Etiket: iyonizan radyasyon

Radyasyon ve Anestezist – II

tulay

Yazının bu bölümünde iyonizan radyasyon kullanımında gerek uygulayıcı, gerekse hasta güvenliğini sağlamaya yönelik noktalara değineceğiz. Güvenlik önlem ve kuralları radyasyon fiziğine dayanır. Kişi ve toplumun güvenliği için bu alanda çeşitli yasal düzenlemeler yapılmıştır. Bu yazıda geçen yasal düzenlemelerin İngiltere’ye ait olduğu dikkate alınmalıdır. Görünmeyen tehlike bazen en büyük tehlike olabilir diyerek kaldığımız yerden alıntılara devam edelim:

Düzenlemeler ve Güvenlik
Floroskopiye maruziyetin daha zararsız olduğuna yönelik yanlış bir fikir vardır. Ne yazık ki hasar riski diğer işlemlere benzerdir. Ayrıca uygulayıcı da işlem sırasında etkilenmektedir. Floroskopik radyasyon dozunu genellemek zordur çünki yas, boyut, hastanınin vücut kompozisyonu, prosedür ve teknik, doktorun deneyimi, ışın huzmesinin ayarı, hastanın kaynaktan uzaklığı ve görüntüleme tekniği gibi pek çok faktörden etkilenir.

Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (International Atomic Energy Agency, IAEA) tarafından kaydedilen ortalama radyasyon dozu 30mGy/dak’dır. Ağrı tedavisi prosedürlerini örnek olarak alacak olursak, ortalama bir girişim için (faset eklem enjeksiyonlari, kaudal, lumbar epidural vb.) hasta başına 13-80 sn süreli maruziyet gerekmektedir. Bu da hasta başına 6.5-40 mGy doza denk gelmektedir; bu doz abdominal BT için alınan dozun 0.5-4 katıdır (hayat boyunca kanser riski 1:2000). Çekim sırasında oruma alanı dışındaki bir doktorun hasta başına maruziyeti 0.0134mSv’dir; ancak hesaplandığında bu değer bir yılda 1 adet abdominal BT maruziyetine eşdeğer olmaktadır.

Kurşun önlüğün altında maruz kalınan dozun 0 mSv olduğu dikkate alınırsa, koruyucu kıyafetleri doğru giymenin önemi ortaya çıkmaktadır.

Maruziyetin potansiyel büyüklüğü ve biyolojik sonuçları, iyonize radyasyon kullanımında gerçekçi ve sorumluluk sahibi bir yaklaşımı gerektirmektedir. İyonize radyasyon kullanımı için 1974 Sağlık ve Güvenlik Yasası (Health and Safety Act) ile belirlenmiş iki ana düzenleme mevcuttur; bu düzenlemelere uyulmaması soruşturmaya neden olabilir. Birincisi 1999 İyonize Radyasyon Yönetmeliği’dir (IRR99) ve radyasyon işvereni ve çalışanlarının iyonize radyasyon kullanımını düzenlemektedir. İkincisi 2000 İyonizan Radyasyon (Tıbbi Maruziyet) Yönetmeliği’dir (IRMER) ve özellikle çeşitli değişik tıbbi uygulamalardaki (tanı ve tedavi, meslek sağlığı için izlem, sağlık tarama programları, araştırma, mediko-legal prosedürler) maruziyetle ilgili düzenlemeleri içerir. Her iki yasanın da amacı iyonizan radyasyona maruziyeti olabildiğince azaltmayı garanti altına almaktır. Bu amaca yönelik olarak yasa tanı ve tedavide yer alan kişilerin sorumluluklarını net olarak belirtmiştir: maruziyetin gerekçesi ve gerekli olduğunda hasta ve çalışanlara olabilecek hasarı en aza indirmek için uygulamanın çerçevesi çizilmiştir.

Görüntüleme için hastayı gönderen, doktor ve uygulayıcı olarak üç kişi tanımlanmıştır. Görüntüleme için hastayı gönderen yani refere eden, tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup, işverenin prosedürlerine göre birisini tıbbi uygulama için doktora gönderen kişidir. İstenen işlemin net yararının olup olmadığına karar verilmesini sağlamak üzere, yönlendirdiği hastanın istenen işlemle ilgili medikal bilgilerini sağlamakla yükümlüdür. Doktor olarak tanımlanan, kayıtlı bir tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup işverenle beraber birisinin radyasyona maruziyetinin ve bunun gerekçesinin sorumluluğunu alan kişidir. Uygulayıcı işverenin prosedürü doğrultusunda işlemi ve bunun uygulama sorumluluğunu alan kişidir. Doktorlar genellikle radyolojistler (radyolog), uygulayıcılar yani filmi çekenler ise radyograflardır (radyoloji teknikeri). Ancak radyograflar fluroskopi sırasında her iki rolü de üstlenebilirler.
Radyasyona maruziyetin ciddi bir risk oluşturması kullanım konusunda çok haklı gerekçelerimizin olmasını gerektirir. Hiç bir maruziyet önemsiz değildir.

IRMER bu gerekçeler için kılavuz oluşturmuştur. Birincisi yetkili kullanıcı veya uygulayıcı hekim yokluğunda görüntüleme gerçekleşmemelidir. İkincisi görüntüleme sonucu gerçekleşecek maruziyetin net faydası, filmi çekecek kişi tarafından şu noktalara dikkat edilerek açıklanmalıdır:
• Görüntüleme alanı ve hastanın özellikleri hesaba katılmalıdır,
• Maruziyetin diagnostik ve terapötik potansiyel faydası değerlendirilmelidir,
• Görüntülemenin yaratabileceği hasar düşünülmelidir,
• Varsa iyonizan radyasyon maruziyetinin az ya da hiç olmadığı diğer alternatif tekniklerin etkinliği, faydası ve riskleri değerlendirilmelidir.

Endikasyon net ise işveren ve calışanlar için sorumluluklar belirtilerek, düzenlemeler maruziyeti calışanlar ve hastalar için mümkün olan en az düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır. Bütün radyoloji çalışanları diğer ekip üyeleri ve hastaların radyasyon maruziyetini kısıtlamak için gerekli tüm önlemleri almalı, işlem için uygun olan kişisel koruyucu aletlerin teminini gerçekleştirmeli, bu aletlerin düzgün bir şekilde kullanılması ve kullanılmadığı zaman uygun koşullarda saklanılmasını sağlamalıdır.

Hamile ya da emziren çalışanlar için ise, gebelik bir kez bildirildiğinde gebeliğin geri kalanı boyunca fetusa ulaşan doz 1 mSv’i aşmayacak şekilde davranılmalı, emziren çalışanlarda belirgin vücut kontaminasyonunu önlemek için maruziyet kısıtlanmaya devam edilmelidir.

İyonizan radyasyon ile çalışanlar bilerek, gerekli olandan daha fazla şekilde kendisini ve başkalarını radyasyona maruz bırakmamalı, koruyucu aletleri sağlamalı, aletlerde varsa sorunları bildirmeli ve aletler kullanılmadığı zamanlarda uygun bir şekilde saklanması için gerekli olan önlemleri almalıdır.

İyonizan radyasyon bulunan ortamlarda çalışan anestezistler:
• İyonizan radyasyon kullanımı olan yerlere gereksiz giriş-çıkış yapmamalı,
• Gerektiğinde kişisel koruyucu aletleri (3.5 mm’den kalın kurşun önlük ve tiroid koruyucusu ) kullanmalı,
• Gebe ise üstlerini bilgilendirmeli,
• Floroskopi kullanılan işlemlerde radyasyon doz miktarının azaltılmasına yönelik tedbirlerin alınıp alınmadığını kontrol etmelidir.

Maruziyeti en aza indirecek önlemler şunlardır:
• Kapsamlı anatomi bilgisi ve amaca ulaşabilmek için güvenli ve optimal teknik kullanımı,
• İşlem sırasında sürekli yerine aralıklı görüntüleme,
• Görüntüleme yeterli olduğu sürece mümkün olan en az maruziyetin hedeflenmesi
• Büyütmeden kaçınma (görüntü alanı 2 kat artırılırsa doz 4 kat artmakta) ve bunun için kaynağı nesneye mümkün olduğunca en yakında tutma (böylelikle büyütme ihtiyacının ve ışının saçılmasının azaltılması),
• Görüntülemeye başlamadan önce çapraz lazer ile yerin belirlenip yoğunlaştırıcının doğru şekilde yerleştirildiğinin kontrol edilmesi,
• Işının kolimasyonu (ışının boyutunu küçülterek ve ışının ayrışmasını azaltarak daha az enerji ile görüntü kalitesini geliştirme ve maruziyet alanını azaltma).

Sonuç olarak iyonizan radyasyonun görüntüleme yapılacak kişiye, onun sonraki nesillerine ve filmi çekenler etkilerini ve taşıdığı riskleri düşünerek doğru endikasyonlar ile görüntüleme istenmelidir. Varsa alternatif tekniklere başvurulmalı, mutlaka X-ışını gerekiyorsa herkes sorumluluklarını bilerek davranmalıdır.

Ömür Aksoy’un katkıları ile hazırlanmıştır.

Radyasyon ve Anestezist – I

tulay

Anestezistler olarak pek çok tehlikeye açık ortamlarda çalışıyoruz. Enfeksiyon etmenlerine ve kimyasal maddelere maruziyet, yaralanma riski içeren gereçlerin kullanımının yarattığı riskler, anesteziklere bağlı hava kirliliği, non-fizyolojik ışık ve sıcaklık, ciddi boyutlara varan stres günlük hayatımızın parçaları. Ciddi risk oluşturan etmenlerden birisi de radyasyon. Bu kez sizlerde CEACCP’de bu yıl çıkan, iş güvenliği açısından bilmemiz ve dikkat etmemiz gereken noktalara değinen bir yazıyı paylaşmak istiyoruz:

Anestezistler tanı ve tedavide uygulamaları sırasında giderek daha fazla radyasyona maruz kalmaktadırlar. Bu daha çok girişimsel işlemler (ağrı, yoğun bakım, vasküler girişimler) sırasında olmaktadır. Minimal invazif ve daha güvenli müdahalelere doğru yönelimler, anestezinin de içinde bulunduğu birçok branşta floroskopi kullanımında artışa neden olmuştur. Bunlara ek olarak radyoloji hizmetindeki kolaylık servislerde görüntülemenin yaygınlaşmasına, BT taramalarının ve floroskopi esliğinde girişimlerin günün her saatinde yapılabilmesine olanak vermektedir.

Ne yazık ki güvenli iyonizan radyasyon kullanımı ile ilgili eğitim, maruziyetteki artışa paralel olmamıştır. Anestezist işlemi yapanların kendilerini ve hastalarını korumalarına güvenmemelidir. Floroskopiden faydalanılırken anestezist, iyonizan radyasyon kullanımına uygun düzenlemelere uyulduğundan, maruziyetin makul olan en az düzeyde tutulduğundan emin olmalıdır.

Radyobiyoloji
Radyobiyoloji, iyonizan radyasyon fiziğinin canlı dokular üzerindeki biyolojik etkileşimi ile uğraşır. Bu hem terapötik kullanımının hem de zararının temelini oluşturur.

İyonizan radyasyon, enerji vererek geçtiği ortamı etkileyen yüklenmiş partiküllerden oluşur. Lineer enerji transferi (LET) bunu ölçmek için kullanılan terimdir ve ortamın her mikrometresinden (µm) geçen kiloelektrovolt (keV) olarak ölçülür. Radyoterapide kullanılan X ve gama ışınlarının, nükleer füzyonda ortaya çıkan yüksek LET’li α partikulleri ve nötronlara oranla LET’leri düşüktür.

Radyasyon dozu, iki SI birimi ile yani Gray (Gy) ve Sievert (Sv) ile ölçülür. Gray (Gy) birimi, iyonizan radyasyonun absorbe edilen dozudur ve 1 kg madde tarafından absorbe edilen 1 J iyonizan radyasyon olarak tanımlanır. Sievert ise radyasyonun doz eşdeğeri olan birimdir. Dozu tanımlamasına ek olarak Sivert, gama ışını ile karşılaştırıldığında belirli bir radyasyon tipinin iyonizan radyasyonunun biyolojik etkisini de ölçer. 1 Sv, 1Gy’nin bir ağırlık faktörüyle (WR) çarpımına eşittir. X-ışını için bu faktör 1 olduğundan, 1Sv 1 Gy’ye eşittir.

İyonizan radyasyonun doku üzerine etkisi direk ve indirek olabilir. Yüksek LET radyasyonun doku üzerine yaptığı etki direkt etkidir. Atomlar ve moleküllerin direk iyonizasyon veya eksitasyonuna bağlı gelişen fiziksel ve kimyasal olaylar zinciri biyolojik hasara sebep olur. Düşük LET radyasyonun etkisi ise indirektir. Atomlar ve moleküller ile radyasyon arasındaki etkileşim yüksek enerjili elektronlar oluşturur. Bu elektronlar diğer moleküller ile çarpışır ve serbest radikaller oluşur. Serbest radikaller DNA’yı parçalayarak hücrenin kaderini belirleyen biyolojik hasara sebep olurlar. Oluşan serbest radikallerin %80’i (su iyonlari (H2O+) ve hidroksil radikalleri (OH-) gibi) sudan elde edilir. Replikasyonu hızlı olan hücreler bu etkiye en duyarlı olanlardır; ilk etkilenen üreme hücreleri, gastrointestinal ve hemopoetik hücreleri sinir ve kas hücreleri izler.

Biyolojik hasarın klinik yansıması kişiye veya üreme hücrelerine olan etkisine bağlıdır ve maruziyet süresi ile alınan doza göre değişir. Somatik etki bireyin kendisinde oluşan etkileri tanımlar; genetik etki ise gametlerle geçen mutasyonlar sonucu bireyin çocuklarında görülen etkidir. Bu tarz mutasyonlar konjenital malformasyon olasılığını artırırlar ya da düşük veya karsinogeneze neden olan genomik instabilite yaratırlar.

In utero maruziyet genetik etkiden çok somatik olarak kabul edilir. Döllenmeyi takiben ilk haftada iyonizan radyasyon embriyonun ölümüne neden olur. 2-7. haftalar arasındaki organogenez döneminde malformasyon, büyüme geriliği, erken kanser oluşumu gibi etkileri vardır. 8.-40. Haftalar arasındaki fetal evrede ise risk azalmakla beraber benzer etkileri görülebilir.

Somatik etkiler akut ve kronik olabilir. Akut etkiler saatler, günler, haftalar içinde oluşur ve genellikle kısa süreli yüksek doz radyasyona maruziyet sonucu meydana gelir. Kronik etkiler aylar, yıllar içinde belirir ve uzun süre düşük doz radyasyona maruziyet sonucu oluşur. Yüksek dozlar hücre ölümüne neden olma eğilimindedir; çok sayıda hücre etkilenmişse doku ve organ hasarına neden olur. Düşük dozlar ise hücre tamiri veya karsinogenez ile sonuçlanan hücre hasarı oluşturur.

Özellikle yüksek LET radyasyona akut maruz kalınmışsa ortaya çıkan etki, doza ve hücre tiplerinin duyarlılığına göre gelişir. Doz arttıkça hematopoetik sistem üzerindeki etki belirginleşir; kan sayımındaki hafif değişikliklerden immün supresyona, hemoroji ve onarılamaz kemin iliği hasarına kadar değişen şiddette etkiler ortaya çıkabilir. Başlangıçtaki gastrointestinal sistem bozukluğu tam yetersizliğe dönüşür. Çok yüksek dozlarda apne ve kardiyovasküler kollapsla sonuçlanan santral sinir sistemi (SSS) yetersizliği meydana gelir.

Aşağıda alınan doza bağlı akut radyasyon sendromunun değişik klinik tabloları sıralanmıştır:

<0.05 Gy: Etki yok

0.05-0.5 Gy: Kan sayımında değişiklik

0.5-1.5 Gy: Kan sayımında değişiklik, bulantı, kusma, halsizlik, iştah kaybı

1.5-10 Gy: Ani başlayan gastrointestinal semptomlar, kan bileşenlerinde ciddi değişme. (1.5 Gy: ölüm eşiği, çok duyarlı kişiler ölür. 3-5 Gy: Yoğun tıbbi destek olmazsa maruz kalanların %50’si 60 gün içinde ölür. Ölüm nedeni kemik iliği depresyonudur. İyileşme için transplant gerekir.)

10-20 Gy: 2 gün içinde maruz kalanların tümü ölür. Ölüm nedeni gastrointestinal yetersizliktir.

>20 Gy: SSS yetersizliğine bağlı ölüm.

Sıçanlarda X ve gama ışını gibi düşük LET yüksek dozlarda katarakt (2 Gy), cilt yanığı (3 Gy), infertilite (4 Gy), saç dökülmesi ( 5Gy) oluşturabilmektedir. Genel olarak bu tip maruziyetler radyoterapi sırasında oluşur. Ölüme neden olabilen yüksek dozlara maruziyet ise genellikle mesleki kazalar ve yanlışlıkla yüksek doz sonucu olur.

Kronik radyasyon etkileri, fibrozis, atrofi, ülserasyon veya stenoz gibi kronik inflamasyon belirtilerine benzer ve direk maruziyet veya koruyucu üst tabakanın (mukoza ve epidermis) kaybı sonucu oluşur. Ayrıca kanser de (en sık akut veya kronik miyeloid lösemi, cilt, kemik, akciğer, tiroid, meme gibi solid organ tümörleri) oluşturabilir. Toraks filmi için doz 0.02 mSv’dir ve hayat boyu kanser görülme riski 1:1.000.000’dur. Toraks ve batın tomografisi için verilen doz 8-10 mSv’dir ve buna bağlı hayat boyu kanser riski 1:2.000-2.500’dür. Verilen kanser riski oranları 16 yaş altında iki kat artarken, 69 yaşın üzerinde beşte bire düşmektedir.

Sonuç olarak biyolojik hasar, doza bağımlı yani deterministik veya dozdan bağımsız yani stokastik manifestasyonlar olarak ayrılabilir. Doza bağımlı artan hematolojik anormallikler deterministik etkiye örnektir. Çoğunlukla deterministik etkiler için bir eşik değer söz konusudur. Stokastik etkilerin şiddeti ise dozdan bağımsız olmakla beraber dozun artışı olasılıklarını arttırır. Karsinogenez buna bir örnektir. Bu etkilerin görülmesi için aşılması gereken bir eşik değer yoktur; kanser oluşması için neoplastik transformasyona uğrayan bir tek hücre yeterlidir.

Yazının devamında konuyla ilgili düzenlemelere ve güvenlik kurallarına değineceğiz.

Ömür Aksoy’un katkılarıyla hazırlanmıştır.