Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 3

Anestezi sırasında hastanın pek çok kimyasal ile teması oluyor. Bunlardan en sık kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyeli, allerji oluşturma mekanizması ve tanıda yararlanılacak testler serinin bu yazısının konusu olacak.

Antibiyotikler
Tüm antibiyotikler anafilaksiye neden olabilir. En fazla penisilinlerle görülen reaksiyonların sıklığı 1/1000 uygulama olarak bildirilmektedir. Fransa ve Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonların %15’i antibiyotiklere olarak bağlı rapor edilmiştir. Ancak penisilin allerjisi olduğunu söyleyen pek çok hastada, semptomların allerjik tipte olmadığı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle döküntü, kaşıntı veya anafilaktik şok gibi allerjik semptomların direkt olarak sorgulanması önemlidir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: İlk uygulamada anafilaksi gelişebilir, beta-laktam antibiyotikler (aminopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler) ile çapraz reaksiyon görülebilir. Ancak önceki yıllarda anafilaksi insidansının olduğundan daha yüksek olarak düşünüldüğü, bu nedenle günümüzde penisilin allerjisi olan hastalarda sefalosporinlerin kullanılabileceği dikkate alınmalıdır.
Tanı: Çoğu ülkede penisilin allerjisi için testler allerji uzmanları tarafından ve IgE antikor ölçümü, cilt testleri ve provokasyon yöntemi ile uygulanmaktadır. Diğer antibiyotiklere karşı da cilt testleri uygulanmakla beraber deneyim yetersizdir. Amoxicilloyl, ampicilloyl, penicilloyl G, penicilloyl V, cefaclor, erythromycin, penisilin minor determinantları, beta-laktamlar, tetrasiklinler, sefalosporinler ve kinolonlara karşı IgE antikorları gösterilmiştir, ancak test için bunların bazıları piyasada bulunmamaktadır.

Aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID)
Genel popülasyonda allerjik reaksiyon sıklığı %1 kadardır. Ancak non-allerjik astma ve nazal polipozis olan hastalarda sıklığı daha yüksektir. Anestezi ile bağlantılı olarak bu ilaçlara karşı anafilaksi nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bu ilaç grubuna karşı reaksiyonlar non-allerjiktir. Ancak pirazolonlara karşı IgE aracılıklı reaksiyon bildirilmiştir. Aspirin ile çoğu NSAID arasında çapraz reaksiyon vardır. Aspirine duyarlı hastalarda parasetamole çapraz reaksiyon ancak yüksek dozlar (>1 gr) uygulandığında görülmüştür. Aspirin/NSAID’e duyarlı hastalarda selektif COX-2 inhibitörleri güvenli olmakla beraber, deneyim yeterli değildir.
Tanı: Aspirin ve NSAID’ler IgE oluşumunu uyarmadığı için cilt testleri kullanılamamaktadır. Oral provokasyon testi tanı sağlar ve bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Klorheksidin
Pek çok ülkede dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonlarda payı %12’dir. Çoğu ülkede anafilaksi insidansı bilinmemekte ve gözden kaçtığı için de allerjen olarak şüphelenilmemektedir. Sağlık çalışanları da bu maddeyle temas etse de allerji oluşumu çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar IgE kökenlidir.
Tanı: Cilt testleri (prick test ve intradermal test) ve klorheksidine karşı IgE antikorları kullanılabilir. Anestezi, cerrahi sırasında gelişen reaksiyonlarda klorheksidin allerjisi de araştırılmalıdır.

Dekstran
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 2.32’dir (1.21–4.45). Düşük molekül ağırlıklı dekstran (Promiten) ön-uygulaması sonrası ciddi anafilaktik reaksiyon sıklığı 1/70.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Dekstrana karşı oluşan IgG antikorları ImmunoCAP veya ELISA ile ölçülebilir. Klasik anafilaksideki IgE antikorlarının aksine IgG antikorları dekstran ile reaksiyona girdiğinde tüketilir. Çapraz reaksiyon bazı bakteriyel antijenler ile olabilir. Bu nedenle daha önce iv dekstran almamış kişilerde de allerji ortaya çıkabilir.
Tanı: Reaksiyondan sorumlu IgE olmadığından cilt testleri negatiftir. In vitro tanı yöntemleri kullanılabilir. Analizler tercihan reaksiyondan önce veya birkaç hafta sonra (reaksiyondan sonraki birkaç ay içinde) alınmış serumda yapılmalıdır. Konuda özelleşmiş merkezlerde provokasyon testleri de uygulanabilir.

Jelatinler
Diğer kolloidlere oranla anafilaktik reaksiyon riski belirgin şekilde yüksektir. Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 12.4’tür (6.4-24). Fransa’da yaygın olarak kullanılmakta ve anestezi sırasında görülen anafilaksilerin %4’ünü oluşturmaktadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar genellikle non-allerjik olmakla beraber IgE aracılıklı reaksiyon da ortaya çıkabilir. IgE kökenlilerde neden jelatinin elde edildiği ana kaynağın (domuz, sığır) proteinlerinin kontaminasyonudur. IgE kökenli reaksiyonlarda cilt testleri ve IgE antikorları pozitif bulunabilir. Kontamine proteinlere karşı gelişen IgE antikorları için de analiz yapılabilir.

Hidroksietilnişasta (HES)
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 4.51’dir (2.06-9.89). Ciddi reaksiyonlar %0.006 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE antikor oluşumu nadirdir.
Tanı: Cilt testleri kullanılabilir, ama deneyim yetersizdir.

İyotlu Kontrast Maddeler
Farklı preparasyonlar vardır. Osmolaliteleri düşük veya yüksek, iyonize veya non-iyonize yapıdadırlar. Preparasyonlardaki farklı iyodin konsantrasyonu nedeniyle anafilaktik reaksiyon potansiyelleri de değişkendir. Yüksek osmolaliteli iyonik (%0.04-0.22) iyodinli kontrast maddelerde ciddi reaksiyonlar, düşük osmolaliteli non-iyonik (0.004-0.04) olanlara oranla daha sık görülmüştür. Mortalite oranı 1/170.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonların patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve iki yolak üzerinden başlayabilir: IgE antikorlarını içeren immün yolak ve non-spesifik toksik yolak. İmmün yolak çok az miktarda antijenle tetiklenirken, non-spesifik toksik yolak ile allerjik reaksiyon gelişimi direkt olarak miktara bağlıdır.
Tanı: Cilt testleri ve provokasyon testleri kullanılabilir. Deneyim yetersizdir.

Ketamin
Anafilaktik reaksiyonları çok çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bilgi yetersizdir. Mast hücrelerine direkt etkisi olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Cilt testleri uygulanabilir. IgE antikorları için test bulunmamaktadır.

Doğal Kauçuk Lateks
Son üç dekadda allerji sıklığı artmıştır. Atopik yapı ve lateksle düzenli temas gerek hastalarda gerekse sağlık personelinde allerji gelişimi riskini arttırmaktadır. Anestezi sırasında latekse bağlı anafilaksi insidansı ülkelere göre değişmektedir. Fransa’da 1999-2000 yılları arasında bu sıklık %16.7 olmuştur. Danimarka’da %12, Norveç’te ise %5’in altındadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Ya lateks proteinlerine karşı IgE kökenli anafilaksi veya üretimde eklenen kimyasallara karşı kontakt allerjisi egzemaya yol açar. Doğal kauçuktaki pek çok proteine karşı IgE antikorları gelişebilir ve allerjen proteine göre örneğin tropikal meyvelere, fındık ceviz gibi kabuklu yemişlere ve patatese çapraz reaksiyon görülebilir.
Tanı: IgE kökenli allerji tanısında cilt testleri, IgE antikor ölçümü, provokasyon/temas testleri kullanılabilir. Kontakt allerjisi için kauçuğa eklenen maddelerle yama testi uygulanabilir.

Lokal Anestetikler
Anafilaktik reaksiyonların insidansı bilinmemekle beraber çok düşük olduğu bildirilmektedir. İddia edilen reaksiyonların çoğunun nedeni vasovagal reaksiyonlar, aksidental damar içi uygulamaya bağlı toksik reaksiyonlar veya eklenen adrenaline bağlı semptomlardır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı reaksiyonlar çok nadirdir ve sıklıkları ester grubu lokal anestetiklerin kullanımının azalması ile düşmüştür. Ester grubunda çapraz reaksiyonlar sık, amid grubunda ise nadirdir.
Tanı: Çoğu tanı protokolü cilt testleri (skin prick, intradermal veya yama testi) ile başlayıp subkutan provokasyon ile devam eden bir sıra izlemektedir. Önemli olan şüpheli lokal anestetiği test ederken uygun bir alternatifin de test edilmesidir. Henüz kullanımda olan lokal anestetikler için IgE ölçümü bulunmamaktadır.

Midazolam
Anafilaksi insidansı çok çok düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Mast hücrelerine direkt etki tanımlanmıştır. İmidazol halkası immün sistemin potansiyel tetikleyicisi olarak rol oynayabilir. Çapraz reaksiyon ile ilgili güvenilir veri yoktur.
Tanı: IgE antikorları için test bulunmamaktadır. Cilt testleri kullanılabilir, ancak deneyim sınırlıdır.

Nöromusküler Blokerler
Anafilaksi sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Fransa, Norveç ve İngiltere’de yüksek (1/5.000-1/10.000), diğer ülkelerde düşüktür (1/50.000-1/150.000).
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı allerji oluşmaktadır. Epitopun (allerjende antikorun yapıştığı kısım) katerner amonyum iyonu olduğu belirlenmiştir. Bu kısım tüm nöromusküler blokerlerde, morfin, folkodin ve diğer morfin/kodein analoglarında bulunmaktadır. Nöromusküler blokerler arasında çapraz reaksiyon sıktır (>%70).
Tanı: Cilt testi yüksek sensitivite ve spesifite nedeniyle altın standarttır. Yüksek ilaç konsantrasyonları uygulandığında yalancı pozitif sonuçlar görülebildiğinden intradermal test uygulanacaksa çok dikkat edilmelidir. Suksametonyum için IgE antikor ölçümü yapılabilir, ancak diğer ajanlar için bu test ticari olarak bulunmamaktadır. Alternatif olarak lökosit histamin salınım testi ve bazofil stimülasyon testi gibi in vitro provokasyon testleri kullanılabilir.

Opioidler
Anafilaksi insidansları düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen mast hücrelerine direkt etkiye bağlıdır. Morfin, kodein ve meperidin ciltteki mast hücrelerini stimüle eder. Fentanil, alfentanil ve sufentanilin mast hücrelerine lokal etkisi yoktur. Morfinde bir katerner amonyum iyonu vardır, ek olarak katerner amonyumla çapraz reaksiyonu olmayan bir başka allerjik etken de tanımlanmıştır. Morfin, meperidin, kodein ve metadon arasında çapraz reaksiyon oluşur, fentanilde ise bu belirsizdir.
Tanı: Bazı opioidlere karşı IgE antikorları belirlenmiştir, ancak allerjen epitop açısından genellikle monovalan olduklarından IgE kökenli reaksiyon oluşturmamaktadırlar.

Propofol
Anafilaktik reaksiyon nadirdir. Fransa’dan bir çalışmada oran %2.3 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen IgE kökenli değil mast hücrelerine direkt etki ile ortaya çıkmaktadır. Propofol bir lipid taşıyıcıda çözünmektedir (soya fasulyesi, yumurta lesitini, gliserol) ve taşıyıcı proteinden arındırılmaktadır. Üreticiye göre emülsiyona karşı spesifik bir reaksiyona dair kanıt yoktur.
Tanı: Bazı uzmanlar cilt testlerini savunmaktadır. IgE testi bulunmamaktadır.

Tiopental
Anafilaksi riski 1/23.000-1/29.000 uygulama olarak tahmin edilmektedir. Daha önce ilaçla temas ve kadın cinsiyet (kadın:erkek oranı 3:1) risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon non-allerjik, muhtemelen mast hücrelerinin direkt uyarılması ile oluşmaktadır. Ancak tiopentale karşı IgE antikorları da bildirilmiştir.
Tanı: IgE antikor ölçümü için reagent bulunmaktadır. Cilt testleri kullanılabilir.

Sedasyon ve Rejyonel Anestezi-2

Rejyonel anestezide sedasyonun genel bilgilerinden sonra sıra geldi sedasyonun klinikte uygulanmasına:

Hatırlarsanız kan konsantrasyonunun dengeye ulaşana dek ideal bir gösterge olmadığından, hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunun daha değerli bilgi verdiğinden bahsetmiştik.

Eliminasyon yarı ömrü birden fazla kompartman içeren bir modelde pek işe yaramaz. Bu nedenle konteks-duyarlı yarı ömür (context-sensitive half-life) adı verilen bir terim oluşturulmuştur. Bu kavram “ilaç infüzyonunun durdurulmasını takiben ilacın plazma konsantrasyonun %50 azalması için gereken süre” olarak tanımlanmaktadır. Burada konteks aslında infüzyon süresini kastetmektedir. Sedasyonun hızla ortadan kalkması ve hızlı derlenme için yüksek klirensi ve kısa konteks-duyarlı yarı ömrü olan ajanlar kullanılmalıdır.

İdeal sedasyon ajanının istenmeyen etkilerinin minimal olması istenir. Bu yan etkilerden özellikle istenmeyenleri hemodinamik veya termoregülasyonun bozulması ve solunum depresyonudur. Sedatif ajanın ayrıca amnestik etkileri olması bir sinir bloğunun uygulanması sırasında veya hastaların uzun süren cerrahilerde garip pozisyonlarda kalması durumunda istenir hale gelebilir. Hasta ise amneziyi isteyebilir veya operasyonun nasıl geçtiğini hatırlamayı tercih edebilir.

Sedasyon için premedikasyon:

Midazolam anksiolitik etkiye sahip olduğu, iyi amnezi sağladığı ve propofol ihtiyacını azaltıp buna karşın uyanma odasında kalma süresini arttırmadığı için premedikasyon için uygun bir ajandır. Yakın zamanda iyi anksiolitik ve sedatif etkilere sahip olan klonidin premedikasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve bazı çalışmalar oral klonidin kullanımının propofol kullanımını ve propofole bağlı istemsiz (kontrolsüz) hareketlerin insidansını azalttığını göstermektedir. Midazolamın aksine klonidin, sedasyon için kullanılan düşük dozlarda amnezi oluşturmamaktadır.

Propofol:

Propofolün doza bağlı sedatif etkisinin yanısıra dozdan bağımsız anksiolitik etkisi gösterilmiştir. Amnezi midazolama kıyasla daha eksik ve daha az etkili olmasına rağmen verilen dozla orantılı olarak izlenmektedir. Propofolün analjezik özelliğinin yetersiz olduğu bilinmektedir. Propofolün en önemli avantajı hızlı indüksiyon, sedasyon seviyesinin hızla değiştirilebilmesi ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakokinetik profilidir. 100 ila 200 mg/saat infüzyon hızlarında arteryel kan basıncında azalma ve bradikardi insidansında artış görülmektedir. Gözlenen bu hemodinamik kötüleşme hem aksiller blok yapılmış hastalarda hem de spinal blok yapılmış hastalarda benzer şekilde bildirilmektedir. Hemodinamik stabilite düşük doz ketamin eklenmesi ile sağlanabilmektedir. Propofol infüzyonunda solunum depresyonu gözlenmektedir. Propofol infüzyonunu takiben bulantı-kusma insidansı genelde düşüktür ve hatta bazı yazarlar propofolün antiemetik etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Propofol rejyonel anestezi esnasında sedasyon için etkisinin hızlı başlaması ve hızlı ortadan kalkması nedeniyle ideale en yakın ajanlardan biridir.

Benzodiazepinler:

Günümüzde kullanılan benzodiazepinler arasından midazolam hızlı etki başlama ve sonlanması nedeniyle tercih edilmektedir. Midazolam iyi bir sedasyon ve mükemmel amnezi sağlamakta ancak beraberinde hipotansiyon ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Bilinen spesifik analjezik özelliği yoktur. Propofolle kıyaslandığında etkinin ortadan kalkması midazolamda anlamlı ölçüde yavaştır. Şaşırtıcı şekilde saç rengi doğal kızıl olan kişilerde diğer insanlara kıyasla daha az sedasyon sağlamaktadır, bunun nedeni olarak melanokortin sistemdeki değişiklik öne sürülmüştür. Midazolam ile özellikle yaşlı nüfusta paradoksal reaksiyon tarif edilmiştir. Spesifik antagonisti olan flumazenilin varlığı iç rahatlatıcı olsa da eliminasyonunun midazolamdan daha hızlı olduğu hatırlanmalıdır. Yapılan bir çalışmada benzer oral cerrahi için midazolam veya propofol uygulanan hastaların büyük çoğunluğu midazolamı propofole tercih etmişlerdir ancak benzer bir veri rejyonel anestezi için bulunmamaktadır.

Klonidin ve Deksmedetomidin:

Klonidin ve deksmedetomidin anksiolitik ve doza bağlı sedasyon etkisine sahip alfa 2-adrenoseptör agonistleridir. Klonidin yüksek dozlarda (5 mg/kg po veya 4 mg/kg/h iv ) solunumu etkilemeden veya bulantı kusmaya neden olmaksızın iyi analjezi sağlar. Yine yüksek dozlarda hatırı sayılır anterograd amnezi oluştururken retrograd amnezi meydana getirmesi pek nadirdir. Klonidinin hemodinami üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı yazarlar genç hastalarda herhangi bir hemodinamik kötüleşme bildirmezken bazı yazarlar düşen arter kan basıncı ve bradikardi bildirmektedir. 1.5 mg/kg/h dozunun hemodinamide bozulmaya neden olmadığı ancak yeterli klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. Dağılım yarı ömrü 1.2 saattir ve 14.6 saatlik eliminasyon yarı ömrü yavaş bir etki gösterme ve etkinin yavaş ortadan kalkmasını beraberinde getirir. Bu nedenle cerrahiden önce verilmelidir ve bazen hastaneden ayrılma süresini geciktirebilir. Her iki ilaç da termoregulatuar cevabı etkiler ve postoperatif titremeyi azaltır. Deksmedetomidin doza bağımlı sedasyon sağlar ve duysal bloğun uzamasına neden olur. Ancak beraberinde istenmeyen hemodinamik bozulma ve bulantı kusmaya neden olabilir. Farmakokinetik profilinde ise eliminasyon yarı ömrünün 2 saat olması nedeniyle klonidine kıyasla önemli bir avantaja sahiptir..

Ketamin:

Düşük doz ketamin hafif sedasyon fakat etkili analjezi sağlar. Propofol ihtiyacını azaltmasa da hemodinamik stabiliteyi koruma ve propofole bağlı oluşan solunum depresyonunu azaltma gibi pozitif etkileri bulunmaktadır. Ancak yüksek dozlarda doza bağlı bulantı-kusma ve etkisinin ortadan kalkış süresinin uzaması gözlenmektedir. Sedatif dozlarda kötü rüyalar veya halüsinasyonlar bildirilmemiştir.

Sevofluran:

Sevofluran doza bağlı iyi bir sedasyon oluşturmaktadır ve midazolama göre sedasyon etkisinin ortadan kalkması daha hızlı gerçekleşmektedir. Sevofluran kullanımı daha kolay hasta kabulu ve tatmini ile beraber olsa da hastaların eksitasyon fazı ve ameliyathanenin çevre kirlenmesi gibi sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunlar sevofluranı sedasyonda 2. tercih yapmaktadır. Bunun dışında anlamlı solunum depresyonunu engellemek için kişiler arasındaki geniş farmakodinamik etki göz önüne alınarak yavaş titrasyon yapılmalıdır.

Opioidler:

Opioidler arasında 1.5 dakikalık maksimum etkiye ulaşma süresi, 5.8 dakikalık farmakodinamik etki bitme süresi, kısa eliminasyon yarı ömrü ve konteks-duyarlı yarı ömrü ile remifentanil mükemmel bir farmakokinetik profile sahip potent bir analjeziktir. Alfentanil, sufentanil ve fentanilin konteks-duyarlı yarı ömrü uzundur. Tek doz 0.2 mikrog/kg/dak veya propofolle beraber kullanıldığında 0.1 mikrog/kg/dak dozları geçildiğinde solunum depresyonu ortaya çıkar. Bulantı, kusma sıktır. Kas rijiditesi rutin dozlarda nadir olmakla beraber, 1 mikrog/kg/dak’nın üzerindeki dozlarda görülür. Bilinçli sedasyon için kullanılan dozlarda hemodinamik instabilite nadirdir. Sedatif etki ile yan etki dengesi göz önüne alındığında 0.1 mikrog/kg/dak’lık infüzyon dozu optimal olarak tanımlanmaktadır. Propofole oranla anksiyoliz ve amnezisi daha hafiftir. Eşdeğer sedasyon seviyelerinde ortaya çıkan yan etkileri, özellikle solunum depresyonu daha fazladır. Genel olarak ‘’sedasyon opioidlerin yan etkisidir” diye kabul edilmektedir. Zaten opioidler daha iyi analjezi sağlamak için sedatif ajanlara ek olarak kullanılan ilaçlardır. Dolayısı ile blok yapılırken böyle ikili kullanım anlamlı olabilir. Örneğin remifentanil+propofol ikilisi blok yapılırken verilebilir; blok yapıldıktan sonra remifentanil infüzyonu azaltılır.

Sedasyon Teknikleri

Tek veya tekrarlayan dozlarla sedasyon uygulaması instabil kan ve hedef organ konsantrasyonlarına yol açarak istenmeyen etkilere, değişken sedasyon düzeylerine ve hemodinamik yan etkilere neden olabilir. Yükleme dozunu takiben sürekli infüzyon şeklinde yapılan uygulama ise zaman içinde kan konsantrasyonunun giderek artmasına yol açacağından istenen sedasyon seviyesini devam ettirmek için infüzyon hızının aralıklı değiştirilmesi gerekir. Bu problem hedef kontrollü infüzyon (target-controlled infusion, TCI) uygulanarak yenilebilir. TCI’da farmakokinetik modellere dayalı algoritmalara göre bir mikroişlemci infüzyon hızını ayarlar. Bu sayede hedef bölgede sedatif ajan konsantrasyonu daha hızlı dengeye ulaştırılıp zaman içinde idame ettirilir; sedasyon düzeyi değiştirilecekse yeni denge durumuna ulaşmak da daha kolayca sağlanır. TCI’da kullanılan algoritmalar eskiden kan konsantrasyonuna göre ayarlanmışken artık giderek daha fazla hedef organdaki konsantrasyonlara göre ayarlanmaktadır. Böylece etkinin daha hızlı başlaması ve etkilerin daha iyi öngörülmesi sağlanmaktadır. Örneğin propofol için hedef organ konsantrasyonu 0.4-0.8 mikrog/ml, remifentanil için 0.5-1 nanog/ml çoğu hastada iyi bir sedasyon sağlamaktadır.

Yeni Kavramlar ve Eğilimler

Hasta kontrollü sedasyon (patient-controlled sedation, PCS) ve hasta idameli sedasyon (patient-maintained sedation, PMS) kavramları bu alana daha yeni girmiş kavramlar.

Hasta kontrollü sedasyonda hastaya bir düğme verilip kendi gereksinimine göre sedatif boluslarını hastanın yapması sağlanıyor. Aşırı sedasyonu engellemek için pek çok sedasyon protokolü kilitli kalma süresini 1-3 dak olarak belirlemekte. Propofol ve midazolam bu şekilde kullanılmış ajanlar. Başlangıçta indüksiyonu hızlandırmak için bolus uygulanabilir, ancak bolus yüksek dozlara yol açıp instabil bir sedasyon profili de yaratabilir. Bunu önlemek için bazal infüzyon verilip, hastaya da dilerse ek bolus yapma olanağı sunulabilir. PCS ile total propofol tüketiminin azaldığı, uygun kilitli kalma süreleri seçildiğinde aşırı sedasyonun da oluşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca PCS hasta memnuniyetini de arttırmaktadır.

Hasta idameli sedasyon (PMS) yönteminde TCI pompasına eklenen bir hasta düğmesi sayesinde hasta gereksinimine göre hedef konsantrasyonunu arttırabilmekte; değişken kilitli kalma süresi ise aşırı veya yetersiz sedasyonu teoride engellemektedir. Ancak pratikte bu sistemle her iki uç da gözlenmiştir. Bu yöntemin en önemli sorunlarından biri sedasyonun yavaş başlamasıdır ancak yakın zamanda başlangıç bolus ve hedef TCI program algoritmaları değiştirilerek bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır. PMS ve PCS yi karşılaştıran çalışmalarda hastaların PMS’den daha memnun oldukları gözlenmiştir, ancak bu çalışmaların çoğu diş cerrahisi ve endoskopide yapılmıştır.

Sonuç olarak rejyonel anestezi sırasında kullanılan sedasyon hasta konforunu, işlemden duyduğu memnuniyeti arttırmak, amneziyi sağlamak ve yetersiz anesteziye destek olmak için önemlidir. Ayrıntılar için Hohener’in yazısındaki yapılan çalışmalarda kullanılan ajanları, dozları ve yan etkileri verdiği tabloya bakılabilir.