Etiket: kardiyopulmoner resüsitasyon

 EJA resüsitasyonda adrenalinin yerini sorgulayan bir yazıya yer verdi. Resüsitasyon kılavuzlarında değişiklikler olsa da adrenalinin ayrıcalıklı konumu henüz değişmedi. Ancak adrenalinin rolü sorgulanmakta ve sorgulandıkça da daha fazla soru ortaya çıkmakta:

Adrenalin, kardiyopulmoner resüsitasyonda spontan dolaşımı ve kısa dönem sağkalımı artırma etkisi gösterildiğinden beri kardiyovasküler arrest ve kardiyopulmoner resüsitasyon için önemli bir tartışma konusu haline gelmiştir.

Adrenalin, kullanımı yaygın olarak kabul edilen bir ilaçtır ve kardiyopulmoner resüsitasyonun da bir parçasıdır. “European Resuscitation Council” ve “International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR)’un 2010’da yayınladığı kılavuzda adrenalin ve vazopresinin kardiyopulmoner resüsitasyon sırasındaki kullanımına dikkat çekilmiş; ancak kardiyovasküler arrest sırasında vazopresör kullanımının herhangi bir basamakta nörolojik hasar olmadan hastaneden taburculuğu artırdığına dair plasebo kontrollü bir çalışma olmadığı da vurgulanmıştır. Şu anda elimizdeki veriler adrenalinin rutin kullanımını desteklemek veya reddetmek için yetersiz olsa da adrenalin hala kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının temel taşıdır. Kılavuzlar ayrıca insanlarla ilgili verilerin eksikliğine rağmen hayvan verilerine ve insanlardaki kısa-dönem sağkalım oranının artmasına dayanarak adrenalinin önerildiğini belirtmektedir. Şu ana kadar adrenalin kullanımı kardiyopulmoner resüsitasyonda hep kaçınılmaz olmuştur ve adrenalin bu amaçla beş dekaddan uzun süredir kullanılmaktadır. Sıçan ve domuzların kardiyovasküler arrest modeli olarak kullanıldığı hayvan çalışmalarında vazopresörlerin ve özellikle adrenalinin önemi gösterilmiştir. Yedi dakika süreyle kardiyovasküler arreste maruz kalan hiçbir hayvan resüsitasyon sırasında vazopresör yerine plasebo kullanılarak resüsite edilememiştir. Adrenalinin durumunun değiştirilememesinin temel nedeni etik sorun ve randomize plasebo-kontrollü çalışmaların pratik olmamasıdır.

Kardiyopulmoner resüsitasyon konusundaki güncel öneriler yeni çalışmaların ışığında tekrar değerlendirilmelidir. Norveç’den bir grup araştırmacı 2009 yılında kardiyopulmoner resüsitasyonda intravenöz yolu olan ve olmayan iki grubu karşılaştıran ilk randomize kontrollü çalışmayı yayınlamıştır. 2011 yılında ise başka bir grup adrenalinin plaseboyla karşılaştırıldığı ilk plasebo-kontrollü randomize çalışmayı paylaşmıştır. Bu çalışmada hastane dışında kardiyak arrest geçiren hastalar adrenalin veya plasebo grubuna dahil edilmiş ve primer sonuç olarak spontan dolaşımın başlaması, hastaneye yatış ile hastaneden taburculuk (serebral performans kategorisi skoru 1 veya 2) parametrelerine bakılmıştır. Adrenalin grubundaki hastalarda, spontan dolaşımın hastaneye ulaşmadan önceki dönemde geri dönme oranı ve hastaneye yatış oranı istatistiksel anlamlı derecede yüksek saptanırken, hastaneden taburculuk ve serebral performans kategori skorları açısından gruplar arasında fark olmadığı belirlenmiştir. Ancak, etik onay alınmasına rağmen çok merkezli olarak planlanan çalışmaya bazı merkezler dahil olmak istememiş ve çalışma erken sonlandırıldığı için primer sonuçlar için gereken güç analizinin sağlanacağı rakamlar elde edilememiştir.

 

Norveç grubunun yaptığı çalışmanın post-hoc analizine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=22115931) göre, hastane dışı kardiyak arrest geçiren hastalarda adrenalin grubunda kısa dönem sağkalımın (hastaneye yetişme) daha iyi olduğu, ancak hastaneden taburculuğa kadar geçen yaşam süresinin kısa ve nörolojik sonuçlarının kötü olduğu ortaya çıkmıştır.

2012 yılında da Japonya’daki bir grup  tarafından 2005-2008 yılları arasında kardiyopulmoner resusitasyon yapılan hastaların analizleri yayınlanmıştır. Bu çalışmada, yaş dışındaki hasta karakteristikleri (cinsiyet, tanık olunmuş arrest, arrestin nedeni vb) açısından farklı olan adrenalin uygulanmış (15.030 kişi) ve uygulanmamış (402.158 kişi) hastaları içeren iki grup karşılaştırılmıştır. Ventriküler fibrilasyonu olan hastalarda spontan dolaşımın geri dönüş oranı gruplar arasında benzerken, bir aylık sağkalım oranı, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 olan hastaların oranı adrenalin kullanmayan grupta daha yüksek bulunmuştur. Asistol ve nabızsız elektriksel aktivitesi olan hastalarda adrenalin kullanmayan grupta spontan dolaşım dönmesi ve bir aylık sağkalım oranı daha düşük, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 daha iyi olarak saptanmıştır. Adrenalin spontan dolaşımın geri dönüşünde etkiliyken, bir aylık sağkalım oranı ve nörolojik sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı düşüklüğe sebep olmaktadır. Kreutzinger ve Wenzel’in makalesinde kardiyopulmoner resusitasyonla ilgili nötral klinik çalışmalardaki hayal kırıklığının sebebinin iyi hastaların adrenalin kullanmayan gruba dahil edilmesi olabileceği tartışılmıştır. Bu sebeple araştırmacılar karakteristikleri arasında fark olmayan ve yine adrenalin kullanan ile kullanmayan hastaların karşılaştırıldığı bir çalışma yapmışlardır. Benzer sonuçlar elde edilmiş olmasına rağmen bu çalışma randomize ve kontrollü bir çalışma değildi. Ayrıca paramediklerin çalışmanın yapıldığı dönemde adrenalin yapma izni yokken, hastların bir bölümüne adreanlin yapılmış olması, damar yolu açıldığı dönemde göğüs kompresyonu ve ventilasyona ara verilmesinin sonuçları değiştirebileceği düşünülerek sonuçlara temkinli yaklaşılması gerektiği belirtilmiştir. Hastane içi tedavi standartlarının (perkütan koroner girişim, terapötik hipotermi vb) uygulanıp uygulanamadığı konusunda yeterli bilgi de elde edilememiştir. Sağkalımın ve iyi nörolojik sonuçların, tedavi algoritmalarına uygulanmasıyla yakın ilişkili olduğu bilinmektedir. Ek olarak bahsedilen son çalışmada kardiyak arrestin sebebi ancak hastanedeki bilgi düzeyi standart olmayan klinisyen tarafından belirlenmiş, yalnızca ilk bir aylık yaşam süreleri değerlendirilmiş ve hastaneye giriş yapıldıktan sonraki adrenalin kullanımı takip edilmemiştir.

2012 yılında adrenalin kullanılan acil servis sisteminde tedavi edilen hastaların sonuçlarının belirtildiği önemli bir çalışma yayınlanmıştır. Adrenalin kullanan grupta hastaneye kabul öncesi daha spontan dolaşımın dönmesinin daha iyi olduğu, hastanede her iki grupta bu oranın benzer olduğu, hastaneye ulaşabilme ve bir aylık sağkalım daha yüksek olduğu, ilk bir ayda nörolojik sonuçların daha kötü olduğu saptanmıştır. İlginç olarak araştırmacılar alt grup analizinde, hastalar için arama ve adrenalin kullanımı arasındaki sürecin on dakikanın içerisinde olduğu durumlarda daha iyi spontan dolaşım olduğunu saptamışlar ve hastane dışı kardiyak arrestlerden sonraki adrenalin kullanımının etkinliğinin uygulama zamanına bağlı olduğu sonucuna varmışlardır. Ayrıca, Japon Dolaşım Derneği Resusitasyon Bilim Çalışması (JCS-ReSS)’den elde edilen verilere göre acil müdahale aracında doktorun bulunması bir aylık sağkalım oranını ve serebral performans kategori skorunu ikiye katlamaktadır.

Sonuç olarak, iki randomize kontrollü çalışma ve bir kardiyopulmoner resüsitasyon analizi kısa-dönem sağkalımında adrenalinin plasebodan daha yetersiz olduğunu gösterememiştir. Adrenalin hastane içerisindeki resüsitasyon sonrası bakım verilerini de içeren iyi dizayn edilmiş, randomize ve kontrollü çalışmalar hazırlanarak incelenmelidir. Yazarlar hastane dışı kardiyak arrestte adrenalin kullanılmaması uygulamasına karşı uyarmaktadırlar. Aslında şu andaki veriler daha fazla sorulara yol açmaktadır: Neden çalışmalar spontan dolaşımın dönme oranında büyük farklılıklar göstermektedir? Spontan dolaşım dönmesi nasıl tanımlanmıştır? Belki de yeterli kardiyopulmoner resüsitasyon sonuç açısından minimal bir dolaşımdan daha iyidir! Doktorsuz acil müdahale servisleri doktorlu olanlarla karşılaştırılabilir mi? Adrenalin hangi dozda ve resüsitasyonun hangi aşamasında verilmelidir? Acaba spontan dolaşımın dönmesi için adrenaline gereksinim duymayan hastaların prognozunun daha iyi olması sadece bir klişeden ibaret değil misir? Gelecekte planlanan çalışmalarda adrenalin için kılavuz kullanımı sorgulanmalıdır. Bilindiği gibi kılavuzların kullanımı yetersizdir ve adrenalin kullanımında doz farklılıkları görülebilmektedir. Kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının bu esas parçası sadece veri ve kanıtlarla değiştirilmelidir.

Aysu Şalviz’in katkılarıyla hazırlanmıştır.