Etiket: ileri yaşam desteği

IMAJ’ın mayıs ayı sayısında ilginç bir vakadan yola çıkarak gebelerde kardiyopulmoner resüsitasyon ile ilgili bir literatür derlemesi yayınlandı. Yazıya konu olan miyadındaki gebe ruhsal durumunda değişiklikleri olan ve doğumhaneye başvurusundan kısa süre sonra tanık olunan kardiyak arrest geçiren bir hasta. Resüsitasyona cevap veren, acil sezaryen ile derhal doğumu yapılan ancak derin komada kalan hastanın incelemelerinde herniasyona neden olmuş bir beyin tümörü saptanıyor ve kısa süre sonra da hasta kaybediliyor. Yazıda gebelikte arreste neden olan anesteziye bağlı veya anestezi dışı nedenlere değinmişler, gebelerdeki arreste yaklaşımı ele almışlar.
2010 yılında “European Resuscitation Council” resüsitasyon rehberini yeni bilgiler ışında güncelledi. Özel durumlarda kardiyak arreste müdahale konusuna ayrılmış bölüm içinden gebelerde resüsitasyona da yer verdi. Güncel Anestezi’de ERC kılavuzunun gebelerde resüsitasyon ile ilgili bölümüne değinmek istiyoruz.
Gebelikte değişen fizyoloji gereği kardiyak arreste müdahale de gebe olmayanlara göre özellikler göstermekte. Bu konudaki bilgiler daha çok vaka bildirimleri ile küçük serilere dayanmakta; bu nedenle müdahalede izlenecek algoritma için diğer erişkinlerde izlenenden farklı bir yol henüz geliştirilebilmiş değil. Ancak gebeliğin evresine göre anne ve fetusun hayatta kalmasını dikkate alan bazı kararların hızla verilmesini gerektiren noktaları içeriyor.
Gebede istenmeyen bir kardiyak olay ortaya çıktığında fetus da dikkate alınmak zorunda. Ayrıca fetusun sürvisinin maternal sürviye bağımlı olduğu unutulmamalı. Gebelikte kalp debisi, kan volümü, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi artıyor. Bir başka önemli nokta sırt üstü yatan gebede uterusun büyük damarlara basısı (aortokaval kompresyon) sonucunda kalp debisinin düşmesine bağlı gelişen hipotansiyon.

Gebede Kardiyak Arrestin Nedenleri

Gebede aynı yaş grubu gebe olmayan kadınlarda görülen nedenlerle kardiyak arrest ortaya çıkabilmekte. İngiltere’de 2 milyon gebenin verilerine dayanarak gebelik, doğum ve doğumu takip eden 42 gün içinde ortaya çıkan maternal mortalite nedenleri şöyle sıralanmakta:
• Kalp hastalığı
• Pulmoner embolizm
• Psikiyatrik bozukluklar
• Gebeliğin hipertansif hastalıkları
• Sepsis
• Kanama
• Amniotik sıvı embolisi
• Ektopik gebelik
Kardiyak Arrestin Önlenmesi
Acil bir durumda ABCDE (Airway/hava yolu, Breathing/solunum, Circulation/dolaşım, Disability/maluliyet, Exposure/maruziyet) yaklaşımı izlenmelidir. Gebelikle ilgili kardiyovasküler problemlerindır çoğunda nedenin aortokaval kompresyon olduğu dikkate alınmalı.
Risk altındaki bir gebede şunlar yapılmalıdır:
• Sol lateral pozisyon verilmeli veya manuel olarak uterus sola doğru itilmelidir
• Puls oksimetri kılavuzluğunda yüksek akımlı oksijen verilmelidir
• Verilen ilaçlara gereksinim olup olmadığını yeniden değerlendirilmelidir.
• Gecikmeden uzman yardımı istenmelidir; obstetrisyen ve neonatalog resüsitasyona gecikmeden dahil edilmelidir.
• Altta yatan neden ortaya konup tedavi edilmelidir.
Temel Yaşam Desteği (TYD) Kılavuzunun Modifikasyonu
Gebeliğin 20. haftasından sonra uterusun aorto-kaval basıya neden olması venöz dönüşü ve kalp debisini tehdit etmeye başlar. Pre-arrest hipotansiyon veya şoka neden olabilen bu durum kritik hastada kardiyak arreste varabilir. Venöz dönüş ve kalp debisi kısıtlaması ise kardiyak kompresyonların etkinliğini kısıtlar.
Sol lateral pozisyonun kan basıncı, kalp debisi ve atım volümünü arttırarak fetal oksijenasyonu ve kalp hızını arttırdığı gösterilmiştir. Çalışmalarda aortokaval kompresyonu gidermek için gebenin supine göre kaç derece sola doğru yatırılması gerektiğine ilişkin veriler çelişkiler göstermektedir. 15 derece sol lateral pozisyonun gebe uterusu vena kavadan uzaklaştırdığını gösteren çalışmaların yanı sıra, 30 dereceye dek sol lateral pozisyonun yeterli olmadığını gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Supin pozisyonda manuel olarak uterusu sola doğru itmenin sol lateral pozisyonla kıyaslandığında benzer hipotansiyon ve efedrin gereksinimine neden olduğu da bildirilmiştir. Ancak bu veriler kardiyak arrest vakalarından elde edilen sonuçla olmayıp arrest sırasında aortokaval kompresyonun engellenmesinin rolü henüz bilinmemektedir.
Arrest geçiren gebede sol lateral pozisyon verilmesi için değişik metotlardan bahsedilmektedir: Gebenin kardiyak kompresyon yapan kişinin dizleri üzerinde yana doğru pozisyonlanması, kalça altına yastık, örtü vb konulması veya “Cardiff wedge” denen sola doğru eğik supin yatışı sağlayan özel bir malzeme üzerine yatırılması bunlar arasında sayılabilir. Ancak arrestte bunların başarı üzerine etkisi bilinmemektedir. Ayrıca sola doğru dönük yatan hastada kadiyak kompresyonların etkin şekilde yapılabilme şansı da azalmaktadır.
Gebede TYD’nin önemli noktaları şöyle sıralanabilir:
• Geçikmeden obstetrisyen ve neonataloğu da içeren uzman yardımı alınmalıdır. Standart kılavuza uygun TYD uygulamasına başlanmalıdır. Kardiyak kompresyonların etkin yapılması ve olabildiğince az kesinti ile sürdürülmesi önemlidir.
• Uterusa elle sola doğru yer değiştirtilmelidir.
• Olabiliyorsa ek olarak 15-30 derece sol lateral pozisyon verilmelidir. Sol lateral pozisyon etkin kardiyak kompresyon yapılmasına ve gerekirse sezaryen operasyonuna izin verecek ölçüde olmalıdır.
• Resüsitasyon çabaları yetersiz kaldığında fetusun acilen doğurtulabilmesi için sezaryen hazırlıkları başlatılmalıdır.
İleri Yaşam Desteği (İYD) Uygulamasındaki Modifikasyonlar
Gastroösofageal sfinkter yetersizliği riskinin yüksek olması nedeniyle entübasyon bir an önce yapılmalıdır; bu sırada krikoid üzerine yeterli basınç uygulanarak Sellick manevrası yapılmalıdır. Entübasyon sayesinde artmış intraabdominal basınca rağmen ventilasyon kolaylaşır. Kullanılacak entübasyon tüpünün iç çapı gebe olmayan kadında seçilecek olandan 0.5-1 mm daha ince olmalıdır; zirada hava yollarındaki mukoza ödemi gebelerde hava yolu pasajını daraltmaktadır. Gebede entübasyonun zor olabileceği dikkate alınmalı, entübasyon başarısız olursa alternatif hava yolu aletleri kullanılmalıdır.
Gebelikte torasik empedans değişmediğinden defibrilasyon için seçilecek enerji düzeyleri standart uygulama gibidir. DC (direct current) şokun fetal kalp atımına istenmeyen etkisine dair kanıt yoktur. Sol lateral pozisyon ve iri göğüsler apekse defibrilatör pedalını yerleştirmeyi güçleştirebilir. Gebelerde yapışkan defibrilatör petleri klasik defibrilatör pedallarına göre daha avantajlıdır.
Geri Döndürülebilir Nedenler
Resüsitasyon sırasında nedeni belirlemede geri döndürülebilir nedenleri oluşturan 4H ve 4T dikkate alınmalıdır. Benzer yaş grubu kadınlarda görülen kardiyak arrest nedenleri gebelerde de geçerlidir (anafilaksi, ialç aşırı dozu, travma vb). Uzman tarafından gebeliğin durumu ve arreste neden olabilecek nedenlerin belirlenmesi için ultrason yapılması düşünülmelidir; ancak bu sırada diğer tedaviler geciktirilmemelidir. Gebelikte arreste neden olabilecek özel nedenler dikkate alınmalıdır:
Kanama: Hayatı tehdit eden kanama antenatal veya postnatal dönemde görülebilir. Postpartum kanama gebeliğe bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Kanama ektopik gebelik, plasenta dekolmanı, plasenta previa/ akreata veya uterin rüptüre bağlı olabilir. Riskli gebeler kan transfüzyonu için geniş imkanların olduğu, yoğun bakım, her türlü girişim için alt yapı olan merkezlerde doğum yapmalıdır.
Tedavide temel ABCDE yaklaşımı ve kanamanın durdurulmasıdır. Şu noktalara önem verilmelidir:
• Sıvı resüsitasyonu (hızlı transfüzyon sistemi, kanın toplanıp yıkanıp ototransfüzyonu vb yöntemler kullanılabilir)
• Uterin atoniyi gidermek için oksitosin ve prostoglandin analoglarının kullanımı
• Uterus masajı
• Koagülopatinin tedavisi (traneksamik asit veya rekombinan aktive faktör VII kullanımı dahil)
• Uterusa balon yerleştirilerek tampon uygulaması
• Uterin kompresyon sütürleri
• Anjiyografi ve endovasküler embolizasyon
• Histerektomi
• Katastrofik kanamada aorta klemp konulması (aortic cross-clamping)
Kalp Hastalığı: Miyokard infarktüsü, aort diseksiyonu veya anevrizması ve peripartum kardiyomiyopati kalp hastalığına bağlı ölüm nedenlerinin başlıcaları olarak sayılabilir. Kalp hastalığı bilinen gebelerin bakımları özelleşmiş ünitelerde yapılmalıdır. Obezite, yaş, gebelik sayısı, sigara içimi, diabet, hipertansiyon, ailevi iskemik kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörü olan gbelerde akut koroner sendrom gelişebilir. Gebelerde atipik epigastrik ağrı ve kusma şikayetleri olabilir. Perkütan koroner girişimleri ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü olan gebede reperfüzyonu sağlamak için tercih edilecek yöntemlerdir. Tromboliz ancak acil perkütan koroner girişimlerinin yapılamadığı vakalarda düşünülmelidir. Masif pulmoner embolizm nedeniyle tromboliz yapılan 200 gebelik bir seride maternal ölüm oranı %1 olarak bildirilmiş ve gebelerde trombolitik tedavinin güvenli olabileceği vurgulanmıştır. Günümüzde giderek artan sayıda konjenital kalp hastası gebe ile karşılaşılmaktadır. Özellikle siyanotik kalp hastalarında en sık rastlanmak üzere bu vakalarda kalp yetersizliği ve aritmiler problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Preeklampsi ve Eklampsi: Preeklamptik gebelerde gebelik sırasında veya postpartum dönemde konvülsiyonların veya izah edilemeyen koma tablosunun gelişmesi eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi gelişimini engellemede magnezyum sulfat etkindir.
Pulmoner Embolizm: Her 10.000 gebelikte 1-1.5 oranında ortaya çıkar. Mortalite %3.5 olarak bildirilmektedir. Risk faktörleri arasında obezite, yaş, immobilite sayılmaktadır. Masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin başarılı olduğu bildirilmiştir.
Amniotik Sıvı Embolisi: Genellikle peripartum dönemde görülür; ani kardiyovasküler kollaps, solunum yetersizliği, siyanoz, aritmi, hipotansiyon, dissemine intravasküler koagülopatiye eşlik eden kanama ile karakterizedir. Hastalarda öncül belirtiler (nefes darlığı, göğüs ağrısı, üşüme hissi, baş dönmesi, distres, panik, parmaklarda iğnelenmeler, bulantı, kusma) görülebilir. İngiltere istatistiklerine göre sıklığı 100.000 doğumda 2, mortalite %13-30, perinatal mortalite ise %9-44 olarak verilmektedir. İndüklenen doğum, çoğul gebelik, yaş, etnisite ile ilişkisi olduğu bildirilmektedir. Sezaryende postnatal olarak görülebilir. Spesifik tedavisi olmadığından destek tedavisi ve ABCDE yaklaşımı uygulanmalı, koagülopati düzeltilmelidir. Hayatı tehdit eden vakalarda başarıyla ekstrakorporeal destek sistemlerinin kullanıldığı vakalar bildirilmiştir.
Acil Resüsitasyona Rağmen Cevap Alınamayan Durumlar
Gebede kardiyak arrest geliştiğinde acilen sezaryen gereksinimi açısından durum değerlendirilmelidir. Resüsitasyona cevap alınabilir, hatta annenin hayata dönüşü sonrası gebelik miyada ulaşabilir. Ancak resüsitasyona cevap alınamıyorsa fetusun doğurtulması hem annenin hem de fetusun resüsitasyonundaki başarı şansını arttırabilir. Sezaryen ile kaval kompresyonun ortadan kalkması resüsitasyon başarısını arttırdığı gibi, yenidoğana da ulaşıldıktan sonra onun da resüsitasyonuna başlanmasına olanak sağlamaktadır. Bir sistematik derlemede kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında sezaryen yapılan 38 vakadan 34’ünde infantların yaşadığını, annelerden de 13’ünün hayatta kaldığını ve taburcu edilebildiğini bildirmiştir. 24-25 haftadan büyük fetuslarda en iyi survi maternal arrestin ilk 5 dakikası içinde yapılan sezaryenlerle sağlanabilmektedir; histerotomi arresti izleyen ilk 4 dakika içinde yapılmalıdır. 30-38 haftadan büyük fetuslarda ilk 5 dakikadan sonra yapılmış sezaryenlerde de survi elde edilebilmektedir.
Acil Histerotomi/Sezaryen Kararının Verilmesi
Aortokaval kompresyon 20 haftadan sonra ortaya çıkmaktadır. 24-25 haftadan itibaren fetus dış ortamda yaşayabilir hale gelmektedir. Acil ünitelerinde taşınabilir ultrasonların bulunması gebelik haftasının saptanması ve arrestin ilk 5 dakikası içinde acil histerotomi kararını vermede yarar sağlamaktadır.
• 20 haftanın altındaki gebelikte aortokaval kompresyon olmayacağından acil sezaryene gerek yoktur
• 20-23 haftalık gebede annenin resüsitasyona cevap şansını arttırmak için acil histerotomi yapılmalıdır; bu dönemde fetusun survisi söz konusu değildir
• 24-25 haftadan büyük gebeliklerde acil sezaryen hem annenin hem de fetusun hayatını kurtarabilir.
Resüsitasyon Sonrası Bakım
Standart kılavuzlara uygun hareket edilmelidir. Terapötik hipotermi ile iyi maternal ve fetal survi bildirilmiştir. Kardiyoversiyon için implante defibrilatörlerin (ICD) de gebelikte kullanılmıştır.
Özetleyecek olursak kardiyak arrest gelişen gebeye yaklaşım resüsitasyon kılavuzlarının genel kuralları çerçevesinde ve gebeliğin özel şartlarını göz önüne alarak yapılmalıdır. Resüsitasyonun hem annenin hem de fetusun survisi açısından önem taşıdığı dikkate alınarak, hızla obstetrisyen, anestezist ve neonatologun olaya dahil olması sağlanmalıdır. Cevapsız vakalarda resüsitasyonun ilk 5 dakikası içinde acil sezaryen yapılabilmesi için acil üniteleri ekip ve ekipman olarak hazırlıklı olmalı, aralıklı eğitimler ile ekip uyumu ve hızı sağlanmalıdır.