Radyasyon ve Anestezist – II

tulay

Yazının bu bölümünde iyonizan radyasyon kullanımında gerek uygulayıcı, gerekse hasta güvenliğini sağlamaya yönelik noktalara değineceğiz. Güvenlik önlem ve kuralları radyasyon fiziğine dayanır. Kişi ve toplumun güvenliği için bu alanda çeşitli yasal düzenlemeler yapılmıştır. Bu yazıda geçen yasal düzenlemelerin İngiltere’ye ait olduğu dikkate alınmalıdır. Görünmeyen tehlike bazen en büyük tehlike olabilir diyerek kaldığımız yerden alıntılara devam edelim:

Düzenlemeler ve Güvenlik
Floroskopiye maruziyetin daha zararsız olduğuna yönelik yanlış bir fikir vardır. Ne yazık ki hasar riski diğer işlemlere benzerdir. Ayrıca uygulayıcı da işlem sırasında etkilenmektedir. Floroskopik radyasyon dozunu genellemek zordur çünki yas, boyut, hastanınin vücut kompozisyonu, prosedür ve teknik, doktorun deneyimi, ışın huzmesinin ayarı, hastanın kaynaktan uzaklığı ve görüntüleme tekniği gibi pek çok faktörden etkilenir.

Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (International Atomic Energy Agency, IAEA) tarafından kaydedilen ortalama radyasyon dozu 30mGy/dak’dır. Ağrı tedavisi prosedürlerini örnek olarak alacak olursak, ortalama bir girişim için (faset eklem enjeksiyonlari, kaudal, lumbar epidural vb.) hasta başına 13-80 sn süreli maruziyet gerekmektedir. Bu da hasta başına 6.5-40 mGy doza denk gelmektedir; bu doz abdominal BT için alınan dozun 0.5-4 katıdır (hayat boyunca kanser riski 1:2000). Çekim sırasında oruma alanı dışındaki bir doktorun hasta başına maruziyeti 0.0134mSv’dir; ancak hesaplandığında bu değer bir yılda 1 adet abdominal BT maruziyetine eşdeğer olmaktadır.

Kurşun önlüğün altında maruz kalınan dozun 0 mSv olduğu dikkate alınırsa, koruyucu kıyafetleri doğru giymenin önemi ortaya çıkmaktadır.

Maruziyetin potansiyel büyüklüğü ve biyolojik sonuçları, iyonize radyasyon kullanımında gerçekçi ve sorumluluk sahibi bir yaklaşımı gerektirmektedir. İyonize radyasyon kullanımı için 1974 Sağlık ve Güvenlik Yasası (Health and Safety Act) ile belirlenmiş iki ana düzenleme mevcuttur; bu düzenlemelere uyulmaması soruşturmaya neden olabilir. Birincisi 1999 İyonize Radyasyon Yönetmeliği’dir (IRR99) ve radyasyon işvereni ve çalışanlarının iyonize radyasyon kullanımını düzenlemektedir. İkincisi 2000 İyonizan Radyasyon (Tıbbi Maruziyet) Yönetmeliği’dir (IRMER) ve özellikle çeşitli değişik tıbbi uygulamalardaki (tanı ve tedavi, meslek sağlığı için izlem, sağlık tarama programları, araştırma, mediko-legal prosedürler) maruziyetle ilgili düzenlemeleri içerir. Her iki yasanın da amacı iyonizan radyasyona maruziyeti olabildiğince azaltmayı garanti altına almaktır. Bu amaca yönelik olarak yasa tanı ve tedavide yer alan kişilerin sorumluluklarını net olarak belirtmiştir: maruziyetin gerekçesi ve gerekli olduğunda hasta ve çalışanlara olabilecek hasarı en aza indirmek için uygulamanın çerçevesi çizilmiştir.

Görüntüleme için hastayı gönderen, doktor ve uygulayıcı olarak üç kişi tanımlanmıştır. Görüntüleme için hastayı gönderen yani refere eden, tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup, işverenin prosedürlerine göre birisini tıbbi uygulama için doktora gönderen kişidir. İstenen işlemin net yararının olup olmadığına karar verilmesini sağlamak üzere, yönlendirdiği hastanın istenen işlemle ilgili medikal bilgilerini sağlamakla yükümlüdür. Doktor olarak tanımlanan, kayıtlı bir tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup işverenle beraber birisinin radyasyona maruziyetinin ve bunun gerekçesinin sorumluluğunu alan kişidir. Uygulayıcı işverenin prosedürü doğrultusunda işlemi ve bunun uygulama sorumluluğunu alan kişidir. Doktorlar genellikle radyolojistler (radyolog), uygulayıcılar yani filmi çekenler ise radyograflardır (radyoloji teknikeri). Ancak radyograflar fluroskopi sırasında her iki rolü de üstlenebilirler.
Radyasyona maruziyetin ciddi bir risk oluşturması kullanım konusunda çok haklı gerekçelerimizin olmasını gerektirir. Hiç bir maruziyet önemsiz değildir.

IRMER bu gerekçeler için kılavuz oluşturmuştur. Birincisi yetkili kullanıcı veya uygulayıcı hekim yokluğunda görüntüleme gerçekleşmemelidir. İkincisi görüntüleme sonucu gerçekleşecek maruziyetin net faydası, filmi çekecek kişi tarafından şu noktalara dikkat edilerek açıklanmalıdır:
• Görüntüleme alanı ve hastanın özellikleri hesaba katılmalıdır,
• Maruziyetin diagnostik ve terapötik potansiyel faydası değerlendirilmelidir,
• Görüntülemenin yaratabileceği hasar düşünülmelidir,
• Varsa iyonizan radyasyon maruziyetinin az ya da hiç olmadığı diğer alternatif tekniklerin etkinliği, faydası ve riskleri değerlendirilmelidir.

Endikasyon net ise işveren ve calışanlar için sorumluluklar belirtilerek, düzenlemeler maruziyeti calışanlar ve hastalar için mümkün olan en az düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır. Bütün radyoloji çalışanları diğer ekip üyeleri ve hastaların radyasyon maruziyetini kısıtlamak için gerekli tüm önlemleri almalı, işlem için uygun olan kişisel koruyucu aletlerin teminini gerçekleştirmeli, bu aletlerin düzgün bir şekilde kullanılması ve kullanılmadığı zaman uygun koşullarda saklanılmasını sağlamalıdır.

Hamile ya da emziren çalışanlar için ise, gebelik bir kez bildirildiğinde gebeliğin geri kalanı boyunca fetusa ulaşan doz 1 mSv’i aşmayacak şekilde davranılmalı, emziren çalışanlarda belirgin vücut kontaminasyonunu önlemek için maruziyet kısıtlanmaya devam edilmelidir.

İyonizan radyasyon ile çalışanlar bilerek, gerekli olandan daha fazla şekilde kendisini ve başkalarını radyasyona maruz bırakmamalı, koruyucu aletleri sağlamalı, aletlerde varsa sorunları bildirmeli ve aletler kullanılmadığı zamanlarda uygun bir şekilde saklanması için gerekli olan önlemleri almalıdır.

İyonizan radyasyon bulunan ortamlarda çalışan anestezistler:
• İyonizan radyasyon kullanımı olan yerlere gereksiz giriş-çıkış yapmamalı,
• Gerektiğinde kişisel koruyucu aletleri (3.5 mm’den kalın kurşun önlük ve tiroid koruyucusu ) kullanmalı,
• Gebe ise üstlerini bilgilendirmeli,
• Floroskopi kullanılan işlemlerde radyasyon doz miktarının azaltılmasına yönelik tedbirlerin alınıp alınmadığını kontrol etmelidir.

Maruziyeti en aza indirecek önlemler şunlardır:
• Kapsamlı anatomi bilgisi ve amaca ulaşabilmek için güvenli ve optimal teknik kullanımı,
• İşlem sırasında sürekli yerine aralıklı görüntüleme,
• Görüntüleme yeterli olduğu sürece mümkün olan en az maruziyetin hedeflenmesi
• Büyütmeden kaçınma (görüntü alanı 2 kat artırılırsa doz 4 kat artmakta) ve bunun için kaynağı nesneye mümkün olduğunca en yakında tutma (böylelikle büyütme ihtiyacının ve ışının saçılmasının azaltılması),
• Görüntülemeye başlamadan önce çapraz lazer ile yerin belirlenip yoğunlaştırıcının doğru şekilde yerleştirildiğinin kontrol edilmesi,
• Işının kolimasyonu (ışının boyutunu küçülterek ve ışının ayrışmasını azaltarak daha az enerji ile görüntü kalitesini geliştirme ve maruziyet alanını azaltma).

Sonuç olarak iyonizan radyasyonun görüntüleme yapılacak kişiye, onun sonraki nesillerine ve filmi çekenler etkilerini ve taşıdığı riskleri düşünerek doğru endikasyonlar ile görüntüleme istenmelidir. Varsa alternatif tekniklere başvurulmalı, mutlaka X-ışını gerekiyorsa herkes sorumluluklarını bilerek davranmalıdır.

Ömür Aksoy’un katkıları ile hazırlanmıştır.

Radyasyon ve Anestezist – I

tulay

Anestezistler olarak pek çok tehlikeye açık ortamlarda çalışıyoruz. Enfeksiyon etmenlerine ve kimyasal maddelere maruziyet, yaralanma riski içeren gereçlerin kullanımının yarattığı riskler, anesteziklere bağlı hava kirliliği, non-fizyolojik ışık ve sıcaklık, ciddi boyutlara varan stres günlük hayatımızın parçaları. Ciddi risk oluşturan etmenlerden birisi de radyasyon. Bu kez sizlerde CEACCP’de bu yıl çıkan, iş güvenliği açısından bilmemiz ve dikkat etmemiz gereken noktalara değinen bir yazıyı paylaşmak istiyoruz:

Anestezistler tanı ve tedavide uygulamaları sırasında giderek daha fazla radyasyona maruz kalmaktadırlar. Bu daha çok girişimsel işlemler (ağrı, yoğun bakım, vasküler girişimler) sırasında olmaktadır. Minimal invazif ve daha güvenli müdahalelere doğru yönelimler, anestezinin de içinde bulunduğu birçok branşta floroskopi kullanımında artışa neden olmuştur. Bunlara ek olarak radyoloji hizmetindeki kolaylık servislerde görüntülemenin yaygınlaşmasına, BT taramalarının ve floroskopi esliğinde girişimlerin günün her saatinde yapılabilmesine olanak vermektedir.

Ne yazık ki güvenli iyonizan radyasyon kullanımı ile ilgili eğitim, maruziyetteki artışa paralel olmamıştır. Anestezist işlemi yapanların kendilerini ve hastalarını korumalarına güvenmemelidir. Floroskopiden faydalanılırken anestezist, iyonizan radyasyon kullanımına uygun düzenlemelere uyulduğundan, maruziyetin makul olan en az düzeyde tutulduğundan emin olmalıdır.

Radyobiyoloji
Radyobiyoloji, iyonizan radyasyon fiziğinin canlı dokular üzerindeki biyolojik etkileşimi ile uğraşır. Bu hem terapötik kullanımının hem de zararının temelini oluşturur.

İyonizan radyasyon, enerji vererek geçtiği ortamı etkileyen yüklenmiş partiküllerden oluşur. Lineer enerji transferi (LET) bunu ölçmek için kullanılan terimdir ve ortamın her mikrometresinden (µm) geçen kiloelektrovolt (keV) olarak ölçülür. Radyoterapide kullanılan X ve gama ışınlarının, nükleer füzyonda ortaya çıkan yüksek LET’li α partikulleri ve nötronlara oranla LET’leri düşüktür.

Radyasyon dozu, iki SI birimi ile yani Gray (Gy) ve Sievert (Sv) ile ölçülür. Gray (Gy) birimi, iyonizan radyasyonun absorbe edilen dozudur ve 1 kg madde tarafından absorbe edilen 1 J iyonizan radyasyon olarak tanımlanır. Sievert ise radyasyonun doz eşdeğeri olan birimdir. Dozu tanımlamasına ek olarak Sivert, gama ışını ile karşılaştırıldığında belirli bir radyasyon tipinin iyonizan radyasyonunun biyolojik etkisini de ölçer. 1 Sv, 1Gy’nin bir ağırlık faktörüyle (WR) çarpımına eşittir. X-ışını için bu faktör 1 olduğundan, 1Sv 1 Gy’ye eşittir.

İyonizan radyasyonun doku üzerine etkisi direk ve indirek olabilir. Yüksek LET radyasyonun doku üzerine yaptığı etki direkt etkidir. Atomlar ve moleküllerin direk iyonizasyon veya eksitasyonuna bağlı gelişen fiziksel ve kimyasal olaylar zinciri biyolojik hasara sebep olur. Düşük LET radyasyonun etkisi ise indirektir. Atomlar ve moleküller ile radyasyon arasındaki etkileşim yüksek enerjili elektronlar oluşturur. Bu elektronlar diğer moleküller ile çarpışır ve serbest radikaller oluşur. Serbest radikaller DNA’yı parçalayarak hücrenin kaderini belirleyen biyolojik hasara sebep olurlar. Oluşan serbest radikallerin %80’i (su iyonlari (H2O+) ve hidroksil radikalleri (OH-) gibi) sudan elde edilir. Replikasyonu hızlı olan hücreler bu etkiye en duyarlı olanlardır; ilk etkilenen üreme hücreleri, gastrointestinal ve hemopoetik hücreleri sinir ve kas hücreleri izler.

Biyolojik hasarın klinik yansıması kişiye veya üreme hücrelerine olan etkisine bağlıdır ve maruziyet süresi ile alınan doza göre değişir. Somatik etki bireyin kendisinde oluşan etkileri tanımlar; genetik etki ise gametlerle geçen mutasyonlar sonucu bireyin çocuklarında görülen etkidir. Bu tarz mutasyonlar konjenital malformasyon olasılığını artırırlar ya da düşük veya karsinogeneze neden olan genomik instabilite yaratırlar.

In utero maruziyet genetik etkiden çok somatik olarak kabul edilir. Döllenmeyi takiben ilk haftada iyonizan radyasyon embriyonun ölümüne neden olur. 2-7. haftalar arasındaki organogenez döneminde malformasyon, büyüme geriliği, erken kanser oluşumu gibi etkileri vardır. 8.-40. Haftalar arasındaki fetal evrede ise risk azalmakla beraber benzer etkileri görülebilir.

Somatik etkiler akut ve kronik olabilir. Akut etkiler saatler, günler, haftalar içinde oluşur ve genellikle kısa süreli yüksek doz radyasyona maruziyet sonucu meydana gelir. Kronik etkiler aylar, yıllar içinde belirir ve uzun süre düşük doz radyasyona maruziyet sonucu oluşur. Yüksek dozlar hücre ölümüne neden olma eğilimindedir; çok sayıda hücre etkilenmişse doku ve organ hasarına neden olur. Düşük dozlar ise hücre tamiri veya karsinogenez ile sonuçlanan hücre hasarı oluşturur.

Özellikle yüksek LET radyasyona akut maruz kalınmışsa ortaya çıkan etki, doza ve hücre tiplerinin duyarlılığına göre gelişir. Doz arttıkça hematopoetik sistem üzerindeki etki belirginleşir; kan sayımındaki hafif değişikliklerden immün supresyona, hemoroji ve onarılamaz kemin iliği hasarına kadar değişen şiddette etkiler ortaya çıkabilir. Başlangıçtaki gastrointestinal sistem bozukluğu tam yetersizliğe dönüşür. Çok yüksek dozlarda apne ve kardiyovasküler kollapsla sonuçlanan santral sinir sistemi (SSS) yetersizliği meydana gelir.

Aşağıda alınan doza bağlı akut radyasyon sendromunun değişik klinik tabloları sıralanmıştır:

<0.05 Gy: Etki yok

0.05-0.5 Gy: Kan sayımında değişiklik

0.5-1.5 Gy: Kan sayımında değişiklik, bulantı, kusma, halsizlik, iştah kaybı

1.5-10 Gy: Ani başlayan gastrointestinal semptomlar, kan bileşenlerinde ciddi değişme. (1.5 Gy: ölüm eşiği, çok duyarlı kişiler ölür. 3-5 Gy: Yoğun tıbbi destek olmazsa maruz kalanların %50’si 60 gün içinde ölür. Ölüm nedeni kemik iliği depresyonudur. İyileşme için transplant gerekir.)

10-20 Gy: 2 gün içinde maruz kalanların tümü ölür. Ölüm nedeni gastrointestinal yetersizliktir.

>20 Gy: SSS yetersizliğine bağlı ölüm.

Sıçanlarda X ve gama ışını gibi düşük LET yüksek dozlarda katarakt (2 Gy), cilt yanığı (3 Gy), infertilite (4 Gy), saç dökülmesi ( 5Gy) oluşturabilmektedir. Genel olarak bu tip maruziyetler radyoterapi sırasında oluşur. Ölüme neden olabilen yüksek dozlara maruziyet ise genellikle mesleki kazalar ve yanlışlıkla yüksek doz sonucu olur.

Kronik radyasyon etkileri, fibrozis, atrofi, ülserasyon veya stenoz gibi kronik inflamasyon belirtilerine benzer ve direk maruziyet veya koruyucu üst tabakanın (mukoza ve epidermis) kaybı sonucu oluşur. Ayrıca kanser de (en sık akut veya kronik miyeloid lösemi, cilt, kemik, akciğer, tiroid, meme gibi solid organ tümörleri) oluşturabilir. Toraks filmi için doz 0.02 mSv’dir ve hayat boyu kanser görülme riski 1:1.000.000’dur. Toraks ve batın tomografisi için verilen doz 8-10 mSv’dir ve buna bağlı hayat boyu kanser riski 1:2.000-2.500’dür. Verilen kanser riski oranları 16 yaş altında iki kat artarken, 69 yaşın üzerinde beşte bire düşmektedir.

Sonuç olarak biyolojik hasar, doza bağımlı yani deterministik veya dozdan bağımsız yani stokastik manifestasyonlar olarak ayrılabilir. Doza bağımlı artan hematolojik anormallikler deterministik etkiye örnektir. Çoğunlukla deterministik etkiler için bir eşik değer söz konusudur. Stokastik etkilerin şiddeti ise dozdan bağımsız olmakla beraber dozun artışı olasılıklarını arttırır. Karsinogenez buna bir örnektir. Bu etkilerin görülmesi için aşılması gereken bir eşik değer yoktur; kanser oluşması için neoplastik transformasyona uğrayan bir tek hücre yeterlidir.

Yazının devamında konuyla ilgili düzenlemelere ve güvenlik kurallarına değineceğiz.

Ömür Aksoy’un katkılarıyla hazırlanmıştır.

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 3

tulay

Restriktif Sıvı Rejimi
Torasik cerrahide sıvı kısıtlaması standart uygulama iken genel cerrahi popülasyonunda intraoperatif verilen sıvı volümü farklılıklar göstermektedir. Kolorektal cerrahide 141 vakalık çok merkezli çalışmada liberal ve (2.7 L, büyük oranda kolloid) restriktif (5.4 L, büyük oranda serum fizyolojik) sıvı rejimi kıyaslanmıştır. Postoperatif komplikasyonlar liberal grupta %51 iken restriktif grupta ciddi oranda azalmış ve %33 olmuştur. Anastomoz kaçağı, yara yeri infeksiyonu, kardiyorespiratuar komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Restriktif grupta renal komplikasyonlarda artış izlenmemiştir. Restriktif ve liberal sıvı rejimlerinin postoperatif sonuca etkilerini inceleyen (yüksek riskli hastaların çalışma dışı bırakıldığı) pek çok çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede liberal grupta 2750-5388 ml, restriktif grupta 998-2740 ml sıvı kullanımı olduğu, klinik pratikte bu iki uygulama protokolü için net tanım olmadığı vurgulanmıştır. Derlemedeki çalışmaların yapısı, verilen sıvıların tipi, ek sıvı kullanım endikasyonları, sonuç parametreleri ve intra- ve postoperatif dönem tanımları da farklılıklar gösterdiğinden sonuçları değerlendirmek güçtür. Serilerden üçü (hem kristalloid hem de kolloid kullanılmış çalışmalar) restriktif grupta sonuçların daha iyi olduğunu (gastrointestinal fonksiyonların düzelmesi daha hızlı, hastanede kalış süresi daha kısa), ikisi bazı parametreler dışında farklılık olmadığını göstermiştir. Sonucun benzer olduğunu belirten çalışmalarda ise sadece kristalloid kullanıldığı görülmüştür. Bir seride ise hem restriktif hem de liberal sıvı kullanılan gruplarda birbirine yakın (2 L civarında) miktarda sıvı uygulanmış ve standart grubun hasara yol açacak yüksek miktarlarda sıvı uygulamadığı görülmüştür. Diğer iki randomize çift kör çalışmada hem restriktif hem de liberal rejimde farklı klinik bağlamlarda yararlı sonuçlar saptanmıştır. Her iki çalışmada da hem kristalloid hem de kolloid verilmiştir. Majör kolon cerrahisinde restriktif grupta pulmoner fonksiyonlarda ve postoperatif hipokside olumlu etki izlenmiştir. Postoperatif komplikasyon sayısında azalma olmuş ama komplikasyon görülen toplam hasta sayısında belirgin farklılık saptanmamış, ağrı bulantı ve hastanede kalma süresi değişmemiştir. Diz artroplastisi yapılan diğer çalışmada da benzer sıvı rejimleri uygulanmış ve liberal grupta prosedür sonrası 1-2 günde belirgin hiperkoagülabilite ile beraber bulantı kusmada azalma saptanmıştır.
Sonuç olarak liberal ve restriktif sıvı rejimi kavramlarınındeğişkenliği, hedeflenen klinik ve fizyolojik parametrelerin standart olmaması nedeniyle kanıta dayalı kılavuz veya prosedüre özel bir sıvı tedavisi ortaya konamamıştır. Yüksek riskli hastalarda sıvı yönetimi için tek tip yaklaşım uygun olmayacaktır.

Orta Riskli Ambulatuar Cerrahide Yüksek Volümde Kristalloid Kullanımı
Düşük riskli hastada minör veya orta riskli cerrahide daha liberal bir sıvı rejimi yararlı görünmektedir. Bu grupta ciddi morbidite nadirdir, buna karşılık hastaneden hızlı çıkışı sağlamak için vital fonksiyonların hızla düzelmesi günü birlik vakalarda önem taşımaktadır. Sağlıklı erişkinlerde düşük riskli cerrahide 20-30 ml/kg’a varan kristalloid infüzyonu baş dönmesi, uyku hali, ağrı, bulantı ve kusma gibi komplikasyonları azaltmaktadır. Orta büyüklükteki cerrahide laparoskopik kolesistektomi vakalarında intraoperatif 40 ve 15 ml/kg Ringer laktatın etkileri kıyaslanmış ve yüksek volüm alan grupta derlenmenin daha iyi olduğu ve hastanede kalma süresinin kısaldığı saptanmıştır. Majör cerrahide restriktif sıvı rejiminin üstünlüğü genelleşmiş bir bulgu değildir. Biyoelektriksel impedans ölçümlerinde matematik bir model oluşturan bir çalışmacı, 3 saati geçmeyen abdominal cerrahide 2-18.5 ml/kg/saat arası değişen infüzyon hızlarının belirgin interstisyel ödem oluşturmadığını, ancak 6 saati geçen cerrahilerde terapötik pencerenin 5-8 ml/kg/saat’e daraldığı ve bunun ötesinde interstisyel sıvının belirgin arttığını göstermiştir.

Kişisel Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi
Günümüzde hastanın sıvıya cevabına göre kişiselleştirilmiş sıvı tedavisinin sonucu olumlu etkileyeceğine ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Bu Frank-Starling eğrisi prensibine dayanmaktadır. Geleneksel ölçümler sıvı tedavisini yönlendirmeye uygun değildir. Sağlıklı insanda kan volümünün %25’i kaybedilmeden arteriyal basınçta düşme veya kalp hızında artma görülmezken, duyarlı monitörler iskemiye işaret eden atım hacminde azalma ve gastrik mukozal pH’da düşmeyi gösterebilmektedirler. Santral venöz basıncın (CVP) sıvı tedavisindeki rolünü inceleyen sistematik bir derleme gerek CVP değerinin, gerekse CVP değişimindeki miktarın kan volümünü değerlendirmede veya sıvı uygulamasına (fluid challenge) cevabı öngörmede doğru olmadığını ortaya koymuştur. Bu nedenle sıvı kullanımında CVP sonuçlarını yorumlama konusunda dikkatli olunmalıdır. Hem hiper- hem de hipovolemi perioperatif morbidite ve mortaliteyi arttırdığından, hastanın aktüel hemodinamik durumunun değerlendirilmesi sıvı tedavisinin uygunluğunu yönlendirebilir.
1980’lerde yüksek riskli cerrahi hastalarında sonucu iyileştirmek için “supranormal oksijen sunumunu” sağlamak hedefiyle pulmoner arter kateterleri takılıp dokuya oksijen sunumunun ölçülmesi gerekirdi. Erken sonuçların cesaret verici olması nedeniyle pulmoner arter kateteri kullanımı yaygınlaştı. Ancak kısa sürede kateterlerin kendisinin majör morbidite ve mortaliteye neden olduğunun ortaya çıkması bu uygulamaya olan ilgiyi azalttı. Sonraki yıllarda akım temeline dayanan hemodinamik parametrelerin ölçümünde daha az invazif monitörler geliştirildi. Ösofagial Doppler monitörizasyonu ve arteriyal dalga formu analizi (atım volümü variasyonu, nabız basıncı variasyonu [pulse pressure variation—PPV]) gibi minimal invazif yöntemler eklendi. Diğer yöntemler kalp debisi ölçümü için hem arteriyal hem de santral venöz kateter takılmasını gerekli kılmaktadır. LiDCO ve PiCCO puls kontür analizi ile atım volümünü ölçmektedir. Flotrac/Vigileo sistemi ise bu iki metottan farklı olarak kalibrasyona gerek kalmadan aynı yöntemle ölçüm yapabilmektedir. Her ne kadar bu yöntemler altın standart kabul edilen pulmoner kateter ile kıyaslanıp doğrulanmış olsalar da klinik kullanımlarının sınırlı kaldığı durumlar vardır. PAC, LİDCO, PİCCO, FloTrac ve PPV hemodinamik monitörlerinin kullanıldığı ve inotrop desteği olan veya olmayan sıvı çalışmaları değerlendirildiğinde, preemptif hemodinamik monitörizasyon rehberliğinde yapılan tedavinin cerrahi morbidite ve mortaliteyi ciddi şekilde azalttığı sonucuna varılmıştır. Majör cerrahi geçiren yüksek riskli hastalarda hedefe yönelik tedavide sıvı idame hızının rolü incelenmiştir (4 ml/kg/saat ile 8 ml/kg/saat Ringer laktat). LiDCO monitörizasyonu kılavuzluğunda ek kolloid (jelatin) ve inotrop ile müdahale edilmiştir. Hemodinamik parametreler optimize edildiğinde rstriktif rejimin ek hastalığı olan yaşlı hastalarda majör komplikasyonları azalttığı sonucuna varılmıştır. İntraoperatif dönemde kardiyovasküler performansı değerlendirmede minimal invazif teknik olan ösofageal doppler monitörü (ÖDM) gelecek vaat etmektedir.

Ösofageal Doppler Monitörizasyonu
Doppler ultrason teknolojisi ile inen aortada akım analizine dayanmaktadır. Ösofagusa indirilen akıma paralel, tek kullanımlık bir prob her kalp atımında bir akım velosite profili oluşturur. Elde edilen dalga şekli biometrik verilerle oluşturulmuş bir nomograma göre atım volümünü verir. Bu atım volümü, sıvıya cevaplılığı değerlendirmede kullanılabilir. Sıvı tedavisinin idaresi, Frank-Straling prensibine göre kardiyovasküler kontraktiliteyi arttırmayı sağlamak esasına dayanır ve performansa müdahale etmek için bolus kolloid verilir. Örneğin 3 ml/kg’lık sıvı bolusu ile atım volüm >%10 artarsa, kalp sıvıya cevaplı demektir ve önceki ölçüme göre atım volümündeki artış <%10 olana dek ek boluslar verilebilir. Bu aşamada artık hasta Frank-Starling eğrisinin plato kısmına ulaşmıştır. Ösofageal Doppler rehberliğinde sıvı tedavisi incelendiği ceşitli cerrahi hastalarda incelenmiştir. Kardiyak cerrahide hastanede kalış süresinin kısaldığı, komplikasyonların ve gastrik asidozun azaldığı saptanmıştır. Femur fraktürü olan vakalarda standart sıvı rejimine kıyasla gene hastanede kalış süresini kısalttığı görülmüştür. Majör abdominal cerrahide standart sıvı rejimi, CVP rehberliğinde ve ÖDM rehberliğinde sıvı kullanımı kıyaslanmış ve son iki grubun daha erken hastaneden çıkmaya hazır hale geldikleri izlenmiş ama morbidite ve mortalite ile hastanede kalış süresi açısından fark saptanmamıştır. Majör abdominal cerrahide ÖDM ile ilgili meta analizler postoperatif komplikasyonları, yoğun bakıma girişi, hastanede kalış süresini azalttığını ve gastrointestinal fonksiyonların daha hızlı düzeldiğini göstermiştir. Gruplar arasında kristalloid miktarı açısından fark bulunmazken, ÖDM hastalarının daha fazla kolloid aldığı saptanmıştır. Bu sonuçlar yöntemin majör kolorektal cerrahide kullanımının önerilmesine (ABD, İngiltere, Avrupa) neden olmuştur. Ancak kılavuzlar kullanılacak sıvının tipi ile ilgili öneri sunmamaktadırlar. Ayrıca ÖDM rehberliğinde yapılan sıvı tedavisi ile restriktif sıvı rejimi de kıyaslanmamıştır. Laparoskopik kolorektal cerrahide hızlı iyileşmeye yönelik programın parçası olarak yapılan bir çalışmada kolloid grubunda komplikasyonlarda artış saptanmıştır. ÖDM rehberliğinde sıvı tedavisi ile ilgili yeni çalışmalar kullanımın sonucu iyileştirdiğini göstermekle beraber başlangıçtaki çalışmalarda elde edilen kadar büyük yararlanımsaptanmamış, bu da perioperatif bakım ve cerrahi teknikte sağlanan ilerlemelere bağlanmıştır.

Sonuç ve Cevap Bekleyen Sorular
Yeni bulgular sıvı tedavisinin hastaya göre ayarlanmasını önermektedir. Düşük riskli hastalarda günü birlik cerrahi sırasında yüksek volümde sıvı verilmesi olumlu sonuçlar sağlamaktayken yüksek riskli hastalar majör cerrahi sırasında restriktif sıvı rejiminden yarar sağlamaktadır. Normal renal fonksiyonları olan hastada bu 0.5-1 ml/kg/saat idrar çıkışı olarak tanımlanabilir. Daha da kişiselleştirilmiş sıvı tedavisi, ÖDM kullanılarak hedefe yönelik sıvı tedavidir. Bu teknolojinin kullanımının yaygınlaşması sonuçları olumlu etkileyecektir. Ancak farklı cerrahi vakalarda optimal sonuç için, yeni çalışmalar yapılarak kolloid, kristalloid veya bunların dengeli karışımının etkileri aydınlatılmalıdır.

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 2

tulay

Kristalloid Sıvıların Dağılımı
İnfüzyon sıvısının bileşimi vücuttaki distribüsyon, yani dağılımını belirler. 1L %5 glukoz infüzyonundan sonra kompartımanlar arası denge sağlandığında, sadece verilenin %7 kadarı (70 ml) intravasküler alanda kalır (plazma 42 L’lik total vücut suyunun 3L’sini oluşturur), zira glukoz karaciğerde metabolize olduktan sonra geriye ekstrasellüler ve intrasellüler kompartımana dağılan su kalır. Verilen izotonik sodyum içerikli sıvı ise ekstrasellüler alanla sınırlıdır, çünkü hücre membranı sodyumun intrasellüler alana geçişini engeller. 1L %0.9 NaCl verildiğinde kompartmanlar arası dengeye ulaşıldığında, plazma ekstrasellüler kompartımanın %20’sini oluşturduğundan verilenin %20 kadarı damar içinde kalır.
Farklı kristalloid ve kolloidlerin etkileri sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. Ringer laktat (RL) ve %0.9 NaCl yani serum fizyolojik (SF) kıyaslandığında, RL’ın geçici olarak serum osmolalitesini geçici olarak düşürdüğü ve bazal değere 1 saat sonra tekrar ulaşıldığı saptanmıştır. SF ise osmolaliteyi değiştirmemiş ancak metabolik asidoza neden olmuştur. Bolus kristaloidin serum albuminine etkisini araştırmak için SF ve %5 dekstroz verilmiş ve albumin düzeyinin dilüsyona bağlı düştüğü, bunun da sıvıların sıvı kompartımanları arasındaki redistribüsyonunu işaret ettiği belirtilmiştir. Albumin düşüşü SF sonrası 6 saat sürerken, dekstroz ile bu süre 1 saat olarak saptanmıştır. Dilüsyona pararlel olarak hemoglobin de düşmektedir. Dekstroz sonrası su yükü 2 saat sonra atılmakta, SF’in dilüsyon etkisi sürmekte verilen Na ve suyun 6 saat sonra sadece %30’u atılmaktadır. SF ile Hartmann solüsyonu kıyaslandığında, hemoglobin ve albumin dilüsyonu dikkate alındığında, plazma ekspansiyonunun SF ile daha uzun sürdüğü izlenmiştir. 6 saat sonra verilen SF volümün %56’sı, Hartman solüsyonunun %30’u vücutta kalmıştır. Serum K, Na, üre veya osmolalitedeğerinde anlamlı değişiklik olmamıştır. SF sonrası bikarbonat düzeyleri daha düşük saptanmış ve 6 saat devam eden hiperkloremi izlenmiştir. Bu biyokimyasal değişiklikler vücudu supranormal elektrolit yükünü atmak için fiziksel strese sokmakta ve organ fonksiyonları ile cerrahi sürviyi olumsuz etkileyebilmektedir.

Kolloidlerin Dağılımı
Kolloidler bitki veya hayvansal polisakkarid, polipeptid gibi makromolekülleri (genellikle 40 kDa) içerirler ve plazma genişletici olarak kullanılırlar. Hemolize engel olmak için makromolekül süspansiyonu için SF veya Hartmann gibi bir elektrolit solüsyonu kullanılır. Endoteli geçmeyen büyük molekül içeriği sayesinde kristalloidlerden daha uzun süre plazmada kalırlar. Anafilaksi riski, doza bağlı koagülasyona etki, dokularda depolanmaya bağlı kaşıntı gibi olumsuz etkileri vardır. Öte yandan inflamasyon, mikrosirkülasyon ve endotel aktivasyonuna olumlu etkileri olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.
Çalışmalar kolloid uygulamasının kontekssensitif olduğunu göstermiştir. Büyük moleküllerin bunları damar içinde tutmasına rağmen, normovolemik hastada %6 hidroksietil nişasta (HES) ve %5 albumin ile volüm yüklemesi sonrası, verilen volümün %68’i dakikalar içinde interstisyuma geçmektedir. Buna karşılık aynı sıvılar normovolemik hemodilüsyon bağlamında verildiğinde, volüm %90 oranında intravasküler alanda kalmaktadır. SF, %04 süksine jelatin (Gelofusine) ve %6 HES (Voluven) ile volüm yüklemesinin kan volümüne ve endokrin cevaba etkisi sağlıklı gönüllülerde araştırılmıştır. 1 saatlik infüzyon bittiğinde SF, gelatin ve HES’in sırasıyla %68, %21 ve %16 kadarı intravasküler alan dışına çıkmıştır. Her iki koloidin farklı molekül ağırlığına (Gelofusine 30 kDa, Voluven 130 kDa) rağmen etkileri benzerdir. Bu sonuç mikrovasküler alanda küçük ve büyük moleküllerin farklı dağılımını göstermektedir. Sodyum yükünün atılmasında ana rolü oynayan renin-anjiotensin-aldosteron sistemidir (RAAS). Her üç sıvının da renin sekresyonuna etkisi benzerdir; gerek renin gerekse anjiotensin azalır. “Brain natriuretic peptide” (BNP) düzeyinin de infüzyondan 1 saat sonra her üç grupta arttığı gözlenmiştir. Bu sonuçlar BNP ve atrial natriüretik peptitin (ANP) akut hipervolemideki rolünü vurgulamaktadır. Na ve Cl yükünün atılmasının RAAS supresyonuna bağlı olabileceği, natriüretik peptitlerle ilgili olmadığı sonucuna varılmıştır.
İntravasküler kayıpların karşılanmasında kolloidlerin 3-4 kat kristaloide gerek olduğu inancı yaygındır. Ancak yeni bir sistematik derleme cerrahi, acil ve yoğun bakım hastalarında kristalloid:kolloid oranının 2:1 olduğunu bildirmiştir. Ggerek septik, gerekse nonseptik vakalarda SF’e kıyasla kolloid kullanıldığında kabin doluşunda, kalp debisinde ve atım işinde doğrusal artış olduğu saptanmıştır. Penetran yaralanmalarda SF’e kıyasla HES kullanımı daha yüksek laktat klerensi ve daha az renal hasarla sonuçlanmıştır.

İntraoperatif Sıvı Kullanımında Geleneksel Uygulama
İntraoperatif sıvı kullanımının amacı, organ perfüzyonu ve dokuya oksijen sunumunu garanti eden yeterli dolaşım volümünü sürdürmektir. Geleneksel olarak bu amaçla büyük volümlerde kristalloid infüzyonu yapılmaktadır. Bu tutum, hastanın açlık süresi, barsak temizliği, devam eden görünmez sıvı kayıpları ve idrar ile kaybına bağlı olarak hipovolemik kabul edilmesine bağlıdır. Ayrıca cerrahi sahadan görünmez kayıpların, üçüncü boşluğa çıkan sıvının agresif olarak replase edilmesi gerektiği de yaygın bir görüştür. Bunun da ötesinde genel veya rejyonal anestezi sırasında ortaya çıkan hipotansiyon da liberal sıvı kullanımını (liberal sıvı rejimi) tetiklemektedir. Ancak sıvı yüklemesinin anestezinin indüklediği hipotansiyona etkisi yoktur; vazopresörler ile tedavi edilmesi daha uygundur. Modern perioperatif bakımda uzun preoperatif açlık süresinin yeri yoktur. Katı gıdanın 6 saat, oral sıvı alımının (karbonhidrat içerikli de dahil) 2 saat önce kesilmiş olması güvenli ve yeterlidir, hatta daha iyi sonuçlara da neden olmaktadır. Nitekim sağlıklı kardiyopulmoner hastalarda uzun açlık süresinden sonra bile kan volümünün yeterli olduğu gösterilmiştir. Mekanik barsak temizliği de, uygulanan vakalarda etkisinin minimal olduğu gösterildiğinden daha az uygulanmaktadır.

Üçüncü Boşluk
İntra- ve ekstrasellüler kompartımanlara ek olarak bu kavram 1960’larda ortaya sürülmüştür. İşaretleme tekniği ile yapılan ekstrasellüler volüm (ESV) ölçümlerinde, majör abdominal cerrahide ölçülen kan kayıpları ile açıklanamayan bir azalma olduğu saptanmıştır. Bunu açıklamak için sıvının üçüncü boşlukta sekestre olduğu hipotezi öne sürülmüştür. Üçüncü boşluğun neresi olduğu bilinmemekle beraber, travmatize dokular veya gastrointestinal traktus olduğu speküle edilmiştir. Bu mantıksız görüşe rağmen, bu hipotetik kaybı karşılamak için agresif sıvı replasmanı yapılması anestezi pratiğine girmiştir. Buna bağlı olarak postoperatif hastalarda 7-10 kg ağırlık artışı olması ve sonuçta morbidite, mortalite artışı sık görülmüştür. Bir sistematik derlemede ESV değişikliklerini ölçen çalışmalarda metodoloji hataları olduğu belirtilmiştir.
İntraoperatif olarak idame sıvıları için dengeli kristalloidler kullanılmalıdır. 30 yıl önce cilt ve hava yollarından evoporasyonla kayıp 0.5-1 ml/kg/saat olarak ölçülmüştür. Majör hemoraji yoksa, büyük miktarda sıvı infüzyonu kontrindikedir; çünkü hipervolemiye, ANP serbestlenmesine ve endoteliyal glikokaliksin hasarlanmasına, dolayısı ile de çok zararlı interstisyel ödem oluşumuna neden olmaktadır.

Yazının devamında restriktif sıvı rejimi ve hasta bazında hedefe yönelik sıvı tedavisine değineceğiz.

İntraoperatif Sıvı Kullanımı – 1

tulay

İntraoperatif dönemde sıvı infüzyonu anestezi pratiğinin önemli bir parçası. Konu ile ilgili pek çok çalışma var. Yakın tarihte majör cerrahide hedefe yönelik tedavi ile liberal sıvı tedavisini kıyaslayan bir meta-analiz yayınlandı. Tipi, miktarı, zamanlaması ile ilgili tartışmaların sürdüğü bu konuda BJA geçtiğimiz yıl kapsamlı bir derleme sundu:
Eldeki veriler perioperatif sıvı tedavisinin uzun dönemli sonuçları etkilediğini göstermekte. Kanıta dayalı tıp uygulaması çerçevesinde artık intraoperatif benzer kristalloid volümlerinin verilmesi yerine, hastaya göre ayarlanan hedefe yönelik tedavi (HYT) gündemde. Şu anda araştırmalar vasküler bariyerdeki sıvı hareketleri ve intraoperatif dönemde cerrahi ile anestezinin bunu ne şekilde etkilediği konusuna odaklanmış durumda. Alıntılar vereceğimiz derleme vücut sıvı dağılımı ve kapiller akım dinamiklerinin altında yatan fizyolojiye değinerek, eldeki verilere göre intraoperatif sıvı tedavisine akılcı yaklaşımları tartışıyor.

Fizyoloji
Vücuttaki sıvı dağılımı: Yağsız vücut ağırlığının %60’ının su olduğu hesaba katıldığında 70 kg’lık insanda 42 litre su bulunur. Bunun 2/3 kadarı intrasellüler (28 L), kalanı ekstrasellüler (14 L) alandadır. Ekstrasellüler alanı da interstisyel kompartıman (11L), plazma (3 L) ve transsellüler sıvılar (örn. İntraoküler, gastrointestinal, serebrospinal sıvı) oluşturur. Transsellüler sıvılar sıvı ve solüt yükü dağılımı dışında kalan kapalı anatomik alanlar olarak değerlendirilir.
Total vücut suyu (TVS), isotopla (deuterium veya tritium) işaretlenmiş suyun vücut kompartımanlarına difüze olması sayesinde hesaplanabilirmektedir. Ekstrasellüler sıvı ölçümü ise kapillerleri geçen ama hücre membranlarını aşamayan markerlerin (işaretlenmiş sulfat veya bromid) kullanımını gerektirmektedir. İntrasellüler volüm total vücut suyundan ekstrasellüler volümün çıkartılması ile indirekt olarak hesaplanmaktadır. İntravasküler volüm ise işaretlenmiş albumin veya boya (Evans mavisi) ile ölçülebilmektedir. Ekstrasellüler volümden intravasküler volümün çıkartılması ile interstisyel volüm hesaplanmaktadır.
Kapiller endoteli su, anyon, katyon ve glukoz gibi eriyebilir maddelere serbestçe geçirgen iken, protein ve 35 kDa’dan büyük moleküller intravasküler alanda kalmakta, kapiller endotelini aşamamaktadırlar. Ekstrasellüler alanın temel katyonu Na+, temel anyonu ise Cl-‘dur. İntrasellüler alanda ise K+ temel katyon, PO42- ise temel katyondur ve protein içeriği yüksektir. Hücre membranı suyun serbestçe geçişine izin verirken, iyonların serbest geçişine izin vermemesi sayesinde osmotik denge korunur.
Sağlıklı insanda susama, renin-anjiotensin, antidiüretik ve atrial natriüretik peptit gibi hormonlar sayesinde TVS’deki günlük oynamalar %0.2’nin altında kalır. Normal metabolik hıza sahip bir insanda bazal sıvı gereksinimi 1.5 ml/kg/saat’tir.

Kapiller Doku Sıvı Dinamikleri
İntravasküler ve ekstravasküler alanlar arası sıvı geçişi vasküler endoteliyal bariyerde, Starling’in tanımladığı güçlere bağlı olarak gerçekleşmektedir. Plasma protein içeriğine bağlı kolloid osmotik basınç (KOB) sıvıyı intravasküler alanda tutan ana güçtür. Sıvıyı damar içinden interstisyuma doğru iten ana güç ise hidrostatik basınçtır. İnterstisyumda ise hem onkotik hem de hidrostatik basınç düşüktür. Bu güçlerin etkileşimi sıvı ve proteinlerin küçük miktarda interstisyel alana sızması ile sonuçlanır; sızan kısım lenfatik emilim ile damar içine döndürülür. Vasküler endotel büyük molekülleri geçirmezken, su için geçirgendir. Na, K, Cl ve glukoz gibi küçük moleküller endotel hücrelerinin arasındaki özel yolakları serbestçe geçerler. Makro müleküller endoteldeki geniş por veya transport araçları ile taşınırlar.
Kapiller endoltelde iki tip sıvı hareketi olur: Tip 1 (fizyolojik) ve Tip 2 (patolojik). Tip 1 süregelen sıvı geçişidir ve lenfatik sistem sayesinde vasküler kompartımana dönerek interstisyel ödem engellenir. Vasküler bariyer hasarlandığında ve ya disfonksiyone hale geldiğinde ortaya çıkan Tip 2’de interstisyel ödeme neden olan aşırı sıvı geçişi söz konusudur.

Endoteliyal Glikokaliks
Endotel bir hücre kalınlığındadır ve lümene bakan yüzü glikokaliks diye tanımlanan frajil bir tabaka ile kaplıdır; bu tabaka sellüler ve makromolekül transportunu ayarlayan birincil bariyerdir. Endoteliyal glikokaliks tabaka (EGT) membrana bağlı glikoproteinler ve proteoglikanlardan oluşur ve glikozaminoglikanları içerir. İntravasküler volüm glikokaliks volümünü, plazma volümünü ve eritrosit distribüsyon volümünden oluşur. Glikokaliks ve endoteliyal hücreler birlikte endoteliyal yüzeyi oluştururlar. EGT 0.4–1.2 mm kalınlığındadır ve dolaşan plazma ile dinamik bir denge içindedir. Fonksiyonu için plazma albumin düzeyinin normal olması gerekmektedir. Güncel teori hem endoteliyal hücre tabakasının hem de EGT’nin vasküler bariyeri oluşturduğu çift bariyer kavramına dayanmaktadır. Mikrovasküler fizyolojinin anlaşılması klinik bulgular ile Starling prensibi arasındaki tutarsızlığı açıklamayı sağlamaktadır.
Transendoteliyal basınç farkı ve plazma subglikokaliks KOB farkı sıvı filtrasyonunun merkezini oluşturur; interstisyel KOB ihmal edilebilir. Subnormal kapiller basınçta transkapiller akım sıfıra yaklaşır. Supranormal basınçta, KOB maksimaldir ve sıvı geçişi transendoteliyal basınç farkına bağlıdır. Bu durumda kolloid infüzyonu yapılırsa, plazma volümü içinde dağılır; KOB’ın korunması sağlanırken kapiller basınç yükselir ve sıvı filtrasyonu artar. Aynı durumda verilen kristalloid ise intravasküler volümde dağılır; kapiller basıncı arttırırken KOB’ı düşürür ve böylece kolloidle olandan daha fazla sıvı filtrasyonu olur. Kapiller basınç düşükse her iki tip sıvı da, transendoteliyal basınç artıp transkapiller akım yeniden başlayana dek, intravasküler alanda kalır.
Bu fizyolojik model bu nedenle resüsitasyonda kristalloid infüzyonunun kolloidlere tercih edilmesini desteklemektedir; kolloidlerin ise övolemik veya hipervolemik hemodilüsyonda yerleri vardır. Eritrosit hacmi intravasküler volümden daha az olduğundan, bu parametreyi hedef alan çalışmalar dikkatle yorumlanmalıdır.
Endotel sadece kan ve doku arasında bir bariyer değildir; primer hemostaz, koagülasyon, fibrinoliz, inflamasyon ve vasomotor tonusun düzenlenmesinde rol oynamaktadır. Çeşitli faktörler endoteliyal glikokaliksi hasarlayıp trombosit aggregasyonu, lökosit adezyonu ve vasküler permeabilite artışına bağlı interstisyel ödeme neden olmaktadır. İskemi/reperfüzyon, hipoksi/reoksijenasyon, inflamatuar sitokin proteazları, atriyal natriüretik peptik hasara neden olurken, sevofluran, hidrokortizon, antitrombin protektif etki göstermektedir.
Endoteliyal glikokaliksin perioperatif korunması interstisyel ödemi engellemek için mantıklı bir strateji olacaktır. Önceden hidrokortizon ve antitrombin verilmesi deneysel olarak olumlu etki göstermiştir. Sevofluran iskemi/reperfüzyon hasarında hayvanda koruyucu etki göstermektedir. Henüz glikokaliksin sentezini arttıran veya enzimatik degradasyondan koruyan farmakolojik ajan bilinmemektedir. Dolayısı ile glikokaliksi hasara neden olan faktörlerden korumak ve koruyucu ajanları devreye sokmak önerilmektedir.

Yazının devamında sıvıların dağılım hacimlerinden ve sıvı kullanımından bahsetmeye devam edeceğiz.