Kan Transfüzyonlarının Nonenfeksiyöz Riskleri

tulay

“En güvenli transfüzyon hiç yapılmayan transfüzyondur!”

Güncel Anestezi’de kan ürünü kullanımı ve komplikasyonlarına ilişkin yazılara daha önce yer vermiştik. Kan ve kan ürünü kullanımı konusunda kanıta dayalı tıp uygulamaları sayesinde transfüzyon tıbbında pek çok olumlu gelişme olmakla beraber, ciddi problemler hala sürmektedir. Bu nedenle gene transfüzyonla ilgili bir konuya değineceğiz. Anesthesiology Eylül 2011 sayısında kan transfüzyonlarına bağlı nonenfeksiyöz risklere ve bunları azaltmak için uygulanabileceklere dikkat çeken geniş bir derleme yayınladı. Bu derlemeden geniş bir bölümü sunacağız:

Her yıl volonter donörlerden milyonlarca ünite kan ve kan ürünü alınmaktadır. Bunların çoğu tekrar kan veren kişilerdir; kan alma işlemi genellikle devlete bağlı kan bankalarında gerçekleşmektedir. Kan ürünleri için milyonlarca lira harcanmaktadır. Son yıllarda görülen edinsel immün yetersizlik sendromu epidemisi ve Creutzfeldt-Jakob salgını transfüzyon tıbbında reforma yol açmış ve transfüzyona bağlı enfeksiyöz komplikasyonlar azalmıştır. Transfüzyonla bulaşma riski Amerikan Kızılhaç verilerine göre HIV için 1:2.135.000, hepatit C için 1:1.935.000, hepatit B için 1:205.000 olarak verilmektedir. Buna karşılık bakteri kontaminasyonu olmuş kan transfüzyonuna bağlı sepsis, transfüzyonun enfeksiyöz kökenli mortalite ve morbiditesinde başı çekmektedir. Bakteriyal kontaminasyon sıklığı trombositlerde ortalama 1:25.000, eritrositlerde 1:250.000 ünitedir. FDA verilerine göre transfüzyona bağlı mortalitenin %12’si sepsise bağlı ortaya çıkmaktadır. İmmün globulin veya nükleik asit nötralizasyonu ile patojen sayısının azaltılması transfüzyona bağlı sepsisi azaltabilir; ancak yüksek maliyet ve işlenmiş ünitelerin etkinliği ile ilgili şüpheler nedeniyle ABD’de uygulanması ertelenmiştir.

Transfüzyonla bulaşma oranları düştükçe dikkatler insidans ve morbiditeleri artan nonenfeksiyöz komplikasyonlara yoğunlaşmaya başlamıştır. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonuna bağlı hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (transfusion-related acute lung injury,TRALI) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.

Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transfüzyon sonrası sürvinin artışını gösteren randomize kontrollü serilerin olmamasına rağmen, kan transfüzyonu halen pek çok klinik durumda uygulanması kabul gören bir tedavidir. “Transfüzyon yapmalı mıyız?” sorgulaması yerine çalışmalar éNe zaman transfüzyon yapmalıyız?” sorusuna cevap aramaktadır. Bir takım çalışmalar kan ürünlerinin ölüm riskini arttırdığını göstermektedir.

Eritrosit transfüzyonu için primer endikasyon hemorajik şoka bağlı hemodinamik instabilitedir. Ancak toplam tüketilen eritrositlerin %20’sinden azı bu amaçla kullanılmakta, çoğu hemodinamik stabil kritik hastalarda aneminin tedavisi için verilmektedir. Kritik hastalarda konservatif ve liberal transfüzyon eşiğinin çoğu vakada eşdeğer olduğu, daha az kritik vakalarda ise konservatif kalmanın yararlı olabileceği gösterilmiştir. Aktif iskemik kardiyovasküler hastalık veya sepsiste liberal transfüzyon eşiği kabul edilebilir, ancak transfüzyon hematokrit yerine mikst venöz oksijen satürasyonuna göre titre edilmelidir.

“The American Association of Blood Blanks” plazma transfüzyonu ile ilgili bir panel düzenlemiştir. Buradan yapılan öneriye göre plasma transfüzyonu masif transfüzyonda (>10 Ü/gün olarak tanımlanmaktadır) uygulanmalıdır. Plasma:eritrosit oranı>1:3 travma hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır; ancak optimal oran kesinleşmemiştir. Rutin cerrahide masif transfüzyon yapılmadığı sürece plazma kullanımı endike değildir. Plazma genellikle varfarin antikoagülasyonunu geriye döndürmek için kullanılmakla beraber bu kullanımı destekleyici kanıtlar kısıtlıdır. Plazma kullanımı aktif intrakranyal kanamada önerilmektedir; ancak hayatı tehdit eden örneğin gastrointestinal kanama gibi durumlarda bu geri döndürmenin yararı bilinmemektedir. Koagülopatinin, ağır aneminin veya aktif kanamanın olmadığı durumlarda yapılan transfüzyon mortaliteyi arttırdığından endike değildir.

Trombosit transfüzyonunun tipik endikasyonu kanama profilaksisi veya tedavisindir. Trombositopeniklerde veya disfonksiyonal trombositi olan hastalarda profilaktik kullanım yaygın olmakla beraber, uygun eşik değerler belirlenmeye gerek duyulmaktadır. Cerrahi girişimler öncesi trombosit transfüzyonu eşiği olarak kullanılan değerler ampiriktir. Kanama riski ve sonuçları hesaba katılmalıdır; risk nöroşirurji ve göz cerrahisinde yüksek, santral venöz kateter yerleştirmek için düşüktür. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz komplikasyonların dışında trombosit transfüzyonu  izleyen trombosit transfüzyonlarına yanıtsızlıkla da sonuçlanabilir.

Protrombin kompleksi konsantreleri, kriyopresipitat, rekombinan F VII, aminokaproik asit, traneksamik asit vb gibi prokoagülan ürünler özel klinik durumlarda endike olmakla beraber bu derlemede bunlara değinilmemiştir.

Kan ürünü kullanımını minimale indirmek bunlara bağlı morbiditeleri azaltmanın en iyi yoludur. Kullanımı azaltmak için flebotomiyi azaltmak, daha küçük tüplerler kullanmak, eritropoetin gibi farmakolojik ajanların kullanımı, sentetik kan ürünleri veya oksijen taşıyıcıların kullanımı gibi uygulamalar yapılabilir. 

Transfüzyonun Nonenfeksiyöz Riskleri

Febril Tranfüzyon Reaksiyonları

Transfüzyon sırasında veya takip eden 3 saat içinde görülen, sepsis veya hemolitik reaksiyon ile açıklanamayan 1 derece C’lik bir ısı yükselmesi olarak tarif edilebilir. İnsidansı değişken bildirilmekle beraber veriler eritrosit süspansiyonlarının lükoredüksiyonu ile sıklığının düştüğünü göstermektedir. Eritrosit transfüzyonları için bu oran takriben 1:330, trombosit transfüzyonları için ise 1:20 olarak verilmektedir. Febril transfüzyon reaksiyonlarında titreme, ürperme ve rahatsızlık hissi görülebilir. ABD’de yapılan transfüzyonların % 50’sinde asetaminofen ve difenilhidramin premedikasyonu kullanılmaktadır; ancak bu uygulamayı doğrulayacak yeterli kanıt bulunmamaktadır. Konu ile ilgili yapılan az sayıdaki prospektif randomize çalışmada da çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Cochran derlemesi premedikasyonun febril veya allerjik nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu risklerini azaltmadığını bildirmiştir. Febril reaksiyonların tedavisi transfüzyonun kesilmesi, destekleyici bakım ile antipiretik tedavi uygulamasını içermektedir.

Transfüzyona Bağlı Dolaşım Yüklemesi (Transfusion-associated Circulatory Overload, TACO)

Kan ürünlerinin transfüzyonu, hidrostatik pulmuner ödem olarak kendini gösteren bir dolaşım yüklemesine sebep olabilir ki bu da TRALI’de görülen pulmoner vasküler permeabilite artışından ayırdedilemez. Hastalarda dispne, taşipne, juguler venöz distansiyon ve yükselmiş sistolik kan basıncı gözlenir. TACO’nun görülme sıklığı % 1-10 arasındadır; ancak bu hasta popülasyonuna ve patolojinin farkedilmesine göre değişmektedir. Ayrıca TACO için uzlaşılmış bir tarifin olmaması klinik araştırmalar için engel oluşturmaktadır. Transfüzyon ile bağlantılı pulmoner ödemin bir sürü vakasında TRALI’deki nonkardiyojenik pulmoner ödemin ve TACO’daki pulmoner ödemin bir birleşimi görülmektedir. Bunları bir birinden ayırmak güç olabilir; ancak teşhisi kolaylaştırmak için algoritmalar yayımlanmııştır. (şekil1). Teşhis için, ekokardiyografi, B-tipi natriüretik pepdid konsantrasyonu, sağ kalp kateterizasyonu ve alveolar sıvı protein analizlerinin hepsi kullanılabilir.

TACO çoğu zaman, diürez gibi basit tedbirlerle pulmoner ödemin hızla iyileşmesinin ispatladığı bir post hoc teşhisdir. Transfüzyonunyavaş yapılması, diüretikler ve riskli hasta gruplarının belirlenmesi (kritik hastalar, kalp veya böbrek hastalığı varlığı, çocuklar vb) ile TACO insidansı azaltılabilir.

TRALI

Transfüzyon bağlantılı akut akciğer hasarı transfüzyonu takip eden 6 saat içinde oluşan nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak tarif edilir. Klinik olarak kabul edilen TRALI vakalarının sıklıkları değişken olmakla beraber genelde 1:5000 olarak kabul edilebilir. Ancak yeni çalışmalar, daha önce dikkate alınmayan ve oldukça sık rastlanan transfüzyonun subklinik etkilerinin olduğunu vurgulamaktadır.

TRALI’nin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen çift darbe (two-hit) hipotezi ile açıklanabilir: Nötrofiller “ilk darbe” (genellikle cerrahi, travma veya sepsis) ile aktive olurlar; transfüzyon “ikinci darbe” olur ve antihuman lökosit antijen antikorları, antinötrofil antikorları veya lisofosfatidilkolin (hücre membranı yıkım ürünü olan bir lipit) gibi diğer biyolojik cevap modifiye edicileri devreye sokar. Sonuçta ortaya çıkan hasar protein kaçışına, pulmoner ödeme inflamatuar cevabı körükleyen faktörlerin salınımına yol açar. Elde edilen veriler nötrofil ve trombositlerin akciğer hasarında önemli rol oynadığını göstermektedir. TRALI transfüzyon ile bağlantılı morbidite ve mortalite nedenlerinin başlıca sebebi olarak ortaya çıkmıştır. Tedavisi genelde destek ağırlıklıdır ve çalışmalar önlem üzerinde odaklanmıştır. Plazma mitigasyonu (plazmanın sadece erkeklerden veya hiç hamile kalmamış kadınlardan toplanması) ve gereksiz transfüzyonların sınırlandırılması TRALI vakalarını azaltabilir.

Allerjik Reaksiyonlar

Ürtiker ve jeneralize kaşıntı sıktır; tüm transfüzyonların %1-3’ünde gelişir. Donör plazmasında bulunan ve doza bağlı klinik cevap oluşturan erimiş antijenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Alerjik reaksiyonlar genelde lokalize eritem, kaşıntı veya ürtiker gibi hafif semptomlara yol açarlar; parenteral antihistaminlere cevap verirler. Bronkospazm, stridor, hipotansiyon ve gastrointestinal semtomlarla seyreden şiddetli alerjik reaksiyonlar anafilaktik veya anafilaktoyid tranfüzyon reaksiyonları olarak adlandırılırlar. Bu reaksiyonlara 1:50 000 oranında rastlanır; hayati tehlike oluşturabilirler. Anafilaktik reaksiyon yabancı proteine karşı gelişen immünglobulin E aracılıklı reaksiyonlardır. Anafilaktoid tabiri ise aynı klinik sendromu meydana getiren diğer reaksiyonları tarif etmek için kullanılır.

Anafilaktoid reaksiyonlara iki mekanizmanın neden olabileceği öne sürülmektedir: Protein-hapten konjügelerine karşı Ig E aracılıklı reaksiyon ve kompleman aracılıklı endojen anafilotoksinlerin üretimi. İkinci mekanizmanın IgA eksikliği bulunan bireylerdeki anafilaktoid reaksiyonları açıkladığı düşünülmektedir. Bu bireylerdeki yüksek düzeyli antiimmunoglobulin A antikorları kompleman aktivasyonu ve anafilaksiyi tetiklemektedir. Bundan dolayı, anafilaktoid reaksiyonlarda IgA eksikliğinden şüphelenmek gerekir. Şiddetli vakalarda adrenalin gerekebilir.

Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonları

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları akut veya geç olarak sınıflandırılırlar. Kan transfüzyonunu takip eden 24 saat içinde meydana gelenlere akut hemolitik reaksiyonlar denir. Bunların donör eritrositlerine karşı önceden mevcut alıcı alloantikorlarının sonucu olduğu düşünülmektedir. Hemolitik transfüzyon reaksiyonlarına (ABO veya non-ABO alloantikorlar) fazla rastlanmaz.

Ancak bu reaksiyonlar ABD’de transfüzyona bağlantılı ölümlerin en büyük ikinci nedeni olmuştur; zira ABO uyumsuz kan transfüzyonları çok yüksek mortalite ile seyretmektedir. Vakaların çoğunu yazma hatasından dolayı yanlış işaretlenen ünitelerin transfüzyonu meydana getirmiştir. Akut reaksiyonlar, ani ateş veya titreme, yüzde kızarma, ağrı, hipotansiyon, dispne, böbrek yetersizliği veya dissemine intravasküler koagülasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Kan bankasında güvenliğin arttırılmasına yönelik değişiklikler bu reaksiyonları önlemede önemlidir. Eğer akut hemolitik reaksiyondan şüheleniliyorsa, transfüzyon durdurulmalı, kalın bir intravenöz yol sağlanmalı ve hasta yoğun bakım ünitesinde izlenmeye alınmalıdır.

Geç hemolitik reaksiyonlar tipik olarak transfüzyondan 24 saat-1 hafta sonra meydana gelirler; önceki transfüzyonlardan kazanılmış antieritrosit antikorlar nedeniyle geliştikleri düşünülmektedir. Sıklıkları 1:1.900 olarak verilmektedir. Akut hemolitik reaksiyonlara göre daha hafif seyrederler. Ateş, idrar çıkışında azalma gibi semptomlar olabileceği gibi daha sık olarak semptomsuz seyrederler ve hemoglobin konsantrasyonunda beklenmeyen düşüşle fark edilirler. Çoğu kez uygun gruptan eritrosit transfüzyonu ile destek tedavi yeterli olur. İntravenöz immünglobulin ve steroid tedavisi ağır vakalarda uygulanmıştır.

Transfüzyona Bağlı İmmünomodülasyon (Transfusion-related Immunomodulation, TRIM)

TRIM üzerinde çok çalışılan anacak henüz tartışmalı bir durumdur. Transfüze edilmiş kişilerin kadavralarından yapılan renal transplantasyonların alıcılarında sonuçların daha iyi olduğu bildirildiğinde, allojenik kan transfüzyonunun immünosupresif etkisi dikkatleri çekmiştir.

Bu etki verici lökositlerin imünomodülatör etkilerine ve allojenik kan alıcısının dolaşımındaki lenfositlerin değişikliklerine, T-hücre yardımcısı/süpresör oranına, B- hücre fonksiyonuna ve dolaşımdaki antijeni temsil eden hücrelere atfedilmiştir. Her ne kadar mevcut kuvvetli imünosüpresif ilaçlar sayesinde transfüzyon dolayısı ile renal alografların sürvisine olan etkinin yok olduğu düşünülse de, günümüzün prospektif çalışmalarında transfüze edilmiş hastalara yapılan transplantasyonlarda, graft sürvisindeki avantajın sürdüğü görülmektedir. Transfüzyonun, kemik iliği transplantasyonlarında, malignite nüksünde ve enfeksiyona yatkınlıkta etkisi olduğu şüpheleri ortaya atılmıştır. Her ne kadar transplantasyon neticelerine ait veriler TRIM’i gerçek bir fenomen olarak kanıtlayan şekilde tutarlı olsa da, transfüzyonun diğer durumlardaki olumsuz etkisini işaret eden veriler çelişkili olmaya devam etmektedir. Eritrositlere depolama öncesi yapılan lökoredüksiyon, kanser nüksü ve postoperatif enfeksiyonları azaltmak için bir metod olarak ortaya atılmıştır.

Transfüzyon sonrası kanserin yayılma riskinin artması 80’li yılların başlarında ortaya atıldıktan sonra çeşitli retrospektif serilerde hastanın immün sisteminin baskılanmasına bağlı olarak, nüks ile transfüzyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Transfüzyon ile lenfoma arasındaki bağlantı özellikle ikna edicidir. 12 gözlem çalışmasının incelendiği bir meta analizde, eritrosit transfüzyon sonrası özellikle kronik lenfositik lösemi riskinde artış gösterilmektedir. Böyle çalışmalar için yapılan ortak eleştiri, tansfüzyonların daha kötü bir hastalık için sadece bir marker işlevi gördüğüdür. Kolon kanseri olan hastalarda TRIM’in kanser nüksü üzerindeki etkisini görmek için yapılmış randomize kontrollü çalışmalarda allojenik lökositlere daha az maruz kalındığında nüks oranında değişme olduğu gösterilememiştir.

Mikrokimerizm (Microchimerism)

Transfüzyona bağlı olan mikrokimerizm alıcıda sürekli bir donör hücresi popülasyonunun mevcut olmasına işaret eder. Travma sonrası yoğun transfüzyon alan hastalarda bu oran % 10’a kadar yükselebilir ve bu olay senelerce sürebilir. Yabancı hücreler sirküle eden lökositlerin % 5’ine kadar yükselebilirler. Mikrokimerizmin teorik riskleri arasında “graft-versus-host” hastalığı veya otoimün inflamatuar hastalıklar sayılabilir; ancak bu tablolardaki gerçek etkisi bilinmemektedir.

Posttransfüzyon Purpura

Post transfüzyon purpura genelde transfüzyonu takip eden 5-10 gün sonra ortaya çıkan, purpura, epistaksis, gastrointestinal kanama ve trombositopeni ile karakterize, az görülen bir komplikasyondur. Reaksiyonun transfüze edilmiş veya otolog trombositlerle reaksiyona giren antitrombosit antikorlarına (en çok görüleni antihuman platelet alloantijen 1a) bağlı olduğu düşünülmektedir. Önerilen tedavi iv immünglobulindir. Post transfüzyon purpura geçmişi olduğu bilinen hastalarda, antijen pozitif olan kan ürünlerinin kullanılmaması tavsiye edilir.

Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonları

Hipotansif transfüzyon reaksiyonları, koagülasyon kaskadlarının intrinsik ‘kontakt aktivasyon’ yolunu aktive eden ve bradikinin üretimini arttıran transfüzyon protokolleri sırasında meydana gelebilirler. Yatak başı lökoredüksiyonda kullanılan ve negatif yüklü filtrasyon yüzeyi olan filtreler, plazma protein fraksiyonu ve albumin infüzyonu ve terapödik aferisis buna yol açabilir. ACE’nin (angiotensin-converting enzyme) bradikinin katabolizmasındaki fizyolojik rolü nedeniyle, ACE inhibitörü alan hastalarda risk yüksektir.

Transfüzyona Bağlı “Graft-versus-host” Hastalığı

Çok ender rastlanan bu durum canlı donör lökositlerinin alıcı hücrelerine saldırırması ile ortaya çıkar. Genelde aşırı derecede immünsuprese alıcılarda rastlanmakla beraber, eğer verici, alıcının human lökosit antijen tiplerinden birine homozigot ise, normal alıcılarda da görüldüğü belirtilmiştir. Her iki durumda da verici lökositleri alıcı imün sistem tarafından yabancı olarak algılanmazlar ve elimine edilmezler. Transfüzyon bağlı graft-versus-host hastalığının belirtileri ateş, karaciğer disfonksiyonu, kızarıklık, ishal ve pansitopeni olarak ortaya çıkar ve vakaların % 84’ünde ölümcüldür; ancak riskli hastalara ışınlanmış ve lökosit redüksiyonu yapılmış ürünlerin transfüze edilmesi ile önlenebilir.

Transfüzyona Bağlı Akut Böbrek Hasarı

Son zamanlarda bildirilen serilerin verileri renal hasar riskinin artışında transfüzyonun bağımsız bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Koroner revaskülarizasyon prosedürleri ugulanan hastalarla ilgili retrospektif bir çalışma hematokriti % 24’ün altında olanlarda böbrek hasarı riskinin arttığını ortaya koymuştur. Hemokriti aynı derecede düşük hastalara transfüzyon yapılması da böbrek hasarı riskini düşürmemektedir. Bunun yerine, transfüzyon yapılanlarda, daha yüksek postoperatif kreatin, kreatinde yüzde olarak daha fazla bir artış gözlenmekte ve hastahane kalış süresi uzamaktadır. Benzer bulgular koroner bypass ve alt ekstremite revaskülarizasyonu geçiren diğer postoperatif hastalarda da saptanmıştır. Bu durum transfüzyonun, dokuya oksijen sunumunu arttırmaktan çok bozmasına bağlanmaktadır. Ancak, bu çalışmaların retrospektif olması hasta seçimi ile ilgili olarak sonuçlara şüpheli yaklaşılmasına neden olmaktadır.

Demir yüklenmesi, sitrat toksititesi gibi metabolik toksisiteler, hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi, koagülopati gibi masif transfüzyonlardan kaynaklanan komplikasyonlar önemli morbidite kaynağıdır; ancak bu derlemede değinilmemişlerdir. Derleme TRALI –TACO ayırıcı tanısına, TRALI’nin tanı kriterlerine, bahsedilen transfüzyon komplikasyonlarının etyolojisi, tanı ve prevansiyonuna, hangi kan ürününün kullanımının bu komplikasyonlara yol açtığına dair ayrıntılı tablolara yer vermektedir. Kısacası yazıyı okumanızı öneririm. Güncel Anestezi’nin bir sonraki yazısında transfüzyona bağlı bazı komplikasyonların engellenmesi için uygulanan stratejileri bulacaksınız.

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Antihipertansif Tedavi ve Anestezi

tulay

 Günübirlik vakalarda karşılaştığımız hasta nüfusunun yandaş hastalıkları arttıkça, en iyi hasta bakımı için preoperatif değerlendirme ve risk modifikasyonu önem kazanıyor. Sık karşılaşılan sorunlardan biri de günübirlik cerrahiye gelen hastaların beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve angiotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanmaları halinde bu ilaçları devam mı ettirelim, yoksa bunları perioperatif dönemde keselim mi? Bu konuda yakın dönemde Smith ve Jackson bir derleme yayınladılar.

Bu derlemeye göre sıra ile ilaçları inceleyecek olursak:

1.      Beta-blokerler:

Kronik olarak beta-bloker kullanan hastaların perioperatif dönemde de ara vermeksizin ilaçlarını devam ettirmeleri yönünde açık ve kesin kanıt bulunmaktadır. Ayrıca perioperatif dönemde miyokardiyal enfarktüs geçiren hastaların beta-bloker kullanmaları halinde, survi ihtimalinin arttığı gösterilmiştir. Ancak daha önceden beta-bloker kullanmayan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için beta-bloker başlanması sadece major kalp dışı cerrahi ve yüksek riskli hastalarda yarar sağlamaktadır. Günübirlik cerrahide major cerrahi veya yüksek riskli hasta cerrahisi pek gerçekleştirilmediği için, yakın tarihli bir derlemede bu hasta grubuna perioperatif dönemde profilaktik olarak beta-bloker başlanmasının anlamlı olmadığı söylenmiştir.

2.     Kalsiyum kanal blokerleri:

Sıklıkla hipertansiyon tedavisinde kullanılan kalsiyum kanal blokerlerinin, beta-blokerlerden farklı olarak kardiak ölümü veya miyokardiyal enfarktüsü azalttığına dair pek kanıt bulunmamaktadır. Bu ilaçlara perioperatif dönemde devam etmenin sakıncalı gözükmemektedir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerlerini beraber kullanan hastalarda anestezi indüksiyonunda tek başına beta-bloker kullananlara göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi gözlenmektedir. Ancak bu durumda, sıvı bolusları ve efedrin ile düzeltilebilmektedir. Yine yeni hipertansiyon tanısı almış hastaların elektif cerrahisi ertelendiğinde bundan fayda gördüklerine ya da antihipertansif tedavinin perioperatif riski azalttığına dair elimizde pek kanıt bulunmamaktadır.

3.     Angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri          

Bazı yazarlar ACE inhibitörlerinin operasyondan önce (operasyon sabahı dahil) kullanılmasının anestezi indüksiyonu sırasında ciddi hipotansiyona neden olduğunu ve bu nedenle operasyon sabahı alınmamalarını önermektedir. Ancak bu görüş tüm yazarlarca kabul görmemektedir. Kalp dışı cerrahilerde gerçekleştirilen 267 hastalık retrospektif bir incelemede, ACE inhibitörlerini devam ettiren hastaların %60’ında, ACE inhibitörünü operasyondan 10 saat önce kesen hastaların %40’ında hipotansiyon (sistolik kan basıncı<85 mmHg) gözlemiştir. Hipotansiyon sıklığı gruplar arasında değişse de ciddi hipotansiyon (<65 mmHg) insidansı ve vazopressör ihtiyacı gruplar arasında fark göstermemiştir. Dahası orta derecedeki hipotansiyon geçici gözlenmiş ve genelde ilk 30 dakikadan sonra devam etmemiştir. Bu çalışmanın yazarları ACE inhibitörünü operasyon sabahı almayı önermemişlerdir. ACE inhibitörleri cerrahi günü alınmasa da, bu ilaçları diüretiklerle beraber kullanan hastalarda, tek başına diüretik kullananlara kıyasla daha fazla hipotansiyon ve vazopressör ihtiyacı gözlenmektedir. Ancak bu hastalarda, miyokard enfarktüsü veya postop böbrek yetmezliği gibi major istenmeyen perioperatif akıbetlerde artışa rastlanmamaktadır. Bazı yazarlar, ACE inhibitörlerine bağlı hipotansiyonun bozulmuş kardiyak otoregulasyondan ziyade alfa-adrenerjik vazokonstrüksiyonda azalmış cevaba bağlı olduğunu ve buna rağmen fenilefedrine iyi yanıt verdiğini göstermişlerdir.

ACE inhibitörlerinin kullanımına bağlanan hipotansiyon tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Örneğin minör cerrahi nedeniyle spinal anestezi alan hastalarda yaşanan tansiyon değişiklikleri ACE inhibitörüne devam edenlerle kesenler arasında benzer bulunmuştur.  Yine koroner bypass operasyonu geçirecek iyi ventrikül fonksiyonuna sahip hastalarda, ACE inhibitörünü operasyon sabahı alanlarla kesenler arasında, indüksiyonda yaşanan hipotansiyon açısından fark gösterilememiştir. Her ne kadar ACE inhibitörünü alanlarda kardiopulmoner bypass sırasında daha fazla vazopressor kullanılsa da, ACE inhibitörünü kesenlerde de hipertansiyon kontrolü için daha fazla vazodilatatöre ihtiyaç duyulmuştur. Tüm bunlara dayanarak yazarlar bu hastalarda ACE inhibitörünün sabah kesilmesinin pek bir fayda sağlamadığını, hatta tam tersine devamlı tedavi ile kardiyak koruma, sempatik cevapta körleşme ve renal fonksiyonlara iyileşme olabileceğini söylemişlerdir. Yine bir başka çalışma da sabah verilen ACE inhibitörlerinin kan basıncı ve kalp hızı kontrolünü pek sağlamadığını, sadece daha belirgin hipotansiyon ve daha fazla bunu düzeltici tedavi uygulamalarına neden olduğu belirtilmektedir. Dahası ACE inhibitörlerinin cerrahi sırasında böbrekleri koruduğuna dair elimizde yeterli veri bulunmamaktadır.

Dikkat edilmesi gereken noktalardan biri de ACE inhibitörleriyle beraber non-steroid antienflamatuar ilaçların beraber kullanılmasıdır. Pek çok çalışmada ACE inhibitörleri, diüretikler ve NSAID’ların beraber kullanılmasının ilaca bağlı böbrek yetmezliği ile sonuçlanabildiği gösterilmiştir. Dahası ACE inhibitörleri ve diüretiklerin hipertansiyon ve kalp yetmezliği üzerindeki yararlı etkileri NSAID tarafından antagonize edilmektedir.

Angitensin reseptör blokerleri:

ARB, giderek daha sık ACE inhibitörlerine alternatif olarak kullanılmaktadır. Bunda da temel neden angiotensin II oluşumunda tek mekanizma ACE olmadığı için, etkilerinin daha geniş gözlenmesidir.

Bir çalışmada cerrahi sabahı ARB alan tüm hastalarda, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri alan hastaların %60’ında, cerrahi gecesine kadar ACE inhibitörü alan hastaların %67’sinde hipotansiyon gözlenmiştir. Dahası ARB alan hastalarda gözlenen hipotansiyon daha derindir. Aynı yazarlarca yapılan başka bir çalışmada da cerrahi sabahı ARB alan hastalarda, almayanlara kıyasla daha fazla ve daha derin hipotansiyon gözlenmiştir.  Bu nedenle bu yazarlar cerrahiden bir gün önce bu ilaçların kesilmesini savunmuşlardır. Başka yazarlarsa ARB alınmasının etkisinin ACE inhibitörlerine benzer şekilde orta derecede hipotansiyonu arttırdığını bulmuşlardır. ARB etkileri, ACE inhibitörleri gibi diüretik tedavisindeki hastalarda belirginleşmektedir, keza yine ACE inhibitörleri gibi bu ilaçların NSAID’larla beraber kullanılması sırasında ilaca bağlı böbrek yetmezlikleri gözlenmektedir.

 

Postoperatif Enfeksiyonların Önlenmesinde Anestezistin Rolü

tulay

Postoperatif enfeksiyonlar hastanın hastanede kalış süresini, sürvisini ve sağlık harcamalarını etkileyen önemli faktörlerden biri. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain’de bu konuya değinen bir yazı çıktı. Postoperatif enfeksiyonların engellenmesinde anestezistlere düşen payı vurgulayan bu yazıda değineceğiz:

Hastane kökenli pek çok enfeksiyon postoperatif dönemdeki hastalar için ciddi risk oluşturmaktadır. Yara yeri enfeksiyonlarının insidansı %5-20 olarak verilmektedir. Bunun dışında solunum ve üriner sistem enfeksiyonları, metisilin-rezistan Staphylococcus aureus (MRSA) bakteriyemileri, antibiyotiğe bağlı Clostridium difficile enteritleri ve intravasküler kanüllere bağlı enfeksiyonlar postoperatif dönemde ortaya çıkan hastane kökenli enfeksiyonlar arasında sayılabilirler.

Cerrahi yara bölgesi genellikle cilt ve visseral bölgenin florası ile kontamine olur. Kontaminasyonun enfeksiyona dönüşmesinde vücut direnci, daha net olarak da intra- ve postoperatif ilk saatlerde ortaya çıkan nötrofil fagositozu en önemli rolü oynar. Nötrofil bakteri veya doku artıklarını fagosite ettiğinde bir respiratuar patlama (respiratory burst) olur; nötrofilin geçici bir süre oksijen tüketimini artar ve oluşan oksijen serbest radikalleri antimikrobiyal etki gösterirler. Oksijen sunumu veya radikallerin oluşumunda görevli enzimlerde olabilecek değişiklikler bakterisidal süreci bozarsa enfeksiyon gelişebilir. Yara yeri enfeksiyonlarını cerrahi faktörler olduğu kadar hastaya bağlı faktörler de etkilemektedir. Bu faktörler arasında Diabetes mellitus, obezite, sigara, bakteriyal kolonizasyon (S. aureus), vücudun başka bölgesinde enfeksiyon, yaş, sistemik hastalıklar, immün supresyon, ASA, malnutrisyon, hipoksemi, cerrahi teknik, cerrahi işlemin yeri, tipi ve süresi, ameliyathanenin özellikleri, kullanılan yabancı materyaller sayılabilir. Bunların dışında gene cerrahi enfeksiyonları etkileyen, ancak anestezistin aktif olarak etkileyebileceği bir dizi faktör bulunmaktadır: Antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif anestezik işlemler, hipotermi, yüz maskesi kullanımı, ameliyathane içi trafik, rejyonal anestezi, doku oksijenasyonu, perioperatif glisemik kontrol, sıvı replasmanı ve volüm dengesi, transfüzyon, postoperatif ağrı kontrolü. Bu faktörlerin her birinin cerrahi enfeksiyonlarla ilişkisi konusunda eldeki kanıtlar farklı düzeydedir.

Enfeksiyonlar açısından etkinliği kesin kanıtlanmış uygulamalar veya faktörler antibiyotik profilaksisi, el hijyeni, invazif işlemlerde aseptik tekniklerin uygulanması, perioperatif termoregülasyondur.

Bunlara oranla etkinliği daha az bilinen ancak bazı kanıtlarla desteklenen faktörler ise yüz maskesi ve ameliyathane trafiği, rejyonal anestezi teknikleri, inspiratuar oksijen, glisemik kontrol olarak sıralanmaktadır.

Henüz kanıt elde edilememiş spekülatif uygulamalar arasında ise ise hedefe yönelik sıvı yönetimi, transfüzyonların azaltılması, “fast-track” cerrahi, bazı opioidlerden kaçınılması olarak sayılmaktadır.

Antibiyotik Profilaksisi: Farklı cerrahi işlemlerde enfeksiyona neden olan bakterilere göre değişik antibiyotik profilaksileri uygulanmış ve çeşitli çalışmalarda yararı gösterilmiştir. “The UK National Institute of Clinical Excellence (NICE)” 2008 kılavuzu anestezinin başlangıcında cilt insizyonundan önce veya turnike kullanılacaksa daha erken tek doz profilaktik iv antibiyotik uygulanmasını şu cerrahilerde önermektedir:

Protez veya implant yerleştirilecek “temiz” cerrahi (aseptik tekniğin kesintiye uğramadığı ve respiratuar, gastrointestinal, genitoüriner sistemlerin açılmadığı cerrahi işlemler),

“Temiz-kontamine” cerrahi (orofarinks, steril genitoüriner, biliyer, gastrointestinal, respiratuar sistem cerrahisi veya aseptik teknikte minör bozulma)

“Kontamine” cerrahi (akut inflamasyon, enfekte safra veya idrar veya gastrointestinal sistemden majör kontaminasyon).

Eğer enfeksiyon varlığında kültür-antibiyogram sonucuna göre duyarlılığa uygun terapötik antibiyotik kullanılıyorsa “kirli” cerrahiden söz edilmektedir.

Profilaktik antibiyotik cerrahi sırasında bakteriyal inokülasyonu ve cerrahi bölgenin bakteriyal kontaminasyonunu azaltmaktadır. Etkin profilaksi için insizyondan yaranın kapatılışına dek geçen süre içinde doku düzeyinde minimum inhibitör konsantrasyonu aşılmış olmalıdır. Bu nedenle zamanlama ve anestezistin rolü önemlidir. İnsizyondan 60 dak önce veya sonra antibiyotik uygulandığında enfeksiyon oranının arttığı, insizyon-uygulama arasının 30 dakikayı aşmadığı durumlarda enfeksiyon oranının en düşük olduğu gösterilmiştir. Lokal enfeksiyon etkenlerinin sıklığına ve direncine göre her hastanenin kendi antibiyotik profilaksi kılavuzu olmalıdır. Sefazolin gibi kısa yarı ömrü olan antibiyotiklerin uzun girişimler sırasında tekrarlanması önerilmektedir. Cerrahi sonrası devam eden uzun profilaksinin ek avantajı gösterilmemiştir. Antibiyotiklerin pek çok istenmeyen yan etkisi dikkate alınarak temiz, komplike olmayan, protez içermeyen cerrahilerde rutin profilaksi önerilmemektedir.

El Hijyeni: Cerrahi el temizliğinin önemi uzun yıllardır bilinmektedir. Alkol bazlı madde ile ellerin ovulması hastaya dokunmadan önce ve sonra ellerin temizlenmesi için gerekli süreyi kısaltmış ve dirençli organizmaların hastadan hastaya taşınmasını engellemek için kabul edilmiş bir yöntem haline gelmiştir. Hastaneye uygun el hijyeni hasta ile her temas öncesi ve tüm bölümlerde mutlak uygulanmalıdır.

İnvazif Anestezik Girişimlerde Aseptik Teknik: Gündelik pratikte taktığımız santral venöz kateterler (SVK), epidural kateterler bakteriler için giriş yeri oluşturur. SVK’ya bağlı enfeksiyonların sıklığı 1000 kateter günü başına 5-10 kadardır. Çeşitli ülkelerin kılavuzları SVK, periferik ve nöroaksiyal kateterlerin yerleştirilmesi sırasında maksimal bariyer önlemlerin (el hijyeni, klorheksidin ile antisepsi, aseptik uygulama, uygun yerin seçimi, gereksiz fazla lümenlerden kaçınılması, iş bittiğinde kateterin hemen çekilmesi) alınmasını önermektedir. Cilt antisepsisinde %2 klorheksidinin alkolik çözeltisi povidon-iyodine göre daha etkindir. Ancak nöroaksiyal tekniklerin uygulanması sırasında nörotoksisite riski taşıdığı için nöronal kontaminasyonun engellenmesine çok dikkat edilmelidir.

SVK’e bağlı enfeksiyonlar subklaviyan kateterlerde internal jugular ve femoral kateterlere oranla daha düşük risk taşımaktadırlar. Ultrason kılavuzluğunda SVK takılmasının doku travması ve hematom insidansını azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüğüne dair veriler bildirilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enfeksiyon riskini düşürücü diğer önlemler başarılı olmadığında, özellikle kateter 5 günden fazla kalacak ve tünel açılmadan takılacaksa, antibiyotik kaplı SVK’ların kullanılması önerilmektedir.

Epidural katetere bağlı enfeksiyonlar ender olmakla beraber sonuçları çok kötü olabilir. Enfeksiyon riski arttığından bu kateterler ya en fazla 3 gün içinde çekilmeli veya tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Günümüzde dengeli anestezinin parçası olarak periferik sinir kateterleri sıkça kullanılmaktadır. Net kanıtlar olmamakla beraber bunların prostetik eklem enfeksiyonlarını arttırdığı düşünülmektedir. SVK’lerde olduğu gibi ultrason altında takılmaları enfeksiyoları azaltma açısından avantaj sağlayabilir. Kateterlerin cerrahi yaraya uzak yerden yerleştirilmeleri de önemlidir.

Perioperatif Termoregülasyon: Hipotermi termoregülatuar vazokonstriksiyonu tetikler ve subkutan doku oksijenu azaltır. Bu durum yara iyileşmesi sırasında nötrofil fonksiyonunu ve kollajen depolanmasını ciddi şekilde azaltabilir. Hipotermi ayrıca immün fonksiyonları da bozabilir. Hafif perioperatif hipoterminin (vücut merkez sıcaklığının 2 derece C altı) yara yeri enfeksiyonlarını arttırdığı, yara iyileşmesini geciktirdiği, transfüzyon gereksinimini arttırdığı ve hastanede kalma sürresini uzattığı gösterilmiştir. Bu nedenle kalp cerrahisi gibi hipotermi gerektiren bir neden yoksa, 45 dakikadan uzun sürecek vakalarda ısı monitörizasyonu yapılması ve hastanın aktif olarak ısıtılması önerilmektedir.

Yüz Maskesi ve Ameliyathane Trafiği: Günümüzde enfeksiyonları azaltmak için ameliyathanelere özel giysi ile (maske, bone, ameliyathane forması) girilmektedir. Bunlar laminar akımlı ameliyathanelerin yapımından önce kurallaştırılmıştır. Laminar akım hastanın etrafını kuşatan havadaki bakteri miktarını ölçülebilir oranda azaltmaktadır. Yüz maskesinin ameliyathane çalışanlarının orofaringeal ve nasofaringeal bakterilerinin, cerrahi yaraya transmisyonunu azaltarak enfeksiyon riskini düşürdüşü düşünülmektedir. Ayrıca maske çalışanları kan ve solunumla bulaşan enfeksiyonlara karşı bariyer oluşturarak korumaktadır.

Anestezistler ameliyathanede durumu değerlendirerek ameliyathane ortamını ve hastalarını enfeksiyonlara karşı etkin olarak koruyabilecek role sahiptirler. Ameliyathaneye giriş çıkış, ortam temizliği, el hijyeninde ve aseptik teknikte oluşan boşlukları fark edip düzeltebilirler.

Rejyonal Anestezi: Epidural analjezi örneğin laparotomi vakalarında pnömoni gibi, bazı postoperatif respiratuar komplikasyonların sıklığını düşürmektedir. Bu genel olarak sistemik opioid analjezisine oranla hastaların daha iyi öksürme ve sekresyonlarını temizleyebilmesine bağlanmaktadır. Yeni bir çalışma nöroaksiyal anestezi kullanımını, alt ekstremite artroplastisinde cerrahi yara enfeksiyonunu azaltıcı yöntem olarak göstermektedir. Neden olarak inflamatuar cevabın değişmesi, vazodilatasyona bağlı doku oksijenasyonunun artması, postoperatif daha iyi analjezi gösterilmekte ve epidural tekniğin daha iyi olduğu vurgulanmaktadır.

İnspiratuar Gaz Karışımı; Oksijen vs Nitroz Oksit ve Volatil Anestezikler: Kan ve dokuda oksijen basıncını arttırarak hemoglobini tam doyurmanın nötrofillerin bakterisidal aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Kolorektal cerrahide inspiratuar %30 oksijen yerine %80 kullanılmasının enfeksiyonu azalttığı konusunda bazı veriler bulunmaktadır ama çelişkilidir. Nötrofil fonksiyonları ile ilgili in vitro çalışmalar yüksek oksijen düzeylerinin hücre ölümü için gerekli oksijen ara ürünlerini arttırdığını, THF-alfa düzeyinin daha erken maksimuma ulaşıp daha hızlı düştüğünü göstermiştir. Enigma çalışması nitroz oksitten kaçınıldığında diğer postoperatif komplikasyonlar arasında enfeksiyon oranının düştüğünü ortaya koymuştur. Şu anda süren Enigma2 çalışması bu sonucun nitroz oksitin kullanılmamasına mı yoksa daha yüksek inspiratuar oksijen verilmesine mi bağlı olduğunu ortaya çıkarmayı planlamaktadır. Şu andaki cerrahi enfeksiyonu engelleme kılavuzları oksijen satürasyonunu %95’in üzerinde tutacak inspiratuar oksijeni önermektedir.

Volatil anesteziklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında, doza bağlı olarak nötrofil fonksiyonları, sitokin salınımı, lenfosit proliferasyonu üzerine inhibitör etki gösterdiği, hatta tümörü büyüttüğü belirlenmiştir. Ama destekleyecek insan çalışmaları bulunmamaktadır.

Glisemik Kontrol: Akut hipegliseminin ciddi etkileri arasında vazodilatasyonun azalması, reaktif endotelial nitrik oksit oluşumunun bozulması, kompleman fonksiyonunda azalma, lökosit ve endoteliyal adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artma, sitokin konsantrasyonunda yükselme, nötrofil kemotaksisi ve fagositozda bozulma saylmaktadır. Buna bağlı olarak inflamasyonda, enfeksiyonlara yatkınlıkta artma ve multisistem disfonksiyonu gelişmektedir. Sıkı glisemik kontrol (4.5-6 mmol/dl) ile enfeksiyon sıklığı arasındaki olumlu ilişki bildirilmiştir. Ancak gelişebilecek hipoglisemi ataklarının hayati tehdit edici etkileri de göz ardı edilmemelidir. Verilerin yetersizliği nedeniyle şu anda önerilen kan şekerinin 10 mmol/dl’nin altında tutulmasıdır.

Sıvı Yönetimi: Preoperatif açlığı, intraoperatif sıvı kayıplarını kompanse edip hemodinamiyi optimal düzeyde tutmaya, idrar çıkışını sağlamaya yönelik geleneksel intraoperatif liberal sıvı kullanımı, hastalarda fazlaca pozitif sıvı dengesine ve istenmeyen etkilere yol açabilmektedir. Daha kısıtlı sıvı kullanımının yara yeri enfeksiyonlarını, pnömoniye bağlı sepsisi azalttığı ile ilgili veriler bildirilmeye başlanmıştır. Santral venöz basınç, pulmoner arter tıkama basıncı veya ösofageal Doppler yolu ile atım volümünün monitorizasyonu gibi invazif yöntemleri gerektiren hedefe yönelik (goal-directed) sıvı tedavisi ile ilgili çalışmalar sonuç üzerine olumlu veriler sunmakla beraber enfeksiyon sıklığı için spesifik sonuç yoktur.

Allojenik Kan Transfüzyonu: Transfüzyonun immünomodülasyon ve immünosupresyona neden olduğu bilinmektedir. Transfüzyon yapılan hastalarda diğerlerine oranla ve doza bağlı olarak postoperatif enfeksiyonların arttığı da bildirilmiştir; bu etki travma hastalarında daha belirgindir. Özellikle 2 haftadan daha eski eritrosit süspansiyonu sonrası risk daha yüksek olmaktadır. Transfüzyon her ne kadar hayati bir gereksinim olmakla beraber, diğer resüsitasyon ve hemostaz yöntemlerinin de devreye sokulması, olabildiğince taze kan ürünlerinin kullanılması dikkate alınmalıdır.

“Fast-trac” Cerrahi: Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemi kapsayan süreçte hastanın optimal koşullarda operasyona hazırlanması, eğitimi, minimal invazif cerrahi tekniklerin kullanılması, opioid kullanımını azaltmak üzere multimodal analjezi tekniklerinin uygulanması, erken mobilizasyon, erken beslenme, erken hedefe yönelik fiziksel aktivite sayesinde hastanın hızlı iyileşmesini, hastanede kalış süresini kısaltmayı ve normal yaşantısına daha erken dönmesini hedefleyen yöntemdir. Bu vakalarda enfeksiyonların da daha az olması beklenmekle beraber net sonuçlar henüz elde edilmemiştir.

Opioidlere Bağlı İmmün Supresyon: Günlük kullanımdaki opioidlerin çoğu insanlarda immün sistemi baskılama eğilimindedir. Morfin, fentanil, remifentanil, meperidin ve biraz daha az olmak üzere metadon ile bu etki görülmektedir. Oksikodon, buprenorfin, ve hidromorfonun immün sistem üzerine etkisi belirgin değilken, tramadol immün sistemi olumlu etkilemektedir. Opioidlerin en belirgin immün sistem etkisi cerrahi ve travma sonrası enfeksiyonlara eğilim, malign hastalıklara toleransın azalması ve bağımlılarda HIV enfeksiyonlarında değişikliklerdir. Kemoterapi vb gibi herhangi bir nedenle immün sistemi etkilenmiş hastalarda immünosupresif etkili opioidlerin kullanımı hastaya ek risk yaratmaktadır. Kritik hastalarda bu durum dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak hastane kökenli enfeksiyonların azaltılmasında tüm sağlık çalışanlarına düşen görevler vardır. Anestezistler hastanın dış etkenlere en açık, en hassas olduğu dönemde tedavinin içinde yer aldıklarından enfeksiyonları azaltmaya yönelik tedbirlerin alınmasında oynadıkları rolü dikkate almalı, önlemleri ciddiyetle uygulamalıdırlar.

Gebelik ve Kardiyak Arrest

tulay

IMAJ’ın mayıs ayı sayısında ilginç bir vakadan yola çıkarak gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili bir literatür derlemesi yayınlandı. Yazıya konu olan miyadındaki gebe ruhsal durumunda değişiklikleri olan ve doğumhaneye başvurusundan kısa süre sonra tanık olunan kardiyak arrest geçiren bir hasta. Resüsitasyona cevap veren, acil sezaryen ile derhal doğumu yapılan ancak derin komada kalan hastanın incelemelerinde herniasyona neden olmuş bir beyin tümörü saptanıyor ve kısa süre sonra da hasta kaybediliyor. Yazıda gebelikte arreste neden olan anesteziye bağlı veya anestezi dışı nedenlere değinmişler, gebelerdeki arreste yaklaşımı ele almışlar.
2010 yılında “European Resuscitation Council” resüsitasyon rehberini yeni bilgiler ışında güncelledi. Özel durumlarda kardiyak arreste müdahale konusuna ayrılmış bölüm içinden gebelerde resüsitasyona da yer verdi. Güncel Anestezi’de ERC kılavuzunun gebelerde resüsitasyon ile ilgili bölümüne değinmek istiyoruz.
Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermekte. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sürvisinin maternal sürviye bağımlı olduğu unutulmamalı. Gebelikte kalp debisi, kan volümü, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi artıyor. Bir başka önemli nokta sırt üstü yatan gebede uterusun büyük damarlara basısı (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon.

Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri

Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. İngiltere’de 2 milyon gebenin verilerine dayanarak gebelik, doğum ve doğumu takip eden 42 gün içinde ortaya çıkan maternal mortalite nedenleri şöyle sıralanmakta:
• Kalp hastalığı
• Pulmoner embolizm
• Psikiyatrik bozukluklar
• Gebeliğin hipertansif hastalıkları
• Sepsis
• Kanama
• Amniotik sıvı embolisi
• Ektopik gebelik
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Acil bir durumda ABCDE (Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Circulation/dolaşım, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerindır çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• Sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir.
• Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir.
Temel Yaşam Desteği (TYD) Kılavuzunun Modifikasyonu
Gebeliğin 20. haftasından sonra uterusun aorto-kaval basıya neden olması venöz dönüşü ve kalp debisini tehdit etmeye başlar. Pre-arrest hipotansiyon veya şoka neden olabilen bu durum kritik hastada kardiyak arreste varabilir. Venöz dönüş ve kalp debisi kısıtlaması ise kardiyak kompresyonların etkinliğini kısıtlar.
Sol lateral pozisyonun kan basıncı, kalp debisi ve atım volümünü arttırarak fetal oksijenasyonu ve kalp hızını arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda aortokaval kompresyonu gidermek için gebenin supine göre kaç derece sola doğru yatırılması gerektiğine ilişkin veriler çelişkiler göstermektedir. 15 derece sol lateral pozisyonun gebe uterusu vena kavadan uzaklaştırdığını gösteren çalışmaların yanı sıra, 30 dereceye dek sol lateral pozisyonun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Supin pozisyonda manuel olarak uterusu sola doğru itmenin sol lateral pozisyonla kıyaslandığında benzer hipotansiyon ve efedrin gereksinimine neden olduğu da bildirilmiştir. Ancak bu veriler kardiyak arrest vakalarından elde edilen sonuçla olmayıp arrest sırasında aortokaval kompresyonun engellenmesinin rolü henüz bilinmemektedir.
Arrest geçiren gebede sol lateral pozisyon verilmesi için değişik metotlardan bahsedilmektedir: Gebenin kardiyak kompresyon yapan kişinin dizleri üzerinde yana doğru pozisyonlanması, kalça altına yastık, örtü vb konulması veya “Cardiff wedge” denen sola doğru eğik supin yatışı sağlayan özel bir malzeme üzerine yatırılması bunlar arasında sayılabilir. Ancak arrestte bunların başarı üzerine etkisi bilinmemektedir. Ayrıca sola doğru dönük yatan hastada kadiyak kompresyonların etkin şekilde yapılabilme şansı da azalmaktadır.
Gebede TYD’nin önemli noktaları şöyle sıralanabilir:
• Geçikmeden obstetrisyen ve neonataloğu da içeren uzman yardımı alınmalıdır. Standart kılavuza uygun TYD uygulamasına başlanmalıdır. Kardiyak kompresyonların etkin yapılması ve olabildiğince az kesinti ile sürdürülmesi önemlidir.
• Uterusa elle sola doğru yer değiştirtilmelidir.
• Olabiliyorsa ek olarak 15-30 derece sol lateral pozisyon verilmelidir. Sol lateral pozisyon etkin kardiyak kompresyon yapılmasına ve gerekirse sezaryen operasyonuna izin verecek ölçüde olmalıdır.
• Resüsitasyon çabaları yetersiz kaldığında fetusun acilen doğurtulabilmesi için sezaryen hazırlıkları başlatılmalıdır.
İleri Yaşam Desteği (İYD) Uygulamasındaki Modifikasyonlar
Gastroösofageal sfinkter yetersizliği riskinin yüksek olması nedeniyle entübasyon bir an önce yapılmalıdır; bu sırada krikoid üzerine yeterli basınç uygulanarak Sellick manevrası yapılmalıdır. Entübasyon sayesinde artmış intraabdominal basınca rağmen ventilasyon kolaylaşır. Kullanılacak entübasyon tüpünün iç çapı gebe olmayan kadında seçilecek olandan 0.5-1 mm daha ince olmalıdır; zirada hava yollarındaki mukoza ödemi gebelerde hava yolu pasajını daraltmaktadır. Gebede entübasyonun zor olabileceği dikkate alınmalı, entübasyon başarısız olursa alternatif hava yolu aletleri kullanılmalıdır.
Gebelikte torasik empedans değişmediğinden defibrilasyon için seçilecek enerji düzeyleri standart uygulama gibidir. DC (direct current) şokun fetal kalp atımına istenmeyen etkisine dair kanıt yoktur. Sol lateral pozisyon ve iri göğüsler apekse defibrilatör pedalını yerleştirmeyi güçleştirebilir. Gebelerde yapışkan defibrilatör petleri klasik defibrilatör pedallarına göre daha avantajlıdır.
Geri Döndürülebilir Nedenler
Resüsitasyon sırasında nedeni belirlemede geri döndürülebilir nedenleri oluşturan 4H ve 4T dikkate alınmalıdır. Benzer yaş grubu kadınlarda görülen kardiyak arrest nedenleri gebelerde de geçerlidir (anafilaksi, ialç aşırı dozu, travma vb). Uzman tarafından gebeliğin durumu ve arreste neden olabilecek nedenlerin belirlenmesi için ultrason yapılması düşünülmelidir; ancak bu sırada diğer tedaviler geciktirilmemelidir. Gebelikte arreste neden olabilecek özel nedenler dikkate alınmalıdır:
Kanama: Hayatı tehdit eden kanama antenatal veya postnatal dönemde görülebilir. Postpartum kanama gebeliğe bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Kanama ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa/ akreata veya uterin rüptüre bağlı olabilir. Riskli gebeler kan transfüzyonu için geniş imkanların olduğu, yoğun bakım, her türlü girişim için alt yapı olan merkezlerde doğum yapmalıdır.
Tedavide temel ABCDE yaklaşımı ve kanamanın durdurulmasıdır. Şu noktalara önem verilmelidir:
• Sıvı resüsitasyonu (hızlı transfüzyon sistemi, kanın toplanıp yıkanıp ototransfüzyonu vb yöntemler kullanılabilir)
• Uterin atoniyi gidermek için oksitosin ve prostoglandin analoglarının kullanımı
• Uterus masajı
• Koagülopatinin tedavisi (traneksamik asit veya rekombinan aktive faktör VII kullanımı dahil)
• Uterusa balon yerleştirilerek tampon uygulaması
• Uterin kompresyon sütürleri
• Anjiyografi ve endovasküler embolizasyon
• Histerektomi
• Katastrofik kanamada aorta klemp konulması (aortic cross-clamping)
Kalp Hastalığı: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu veya anevrizması ve peripartum kardiyomiyopati kalp hastalığına bağlı ölüm nedenlerinin başlıcaları olarak sayılabilir. Kalp hastalığı bilinen gebelerin bakımları özelleşmiş ünitelerde yapılmalıdır. Obezite, yaş, gebelik sayısı, sigara içimi, diabet, hipertansiyon, ailevi iskemik kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörü olan gbelerde akut koroner sendrom gelişebilir. Gebelerde atipik epigastrik ağrı ve kusma şikayetleri olabilir. Perkütan koroner girişimleri ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü olan gebede reperfüzyonu sağlamak için tercih edilecek yöntemlerdir. Tromboliz ancak acil perkütan koroner girişimlerinin yapılamadığı vakalarda düşünülmelidir. Masif pulmoner embolizm nedeniyle tromboliz yapılan 200 gebelik bir seride maternal ölüm oranı %1 olarak bildirilmiş ve gebelerde trombolitik tedavinin güvenli olabileceği vurgulanmıştır. Günümüzde giderek artan sayıda konjenital kalp hastası gebe ile karşılaşılmaktadır. Özellikle siyanotik kalp hastalarında en sık rastlanmak üzere bu vakalarda kalp yetersizliği ve aritmiler problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Preeklampsi ve Eklampsi: Preeklamptik gebelerde gebelik sırasında veya postpartum dönemde konvülsiyonların veya izah edilemeyen koma tablosunun gelişmesi eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi gelişimini engellemede magnezyum sulfat etkindir.
Pulmoner Embolizm: Her 10.000 gebelikte 1-1.5 oranında ortaya çıkar. Mortalite %3.5 olarak bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında obezite, yaş, immobilite sayılmaktadır. Masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir.
Amniotik Sıvı Embolisi: Genellikle peripartum dönemde görülür; ani kardiyovasküler kollaps, solunum yetersizliği, siyanoz, aritmi, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülopatiye eşlik eden kanama ile karakterizedir. Hastalarda öncül belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, üşüme hissi, baş dönmesi, distres, panik, parmaklarda iğnelenmeler, bulantı, kusma) görülebilir. İngiltere istatistiklerine göre sıklığı 100.000 doğumda 2, mortalite %13-30, perinatal mortalite ise %9-44 olarak verilmektedir. İndüklenen doğum, çoğul gebelik, yaş, etnisite ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Sezaryende postnatal olarak görülebilir. Spesifik tedavisi olmadığından destek tedavisi ve ABCDE yaklaşımı uygulanmalı, koagülopati düzeltilmelidir. Hayatı tehdit eden vakalarda başarıyla ekstrakorporeal destek sistemlerinin kullanıldığı vakalar bildirilmiştir.
Acil Resüsitasyona Rağmen Cevap Alınamayan Durumlar
Gebede kardiyak arrest geliştiğinde acilen sezaryen gereksinimi açısından durum değerlendirilmelidir. Resüsitasyona cevap alınabilir, hatta annenin hayata dönüşü sonrası gebelik miyada ulaşabilir. Ancak resüsitasyona cevap alınamıyorsa fetusun doğurtulması hem annenin hem de fetusun resüsitasyonundaki başarı şansını arttırabilir. Sezaryen ile kaval kompresyonun ortadan kalkması resüsitasyon başarısını arttırdığı gibi, yenidoğana da ulaşıldıktan sonra onun da resüsitasyonuna başlanmasına olanak sağlamaktadır. Bir sistematik derlemede kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında sezaryen yapılan 38 vakadan 34’ünde infantların yaşadığını, annelerden de 13’ünün hayatta kaldığını ve taburcu edilebildiğini bildirmiştir. 24-25 haftadan büyük fetuslarda en iyi survi maternal arrestin ilk 5 dakikası içinde yapılan sezaryenlerle sağlanabilmektedir; histerotomi arresti izleyen ilk 4 dakika içinde yapılmalıdır. 30-38 haftadan büyük fetuslarda ilk 5 dakikadan sonra yapılmış sezaryenlerde de survi elde edilebilmektedir.
Acil Histerotomi/Sezaryen Kararının Verilmesi
Aortokaval kompresyon 20 haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. 24-25 haftadan itibaren fetus dış ortamda yaşayabilir hale gelmektedir. Acil ünitelerinde taşınabilir ultrasonların bulunması gebelik haftasının saptanması ve arrestin ilk 5 dakikası içinde acil histerotomi kararını vermede yarar sağlamaktadır.
• 20 haftanın altındaki gebelikte aortokaval kompresyon olmayacağından acil sezaryene gerek yoktur
• 20-23 haftalık gebede annenin resüsitasyona cevap şansını arttırmak için acil histerotomi yapılmalıdır; bu dönemde fetusun survisi söz konusu değildir
• 24-25 haftadan büyük gebeliklerde acil sezaryen hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarabilir.
Resüsitasyon Sonrası Bakım
Standart kılavuzlara uygun hareket edilmelidir. Terapötik hipotermi ile iyi maternal ve fetal survi bildirilmiştir. Kardiyoversiyon için implante defibrilatörlerin (ICD) de gebelikte kullanılmıştır.
Özetleyecek olursak kardiyak arrest gelişen gebeye yaklaşım resüsitasyon kılavuzlarının genel kuralları çerçevesinde ve gebeliğin özel şartlarını göz önüne alarak yapılmalıdır. Resüsitasyonun hem annenin hem de fetusun survisi açısından önem taşıdığı dikkate alınarak, hızla obstetrisyen, anestezist ve neonatologun olaya dahil olması sağlanmalıdır. Cevapsız vakalarda resüsitasyonun ilk 5 dakikası içinde acil sezaryen yapılabilmesi için acil üniteleri ekip ve ekipman olarak hazırlıklı olmalı, aralıklı eğitimler ile ekip uyumu ve hızı sağlanmalıdır.