Viral enfeksiyon taşıyıcısı olan hastalarda son yıllarda giderek artış görülmektedir. Bu hastalar çeşitli nedenlerle ameliyat için giderek artan sayılarda karşımıza gelmekteler. Anestezistler viral enfeksiyon riskine karşı dikkatli olmak, bulaş riskini azaltıcı önlemleri ve olası bir maruziyette bulaş sonrası uygulamaları bilmek zorunda. Ayrıca taşıyıcı hastaların operasyonundan sonra alet ve ortam temizliği konusunda yeterli bilgiye de sahip olmaları gerekmekte.
Sağlık çalışanlarında enfeksiyon riski ve riske maruz kalma oranı hasta popülasyonuna, yapılan girişimlere ve müdahalenin yapıldığı yere (acil, ameliyathane, servis) göre değişebilmekte. Örneğin Almanya’daki bir üniversite hastanesinde yapılmış çalışmada, hastaneye başvuran hastaların HIV, HBV, HCV prevalansının ülke popülasyonuna göre çok daha yüksek olduğu saptanmış. Aynı çalışma iğne batması sonucu bulaş riskinin en fazla iç hastalıkları departmanında olduğunu göstermiş. Bir başka çalışmada acil servise başvuranlar arasında yapılmış: Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında potansiyal HIV maruziyeti şüphesi ile gelenlerin sayıca daha fazlasının sağlık çalışanı olduğu saptanmış.
Bu aktuel konu ile ilgili aydınlatıcı birkaç yazıya Güncel Anestezi’de değinmek istiyoruz. İlk yazı Amerikan sağlık otoritelerinin kanla bulaşan viral hastalıklarla ilgili son rehberini içeriyor. Diğer yazı ise maruziyet durumunda alınacak önlemlere değinmekte.
Gelişmekte olan ülkelerde kan kaynaklı hastalıkların fazla olması ve güvenli olmayan uygulamaların varlığı sağlık çalışanlarının kanla bulaşabilen ajanlarla mesleki maruziyetlerini yüksek riskli kılmaktadır. Anestezistler de bu yüksek riskli grubun önemli bir parçasıdır.
Birçok kanla bulaşan hastalık olmakla birlikte en sık ve önemli olanları HIV, HBV, HCV’dir. Bu mesleki bulaşların çoğu önlenebilir ve bunun için yapılacak “standart önlemin” maruziyeti azaltmak olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sağlık çalışanları bu konudaki riskler hakkında eğitilmeli profilaksi olarak neler yapılacağı bildirilmeli ve her sağlık kurumunun açık bir protokolü olmalıdır.
“US Public Health Service” kan ve vücut sıvılarına maruz kalmış hastalık bulaşabilecek sağlık çalışanları için klavuzlarını 2001 yılında güncellemiştir. Yeni kılavuzda HBV ve HCV için özel tavsiyeler HIV profilaksisi için yeni bilgiler bulunmaktadır. Kılavuzun içeriği geliştirilen yeni antiretroviral ilaçları, HIV ile maruziyet sonrasında profilaksi güvenliği hakkında yeni bilgileri, ilaca dirençli HIV nesillerini içermektedir. Daha kapsamlı bilgiye www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm adresinden ulaşılabilmektedir. HIV ile ilgili daha sonra 2005 yılında güncelleme yapılmıştır.
Sağlık çalışanları için mesleksel maruziyetle kazanılmış kan kaynaklı patojenler büyük tehlikedir. Tek iğne yaralanması ile 20’den fazla ajan bulaşabilir, bunlardan bazıları aşağıda sıralanmıştır:
· HIV
· HBV
· HCV
· Blastomikoz
· Bruselloz
· Difteri
· Ebola virus
· Herpes simpleks
· Leptospiroz
· Malarya
· Mycobacterium marınum
· Mycoplasma cavia
· Sifiliz
· Toksoplazmoz
· Tüberküloz
· Varicella zoster
“United Nations Programme on HIV, AIDS” ve ”WHO”ya göre 40 milyon yetişkin, 2.7 milyon çocuk HIV’le yaşamakta (2001 sonu) ve yaklaşık 40 milyon insan kronik HBV taşıyıcısıdır. Sağlık çalışanları ise HBV seroprevelansı genel populasyona göre 2-4 kat daha fazladır. Doktorlar, diş hekimleri, laborantlar, dializ çalışanları, temizlik görevlileri ve hemşireler yüksek prevelansa sahiptir. Enfekte insanların %90’dan fazlası gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerden toplanılan “standart önlemlerle” ilgili bilgiler ve temel medikal destek yetersiz kalmaktadır.
Enfeksiyonların Mesleki Geçiş Riskleri
Hepatit B Virüsü:
Hepatit B transmisyonu riski primer olarak kan ve vücut sıvıları ile temas derecesine ve kaynağın hepatit B e antijen (HBVeAg) durumuna bağlıdır.
HBV enfeksiyonu olan hastanın kanı ile tek parenteral temasta bulaş riski, hastada HBeAg (-) ise %6-37 iken, eğer hasta HBeAg (+) ise risk % 40-62’ye kadar çıkmaktadır. HBsAg (-) hastada bulaş riski %23 iken, HBsAg (+) olduğunda risk %37 olmaktadır.
Perkutan yaralanma en önemli HBV geçiş şekillerinden biri olmasına rağmen sağlık çalışanları arasındaki bu geçiş yolu çok az miktarda olmaktadır. Bu muhtemelen bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozal yüzeylere virus girişine neden olabilecek daha çok sayıda mukokutanöz maruziyete ve HBV’nin kurumuş kanda en az 1 hafta canlı kalabilmesine bağlıdır. Ayrıca sağlık çalışanlarını aşılama eğilimi bu enfeksiyonun insidansını %95 azaltmada etkili olmuştur (1983 verileri ile 1995 yılı verilerinin kıyaslaması).
Kan, kanla bulaşmış olsun olmasın çeşitli vücut sıvıları, keskin/batıcı malzeme ile teması olan herkesin hepatit B’ye karşı aşılanması önerilmektedir. Aşıya cevap mutlaka kontrol edilip belgelenmelidir. Aşısı olmayan sağlık çalışanları kan veya vücut sıvılarına maruz kaldığında bir dizi hepatit B aşısı yaptırmalıdır.
Hepatit C Virüsü:
HCV (+) hastayla temasta serokonversiyon riski %1.8 (%0-7) kadardır. Muköz membranlar ve bütünlüğü bozuk ciltten bulaş çok nadirdir. HCV virusu için perkutanöz yaralanma en önemli ve sık geçiş yoludur. Çevresel kontaminasyon, hemodializ hariç, geçiş açısından major bir risk olarak görülmemektedir.
HIV:
HIV (+) kanla kontamine olmuş iğneyle yaralanmanın tahmini bulaştırma riski %0.3 ve mukozal membrana temasın riski ise %0.09’dır. Bütünlüğü bozulmuş ciltten temas riskinin ise daha da düşük olduğu tahmin edilmektedir.
HIV ile perkutanöz maruziyeti olan çalışanlarda yapılan çalışmalarda fazla miktarda kanla temas ve terminal dömende hastalığı olan muhtemelen yüksek titrede viral yük taşıyan kaynak hasta ile maruziyette enfeksiyon riski daha fazla olduğu gösterilmis. Düşük viral yük ( <1500 RNA kopyası /mL) düşük titreli maruziyeti gösterir ama geçiş riskini azaltmaz.
Maruziyetin Tanımı
Maruziyet kan kaynaklı patojenlerin bulaşmış olduğu kan, doku veya diğer vücut sıvlarıyla (semen, vajinal sekresyon, BOS, plevral, peritoneal, perikardial, sinovial ve amniotik sıvı) sağlık çalışanlarının temas etmesi olarak tanımlanır.
Bu temas çeşitli yollarla olabilir:
1-Perkutanöz yaralanma: Kan veya diğer vücut sıvılarıyla kontamine olmuş iğnenin batması veya keskin bir objeyle cildin kesilmesi,
2-Mukozal membran veya bütünlüğü bozulmuş deriyle temas (deride dermatit, yarık, çatlak, abrazyon gibi lezyonların bulunması),
3-Uzun süre intakt deriyle temas.
Feçes, nasal sekresyon, tükrük, balgam, ter, gözyaşı, idrar ve kusmuk görünür kan içermedikleri sürece HBV, HCV, HIV taşımadıkları düşünülmektedir.
İnsan ısırığında hem ısıran hemde ısırılan kişinin olası maruziyeti klinik değerlendirmede mutlaka düşünülmelidir.
Maruziyet Riskini Etkileyen Faktörler
Kontamine iğnelerle dikkatsiz uygulama/gereksiz enjeksiyon, yetersiz sterilize edilmiş iğnelerin tekrar kullanımı, tehlikeli çöplerin uygunsuz atılımı kan kaynaklı patojenlere maruziyet riskini artırır. Bu riskler birçok faktöre bağlıdır:
1- Spesifik populasyondaki enfeksiyon prevalansı: Gelişmekte olan ülkede prevalansın yüksek olduğu bilinmektedir.
2- Enfeksiyon ajanının bulaşmasını sağlayacak uygulamarın sık yapılması.
3- Maruziyetin şekli ve etksi: Perkütan yarlanmanın bulaş riski mukozal membran veya deri yolu ile bulaştan daha yüksektir.
4- Kontamine sıvıdaki virüs yükü: Çoğu hasta ilerlemiş hastalığa sahiptir; ayrıca gelişmekte olan ülkelerde viral yükün fazla oluşu antiretroviral tedavinin ekonomik nedenlerle karşılanamamasına neden olmaktadır.
5- Maruziyet öncesi ve sonrası profilaksiye ulaşım ve etkinliği: Gelişmekte olan ülkelerde uygun kılavuzların hala oluşturulmamış olması önemli bir problemdir.
Bulaş Riskini Azaltıcı Stratejiler
Bulaş riskini azaltıcı en önemli önlem primer maruziyeti önlemek olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden, çalışma alanlarında davranışsal değişimleri düzenlemek maruziyeti önleme strajelerinin köşe taşlarını oluşturur.
Çalışanlar,
1- Çalışma sahalarındaki risklerden haberdar olmalı
2- Çevrelerindeki risk faktörleri için eğiltilmeli
3- Maruziyet riskini minimuma indirme stratejileri öğretilmeli. Standart önlemler olarak tanımlananlar:
-Tüm hastalar hastalık taşıyıcısıymış gibi görülüp buna göre davranılmalı
-Uygun personel koruyucu malzemeler kullanılmalı (eldiven, maske, önlük, gözlük)
-Keskin ve batıcı malzemeleri ele alırken dikkatli davranılmalı
-Keskin ve batıcı malzemeler uygun şekilde atılmalı
4-Yüksek riskli prosedürleri değiştirmek/düzenlemek içim eğitim verilmeli
5-Maruziyeti azaltacak malzemelerin üretilmesi sağlanmalı; malzeme güvenliği arttırılmalı.
Bulaşma Riskini Etkileyen Faktörler
1- Yaralanmanın derinliği,
2- Kullanılan malzemenin görünür biçimde kanla kontamine olması,
3- İğnenin direk artere/vene girmiş olması,
4- İğnenin şekli (solid veya lümenli),
5- İğnenin kalınlığı,
6- Kaynağın viral yükü,
7- Maruz kalınan kan/vücut sıvısı miktarı,
8- Maruziyet süresi
bulaş riskini etkilemektedir.
Kan veya vücut sıvılarına maruz kalındığında alınması gereken tedbirlere bir sonraki yazıda değineceğiz.
Elif Caymaz
