Radyasyon ve Anestezist – II

Yazının bu bölümünde iyonizan radyasyon kullanımında gerek uygulayıcı, gerekse hasta güvenliğini sağlamaya yönelik noktalara değineceğiz. Güvenlik önlem ve kuralları radyasyon fiziğine dayanır. Kişi ve toplumun güvenliği için bu alanda çeşitli yasal düzenlemeler yapılmıştır. Bu yazıda geçen yasal düzenlemelerin İngiltere’ye ait olduğu dikkate alınmalıdır. Görünmeyen tehlike bazen en büyük tehlike olabilir diyerek kaldığımız yerden alıntılara devam edelim:

Düzenlemeler ve Güvenlik
Floroskopiye maruziyetin daha zararsız olduğuna yönelik yanlış bir fikir vardır. Ne yazık ki hasar riski diğer işlemlere benzerdir. Ayrıca uygulayıcı da işlem sırasında etkilenmektedir. Floroskopik radyasyon dozunu genellemek zordur çünki yas, boyut, hastanınin vücut kompozisyonu, prosedür ve teknik, doktorun deneyimi, ışın huzmesinin ayarı, hastanın kaynaktan uzaklığı ve görüntüleme tekniği gibi pek çok faktörden etkilenir.

Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (International Atomic Energy Agency, IAEA) tarafından kaydedilen ortalama radyasyon dozu 30mGy/dak’dır. Ağrı tedavisi prosedürlerini örnek olarak alacak olursak, ortalama bir girişim için (faset eklem enjeksiyonlari, kaudal, lumbar epidural vb.) hasta başına 13-80 sn süreli maruziyet gerekmektedir. Bu da hasta başına 6.5-40 mGy doza denk gelmektedir; bu doz abdominal BT için alınan dozun 0.5-4 katıdır (hayat boyunca kanser riski 1:2000). Çekim sırasında oruma alanı dışındaki bir doktorun hasta başına maruziyeti 0.0134mSv’dir; ancak hesaplandığında bu değer bir yılda 1 adet abdominal BT maruziyetine eşdeğer olmaktadır.

Kurşun önlüğün altında maruz kalınan dozun 0 mSv olduğu dikkate alınırsa, koruyucu kıyafetleri doğru giymenin önemi ortaya çıkmaktadır.

Maruziyetin potansiyel büyüklüğü ve biyolojik sonuçları, iyonize radyasyon kullanımında gerçekçi ve sorumluluk sahibi bir yaklaşımı gerektirmektedir. İyonize radyasyon kullanımı için 1974 Sağlık ve Güvenlik Yasası (Health and Safety Act) ile belirlenmiş iki ana düzenleme mevcuttur; bu düzenlemelere uyulmaması soruşturmaya neden olabilir. Birincisi 1999 İyonize Radyasyon Yönetmeliği’dir (IRR99) ve radyasyon işvereni ve çalışanlarının iyonize radyasyon kullanımını düzenlemektedir. İkincisi 2000 İyonizan Radyasyon (Tıbbi Maruziyet) Yönetmeliği’dir (IRMER) ve özellikle çeşitli değişik tıbbi uygulamalardaki (tanı ve tedavi, meslek sağlığı için izlem, sağlık tarama programları, araştırma, mediko-legal prosedürler) maruziyetle ilgili düzenlemeleri içerir. Her iki yasanın da amacı iyonizan radyasyona maruziyeti olabildiğince azaltmayı garanti altına almaktır. Bu amaca yönelik olarak yasa tanı ve tedavide yer alan kişilerin sorumluluklarını net olarak belirtmiştir: maruziyetin gerekçesi ve gerekli olduğunda hasta ve çalışanlara olabilecek hasarı en aza indirmek için uygulamanın çerçevesi çizilmiştir.

Görüntüleme için hastayı gönderen, doktor ve uygulayıcı olarak üç kişi tanımlanmıştır. Görüntüleme için hastayı gönderen yani refere eden, tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup, işverenin prosedürlerine göre birisini tıbbi uygulama için doktora gönderen kişidir. İstenen işlemin net yararının olup olmadığına karar verilmesini sağlamak üzere, yönlendirdiği hastanın istenen işlemle ilgili medikal bilgilerini sağlamakla yükümlüdür. Doktor olarak tanımlanan, kayıtlı bir tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup işverenle beraber birisinin radyasyona maruziyetinin ve bunun gerekçesinin sorumluluğunu alan kişidir. Uygulayıcı işverenin prosedürü doğrultusunda işlemi ve bunun uygulama sorumluluğunu alan kişidir. Doktorlar genellikle radyolojistler (radyolog), uygulayıcılar yani filmi çekenler ise radyograflardır (radyoloji teknikeri). Ancak radyograflar fluroskopi sırasında her iki rolü de üstlenebilirler.
Radyasyona maruziyetin ciddi bir risk oluşturması kullanım konusunda çok haklı gerekçelerimizin olmasını gerektirir. Hiç bir maruziyet önemsiz değildir.

IRMER bu gerekçeler için kılavuz oluşturmuştur. Birincisi yetkili kullanıcı veya uygulayıcı hekim yokluğunda görüntüleme gerçekleşmemelidir. İkincisi görüntüleme sonucu gerçekleşecek maruziyetin net faydası, filmi çekecek kişi tarafından şu noktalara dikkat edilerek açıklanmalıdır:
• Görüntüleme alanı ve hastanın özellikleri hesaba katılmalıdır,
• Maruziyetin diagnostik ve terapötik potansiyel faydası değerlendirilmelidir,
• Görüntülemenin yaratabileceği hasar düşünülmelidir,
• Varsa iyonizan radyasyon maruziyetinin az ya da hiç olmadığı diğer alternatif tekniklerin etkinliği, faydası ve riskleri değerlendirilmelidir.

Endikasyon net ise işveren ve calışanlar için sorumluluklar belirtilerek, düzenlemeler maruziyeti calışanlar ve hastalar için mümkün olan en az düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır. Bütün radyoloji çalışanları diğer ekip üyeleri ve hastaların radyasyon maruziyetini kısıtlamak için gerekli tüm önlemleri almalı, işlem için uygun olan kişisel koruyucu aletlerin teminini gerçekleştirmeli, bu aletlerin düzgün bir şekilde kullanılması ve kullanılmadığı zaman uygun koşullarda saklanılmasını sağlamalıdır.

Hamile ya da emziren çalışanlar için ise, gebelik bir kez bildirildiğinde gebeliğin geri kalanı boyunca fetusa ulaşan doz 1 mSv’i aşmayacak şekilde davranılmalı, emziren çalışanlarda belirgin vücut kontaminasyonunu önlemek için maruziyet kısıtlanmaya devam edilmelidir.

İyonizan radyasyon ile çalışanlar bilerek, gerekli olandan daha fazla şekilde kendisini ve başkalarını radyasyona maruz bırakmamalı, koruyucu aletleri sağlamalı, aletlerde varsa sorunları bildirmeli ve aletler kullanılmadığı zamanlarda uygun bir şekilde saklanması için gerekli olan önlemleri almalıdır.

İyonizan radyasyon bulunan ortamlarda çalışan anestezistler:
• İyonizan radyasyon kullanımı olan yerlere gereksiz giriş-çıkış yapmamalı,
• Gerektiğinde kişisel koruyucu aletleri (3.5 mm’den kalın kurşun önlük ve tiroid koruyucusu ) kullanmalı,
• Gebe ise üstlerini bilgilendirmeli,
• Floroskopi kullanılan işlemlerde radyasyon doz miktarının azaltılmasına yönelik tedbirlerin alınıp alınmadığını kontrol etmelidir.

Maruziyeti en aza indirecek önlemler şunlardır:
• Kapsamlı anatomi bilgisi ve amaca ulaşabilmek için güvenli ve optimal teknik kullanımı,
• İşlem sırasında sürekli yerine aralıklı görüntüleme,
• Görüntüleme yeterli olduğu sürece mümkün olan en az maruziyetin hedeflenmesi
• Büyütmeden kaçınma (görüntü alanı 2 kat artırılırsa doz 4 kat artmakta) ve bunun için kaynağı nesneye mümkün olduğunca en yakında tutma (böylelikle büyütme ihtiyacının ve ışının saçılmasının azaltılması),
• Görüntülemeye başlamadan önce çapraz lazer ile yerin belirlenip yoğunlaştırıcının doğru şekilde yerleştirildiğinin kontrol edilmesi,
• Işının kolimasyonu (ışının boyutunu küçülterek ve ışının ayrışmasını azaltarak daha az enerji ile görüntü kalitesini geliştirme ve maruziyet alanını azaltma).

Sonuç olarak iyonizan radyasyonun görüntüleme yapılacak kişiye, onun sonraki nesillerine ve filmi çekenler etkilerini ve taşıdığı riskleri düşünerek doğru endikasyonlar ile görüntüleme istenmelidir. Varsa alternatif tekniklere başvurulmalı, mutlaka X-ışını gerekiyorsa herkes sorumluluklarını bilerek davranmalıdır.

Ömür Aksoy’un katkıları ile hazırlanmıştır.