Restriktif Sıvı Rejimi
Torasik cerrahide sıvı kısıtlaması standart uygulama iken genel cerrahi popülasyonunda intraoperatif verilen sıvı volümü farklılıklar göstermektedir. Kolorektal cerrahide 141 vakalık çok merkezli çalışmada liberal ve (2.7 L, büyük oranda kolloid) restriktif (5.4 L, büyük oranda serum fizyolojik) sıvı rejimi kıyaslanmıştır. Postoperatif komplikasyonlar liberal grupta %51 iken restriktif grupta ciddi oranda azalmış ve %33 olmuştur. Anastomoz kaçağı, yara yeri infeksiyonu, kardiyorespiratuar komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Restriktif grupta renal komplikasyonlarda artış izlenmemiştir. Restriktif ve liberal sıvı rejimlerinin postoperatif sonuca etkilerini inceleyen (yüksek riskli hastaların çalışma dışı bırakıldığı) pek çok çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede liberal grupta 2750-5388 ml, restriktif grupta 998-2740 ml sıvı kullanımı olduğu, klinik pratikte bu iki uygulama protokolü için net tanım olmadığı vurgulanmıştır. Derlemedeki çalışmaların yapısı, verilen sıvıların tipi, ek sıvı kullanım endikasyonları, sonuç parametreleri ve intra- ve postoperatif dönem tanımları da farklılıklar gösterdiğinden sonuçları değerlendirmek güçtür. Serilerden üçü (hem kristalloid hem de kolloid kullanılmış çalışmalar) restriktif grupta sonuçların daha iyi olduğunu (gastrointestinal fonksiyonların düzelmesi daha hızlı, hastanede kalış süresi daha kısa), ikisi bazı parametreler dışında farklılık olmadığını göstermiştir. Sonucun benzer olduğunu belirten çalışmalarda ise sadece kristalloid kullanıldığı görülmüştür. Bir seride ise hem restriktif hem de liberal sıvı kullanılan gruplarda birbirine yakın (2 L civarında) miktarda sıvı uygulanmış ve standart grubun hasara yol açacak yüksek miktarlarda sıvı uygulamadığı görülmüştür. Diğer iki randomize çift kör çalışmada hem restriktif hem de liberal rejimde farklı klinik bağlamlarda yararlı sonuçlar saptanmıştır. Her iki çalışmada da hem kristalloid hem de kolloid verilmiştir. Majör kolon cerrahisinde restriktif grupta pulmoner fonksiyonlarda ve postoperatif hipokside olumlu etki izlenmiştir. Postoperatif komplikasyon sayısında azalma olmuş ama komplikasyon görülen toplam hasta sayısında belirgin farklılık saptanmamış, ağrı bulantı ve hastanede kalma süresi değişmemiştir. Diz artroplastisi yapılan diğer çalışmada da benzer sıvı rejimleri uygulanmış ve liberal grupta prosedür sonrası 1-2 günde belirgin hiperkoagülabilite ile beraber bulantı kusmada azalma saptanmıştır.
Sonuç olarak liberal ve restriktif sıvı rejimi kavramlarınındeğişkenliği, hedeflenen klinik ve fizyolojik parametrelerin standart olmaması nedeniyle kanıta dayalı kılavuz veya prosedüre özel bir sıvı tedavisi ortaya konamamıştır. Yüksek riskli hastalarda sıvı yönetimi için tek tip yaklaşım uygun olmayacaktır.

Orta Riskli Ambulatuar Cerrahide Yüksek Volümde Kristalloid Kullanımı
Düşük riskli hastada minör veya orta riskli cerrahide daha liberal bir sıvı rejimi yararlı görünmektedir. Bu grupta ciddi morbidite nadirdir, buna karşılık hastaneden hızlı çıkışı sağlamak için vital fonksiyonların hızla düzelmesi günü birlik vakalarda önem taşımaktadır. Sağlıklı erişkinlerde düşük riskli cerrahide 20-30 ml/kg’a varan kristalloid infüzyonu baş dönmesi, uyku hali, ağrı, bulantı ve kusma gibi komplikasyonları azaltmaktadır. Orta büyüklükteki cerrahide laparoskopik kolesistektomi vakalarında intraoperatif 40 ve 15 ml/kg Ringer laktatın etkileri kıyaslanmış ve yüksek volüm alan grupta derlenmenin daha iyi olduğu ve hastanede kalma süresinin kısaldığı saptanmıştır. Majör cerrahide restriktif sıvı rejiminin üstünlüğü genelleşmiş bir bulgu değildir. Biyoelektriksel impedans ölçümlerinde matematik bir model oluşturan bir çalışmacı, 3 saati geçmeyen abdominal cerrahide 2-18.5 ml/kg/saat arası değişen infüzyon hızlarının belirgin interstisyel ödem oluşturmadığını, ancak 6 saati geçen cerrahilerde terapötik pencerenin 5-8 ml/kg/saat’e daraldığı ve bunun ötesinde interstisyel sıvının belirgin arttığını göstermiştir.

Kişisel Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi
Günümüzde hastanın sıvıya cevabına göre kişiselleştirilmiş sıvı tedavisinin sonucu olumlu etkileyeceğine ilişkin kanıtlar bulunmaktadır. Bu Frank-Starling eğrisi prensibine dayanmaktadır. Geleneksel ölçümler sıvı tedavisini yönlendirmeye uygun değildir. Sağlıklı insanda kan volümünün %25’i kaybedilmeden arteriyal basınçta düşme veya kalp hızında artma görülmezken, duyarlı monitörler iskemiye işaret eden atım hacminde azalma ve gastrik mukozal pH’da düşmeyi gösterebilmektedirler. Santral venöz basıncın (CVP) sıvı tedavisindeki rolünü inceleyen sistematik bir derleme gerek CVP değerinin, gerekse CVP değişimindeki miktarın kan volümünü değerlendirmede veya sıvı uygulamasına (fluid challenge) cevabı öngörmede doğru olmadığını ortaya koymuştur. Bu nedenle sıvı kullanımında CVP sonuçlarını yorumlama konusunda dikkatli olunmalıdır. Hem hiper- hem de hipovolemi perioperatif morbidite ve mortaliteyi arttırdığından, hastanın aktüel hemodinamik durumunun değerlendirilmesi sıvı tedavisinin uygunluğunu yönlendirebilir.
1980’lerde yüksek riskli cerrahi hastalarında sonucu iyileştirmek için “supranormal oksijen sunumunu” sağlamak hedefiyle pulmoner arter kateterleri takılıp dokuya oksijen sunumunun ölçülmesi gerekirdi. Erken sonuçların cesaret verici olması nedeniyle pulmoner arter kateteri kullanımı yaygınlaştı. Ancak kısa sürede kateterlerin kendisinin majör morbidite ve mortaliteye neden olduğunun ortaya çıkması bu uygulamaya olan ilgiyi azalttı. Sonraki yıllarda akım temeline dayanan hemodinamik parametrelerin ölçümünde daha az invazif monitörler geliştirildi. Ösofagial Doppler monitörizasyonu ve arteriyal dalga formu analizi (atım volümü variasyonu, nabız basıncı variasyonu [pulse pressure variation—PPV]) gibi minimal invazif yöntemler eklendi. Diğer yöntemler kalp debisi ölçümü için hem arteriyal hem de santral venöz kateter takılmasını gerekli kılmaktadır. LiDCO ve PiCCO puls kontür analizi ile atım volümünü ölçmektedir. Flotrac/Vigileo sistemi ise bu iki metottan farklı olarak kalibrasyona gerek kalmadan aynı yöntemle ölçüm yapabilmektedir. Her ne kadar bu yöntemler altın standart kabul edilen pulmoner kateter ile kıyaslanıp doğrulanmış olsalar da klinik kullanımlarının sınırlı kaldığı durumlar vardır. PAC, LİDCO, PİCCO, FloTrac ve PPV hemodinamik monitörlerinin kullanıldığı ve inotrop desteği olan veya olmayan sıvı çalışmaları değerlendirildiğinde, preemptif hemodinamik monitörizasyon rehberliğinde yapılan tedavinin cerrahi morbidite ve mortaliteyi ciddi şekilde azalttığı sonucuna varılmıştır. Majör cerrahi geçiren yüksek riskli hastalarda hedefe yönelik tedavide sıvı idame hızının rolü incelenmiştir (4 ml/kg/saat ile 8 ml/kg/saat Ringer laktat). LiDCO monitörizasyonu kılavuzluğunda ek kolloid (jelatin) ve inotrop ile müdahale edilmiştir. Hemodinamik parametreler optimize edildiğinde rstriktif rejimin ek hastalığı olan yaşlı hastalarda majör komplikasyonları azalttığı sonucuna varılmıştır. İntraoperatif dönemde kardiyovasküler performansı değerlendirmede minimal invazif teknik olan ösofageal doppler monitörü (ÖDM) gelecek vaat etmektedir.

Ösofageal Doppler Monitörizasyonu
Doppler ultrason teknolojisi ile inen aortada akım analizine dayanmaktadır. Ösofagusa indirilen akıma paralel, tek kullanımlık bir prob her kalp atımında bir akım velosite profili oluşturur. Elde edilen dalga şekli biometrik verilerle oluşturulmuş bir nomograma göre atım volümünü verir. Bu atım volümü, sıvıya cevaplılığı değerlendirmede kullanılabilir. Sıvı tedavisinin idaresi, Frank-Straling prensibine göre kardiyovasküler kontraktiliteyi arttırmayı sağlamak esasına dayanır ve performansa müdahale etmek için bolus kolloid verilir. Örneğin 3 ml/kg’lık sıvı bolusu ile atım volüm >%10 artarsa, kalp sıvıya cevaplı demektir ve önceki ölçüme göre atım volümündeki artış <%10 olana dek ek boluslar verilebilir. Bu aşamada artık hasta Frank-Starling eğrisinin plato kısmına ulaşmıştır. Ösofageal Doppler rehberliğinde sıvı tedavisi incelendiği ceşitli cerrahi hastalarda incelenmiştir. Kardiyak cerrahide hastanede kalış süresinin kısaldığı, komplikasyonların ve gastrik asidozun azaldığı saptanmıştır. Femur fraktürü olan vakalarda standart sıvı rejimine kıyasla gene hastanede kalış süresini kısalttığı görülmüştür. Majör abdominal cerrahide standart sıvı rejimi, CVP rehberliğinde ve ÖDM rehberliğinde sıvı kullanımı kıyaslanmış ve son iki grubun daha erken hastaneden çıkmaya hazır hale geldikleri izlenmiş ama morbidite ve mortalite ile hastanede kalış süresi açısından fark saptanmamıştır. Majör abdominal cerrahide ÖDM ile ilgili meta analizler postoperatif komplikasyonları, yoğun bakıma girişi, hastanede kalış süresini azalttığını ve gastrointestinal fonksiyonların daha hızlı düzeldiğini göstermiştir. Gruplar arasında kristalloid miktarı açısından fark bulunmazken, ÖDM hastalarının daha fazla kolloid aldığı saptanmıştır. Bu sonuçlar yöntemin majör kolorektal cerrahide kullanımının önerilmesine (ABD, İngiltere, Avrupa) neden olmuştur. Ancak kılavuzlar kullanılacak sıvının tipi ile ilgili öneri sunmamaktadırlar. Ayrıca ÖDM rehberliğinde yapılan sıvı tedavisi ile restriktif sıvı rejimi de kıyaslanmamıştır. Laparoskopik kolorektal cerrahide hızlı iyileşmeye yönelik programın parçası olarak yapılan bir çalışmada kolloid grubunda komplikasyonlarda artış saptanmıştır. ÖDM rehberliğinde sıvı tedavisi ile ilgili yeni çalışmalar kullanımın sonucu iyileştirdiğini göstermekle beraber başlangıçtaki çalışmalarda elde edilen kadar büyük yararlanımsaptanmamış, bu da perioperatif bakım ve cerrahi teknikte sağlanan ilerlemelere bağlanmıştır.

Sonuç ve Cevap Bekleyen Sorular
Yeni bulgular sıvı tedavisinin hastaya göre ayarlanmasını önermektedir. Düşük riskli hastalarda günü birlik cerrahi sırasında yüksek volümde sıvı verilmesi olumlu sonuçlar sağlamaktayken yüksek riskli hastalar majör cerrahi sırasında restriktif sıvı rejiminden yarar sağlamaktadır. Normal renal fonksiyonları olan hastada bu 0.5-1 ml/kg/saat idrar çıkışı olarak tanımlanabilir. Daha da kişiselleştirilmiş sıvı tedavisi, ÖDM kullanılarak hedefe yönelik sıvı tedavidir. Bu teknolojinin kullanımının yaygınlaşması sonuçları olumlu etkileyecektir. Ancak farklı cerrahi vakalarda optimal sonuç için, yeni çalışmalar yapılarak kolloid, kristalloid veya bunların dengeli karışımının etkileri aydınlatılmalıdır.