Kategori: Yoğun Bakım

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 3

tulay

HIV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

 

Maruziyet sonrası profilaksi uygulama kararı şu faktörlere dayanmaktadır:

  1. HIV enfeksiyonunun patogenezi
  2. Antiretroviral ilaçların bulaşmayı engelleyebilme olasılığı
  3. Temas eden kişide profilaksinin kar zarar ilişkisi.

Primer HIV enfeksiyonları ile ilgili bilgi, hemen sistemik enfeksiyonun ortaya çıkmayacağı ve bir “fırsat penceresi” bırakacağı, dolayısı ile temas sonrası antiretroviral girişimlerin hücre içine virus girişini ve replikasyonunu değiştirebileceği yönündedir. Hayvan çalışmaları iğne batması gibi inoküle olan virüs miktarının az olduğu durumlarda erken profiloksiye başlamanın yararlı olduğunu göstermiştir.

İnsanlarda ise profilaksinin etkinliğini değerlendiren randomize klinik çalışma yoktur. Sağlık çalışanlarında yapılmış bir retrospektif vaka kontrol çalışmasında temas sonrası profilaksi için Zidovudine kullanımının riski %81 azalttığı gösterilmiştir. Antiretroviral tedavinin anneden infanta viral geçişi azalttığı da gösterilmiştir. Ayrıca, birkaç vakada Zidovudine’nin başarısız olduğu da bildirilmiştir.

 

Profilaksi Rejimi Seçimi

Rejim seçimi, kaynak hastanın antiretroviral tedavisi, o andaki klinik durumu ile ilgili bilgileri (CD4 miktarı, viral yükü, hastalığın evresi) ve maruziyetin derecesine göre yapılır (bkz. alttaki resim).

 

Antiretroviral ilaçlar 3 sınıf olarak sıralanırlar:

1- Nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors, NRTI)

2- Non-nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI)

3- Proteaz inhibitörleri.

 

Bu 3 grupta birçok antiretroviral ilaç olmasına rağmen Zidovudine’nin insanlarda HIV geçişini engellediği ispatlanmıştır. Bu yüzden tüm rejimlerde Zidovudine ilk ilaç olarak seçilir. Buna eklenen diğer ilaçların temas sonrası profilaksinin etkinliğini arttırdığına dair kanıt yoktur. Ama HIV enfeksiyonu olan hastalardada kombine tedavi kullanımının monoterapiden  daha yaralı olduğu, viral yükü azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden mesleki maruziyet durumunda, teorik olarak viral replikasyonun farklı evrelerini etkileyecek ilaçların kombine verilmesi önerilmektedir (örn. NRTI + protease inhibitörü). Ancak ilaç seçimi ve kombinasyonlar ampirik yapılmaktadır.

Lamivudine 2. ilaç olarak önerilmektedir. Nedeni Zidovudine+Lamivudine kombinasyonunun yüksek antiretroviral aktiviteye sahip olması ve Zidovudine’e  dirençli vakada ek toksisiteye neden olmadan Lamivudine’in etkinliğinin gösterilmiş olmasıdır.

Çoğu  HIV maruziyetine genellikle 2 NRTI (Zidovudine+Lamivudine) ile başlanır. Diğer iki NRTI ise Lamivudine+Stavudine kombinasyonudur.

Eğer diğer ilaçlara direnç varsa ve bulaşma yüksek riskli ise, eklenecek 3. ilaç olarak genelde bir proteaz inhibitörü (indinavir/nelfinavir) veya bir NNRTI olan efavirenz  düşünülmelidir. Indinavir’in 3. ilaç olarak tercih edilme nedeni biyoyararlanımının yüksek olması ve kısa dönem kullanımda toksisitesinin az olmasıdır. NNRTI’lerin yan etkisi sık görülmekle beraber uzun süreli temas sonrası profilaksilerde masrafını düşürdüğü için Efavirenz seçilmelidir. Nevirapire ve Delavirdine yüksek hepatotoksisite riskleri nedeniyle rutin kullanımda önerilmemektedir.

Günümüzde temas sonrası profilaksi için 2 rejim önerilmektedir: 2 ilaçlı “temel” rejim ve bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlar için 3 ilaçlı “genişletilmiş” rejim.

 

HIV maruziyeti sonrası uygulanan temel ve genişletilmiş profilaksi rejimleri için örnekler:

Temel 2-ilaç rejimi

Zidovudine 600 mg/gün 2 veya 3 bölünmüş dozda + Lamivudine 150 mg günde iki kez

 

Lamivudine 150 mg günde iki kez + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

 

Didanosine 400 mg/gün (<60 kg ise 125 mg günde iki kez) + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

 

Genişletilmiş (3-ilaç) rejimi

Yukarıdaki temel 2-ilaç rejiminden biri + aşağıdakilerden birisi:

Indanavir aç karnına 8 saat arayla 800 mg

Nelfinavir yemek veya atıştırmalık ile beraber günde üç kez 750 mg veya günde iki kez 1250 mg

Efavirenz yatarken 600 mg/gün

Abacavir günde iki kez 300 mg

 

Profilokside Zamanlama ve Toksisite Monitorizasyonu

Profilaksi mümkün olan en kısa zamanda (teması izleyen ilk birkaç saat içinde) başlamalıdır. Hayvan çalışmalarına 24-36 saatten sonra başlanıldığından profiloksinin daha az etkin olduğun gösterilmiş olmakla beraber ama insanlar için böyle bir süre belirlenmemiştir. Bu yüzden maruziyetten sonra 36 saat geçse de profiloksiye başlanmalıdır. Süre uzarsa, örneğin 1 haftayı geçerse bulaş riskinin arttığı hesaba katılmalıdır.

Temas eden kişi 72 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir: Temas anında kaynağın HIV ile enfekte olup olmadığı bilinmeden profilaksiye başlanmış ve 72 saat sonra testlerde HIV negatif sonucu alınmışsa, temas edene uygulanan profilaksi kesilmelidir.

Profilaksinin optimal süresi bilinmemekle beraber, genelde 4 hafta uygulanması kabul edilmektedir.

İlaç toksisitesi için başlangıçta ve terapiye başladıktan 2 hafta sonra test yapılmalıdır. Testler total ve diferensiyal kan sayımını, renal fonksiyon testlerini (indinavir kullanan hastalarda) ve karaciğer fonksiyon testlerini kapsamalıdır. Eğer protease inhibitörü kullanılıyorsa kan şekeri bakılmalıdır. İndinavir kullanılıyorsa kristalüri, hematüri, hepatit ve hemolitik anemi açısından takip yapılmalıdır. Ayrıca profilaksi uygulanan sağlık çalışanının medikal hikayesine göre gerekirse başka testler de uygulanmalıdır. Eğer toksisite saptanırsa, rejim değiştirilmelidir.

Kayıtlara göre HIV maruziyeti olan ve profilaksi başlanan sağlık çalışanlarının yarısında yan etkiler görülmekte, 1/3 kadarı bu nedenle tedaviyi kesmek zorunda kalmaktadır. Profilaktik tedaviyi kesenlerin büyük bölümü 3 ilaçlı rejimin uygulandığı kişilerdir. Bu nedenle klinisyenlerin tedavi süresini tamamlama açısından risk-yararlanım dengesini iyi değerlendirmeleri önem kazanmaktadır.

 

Toksisitenin Değerlendirilmesi ve Tedavinin Kesilmesi

Toksisite saptandığında, değerlendirme için  başka testlerin gerekliliği ve tedavi rejiminin değiştirilmesi uzman konsültasyonu istenerek değerlendirilmelidir. Profilaksi alan sağlık çalışanına uygulanan ilaçların en sık rastlanan yan etkileri (kızarıklık, ateş, sırt ağrısı, karın ağrısı, dizüri, hematüri veya hiperglisemi semptomları) ve bunlar görüldüğünde tıbbi değerlendirme yapılmasının önemi hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca olası ilaç etkileşimleri ve profilaksi sırasında kaçınılması gereken ilaçlar konusunda da gerekli bilgiler anlatılmalıdır.

 

Antiretroviral İlaçların Yan Etkileri

Nükleosid revers transkriptaz inhibitörleri (zidovudine, lamivudine, stavudine, didanosine gibi) bulantı ve diyareye neden olurlar. Bu etkiler genellikle motilite azaltıcı ilaçlar veya antiemetikler ile ya da doz aralığının değiştirilmesi ile giderilebilirler. Ancak doz aralıkları değiştirilmeden ilaç üreticisinin önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Abacavir aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir; geç toksisite (onkojenik veya teratojenik) potansiyali de bilinmemektedir.

Proteaz inhibitörleri (indinavir, nelfinavir gibi) hiperglisemi, diabetes mellitus gelişimi ve dislipidemiye neden olurlar. Dolayısı ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Indinavir nefrolitiyazise neden olabilmekle beraber, günde 1.5L sıvı içilmesi ile bu yan etki kısıtlanabilir.

Non-nukleozide analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (örn. efavirenz) ağır cilt reaksiyonlarına (Stevens-Johnson sendromu da dahil olmak üzere) neden olabilir. Efavirenz sesemlik, uyku bozukluğu ve rüya görme gibi santral sinir sistemi yan etkilerine sahiptir.

Bu grubun diğer bir ilacı olan Nevirapine, ciddi yan etkileri nedeniyle (fulminan hepatit gibi) mesleki maruziyet sonrası profilaksi için önerilmemektedir.

 

HIV Antikor Testi

Profilaksi alsın almasın, mesleki maruziyet sonrası sağlık çalışanına mutlaka emzim immunassay ile HIV antikoru bakılmalıdır. Maruziyetten sonra da en az 6 ay süresince test tekrarlanmalıdır (örn. 6 hafta, 12 hafta ve 6. ay). Uzun süreli takip (örn. 12. ayda) önerilen vakalar ise aynı anda HCV ve HIV ile enfekte kaynaktan mesleki maruziyet sonrası HCV enfeksiyonu kapmış olanlar için önerilmektedir. HCV ve HIV ile enfekte vakaya temas sonrası HCV serokonversiyonu gelişmeyen sağlık çalışanlarına uzun süreli takip gerekliliği ile ilgili bilgi bulunmamaktadır.

 

Emosyonel Stres

HIV ile temas emosyonel stres yaratabilir. Sağlık çalışanı bir paradoks ile karşı karşıyadır: HIV geçiş olasılığı yüksek riskli temas sonrasında bile düşük olmasına rağmen 4 hafta ilaç alması, ayrıca sekonder bulaşı önlemek için bazı şeylerden uzak durması gerekmektedir (örn. cinsel ilişkiye girmemesi veya kondom kullanması, kan, plazma, sperm veya organ bağışı yapmaması, emzirmeyi kesmesi gibi). Bu nedenle mesleki HIV transmisyonunda uzman olanlarla teması sürdürmesi, gerekli her türlü bilgiyi alması gerekmektedir.

 

Hamillelik Sırasında İlaçların Kullanımı

Anitiretroviral ilaçların gelişen fetus ve yenidoğandaki etkisi hakkındaki bilgiler yeterli değildir. İlaçların kullanımı için annenin sağlığı ve anne-fetus açısından  kar zarar  durumuna göre karar verilmelidir. Efavirenz gibi primatlarda teratojenitisi gösterilmiş bazı ilaçlar kullanılmamalıdır. Stavudine ve didanosine kombinasyonu ile gebe kadında fatal laktik asidoz bildirilmiştir. YD’da hiperbilirubinemi yaptığından doğumdan hemen önce indinavir verilmemelidir.

 

Çalışanları Serokonversiyonlarının Değerledirilmesi ve Profilaksi Gereksinimi

Eğer kaynak HIV pozitif ise, maruz kalan çalışan HIV serokonversiyonu açısından belli aralıklarla  teste tabi tutulmalıdır. İlk başta bazal olarak bakılmalı sonrasında 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda bakılmalıdır. Vakaların %95’inde maruziyetten 6 ay sonra serokonversiyon oluşur. Bu yüzden profiloksi gereksinimine maruziyetin ciddiyetine (örn. kan bulaşmış kalın ve lümenli iğne ile yaralanma veya kaynak hastanın arter ya da venine girmiş iğne ile derin yaralanma ciddi olarak değerlendirilirken, cilde/müköz membrana kısa süreli birkaç damla kan gelmesi hafif maruziyet olarak tanımlanır) ve HIV evresine göre karar verilmelidir.

 

Daha ayrıntılı bilgi Varghese  ve Alvarado-Ramy’nin yazılarında bulunabilir.

En önemli noktanın primer koruma olduğu ve sağlık çalışanlarının bu amaca yönelik güvenlik tedbirlerine titizlikle uymaları gerektiği unutulmamalıdır.

 

Maruziyet sonrası profilaksi rejiminin belirlenmesi:

  

 

Elif Caymaz

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 2

tulay

Bulaş riski taşıyan materyal ile temas veya bu materyal ile kirlenmiş malzeme ile yaralanma halinde bulaşma riskini azaltmaya yönelik bir takım önlemlerin hemen uygulamaya sokulması önem taşımaktadır.

 

Maruziyet Sonrası  Alınacak Genel Önlemler

  • Temas bölgesinin tedavisi:Temas eden  yara bölgesi  ya da deri su ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Göz ve ağız gibi mukozal membranlar  bol suyla yıkanmalıdır. Antiseptik kullanımından bahsedilmekle birlikte yara temizliğinde antiseptik kullanımının ya da yaranın sıkılarak sıvının dışarı doğru çıkartılmasının HIV geçişi riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Kostik ajaların  veya antiseptik/dezenfektanların direk yara içine uygulanması önerilmemektedir.
  • Kayıt tutulması: Teması takiben bu konuda eğitilmiş bir personelin olayı tıbbi kayıt altına alması gerekmektedir. Kayıt mutlaka aşağıdaki noktaları içerecek şekilde düzenlenmelidir:

-Kaynağın adı, bilgileri

-Temasın zamanı/günü

-Maruziyet biçimi (bütünlüğü bozulmuş ciltle, mukozal veya perkütan temas)

-Temas eden vücut bölgesi ve temas süresi

-Eğer testleri yapılmışsa kaynağın enfeksiyon durumu

-Perkütan yaralanmada hasarın tarifi (yaranın derinliği, solid iğne veya lümenli iğne ile yaralanma, keskin cisim ile yaralanma vb.)

-Temasın gerçekleştiği koşullar

-Sağlık çalışanının daha önce yapılmış test sonuçları ve immünite durumu.

  • Kaynağın test edilmesi: Eğer yapılmamışsa HIV, HbsAg ve HCV açısından kaynağın testleri hemen yapılmalıdır (eğer varsa laboratuar en kısa zamanda bilgi verecek testleri uygulamalıdır; enzim immunoassay testi 24-48 saat içinde tamamlanamıyorsa “US FDA”in onayladığı hızlı HIV antikor testinin yapılması düşünülmelidir). 

 

Maruz Kalan Sağlık Çalışanının Riskinin Değerlendirilmesi

Eğer kaynak kişi kanla bulaşan patojenlerin herhangi biri ile enfekte değilse, çalışana maruziyet sonrası test yapmak ve serokonversiyon için aralıklı takip yapmak gerekmez. Ancak temas eden çalışanın hepatit B aşısı yoksa, hemen aşı yapılmalıdır.

Eğer kaynak kişiye test yapılamıyorsa elde olan veriler (tıbbi tanı, semptomlar, risk oluşturabilecek hikayenin varlığı vb.) HBV, HCV ve HIV enfeksiyonu riski açısından değerlendirilmelidir.

 

HBV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

Perkütan veya mukozal temas sonrası profilaksi uygulama kararı kaynağın HBsAg durumuna, temas eden kişinin HBV aşısının varlığına ve antikor cevabına bağlıdır.

Uygun HBV aşısının varlığı tüm korumanın temel taşıdır. Aşı güvenli ve etkindir. Ayrıca aşı olanların %90’ından fazlasında immünite oluşturmaktadır.

Temas sonrası profilaksi, bilinen veya şüphelenilen HBV infeksiyonu olan kişinin kan ya da vücut sıvıları ile perkütan veya mukozal membranlar yolu ile teması olanlarda verilmelidir.

  • HBsAg (+) hasta: Maruz kalan kişi aşısız ve antikor titresi < 10 mIU /ml ise, HBV immünglobulin (HBVIg; 0.6 ml/kg) olabildiğince erken, tercihan teması izleyen ilk 24 saat içinde uygulanmalıdır. Beraberinde HBV aşılarının ilki yapılmalıdır. Ig ile aynı anda uygulanabilir, ama aynı yere enjekte edilmemelidir (farklı omuz seçilmelidir). Bu profilaksi ile serokonversiyon %90 azaltılabilir. HBVIg  7 günden sonra verildiğinde etkinliği bilinmemektedir.
  • Eğer maruz kalan kişi aşılanmışsa ve yeterli artikor cevabı varsa (>10 mIU/ml) profilaksiye gerek yoktur.
  • Eğer kaynağın durumu bilinmiyorsa ve temas eden kişi de aşılı değilse ya da antikor cevabı  yoksa bir seri HBV aşısına başlanmalıdır.

 

HCV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

Şu anda etkinliği kanıtlanmış temas sonrası profiloksisi yoktur. Ig ve antivirallerin kullanımı önerilmemektedir. Erken başlandığında, interferon ve ribavirin ile antiviral tedavinin etkili olabileceğine dair sınırlı miktarda veri bulunmaktadır. Ancak  enfeksiyonun akut fazında tedavi uygulanmasına ilişkin bir klavuz yoktur.

HCV maruziyetinde takip için şunlar önerilmektedir:

-Kaynağa anti-HCV açısından test yapılması

-Temas eden kişiye bazal anti-HCV ve alanin aminotransferaz  aktivitesi açısından test yapılması ve bu testlerin tekrarlanması (örn. 4.-6.  ayda). Eğer erken teşhis isteniyorsa 4-6 hafta sonra HVC RNA bakılabilir. Her anti-HCV enzim immunoassay sonucu rekombinan immunoblot assay (recombinant immunoblot assay, RIBA) veya polimeraz zincir reaksiyonu (polymerase chain reaction, PCR) yapılarak onaylanmalıdır.Bu testlerde pozitiflik olursa sağlık çalışanı bu alanda uzman merkeze tedavi ve takip için yönlendirilmelidir.

Serinin üçüncü yazısında HIV maruziyetinde uygulanacak temas sonrası profilaksi ele alınacaktır.

Elif Caymaz

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 1

tulay

Viral enfeksiyon taşıyıcısı olan hastalarda son yıllarda giderek artış görülmektedir. Bu hastalar çeşitli nedenlerle ameliyat için giderek artan sayılarda karşımıza gelmekteler. Anestezistler viral enfeksiyon riskine karşı dikkatli olmak, bulaş riskini azaltıcı önlemleri ve olası bir maruziyette bulaş sonrası uygulamaları bilmek zorunda. Ayrıca taşıyıcı hastaların operasyonundan sonra alet ve ortam temizliği konusunda yeterli bilgiye de sahip olmaları gerekmekte. 

Sağlık çalışanlarında enfeksiyon riski ve riske maruz kalma oranı hasta popülasyonuna, yapılan girişimlere ve müdahalenin yapıldığı yere (acil, ameliyathane, servis) göre değişebilmekte. Örneğin Almanya’daki bir üniversite hastanesinde yapılmış çalışmada, hastaneye başvuran hastaların HIV, HBV, HCV prevalansının ülke popülasyonuna göre çok daha yüksek olduğu saptanmış. Aynı çalışma iğne batması sonucu bulaş riskinin en fazla iç hastalıkları departmanında olduğunu göstermiş. Bir başka çalışmada acil servise başvuranlar arasında yapılmış: Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında potansiyal HIV maruziyeti şüphesi ile gelenlerin sayıca daha fazlasının sağlık çalışanı olduğu saptanmış.

Bu aktuel konu ile ilgili aydınlatıcı birkaç yazıya Güncel Anestezi’de değinmek istiyoruz. İlk yazı Amerikan sağlık otoritelerinin kanla bulaşan viral hastalıklarla ilgili son rehberini içeriyor. Diğer yazı ise maruziyet durumunda alınacak önlemlere değinmekte.

Gelişmekte olan ülkelerde kan kaynaklı hastalıkların fazla olması ve güvenli olmayan uygulamaların varlığı sağlık çalışanlarının kanla bulaşabilen ajanlarla mesleki maruziyetlerini yüksek riskli kılmaktadır. Anestezistler de bu yüksek riskli grubun önemli bir parçasıdır.

Birçok kanla bulaşan hastalık olmakla birlikte en sık ve önemli olanları HIV, HBV, HCV’dir. Bu mesleki bulaşların çoğu önlenebilir ve bunun için yapılacak “standart önlemin” maruziyeti azaltmak olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanları bu konudaki riskler hakkında eğitilmeli profilaksi olarak neler yapılacağı bildirilmeli ve her sağlık kurumunun açık bir protokolü olmalıdır.

“US Public Health Service” kan ve vücut sıvılarına maruz kalmış hastalık bulaşabilecek sağlık çalışanları için klavuzlarını 2001 yılında güncellemiştir. Yeni kılavuzda HBV ve HCV için özel tavsiyeler HIV profilaksisi için yeni bilgiler bulunmaktadır. Kılavuzun içeriği geliştirilen yeni antiretroviral ilaçları, HIV ile maruziyet sonrasında profilaksi güvenliği hakkında yeni bilgileri, ilaca dirençli HIV nesillerini içermektedir. Daha kapsamlı bilgiye www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm adresinden ulaşılabilmektedir. HIV ile ilgili daha sonra 2005 yılında güncelleme yapılmıştır.

Sağlık çalışanları için mesleksel maruziyetle kazanılmış kan kaynaklı patojenler büyük tehlikedir. Tek iğne yaralanması ile 20’den fazla ajan bulaşabilir, bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır:

·        HIV

·        HBV

·        HCV

·        Blastomikoz

·        Bruselloz

·        Difteri

·        Ebola virus

·        Herpes simpleks

·        Leptospiroz

·        Malarya

·        Mycobacterium marınum

·        Mycoplasma cavia

·        Sifiliz

·        Toksoplazmoz

·        Tüberküloz

·        Varicella zoster

“United Nations Programme on HIV, AIDS” ve ”WHO”ya göre 40 milyon yetişkin, 2.7 milyon çocuk HIV’le yaşamakta (2001 sonu) ve yaklaşık 40 milyon insan kronik HBV taşıyıcısıdır. Sağlık çalışanları ise HBV seroprevelansı genel populasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Doktorlar, diş hekimleri, laborantlar, dializ çalışanları, temizlik görevlileri ve hemşireler yüksek prevelansa sahiptir. Enfekte insanların %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerden toplanılan “standart önlemlerle” ilgili bilgiler ve temel medikal destek yetersiz kalmaktadır.

 

 

 

 

Enfeksiyonların Mesleki Geçiş Riskleri 

Hepatit B Virüsü:

Hepatit B transmisyonu riski primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas derecesine ve kaynağın hepatit B e antijen (HBVeAg) durumuna bağlıdır.

HBV enfeksiyonu olan hastanın kanı ile tek parenteral temasta bulaş riski, hastada  HBeAg (-) ise %6-37 iken, eğer hasta HBeAg (+) ise risk % 40-62’ye kadar çıkmaktadır.  HBsAg (-) hastada bulaş riski %23 iken, HBsAg (+) olduğunda risk %37 olmaktadır.

Perkutan yaralanma en önemli HBV geçiş şekillerinden biri olmasına rağmen sağlık çalışanları arasındaki bu geçiş yolu çok az miktarda olmaktadır. Bu muhtemelen bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozal yüzeylere virus girişine neden olabilecek daha çok sayıda mukokutanöz maruziyete ve HBV’nin kurumuş kanda en az 1 hafta canlı kalabilmesine bağlıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarını aşılama eğilimi bu enfeksiyonun insidansını %95 azaltmada etkili olmuştur (1983 verileri ile 1995 yılı verilerinin kıyaslaması).

Kan, kanla bulaşmış olsun olmasın çeşitli vücut sıvıları, keskin/batıcı malzeme ile teması olan herkesin hepatit B’ye karşı aşılanması önerilmektedir. Aşıya cevap mutlaka kontrol edilip belgelenmelidir. Aşısı olmayan sağlık çalışanları kan veya vücut sıvılarına maruz kaldığında bir dizi hepatit B aşısı yaptırmalıdır.

 Hepatit C Virüsü:

HCV (+) hastayla temasta serokonversiyon riski %1.8 (%0-7) kadardır. Muköz membranlar ve bütünlüğü bozuk ciltten bulaş çok nadirdir. HCV virusu için perkutanöz yaralanma en önemli ve sık geçiş yoludur. Çevresel kontaminasyon, hemodializ hariç, geçiş açısından major bir risk olarak görülmemektedir.

HIV:

HIV (+) kanla kontamine olmuş iğneyle yaralanmanın tahmini bulaştırma riski %0.3 ve mukozal membrana temasın riski ise %0.09’dır. Bütünlüğü bozulmuş ciltten temas riskinin ise daha da düşük olduğu tahmin edilmektedir.

HIV ile perkutanöz maruziyeti olan çalışanlarda yapılan çalışmalarda fazla miktarda kanla temas ve terminal dömende hastalığı olan muhtemelen yüksek titrede viral yük taşıyan kaynak hasta ile maruziyette enfeksiyon riski daha fazla olduğu gösterilmis. Düşük viral yük ( <1500 RNA kopyası /mL) düşük titreli maruziyeti gösterir ama geçiş riskini azaltmaz.

 Maruziyetin Tanımı

Maruziyet kan kaynaklı patojenlerin bulaşmış olduğu kan, doku veya diğer vücut sıvlarıyla (semen, vajinal sekresyon, BOS, plevral, peritoneal, perikardial, sinovial ve amniotik sıvı)  sağlık çalışanlarının temas etmesi olarak tanımlanır.

Bu temas çeşitli yollarla olabilir:

1-Perkutanöz yaralanma: Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş iğnenin batması veya keskin bir objeyle cildin kesilmesi,

2-Mukozal membran veya  bütünlüğü bozulmuş deriyle temas (deride dermatit, yarık, çatlak, abrazyon gibi lezyonların bulunması),

3-Uzun süre intakt deriyle temas.

 

Feçes, nasal sekresyon, tükrük, balgam, ter, gözyaşı, idrar ve kusmuk görünür kan içermedikleri sürece HBV, HCV, HIV taşımadıkları düşünülmektedir.

İnsan ısırığında hem ısıran hemde ısırılan kişinin olası maruziyeti klinik değerlendirmede mutlaka düşünülmelidir.

 Maruziyet Riskini Etkileyen Faktörler

Kontamine iğnelerle dikkatsiz uygulama/gereksiz enjeksiyon, yetersiz sterilize edilmiş iğnelerin tekrar kullanımı, tehlikeli çöplerin uygunsuz atılımı kan kaynaklı patojenlere maruziyet riskini artırır. Bu riskler birçok faktöre bağlıdır:

1-     Spesifik populasyondaki enfeksiyon prevalansı: Gelişmekte olan ülkede prevalansın yüksek olduğu bilinmektedir.

2-     Enfeksiyon ajanının bulaşmasını sağlayacak uygulamarın sık yapılması.

3-     Maruziyetin şekli ve etksi: Perkütan yarlanmanın bulaş riski mukozal membran veya deri yolu ile bulaştan daha yüksektir.

4-     Kontamine sıvıdaki virüs yükü: Çoğu hasta ilerlemiş hastalığa sahiptir; ayrıca gelişmekte olan ülkelerde viral yükün fazla oluşu antiretroviral tedavinin ekonomik nedenlerle karşılanamamasına neden olmaktadır.

5-     Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ulaşım ve etkinliği: Gelişmekte olan ülkelerde uygun kılavuzların hala oluşturulmamış olması önemli bir problemdir.

Bulaş Riskini Azaltıcı Stratejiler

Bulaş riskini azaltıcı en önemli önlem primer maruziyeti önlemek olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden, çalışma alanlarında davranışsal değişimleri düzenlemek maruziyeti önleme strajelerinin  köşe taşlarını oluşturur.

 Çalışanlar,

1- Çalışma sahalarındaki risklerden haberdar olmalı

2- Çevrelerindeki risk faktörleri için eğiltilmeli

3- Maruziyet riskini minimuma indirme stratejileri öğretilmeli. Standart önlemler olarak tanımlananlar:

   -Tüm hastalar hastalık taşıyıcısıymış gibi görülüp buna göre davranılmalı

   -Uygun personel koruyucu malzemeler kullanılmalı (eldiven, maske, önlük, gözlük)

   -Keskin ve batıcı malzemeleri ele alırken dikkatli davranılmalı

   -Keskin ve batıcı malzemeler uygun şekilde atılmalı

 4-Yüksek riskli prosedürleri değiştirmek/düzenlemek içim eğitim verilmeli

 5-Maruziyeti azaltacak malzemelerin üretilmesi sağlanmalı; malzeme güvenliği arttırılmalı.

Bulaşma Riskini Etkileyen Faktörler

1-     Yaralanmanın derinliği,

2-     Kullanılan malzemenin görünür biçimde kanla kontamine olması,

3-     İğnenin direk artere/vene girmiş olması,

4-     İğnenin şekli (solid veya lümenli),

5-     İğnenin kalınlığı,

6-     Kaynağın viral yükü,

7-     Maruz kalınan kan/vücut sıvısı miktarı,

8-     Maruziyet süresi

bulaş riskini etkilemektedir.

 

Kan veya vücut sıvılarına maruz kalındığında alınması gereken tedbirlere bir sonraki yazıda değineceğiz.

Elif Caymaz 

 

Aort Disseksiyonunda Anestezi

tulay

ANESTEZİ YAKLAŞIMI

Aort disseksiyonlu hastada anestezistin sorumlulukları resüsitasyon, hemodinamik stabilizasyon, ağrı tedavisi, TÖE için sedasyon, transfer, anestezi ve perioperatif bakımdır. Ayrıca perioperatif TÖE’da cerrahi kararın verilmesinde de rol oynar.

TİP A DİSSEKSİYON: 

Monitörizasyon: Bu tip disseksiyonu olan hastalara standart kardiyak anestezik yaklaşım uygulanır. Yeterli periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Aşırı sıvı infüzyonu disseksiyonun genişlemesi ve rüptür ile sonuçlanabileceğinden sıvılar titre edilerek verilmelidir. Beta-blokerler ile antihipertansif tedaviye, anestezi indüksiyonu ve idamesinde de devam edilmelidir. 

İnnominat arterin disseksiyon ihtimali nedeniyle sağ radyal arter basıncının etkilenmiş olabileceği göz önünde bulundurularak, invazif kan basıncı ölçümü için sol radyal arter kanülüzasyonu tercih edilmelidir. Santral venöz kateterizasyon ise anestezi indüksiyonu öncesi veya sonrasında mutlaka takılmalıdır. Hemodinami, asidoz, koagülopati ve idrar çıkışı yakından izlenip gerekli tedavi uygulanmalıdır. İntraoperatif devamlı TÖE monitorizasyonu cerrahiye yol göstermesi açısından oldukça yararlıdır.

İndüksiyon ve idame: Çıkan aorta cerrahisi sıklıkla medyan sternotomi ile yapılır. İnen aortaya yapılacak herhangi bir müdahale için sol torakotomi gereklidir. Anestezi idamesinde isofluran veya sevofluran gibi miyokard fonksiyonlarını olumlu yönde etkileyen volatil anestezikler ve/veya propofol idamede kullanılır. Optimal cerrahi görüş sahası ve hasta konforu için opioid analjezikler (fentanyl/alfentanil/morphine) ve kas gevşetici ajanların kullanımı uygundur. Postoperatif erken ekstübasyon ve nörolojik muayeneyi geciktirebileceği için kas gevşeticilerin yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır.

Kanülasyon seçenekleri ve kardiyopulmoner bypass: Kardiyopulmoner bypass (KPB) için, disseksiyonun anatomisi ve aciliyetine göre farklı kanülasyon bölgeleri seçilebilir. Anterograd perfüzyon amacıyla arteryel kanülasyon, disseksiyondan etkilenmediyse distal arkus aortadan, sağ subklavien arterden, innominat arterden veya disseke olan çıkan aortanın gerçek lümeninden yapılabilir. Anteregrad perfüzyon için alternatif kanülasyon bölgeleri  ise sol ventrikül apeksi ve aort kapağıdır.  Retrograd aortik perfüzyon için  femoral arter kanülasyonu tercih edilebilir.  Venöz kanülasyon ise sıklıkla sağ atrium yoluyla sağlanır. Femoral veya bikaval kanülasyonlar, venöz kanülasyon için diğer seçeneklerdir. TÖE, bütün bu kanülasyon işlemleri sırasında yol göstericidir.

İşlem distal aort anastomozu sırasında parsiyel KPB veya derin hipotermik sirkulatuar arresti (18-20oC) gerektirebilir. KPB ve aortik  cross-clamp zamanları cerrahinin zorluğuyla doğru orantılı olarak uzayabilir. Cerrahi tamir sonrası dolaşım gerçek lümene yönlendirilir ve dolaşım tekrar saplanır. Daha sonra KPB sonlandırılır.

Serebral koruma: Arkus aortayı içine alan disseksiyonların cerrahisinde beyine giden kanın kesilmesi gerekir. Bu işlem sırasında oluşabilecek serebral hasarı önlemek amacıyla ya elektriksel aktivitenin durdurdulmasıyla birlikte derin hipotermi  veya serebral perfüzyonunun devamını sağlayacak retrograd veya anterograd akımdan yararlanılır. Hastanın kafası dolaşım arresti sırasında buzda tutulmalıdır. Soğutma işlemi sırasında metilprednizolon, tiopental ve lidokain uygulamasının serebral metabolizmayı azaltarak nörolojik hasarı sınırlayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca isofluran ve sevofluran gibi volatiller koruyucu etkiler gösterebilirler. Halojenlenmiş volatil ajanların özellikle kalpte olmak üzere diğer organlarda da iskemik hasardan koruyucu (ischaemic preconditioning) etkiler gösterdiği unutulmamalıdır. Furosemid ve mannitol diürezi sağlamak ve sirkülatuar arrest sonrası serbest radikalleri temizlemek üzere kullanılabilir. Cerrahi sırasında nörofizyolojik monitörizasyon tekniklerinden yararlanılması nörolojik defisit riskini azaltabilmekte. Bispektral indeks (BIS) gibi yeni EEG modaliteleri anestezi ve cerrahinin farklı aşamalarında bize beynin durumu hakkında bilgi verebilme avantajını sağlar.

Isı regülasyonu: Sıvıların ve hasta yatağının ısıtılması, ısıtıcı batteniyelerin kullanımı hastanın KPB’tan çıkışında hastayı ısıtmaya yardım eder ve KPB sonrası hipotermiden korur.

Koagülasyon: Major kanamalara, uzamış KPB veya dolaşım arrestine, hipotermiye, masif kan transfüzyonuna veya ilaçlara bağlı olarak dissemine intravasküler koagülopati (DİK) gelişebilir. Bu vakalarda aprotinin (KPB öncesi, sırasında ve sonrasında infüzyon şeklinde) ve traneksamik asitin profilaktik kullanımı  önerilmektedir. Tromboelastografi kullanımı, koagülasyon tedavisinin başarısını izlemede yardımcı olur. Kompleks transfüzyon gereksinimleri nedeniyle hastaların hematolog ile konsülte edilmesi yarar sağlayabilir.

Analjezi: Analjezi sıklıkla perioperatif yüksek doz opioid kullanımı ile sağlanır. Epidural analjezi spinal hasara neden olabilme veya spinal hasarı maskeleyebilme riski nedeniyle, bu vakalarda tartışmalıdır.

 

TİP B DİSSEKSİYON:

İnen aorta veya torakoabdominal aorta disseksiyonlarına cerrahi olarak yaklaşılacaksa, sol lateral torakotomi gereklidir. Bu vakalarda çift-lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu  standarttır. Sol subklavien arterin klampe edilebilme ihtimali göz önünde bulundurulmalı ve bu nedenle sağ radyal arter monitorizasyonu sağlanmalıdır. Ayrıca alt ekstremitelerin perfüzyonunun yeterli olup olmadığını anlamak amacıyla femoral arter monitorizasyonu da gereklidir.  

Spinal kord iskemisi: Cerrahi girişim sırasında aortik klempaj spinal kord iskemisine neden olmaktadır. 30 dakikayı geçen spinal kord iskemisi sonrası nörolojik defisit insidansı ciddi şekilde artmaktadır. Spinal kord koruması amacıyla pek çok farmakolojik (nalokson, metilprednizolon) veya non-farmakolojik yöntem uygulanmaktadır. Girişim sırasında serebrospinal sıvının drenajı, distal aotanın perfüzyonu, epidurak soğutma gibi yöntemler spinal kord koruması için uygulanmakta ve nörolojik defisit insidansını azaltmaktadır.

 

POSTOPERATİF YAKLAŞIM 

Cerrahiden sonra hasta, mutlaka yoğun bakım ünitesinde monitorize şekilde yakın takip altında olmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon, ısınma, yeterli gaz değişimi sağlanıp, cerrahi kanama  minimal hale gelene dek mekanik ventilasyona devam edilmelidir. Kan basıncı yeterli analjezi ve anti-hipertansif tedavi ile kontrol altında tutulmalıdır.  Nörolojik ve periferik dolaşım da dahil olmak üzere hasta, tam bir fizik muayeneden geçirilmelidir. EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir. Gereken hastalarda koagülopati ile mücadeleye devam edilmesi ve renal replasman tedavisi uygulanmalıdır. Bu hastalarda postoperatif en sık karşılaşılan problemler, visseral iskemi, metabolik asidoz, infeksiyon ve respiratuar komplikasyonlardır.

 

Alternatif Girişimler

Tip B disseksiyonlarda, özellikle torakotominin riskli olabileceği veya yandaş hastalıkları olan hastalarda endovasküler yaklaşım düşünülebilir. Bu hastalarda perkütan stentleme ve/veya fenestrasyon açık cerrahiye iyi bir alternatif oluşturmaktadır. Yırtığın bulunduğu segmentin rekonstrüksiyonu, yalancı lümenin tromboze edilmesi, gerçek lümenin yeniden oluşturulması ve aortadan çıkan dallarda akımın sağlanması amaçlanır. Endovasküler girişimler lokal, rejyonal veya genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Lokal anestezi ile komplikasyon insidansının genel anesteziye oranla daha düşük olduğu bildirilmektedir. Geniş segmenti içeren endovasküler yaklaşımda spinal kord iskemisi olabileceği dikkate alınmalıdır. 

 

MEDİKAL TEDAVİ 

Komplike olmamış inen aorta disseksiyonlarında medikal tedavi tercih edilir. Yeterli analjezi sağlanır. Temel amaç, kan basıncını düşürmek yoluyla disseksiyonun ekstansiyonunu önlemektir. 

 

PROGNOZ 

Aort disseksiyonu olan hastalarda, aortik rüptür, kardiyak tamponad, inme ve visseral iskemi en sık ölüm sebepleridir. En son kaynaklara göre, tip A disseksiyonunda cerrahi tedavi gören hastaların mortalitesi %26 iken medikal tedavi görenlerde bu oran %58’dir (ileri yaş ve komorbiditeler nedeniyle). Tip B disseksiyonunda ise mortalite sırasıyla %31,4 ve %10,7’dir. Taburcu olan hastaların kan basıncı kontrol altında tutulmalı ve rutin kontrolleri planlanmalıdır. Tedavi görüp taburcu olmuş hastalarda 10 yıllık mortalite ise % 55’tir. 

Miray Kılıç

Aort Disseksiyonu

tulay

Aort disseksiyonu hızlı tanı ve tedavi yaklaşımını gerektiren, sonrasında yoğun izlem ve yakın takibin şart olduğu bir vasküler patoloji. Tedavi ve bakım için bu hastaların kardiyovasküler cerrahi yapılan bir merkeze transferi şart. Dolayısı ile disseksiyondan şüphelenildiği andan itibaren bu hastalara özel yaklaşım gerekli. Daha sonra disseksiyon tanısı konmuş hastalara başlangıçta farklı başka tanı konabildiği de bilinmekte; dolayısı ile ayırıcı tanının hızlı yapılması hayati önem taşıyor. Aort disseksiyonunda tanı ve tedavi CEACCP 2009’un ilk sayısında  yer alan konulardan biri. Konuya ilişkin güncel yaklaşımı ele alıp, takip eden yazımızda da anestezistin rolüne değineceğiz. 

Aort disseksiyonu nadir görülmekle beraber ölümle sonuçlanabilen bir patolojidir. Aortanın tunika medya tabakasının katmanları ayrışır, içine kanın dolduğu, yukarı ve aşağıya doğru uzanan ikinci bir lümen (yalancı lümen) görünümü ortaya çıkar. Çıkan aort disseksiyonu, en sık görülen tipidir ve abdominal aort rüptüründen 2-3 kat daha sıklıkta görülür. Tedavi edilmemiş çıkan aort disseksiyonunda, ilk 48 saat içinde, geçen her bir saat mortaliteyi %1-2 oranında arttırmaktadır.

Sınıflandırma

Aort disseksiyonunun tanımlanmasında birden çok sınıflama göze çarpmaktadır. Bazı sınıflamalar disseksiyonun anatomisini esas alırken, diğer sınıflamalar olay öncesi semptomların başlangıcından itibaren geçen süreyi esas almaktadır. Semptomların başlangıcından sonra 2 hafta içinde aort disseksiyonu tanısı konulabiliyorsa akut; bu süre 2 haftayı geçmişse kronik aort disseksiyonu olarak tanımlanır. “European Society of Cardiology Task Force on Aortic Dissection” etyolojik bir sınıflama da ortaya koymuştur. Akut aortik sendromlar olarak gruplanan intramural hemoraji, intramural hematom ve aortik ülserlerin gelişmekte olan diseksiyonun belirtileri olabileceği gösterilmiştir.

Stanford ve De Bakey anatomik sınıflamalr yapmıştır. En sık kullanılan Stanford sınıflandırmasında aort disseksiyonu lokalizasyonuna göre ikiye ayrılır. Disseksiyon çıkan aortayı tutmuşsa Tip A (De Bakey tip 1 ve 2), sadece inen aortayı tutmuşsa Tip B   (De Bakey tip 3), olarak adlendırılırlar. Tip A’da çıkan aorta tutulmuştur; fakat disseksiyon arkus aorta ve inen aortaya kadar uzanabilir. Tip B’de ise disseksiyon daima sol subklavien arterin distalindedir. De Bakey sınıflamasına göre ise Tip 1’de çıkan aorta, arkus aorta ve inen aorta, Tip 2’de sadece çıkan aorta, Tip 3’te sadece inen aorta (sol subklavien arterin distali) tutulur. Stanford sınıflaması bize tedavide de yol gösterir. Tip A disseksiyonlar sıklıkla cerrahi tedavi gerektirirken, Tip B disseksiyonlarda medikal tedavi ile konservatif yaklaşım izlenebilir.

Solda disseksiyon ipleri görülmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

Patofizyoloji

Aort disseksiyonunu erkeklerde daha sıklıkta ve 50-70 yaşları arasında görülür.  Aort disseksiyonu, aortada intimal flap varlığı ile karakterizedir. Bunlar çoğunlukla medial duvar dejenerasyonu veya kistik medial nekroz zemininde gelişirler. Aort duvarındaki mekanik stress, intramural basınç ve damar çapı ile doğru orantılıdır. Bu nedenle intimal yırtık, aortanın en çok basınca maruz kaldığı bölgelerde gözükür.  Aort disseksiyonu için bilinen risk faktörleri şöyle sıralanmaktadır: 

 

Uzun süreli arteryel hipertansiyon

            İleri yaş

            Sigara

            Dislipidemi

            Kokain

Bağ dokusu hastalıkları

            Marfan sendromu

            Ehlers-Danlos sendromu

            Turner sendromu

Herediter vasküler hastalıklar

            Biküspid aorta

            Aort koarktasyonu

Vaskülitler

            Dev hücreli arterit

            Takayasu arteriti

            Sifiliz

Aort anevrizması

Gebelik

Deselerasyon travması (kaza, yüksekten düşme)

İyatrojenik

            Kateterizasyon

            Aort cerrahisi

            Kanülasyon

 

Aort disseksiyonlarının çoğu, aort kapağının 10 cm uzağında aortun büyük kurvatürü (aort kavsi) boyunca, transvers yırtık ile kendini gösterir. Disseksiyonun en sık izlendiği diğer yer ise sol subklavien arterin distali, inen aortadır.

Klinik

Aort disseksiyonunun klinik özellikleri iki aşamalıdır. İlk semptom, intimanın yırtılmasına bağlı olarak aniden ortaya çıkan şiddetli göğüs ağrısıdır ve aort disseksiyonunun en karakteristik özelliğidir. Göğüs ağrısı özellikle tip A disseksiyonda görülürken, sırt ağrısı ve abdominal ağrı tip B’de daha sık görülür. Bu ağrı migratuar tarzda olabilir ve disseksiyon hattı boyunca ilerleyebilir. Göğüs ağrısına taşikardi ve hipertansiyon eşlik eder; artmış anksiyete ve ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan katekolamin deşarjına bağlıdırlar. İkinci aşamada ise aort duvarındaki basınç artışı kritik noktaya ulaşmış, rüptür meydana gelmiştir ve buna bağlı semptomlar taşikardiye eşlik eden hipotansiyon, perikardiyal tamponad, akut aort kapak yetmezliği veya akut miyokard iskemisi olabilir. Ekstremitelerde nabız alınamayabilir ve aort odağında diyastolik üfürüm duyulabilir. Daha az sıklıkla malperfüzyona bağlı senkop, inme ve diğer nörolojik semptomlar izlenebilir.

TANI

Risk faktörleri olan, 60 yaşında hipertansif hastada ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı bize aort disseksiyonunu düşündürmelidir. Tüm hastalarda miyokard enfarktüsünü dışlamak amacıyla öncelikle EKG değerlendirilmelidir.  Tip A disseksiyonlu hastaların %20’sinde, disseksiyonun koroner ostiuma kadar yayılımına bağlı, EKG’de iskemik değişiklikler izlenebilir. Miyokardiyal hasarın biyokimyasal belirteçleri tanıda yardımcı olabilir. Bu tip hastalarda trombolitik ve revaskülarizasyon tedavisinden önce  ileri tetkik ve araştırmalar yapılmalıdır. Aort disseksiyonu tanısında kullanılan biyokimyasal belirteçlerden en önemlisi düz kas miyozin ağır zincir proteinidir, aortanın medial kas tabakasının hasarlanmasına bağlı olarak seviyesi yükselir. 

Görüntüleme Yöntemleri

Aort disseksiyonu tanısında bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR) ve ekokardiyografi gibi çeşitli modaliteler kullanılmaktadır. Düz toraks grafisinde  aort topuzunda değişiklikler ve duvardan 6 mm’den fazla ayrılmış intima kalsifikasyonu, genişlemiş mediastinum, kardiyomegali (perikardiyal effüzyon), hemotoraksa bağlı kapalı kostofrenik sinüsler görülebilir. Aortografi ile gerçek ve yalancı lümen ayırtedilebilir; fakat aort disseksiyonu tanısında eskiden altın standart olmasına rağmen, anstabil hastada kullanımının güvenli olmaması ve invazif bir işlem olması nedeniyle günümüzde popülaritesini kaybetmektedir. BT ve MR hızlı ve non-invazif olmaları nedeniyle tercih edilirlerken, hemodinamik açıdan anstabil hastalarda önerilmezler. Transtorasik ekokardiyografi (TTE), kolay ulaşılabilir olması, çıkan aorta ve aortik arkusu iyi bir şekilde görüntüleyebilmesi nedeniyle önemi giderek artmaktadır. Ancak obezlerde ve toraks travmalı hastalarda görüntü kalitesi kötü olabilir. Transösofageal ekokardiyografi (TÖE) yaygınlaştıkça popülaritesi artmış bir görüntüleme yöntemidir. Hemodinamik açıdan anstabil hastalarda perioperatif olarak kullanımı uygundur. Çıkan aortanın distali ile trakea veya sağ ana bronşun kapattığı arkusun bir bölümü dışında tüm torasik aortayı görüntülememizi sağlar. İntravasküler ultrason kateter aracılıklı bir görüntüleme yöntemidir; aortik duvar ve intima flapinin dinamik görüntülenmesini sağlar.

 

TEDAVİ

Akut tip A ve komplike tip B aort disseksiyonu olan hastalar, yoğun bakımı olan ve acil cerrahi girişim imkanı sağlayabilen kardiyotorasik cerrahi merkezlerinde cerrahi yolla tedavi edilmelidirler. Başlangıç tedavisi klinik duruma göre yapılır. Ağrı mutlaka giderilmelidir. Bu hastalarda ilk hedefimiz perfüzyonu bozmadan sol ventrikül kontraksiyonunu azaltmaktır. Böylelikle disseksiyonun ileriye yayılımı ve olası bir rüptür önlenmeye çalışılır. Bu amaçla beta-blokerler, labetalol (beta+alfa bloker), tansiyonda daha fazla düşme gerekiyorsa sodyum nitroprussid, gliseriltrinitrat ve hidralazin kullanılabilir. Beta-blokerler, vazodilatatörlerden önce, ilk tercih olarak düşünülmelidirler; çünkü vazodilatasyona bağlı refleks katekolamin deşarjı, sol ventrikül kontraksiyonunu arttırabilir. Eğer hastanın geliş Glasgow koma skalası (GKS) <8  veya hemodinamisi anstabil ise, entübasyon ve ventilasyonun sağlanması gereklidir.      

Aort diseksiyonu şüphesinde başlangıç tedavisi:

 Oksijen (gerekli görülürse resüsitasyonun ABC’si)

Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene

Kalp tepe atımı, kan basıncı, SpO2 monitorizasyonu

Damar yolu açılması, kan tahlilleri (cross match, CK, Troponin, FBC, U & Es, Myoglobin, D-dimer, LDH)

12 kanal EKG (iskeminin belgelenmesi)

Analjezi (morfin sülfat)

Dikkatli İV sıvı infüzyonu

Sistolik kan basıncının 110-120 mmHg arasında tutulması (öncelikle esmolol, metoprolol veya labetalol)

Kan basıncı için daha iyi kontrol gerekiyorsa sodyum nitroprussid (beta blokerler kontrendike ise kalsiyum kanal blokerleri)

İlk fırsatta görüntülemenin sağlanması

Uygun bir kardiyotorasik cerrahi ünitesi veya yoğun bakım ünitesine transfer    

                                           

Cerrahi Tedavi

Akut tip A aort disseksiyonu olan hastalar, rüptür riskinden dolayı gecikmeden opere edilmelidirler. Bu hastalarda parapleji ve düzeltilemeyecek komorbiditelerin varlığı cerrahinin kontrendike olduğu durumlardır. Ayrıca nörolojik defisit, metabolik asidoz ve renal fonksiyon bozukluğunun eşlik etmesi kötü prognozu göstermektedir. 

Aort disseksiyonunda çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır. Cerrahi tedavide amaç ekspansiyonu önlemek, intimal yırtığı eksize etmek ve rüptüre olabilecek aort segmentini sentetik bir greft ile değiştirmektir (fil hortumu tekniği).  Aortik kapak kurtarılamayacak durumda ise valv replasmanı yapılır ve koronerler grefte anastomoze edilir.

Tip B disseksiyonlarda ise genellikle medikal tedavi ilk tercihtir ve cerrahinin üstün olduğuna dair kanıt yoktur; fakat eğer persistan ağrı, anevrizmada genişleme, periferik iskemik komplikasyonlar ve rüptür gelişmişse cerrahi tedavi endikedir.

Komplike bir yaklaşım gerektiren aort disseksiyonunda anestezistin rolü ve anestezi uygulamasına gelecek yazıda değinilecektir.

Miray Kılıç