Etiket: kanser nüksü

Kan ve kan ürünü transfüzyonunun pek çok komplikasyona neden olabildiği ve hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Hemolitik ve non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının yanı sıra, çeşitli çalışmalarda allojenik eritrosit transfüzyonunun kalp cerrahisi, travma, yanık, karaciğer transplantasyonu, yoğun bakım, akut koroner sendromu hastalarında mortaliteyi arttıran bağımsız faktör olduğu gösterilmiştir. Eritrosit, trombosit ve taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu gerek postoperatif gerekse nosokomial infeksiyon insidansını da arttırmaktadır. Gene transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI) insidansının tanı ile ilgili problemler nedeniyle olasılıkla bildirilenden yüksek olduğu söylenmektedir.
Son yıllarda tümör cerrahisi vakalarında kan ürünü kullanımına bağlı tümör nüksü insidansının arttığı da gösterilmiştir. Tümör nüksü ile ilgili çalışmalarda allojenik lökositler sorumlu tutulduğundan tümör hastalarına lökositten arındırılmış (lökosit filtreleri, gamma irradyasyon) kan transfüzyonu önerilmektedir. Çünkü transfüze edilen kandaki lökositlerin (özellikle T lenfositler ve “natural killer” hücreler )hastadaki hücresel immün cevabı baskıladığı yönünde bulgular bildirilmiştir.
Anesthesiology’nin son sayısında Atzil ve arkadaşlarının çok kapsamlı iyi kurgulanmış bir hayvan çalışması ve bağıntılı olarak bir editör yazısı konu ile ilgili görüşleri değiştirecek nitelikte bilgiler taşımakta. Atzil’in çalışması otolog ve allojenik eritrositlerin tümör gelişimi üzerine etkili olduğu ortaya koyması açısından çok önemli. Üstelik çalışma bu etkinin lökositler veya supernatanda bulunan erimiş diğer faktörlere değil, direkt olarak eritrositlere bağlı olduğunu gösterdi. Daha da ilginç olanı ister otolog, isterse allojen olsun, eritrositlerin tümör büyümesi üzerine gösterdiği etkinin şiddetinin depolanma süresi ile orantılı olarak artması.
Transfüzyon ile kanser nüksü arasındaki ilişkinin nedeni halen ortaya konabilmiş değil. Atzil’in çalışması da bu konuya ışık tutmamakta ancak hücresel immünitenin, özellikle T hücreleri ile “natural killer” hücrelerinin rezidüel tümörü ve mikrometaztazları kontrol etmelerindeki rolünü tartışmakta. Transfüze edilen eritrositlerin organizmadaki immünositlerinin hedefi haline geldiği hipotezinden yola çıkarak, depolanma süresine bağlı olarak bozulan eritrositlerin, immünositlerin dolaşımdaki tümör hücreleri ile etkileşip onları elimine etmesini engelleyebileceği bildirilmekte.
Buna ek olarak eritrosit transfüzyonuna bağlı kanser nüksünde non-immün mekanizmalar da rol oynayabilir. Akut veya kronik hipoksi kan transfüzyonunun nedeni (tümör anemisi) veya sonucu (eritrositlerin kalitesi) olabilir ve tümör biyolojisinde değişikliğe neden olabilir. Transfüzyon hipoksiye bağlı değişik sinyallerin (anjiogenez, hücre invazyonu, hücre metabolizması ve hücre sürvisi için “transcription factor hypoxia-inducible factor 1”) ortaya çıkmasına neden olabilir denmekte. Nitekim bir hayvan çalışmasında beklemiş eritrositlerle kan değişimi sonrasında, taze eritrosit kullanılan hayvanlara oranla mikrovasküler akımın azaldığı, fonksiyonel kapiller dansitenin ve doku oksijeninin ciddi şekilde düştüğü gösterilmiş durumda. Dolayısı ile uzun süre depolanmış eritrositler tümör dokusunda da hipoksi yaratabilir ve hipoksik sinyalizasyona bağlı tümörün büyümesine neden olabilir. Hipoksik ortamda tümör gelişimin hızlanması ilginç bir süreç; hipoksik sinyalizasyon dışında hipoksinin apoptoza rezistans ve DNA tamirinde azalmaya neden olduğu da gösterilmiş. Bu yolla mutagenez hızlanıp ve kromatin biyolojisi değişebiliyor. Prostat, serviks, meme, iskelet-kas ve baş-boyun bölgelerinin solid tümörlerdeki hipoksik dokuların tedaviye cevapsız ve kötü prognozlu olması buna kanıt olarak gösteriliyor. Tabii bu çalışmaların çoğunun hayvan deneyleri olduğunu dikkate alınmalı. Öne sürülen hipotezi desteklemek ve tedaviye yönelik girişimlerde kullanmak için başka çalışmalara gerek olduğu kesin.
Eritrosit transfüzyonunun dezavantajları ve maliyeti (gerek kan ürününe ait maliyet, gerekse komplikasyonların tedavisinin maliyeti) dikkate alındığında gerçekten transfüzyon gerekiyor mu, tehlikeleri en aza indirme olanağı var mı soruları ön plana çıkıyor. Allojenik eritrosit kullanımının yararları preterm infantlarda ve masif kanaması olan cerrahi veya travma hastalarında kanıtlanmış durumda.
Preoperatif dönemde aneminin düzeltilmesi (demir, eritropoietin), intraoperatif eritrosit kaybının azaltılması (cerrahi teknik, normotermi, özel cerrahilerde düşük venöz basınç, kaybedilen kanın retransfüzyonu, antifibrinolitik kullanımı, kanser cerrahisinde F XIII eksikliğinin önlenmesi), Hb değerinde transfüzyon eşiği açısından minimalist davranılması kan transfüzyonunu azaltıcı önlemler olarak sayılabilir.
Sonuç olarak kan ve kan ürünü transfüzyonu yaparken yarar-zarar oranı açısından durumu iyice değerlendirmek, işin legal ve etik yönlerini dikkate almak gerektiği unutulmamalı.