Uzun yıllardır aspirasyon riski yüksek hastalarda, hızlı sıralı indüksiyonun parçası olarak gebelerde uygulanan krikoid bası, bilinen adı ile Sellick Manevrası işe yaramıyor mu, yanlış mı uygulanıyor?
Son yıllarda aspirasyonun engellenmesi için gerekli manevralardan biri olarak tanımlanan krikoid basısı tekrar gündeme geldi ve yeni derlemelerle tartışmaya açıldı. Yakın zamanda Domino ve ark. 1990’dan günümüze, Amerika Birleşik Devletlerinde sonuçlanmış veya uzlaşmaya varılmış 129 aspirasyon olgusunun mahkeme kayıtlarını incelediklerinde aşağıdaki sonuçlara ulaşmışlar:
1. Mide içeriklerini aspire eden hastaların açtıkları davalardaki ölüm sıklığı, diğer tüm malpraktis davalarına kıyasla 2 kat daha fazla
2. Dahası aspirasyon vakalarının yarısında krikoid bası ve hızlı sıralı indüksiyon kullanılmış. Bu da krikoid basının etkinliğinin sorgulanmasına neden olmakta…
3. Bu çalışmada gözlenen aspirasyon yaşanan vakaların diğer malpraktis davalarındakine kıyasla daha yaşlı, daha hasta ve operasyonlarının daha acil olduğu gözlenmekte.
4. Bunun dışında abdominal cerrahi ve genel anestezi aspirasyon riskini arttıran diğer faktörler. Vakaların çoğu genel anestezi alırken (%88), bir miktar hastada (%12) aspirasyon propofol veya başka bir sedasyon ajanı altında sinir bloğu veya monitorize anestezi bakımı uygulanırken gerçekleşmiş.
5. Aspirasyon zamanı açısından en tehlike zaman indüksiyon (%60), ancak bir takım olgularda intraoperatif (%19), veya postoperatif (%12) zamanda da gerçekleşmiş.
6. Klinisyenler- tipik olarak anestezi asistanları veya hemşireler- aspire eden 36 hastada krikoid bası manevrasını uygulamışlar ancak uygulamalar ancak 10 hastada doğru şekilde gerçekleştirilmiş. Krikoid basının kullanılmadığı aspirasyon olgularında malpraktis davasındaki tazminatlar, uygulanan vakalara kıyasla çok daha yüksekmiş (513,125 dolar vs 211,500 dolar).
Şekil 1: Aspirasyon davaları ile diğer davaların kıyaslanması
Peki o zaman sorun ne? Krikoid basının etkisiz olması mı, yoksa doğru uygulanamaması mı? ASA toplantısında sunulan bir abstrakta Chicago’lu araştırıcılar 1974’ten beri yapılan krikoid bası çalışmalarını (4 çalışma) bir meta-analizde incelemişler ve bu meta-analizde krikoid basının 87 hastadan 86’sında midenin hava ile dolmasını engellediği gösterilmiş. Araştırıcılar da, bu sonuçlarla krikoid bası elle ventilasyonda gastrik dolmayı bu kadar etkin şekilde engellerken, aspirasyon içeriğinin farinkse ulaşmasını engelleyememesinin inandırıcı olmadığını belirtmişler ve sorunun krikoid basının doğru uygulanmamasından kaynaklandığını dillendirmişler. Bunun nedeni aslında çok basit bir manevra olan krikoid basının iyi öğretilememesinden kaynaklanabilir. Manevranın etkinliği Florida’lı araştırıcılar (Anesth Analg 2009;109:1546-1552) tarafından 2009 yılında 24 uyanık gönüllüde MR görüntülemesi ile de, vertebra korpusuna göreceli olarak krikoid kıkırdak pozisyonu ne olursa olsun, özafagusun uygun yapılan krikoid bası ile sıkıştırabileceğini göstermişler.
Krikoid bası kuvveti ne olmalıdır?
Erişkinlerde havayoluna zarar vermeksizin etkin krikoid bası için gerekli basınç 30 newtondur (Bu yaklaşık 3 kg lık bir kuvvete eşdeğerdir). Çocuklarda, güvenli eşik değerinin daha düşük olduğuna inanılmaktadır çünkü krikoid kartilaj arkasında kalan alan erişkinlerden daha küçüktür.
Çocuklarda uygulanan basınç ile havayollarında çarpılma ihtimali olabileceği için pediatrik anestezistlerin bazıları artık bu manevrayı uygulamayı istememektedirler. Gerçektende yaşla birlikte uygulanacak basıncın değişmesi gerekebilir.
Şekil 2 : Yaşla birlikte %50 havayolunda kapanma için gerekli basınç değeri
Sonuç olarak doğru uygulama ile işe yarıyor görüşüne karşı aspirasyonu önleyemiyor görüşünün çatışmasını bir süre daha izleyip günlük pratiğimizi ona göre yönlendireceğiz.