestezi ilintili ölüm ise 100 000 hastadan birinden azında olmaktadır. Bu da ağır komplikasyonların sıkça olduğununu, ancak bunların çok seyrek ölümlere neden olduğuna işaret etmektedir.
Kapanmış Dava Çalışmaları: Kapalı davaların analizi anesteziyolojide mükemmel bir sonuç değerlendirme kaynağı oluşturmaktadır. Bu konuda Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) 1985’den beri anestezide malpraktis ile ilgili olarak binlerce davayı toplayıp sistematik bir biçimde analiz ederek öncü bir rol oynamıştır. ABD’deki 35 sağlık sigortası şirketine yapılmış olan malpraktis iddialarından çıkan sonuca göre 1990 sonrası yapılan davaların % 31’inde malpraktis neticesi ölüm veya beyin hasarı meydana gelmiştir. Tüm davaların % 45’i solunum problemi ile ilgilidir (%7 yetersiz ventilasyon, %7 ösofageal entübasyon, %12 zor entübasyon). En çok dava nedenlerinde ikinci sırayı (%21) pozisyonlamadan ve rejyonal bloktan kaynaklanan sinir hasarları oluşturmaktadır. İsviçre’de yakın zamanda toplanan veriler, 1987-2008 arasında açılan davaların %54’ünün rejyonal anestezi ile ilgili olduğunu göstermiştir. Gene eldeki verilere göre bu tür davalar çok yüksek maliyetlere yol açmaktadır.
Metodolojideki sınırlamalar da dikkate alındığında, İngiltere’de her 96.000 anestezi uygulamasının, İsviçre’de her 122.000, Amerika’da ise her 133.000 anestezi uygulamasının biri dava ile sonuçlanmaktadır.
Obstetrik anestezi malpraktis davalarında veriler 1990 öncesi ile 1990-2003 arası dönem için ilginç eğilimler göstermektedir; yetersiz bakım ile ilgili davaların gerek oranı gerekse ödenen miktarlar azalmaktadır.
Bir malpraktis davasının nihai olarak açılıp açılmayacağı çeşitli sebeplere bağlı olduğu için, kapanmış dava analizleri, epidemiyolojik yorumlama açısından sınırlı kalmaktadırlar. Çalışmalar, muhtemel yetersiz sağlık bakımı almış hastaların sadece %1,5-3 kadarının dava açtığını göstermektedir. Ayrıca olayların çok azının bildirimi yapıldığından, kapanmış dava verilerini bir işlemin riski ile ilişkilendirebilmek imkansızlaşmaktadır.
Gene de, kapanmış dava verilerinden elde edilen bilgi anestezi bakımının sonuçları ile ilgili faydalı bilgi vermekte, branşımızda hasta emniyetinin iyileştirilmesinin önemli hedeflerimizden biri olduğunu gösteren bir başka kanıt kaynağı olmaktadır.
İlaç Hatası ve Hasta Devri
Hasta emniyetini değerlendirmek sadece neticelere bakmak değildir; aynı zamanda anestezi bakım sürecindeki risklerin ve hataların da dikkatle göz önüne alınması gerekir. ‘İlaç hatası’ ve ‘hasta devri’ süreçleri özel riskler taşırlar.
Sistematik bir derlemede, reçetelerde %7 ilaç hatası bildirilmektedir. İngiltere’de kurulmuş olan Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemine raporlanan vakaların analizinde, 12606 vakadan 1120si yanlış ilaç yüzünden meydana gelmiştir. Bu sisteme yoğun bakım ünitelerinden Ağustos 2006-Şubat 2007 tarihleri arasında 2428 tane medikasyon ile ilgili olay raporlanmıştır; bunlardan 509 tanesi iç iletişim sorunlarından meydana gelmiştir; medikasyon ile ilgili olayların tümünün % 5’inde ise problem hastanın ilgili birimler arasında sevki sırasında meydana gelmiştir. Anesteziyolojideki ilaç hataları ile 2 başka çalışmada da, Yeni Zellanda’da her 133 anestezik girişimden birinde, Güney Afrika çalışmasında ise her 274’sinden birinde bir ilaç hatası olduğu saptanmıştır. Bu bahsedilen çalışmalardan çıkan sonuç, medikasyon hatalarının oldukça sık olarak meydana geldiği ve hasta devir sürecinde de hasta için ilave risklerin oluşabileceğidir.
Postoperatif dönemde hastanın devri genelde hastanede kalış sürecinde kritik bir aşamadır. Bu devir işlemi genellikle resmi ve düzenli yapılmaz, ayrıca çoğu zaman bilgi aktarımı da eksiktir. Doktorların genelde devir iletişimlerinin etkinliğine fazlaca güvendikleri bu süreçte esasında iletişim eksiklikleri vardır; bu da nakil işlemindeki problemleri arttırır. Yazılı standart bir protokolün kullanılması bu aşamadaki riskleri sınırlamak için iyi bir yöntem oluşturacaktır.
Genelde, anestezi kaynaklı ölüm oranları düşüktür, ancak morbidite hala bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Kapanmış dava çalışmaları önlenebilir hasarın varlığını göstermektedir. Anestezi bakımındaki medikasyon veya devir süreci gibi bazı sıradışı süreçlere baktığımızda, emniyet sorunlarının iyileştirilmesi için anestezide hala bazı imkanların mevcut olduğunu görmekteyiz.
Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış Yöntemler
Son 10 yıl içinde, başka yüksek riskli alanlarda geliştirilmiş olan çeşitli risk yönetim metodlarının anestezistler tarafından da uygulanmakta olduğunu görmekteyiz. Olay raporlaması da bunlar için olan örneklerden biridir. Örneğin olay bildirimi ABD Hava Kuvvetleri’nin 2. dünya savaşında geliştirdiği uçuş psikolojisi programından kaynaklanmıştır; 1954 yılında devreye alınmış ve o tarihten itibaren çeşitli alanlarda uygulanmıştır. Anesteziyolojiye uyarlanması önce Avustralya’da uygulanmış, daha sonra da 1990’lı yıllarda İsviçre’de kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde, kritik olay bildirimi sadece anestezi ve yoğun bakımda değil, aynı zamanda çeşitli diğer medikal branşlarda da uygulanan kanıtlanmış bir yöntemdir. Yerel olarak hastanelerde uygulanmakta, ulusal düzeyde de bütün dünyada hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde kullanılmaktadır. Bütün bu sistemlerin gayesi bildirilmiş istenmeyen olaylardan veya buna yol açabilecek durumlardan öğrenmektir. Kalite yönetiminin teknikleri (planla-yap-kontrol et-uygula) ile beraber, olay raporlama sistemleri anesteziyoloji ve sağlığın diğer alanlarındaki bakımın komplike sürecini iyileştirmeye yöneliktir.
Simülasyon tekniği hasta emniyetini geliştirmeye yönelik diğer güçlü bir yöntemdir. Simülasyon olağandışı durumlar için beceri eğitiminde, öğrenci konumundakilerin değerlendirmesinde veya tekrar belgelendirmelerde, iletişim becerilerinin geliştirilmesinde, hatta anesteziyoloji, acil bakım tıbbı ve yoğun bakım gibi yüksek risk alanlarındaki takım çalışmalarına eğitim vermek için de çok faydalı olmuştur. Yüksek risk ortamlarında takıma ve bireylerin düzeyine göre insani sınırları Cooper 1978 yılında tarif etmişti. Buradan gelişen eğitim kavramları gene uçuş teknolojisindeki tecrübelerden yoğun olarak etkilendikten sonra uzman ve stajyerlerin değerlendirilmesi alanında da kullanılmaya başlandı. Bugün, “teknik olmayan beceriler” olarak sınıflandırdığımız becerilerin, yüksek risk alanlarındaki süreçlerin emniyeti için geleneksel teknik beceri ve bilgi kadar önemli olduğu kabul edilmektedir. Bu düşünce, takım performansının emniyetli hasta bakımı için yaşamsal önem taşıdığı bilinci ile aynı doğrultudadır.
Uçuş teknolojisinden ve diğer yüksek güvenirlikli organizasyonlardan çeşitli uygulamalar anesteziye aktarılmaktadır. Prensip olarak her insanın hata yapabileceği ve dolayısıyla sistemlerin insan hatalarını önleyebilecek şekilde tasarlanmaları gerektiği esas alınmaktadır. Bundan dolayı anestezi için hazırlık gibi lineer prosesleri desteklemek için kontrol listeleri hazırlamakla kalınmamakta, aynı zamanda değişik branşları içeren, hastanenin değişik kısımları için geçerli olan, hatta değişik takımlar ve meslekler için de geçerli olan, örneğin yanlış tarafın ameliyat edilmesini önlemek gibi komplike süreçler için de kontrol listeleri hazırlanmaktadır. Kısa zaman önce New England Journal of Medicine dergisinde çıkan bir yazıda kontrol listeleri sayesinde toplam komplikasyon sayısının ve hastane içi ölüm oranının düştüğü bildirilmiştir.
Ancak, emniyet politikalarının bazen sınırlı kullanım süreleri olabilmektedir. Sık sık ihlaller olmakta ve kullanıma sokulan kılavuzun kalitesi ve uygulanabilirliği ile sıkı bir şekilde bağlantılı olan bir emniyet politikası zaman içinde ekibin kıdemli üyelerinin azalan desteklerinden dolayı etkisini kaybederek terk edilmektedir.
Institute of Medicine’in ‘Hata İnsancıldır’ adlı raporunu yayınlamasından 10 yıl sonra da değişik tıp dallarındaki hasta emniyeti yeteri kadar iyileşmemiştir. Bu durum cerrahi, yoğun bakım tıbbı, acil tıp ve hatta anesteziyoloji için geçerlidir.
Anestezi verilmesi, değişik branş mensuplarının gittikçe ağrlaşan bir hasta profilinde emniyetle çalışılmasını gerektiren komplike bir süreçtir. Anestezi bugün muhakkak ki etkileyici bir güvenlik seviyesine ulaşmıştır. Ancak bu kazandıklarımızla yetinmemiz gerektiği anlamına gelmez. Mevcut yöntemlerden sadece bazıları olan olay bildirimi, simülasyon bazlı eğitim, standart bir biçimde ilaç ve ampullerin etiketlenmesi, klinik devirler için yapılandırılmış işlemler ve kontrol listesi kullanımları yıllarca kullanımdan elde edilen tecrübeler ve değişik klinik ortamlarda kanıtlanmaları sonucu optimize hale gelmişlerdir. Bu metodların gerek klinik uygulamada gerekse tıp fakültelerinde yoğun olarak uygulanmaları, anestezide emniyetin belirgin bir şekilde artabilmesi için elzemdir.
Anestezi ile uğraşan profesyonellerin teknik ve insan faktörü ile ilgili teknik olmayan becerileri, hasta emniyetini etkileyen tek faktör değildir. Cemiyetteki değişik paydaşların bilinç seviyelerinin yükseltilmesi ve yetkili politik mercilerin gerekli desteğinin sağlanması da en az bunlar kadar önemlidir. Bu özellikle değişik hasta emniyetini arttırma girişimleri için parasal destek alınmasını kapsar. Bu kapsamda, Haziran 2010’da “European Board of Anesthesiology” ve “European Society of Anesthesiology” <<Anesteziyolojide Hasta Güvenliği İçin Helsinki Deklarasyonu>> nu kabul etmişlerdir. Bunların anestezi pratiğine transferi anestezistlerin, akademisyenlerin ve kamu sektörünün birlikte çaba sarfetmelerini gerektirmektedir.
Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.