Yazar: mukadder

Laringospazm- 1

mukadder

Laringospazm herhalde her anestezistin kabuslarından biridir. Bu ayki Pediatric Anesthesiology’de konu ile ilgili, biri başyazı olmak üzere toplam 5 makale bulunmaktaydı. Bu fırsatla bizde konuya 2 aşamada değinelim istedik…
Tanım:
Öncelikle laringospazmın tanımı ile başlamakta fayda var. Laringospazm temelde laringeal kasların refleks olarak kasılmasına bağlı glottis kapanması olarak tanımlanabilir.
Pek çok laringeal refleks fizyolojik olarak superior laringeal sinirin afferent dallarının tetiklenmesi sonucu ortaya çıkar. Aslında bu refleks, yutma için önemlidir ve yabancı cisimlerin trakeobronşial ağaca kaçmasını engelleyecek koruyucu bir reflekstir. Ancak abartılı hallerinde refleks, solunumu durdurup, hipoksi ve hiperkapniye neden olabilir. Hastaların çoğunda gelişen hipoksi ve hiperkapni spastik refleksi ortadan kaldırır ve problem kendi kendini sınırlar. Ancak bazı talihsiz vakalarda, spazm onu tetikleyen uyaran ortadan kalkmadıkça devam eder ve kardiak arrest, aritmi, pulmoner ödem, bronkospazm veya gastrik aspirasyon gibi sonuçlara yol açar.
Anatomik açıdan bakıldığında laringeal kasların bu şekilde refleks olarak kasılmasını ikiye ayıranlar bulunmaktadır:
1. “Gerçek” “tam” bir laringospazm: Ventiküler kordlar (yalancı vokal kordlar) tamamen tıkanır, paraglottis (epiglottun larinks içindeki kısmı) geriye hareket eder, ve her iki aritenoid kıkırdak öne doğru hareket eder. Böylece larinks tamamen kapanmış olur.
2. Glottik (Parsiyel) spazm: Burada vokal kordlar birbirine iyice yaklaşır ancak arka kommissürdeki ufak lümenden az da olsa ventilasyon sağlanabilir.
Elbette ki klinikte gerçek bir laringospazm ile glottik spazmı birbirinden ayırt etmek pek mümkün değildir. Bu nedenle klinik açıdan laringospazm tam ya da kısmi olarak sınıflandırılmaktadır.
Tam laringospazmda göğüs hareket etmesine rağmen ses duyulmaz (sessiz toraks); balona hareket yansımaz ve hasta ventile olmaz.
Kısmı laringospazmda inspiratuar stridor ile beraber göğüs hareketi vardır; hastanın solunum çabasıyla orantısız, çok ufak miktarda solunum hareketi balona yansır.
Her iki laringospazmda da klinik bulgular arasında trakeal çekilme, göğüs ve karının paradoksal hareketi, bradikardi, destürasyon ve santral siyanoz gözlenebilir.

Laringospazmla karışacak başka sorunlar var mı?
Laringospazm ayırıcı tanısında bronkospazm veya supraglottik havayolu tıkanıklığı gibi başka havayolu obstrüksiyonları akla gelmelidir. Hem supraglottik obstrüksiyonda hem de kısmi laringospazmda inspiratuar stridor ve interkostal çekilmelerle beraber hızla bozulan oksijenasyon gözlenir. Bilimsel açıdan bu iki durumu ayırt edecek tanı hastanın inspiryum eforu esnasında direkt laringoskopi yapılmasıdır. Ancak kliniği düşünürsek böylesi bir durumda vokal kordları görüntülemek için ağız içine bir laringoskop yerleştirmek laringospazmı daha da tetikleyebilir. Onun yerine çenenin öne alınması veya başın geriye doğru atılması, ve/veya oral ya da nazal airway (havayolu) yerleştirilmesi ve yumuşak pozitif basınç uygulaması hem supraglottik obstrüksiyonu hem de kısmi laringospazmı ortadan kaldırır. Eğer bu önlemler obstrüksiyonu ortadan kaldırmazsa, tam laringospazmdan şüphelenilmeli ve ona yönelik tedavi uygulanmalıdır. Laringospazm ayrıca göğüste hiç hareketin gözlenmediği nefes tutma ile de karıştırılmamalıdır (unutmayın laringospazmda göğüs duvarı ile karın arasında sallanır tarzda hareket mevcuttur).
Bir de, nadir de olsa, özellikle endişeli ergenlerde ve genç erişkinlerde laringospazm, emosyonel stres (psikojenik) veya egzersiz ile tetiklenen ani stridor ve wheezing atakları şeklinde gözlenebilir. Hastayı sakinleştirmek ve midazolam sedasyonu bu konuda işe yarayabilir.

Peki endişelenelim mi? Ne kadar sık?
İnsidansa baktığımızda, laringospazmın erişkinlerden çok çocuklarda geliştiğini görmekteyiz. Laringospazmın tüm anestezi alan nüfusta görülme sıklığı %0.87 olarak verilmekte… Ancak ilk 9 yaştaki çocuklarda bu sıklık %1.74, 1 ila 3 ay arasındaki yenidoğanlarda ise %2.82 olarak bildirilmektedir. Laringospazm gelişecek olursa sıklık sırasına göre sorunlar ise desatürasyon (%61), bradikardi (%6), pulmoner aspirasyon (%3), postobstrüktif negatif basınçlı pulmoner ödem (%4), kardiak arrest (%0.5) olarak verilmektedir.

Risk faktörleri:
Risk faktörlerini başlıca 3 kategoride inceleyebiliriz: anesteziye ait, hastaya ait ve cerrahiye ait olanlar.

Anesteziye ait olanlar:
Gerek anestezi indüksiyonu sırasında gerekse derlenme esnasında yetersiz derinlikte anestezi laringospazma neden olabilir. Trakeal entübasyonun yapıldığı anestezilerde bu sıklıkla ekstübasyon sonrasında gözlenirken, yüz maskesi veya laringeal maske ile spontan solunumda götürülen vakalarda bu hem indüksiyon hem de idame de gerçekleşebilir. Dahası, volatil anestetiklerle hava yolu irritasyonu, mukus, kan, laringoskop veya aspirasyon kateteri ile havayolunun manipulasyonu laringospazmı tetikleyebilir. İntravenöz indüksiyon ajanlarından tiopentalin laringospazm sıklığını arttırdığı gösterilmiştir. Ketamin ile laringospazm pek gözlenmez (%0.4). Ancak ketamin hipersalivasyona neden olarak, laringospazma neden olabilir. Yine propofol ile anestezi indüksiyonunda sevofluran ile indüksiyona kıyasla daha az laringospazm bildirilmektedir. Pediatrik anestezide volatil ajan kullanımı da laringospazm ile ilişkilendirilmiştir (%2.3). Tüm volatil ajanlar arasında, en fazla laringospazm ile birliktelik gösteren desflurandır (%50). Onu azalan laringospazm sırasıyla isofluran, enfluran, halotan ve sevofluran takip eder. Aslında halotan ve sevofluran arasında laringospazm insidansı açısından fark yoktur. Son olarak, laringospazm anestezist tecrübesiyle ters orantılı gözükmektedir.

Hastaya ait risk faktörleri:
Laringospazm insidansı yaş ile ters orantılı gözükmektedir. Üst hava yolu infeksiyonu veya aktif astımı olan çocuklar laringospazm geçirmeye 10 kat daha eğilimlidirler. Bu artmış havayolu hiperaktivitesi solunum yolu infeksiyonunu takip eden 6 hafta boyunca gözlenebilir. Yine kronik sigara içicilerinde havayolu refleks hassasiyeti artmıştır. En az 48 saat, ve hatta mümkünde 10 gün boyunca sigaradan uzak kalmak havayolu problemlerini azaltabilir. Sigara dumanına maruz kalmış çocuklarda da laringospazm insidansında 10 kata varan artış gözlenir. Bu nedenle preoperatif vizitte çocuğun pasif içiciliği mutlaka sorgulanmalıdır. Gastroözofagial reflü laringospazmın kolay tetiklenmesine neden olabilir. Son olarak, uzun uvulası bulunan hastalarda ve uyku apnesi olanlarda laringospazm gelişebilir.

Cerrahiye ait faktörler:
Laringospazm ile cerrahi tipi arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Tonsillektomi ve adenoidektomilerde laringospazm ihtimali oldukça yüksektir (%21-26). Yine çocuklarda deri implantasyonu, hipospadias cerrahisi veya servikal dilatasyon, appendektomi laringospazmın sık rastlandığı cerrahilerdir. Tiroid cerrahisinde de superior laringeal sinir hasarına bağlı veya yanlışla paratiroid bezlerinin alınması sonucu gelişen hipokalseminin tetiklemesi sonucu laringospazm gözlenebilir. Son olarak özafagus cerrahisinde distal afferent özafagial sinirlerin stimulasyonuna sekonder laringospazm gelişebilir.

Önleme:
Belki en önemli basamak laringospazm gelişebilecek hastaları erken tanıyıp, önlem almak….
İnhalasyon yoluyla indüksiyon yapılacaksa sevofluran gibi irritan olmayan ajanlar seçilmelidir. Dahası, sevofluran indüksiyonu sırasında, intravenöz kanülasyonun yeterli anestezi derinliğine ulaştıktan sonra -kirpik refleksinin kaybolmasını takiben 2 dakika sonra- yapılması tavsiye edilmektedir.
Anestezistler arasında da laringospazm insidansını azaltan en iyi ekstübasyon tekniğinin ne olduğuna dair tartışmalar bulunmaktadır. Örneğin tonsillektomi sonrası derin anestezi altında ekstübasyonu savunan yazarlar, bu yolla hastaların daha az öksürdüğünü ve tonsiller yatakta daha az kanamanın gözlendiğini ileri sürmektedir. Buna karşılık uyanık ekstübasyonu savunanlar, yine bu savunmasız dönemde havayolunun aspirasyona karşı korunduğunu söylemektedir.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 4

mukadder

Allerjik Reaksiyonların Preoperatif Profilaksisi ve Koruyucu Stratejiler

Anestezi ve allerji/anafilaksi serisini gene yeni bir derlemeden bazı alıntılarla kapatmak istiyorum. Bu derlemede ‘‘A Cardarelli Hospital Radiocontrast Media and Anesthetic-Induced Anaphylaxis Prevention (CHRAIAP)’’ çalışma grubunun anestezikler ve kontrast maddelere bağlı anafilaksi ve bundan koruma için uygulanacak stratejiler ile ilgili deneyimi aktarılmış. Yazı aslında anestezistler kadar, allerji uzmanlarını, radyologları ve allerjik hastalarla uğraşan doktorları da ilgilendirmekte.

Bronşial astma veya KOAH tanısı olanlarda anestezi uygulamasını takiben obstrüktif semptomların alevlenmesi sık görülmekte. Genel, lokal, rejyonel dahil tüm anestezi uygulamalarında anafilaktik reaksiyon sıklığı 1:13000. Kas gevşeticilere bağlı anafilaksi ise 1:6500 oranında görülüyor. Mortalite %3.4; genel anesteziye bağlı ölümlerde anafilaksinin payı ise %4.3. Bu sayılar duyarlılaşmış hastalarda ya da geçmiş anestezilerinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastalarda prevantif önlemlerin, profilaktik tedavilerin gerekliliğini akla getirmekte. Peki kime, nasıl profilaksi uygulamalıyız? Profilaksi gerçekten işe yaramakta mı? Hastanın öyküsünü nasıl değerlendirmeliyiz?

Anafilaksi Riskini Etkileyen Problemler
Bir çok anesteziğin akciğer parankimi, cilt ve kalp dokusundan izole edilmiş bazofil ve mast hücrelerinden histamin ve triptaz salınımını uyardığı gösterilmiş.
Bronşial hiperreaktivite çeşitli stimulanlara cevap olarak ortaya çıkan abartılı bronkokonstriksiyon olarak tanımlanıyor ve indüksiyon veya idame sırasında görülebiliyor. Bronş hiperreaktivitesinin sıklığı %10 ve %0.17-20 arası görülen perioperatif bronkospazmın en önemli risk faktörü. İntraoperatif bronkospazmın en önemli risk faktörü trakeal entübasyon; bronkoskopi, endobronşial biyopsi gibi girişimler özellikle astmatik çocuklarda semptomları alevlendirebiliyor.
Aspirinin indüklediği astma ise bir diğer risk faktörü ve respiratuar komplikasyonlarda payı olduğu düşünülüyor. Bu tür hastalarda ağrı, emosyonal stres, yüzeyel genel anestezi bronkospazmı indükleyebiliyor.

Profilaksiyi Etkileyen Risk Faktörleri
Hastayı allerjik reaksiyondan korumada anestezi sırasında kullanılan her türlü ilaç ve maddeyi dikkate almak gerekiyor. Allerji tanısındaki yetersizlikleri de göz önünde bulundurmak önemli.
Hafif respiratuar allerji (allerjik rinit veya hafif bronşial astma), hastalıkta alevlenme yoksa genellikle bir risk faktörü olarak değerlendirilmemekte. Cilt hastalıkları örn. mastositoz ve kronik ürtiker-anjioödem IgE kökenli olsun olmasın üretilmiş vasoaktif maddelerin (histamin, triptaz) salınımı açısından risk faktörü olarak görülmeli.
Meme kanserinde sentinel nod işaretlemesi için ameliyat sırasında kullanılan isosulfan mavi ile ciddi anafilaktoid reaksiyon sıklığı %1.1-2.
Beta-bloker ve ACE inhibitörlerinin kullanımından kesin olarak kaçınmak gerekliliği henüz tartışmalı (Immunol Allergy Clin North Am. 2001;21:795-812).

Fizyopatoloji Açısından Dikkat Edilecek Noktalar
IgE kökenli anafilaktik reaksiyonlarda duyarlılaşma ilaç allerjen maddelerin hastaya tekrarlayan uygulamalarının yapılmış olması gerekli; dolayısı ile allerjik reaksiyon öngörülebilir olmakta. Ancak anafilaktoid reaksiyonlar kimi zaman bir maddenin ilk uygulamasında da ortaya çıkmakta ve öngörülememekte. Lokal anesteziklere karşı tip I reaksiyon nadir iken tip IV reaksiyon daha fazla gözlenmiş. Anafilaktik reaksiyonlar genellikle hemen ortaya çıkmakla beraber, kontrast madde kullanılmış vakalarda anesteziden bir saat sonra gelişmiş vakalar da bildirilmiş.
Korumada esas nokta bilinen veya şüpheli allerjenin yerine alternatif ilaç/maddenin kullanımı.

Anafilaktik Reaksiyonda Ayırıcı Tanı
Genel anestezi sırasında anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonun ayırıcı tanısı klinik olarak mümkün değil. Ancak klinik semptomların sonradan anafilaktik reaksiyonu kanıtlanmış hastalarda daha ağır seyrettiği gösterilmiş. Anafilaktoid reaksiyonda cilt semptomları daha sık iken, anafilaktik reaksiyonda kardiyovasküler ve bronko-obstrüktif olaylar daha fazla. Ayrıca kardiyovasküler ve respiratuar komplikasyonlar tek semptom olarak ortaya çıkmışsa yanlış tanı da mümkün. Hastanın anestezi sırasında örtülmüş olması, ateş basması veya kaşıntıyı tanımlama olanağı olması da tanıyı etkilemekte. Ayrıca kullanılan ilaçlar klinik belirtileri veya şiddetini maskeleyebilmekte.
Genel anestezi sırasında şu klinik tablolar anafilaksinin ayırıcı tanısına girmekte:
Aritmiler
Bronşial astma
Kardiyojenik şok
Jarisch–Herxheimer reaksiyonu
Herediter anjioödem
Kanama
Mastositoz
Vasoaktif bir ilacın aşırı dozu
Perikard tamponadı
Postekstübasyon stridor
Pulmoner emboli, pulmoner ödem
Sepsis
Tansiyon pnömotoraks
Vasovagal reaksiyon
Venöz hava embolisi

Kaşıntı ve hafif şiddette ürtiker kontras madde sonrası %70’e varan sıklıkla hemen ortaya çıkan belirtiler. Daha ağır reaksiyonlarda kardiyovasküler ve respiratuar semptomlar görülüyor. Geç cilt reaksiyonları genellikle hafif-orta şiddette olmakla beraber, Stevens–Johnson sendromu, toxic epidermal nekroliz, kutanöz vaskülit gibi ciddi reaksiyonlar da bildirilmiş.

Profilaktik Tedavinin Planlanması
Tüm klinik durumları kapsayabilecek bir profilaktik tedavi olmadığından, yapılacaksa profilaksi ve kullanılacak ilaçlar kar-zarar hesabı yapılarak planlanmalı.
Profilaktik Antihistaminik Kullanımı
Anafilakside histaminin H1 ve H2 reseptörleri (tek veya kombine olarak) patofizyolojide rol oynuyor. Anestezi indüksiyonu sırasında histamin salınımı %13-16 sıklıkla olmakta. Histamine bağlı kardiyorespiratuar problemlerin çok düşük plazma histamin düzeylerinde görüldüğü, H1-H2 reseptör blokerleri kullanılmış hastalarda histamin salınımı insidansının azaldığı gösterilmiş.
Dolayısı ile kullanımını önerenler olmakla birlikte rutin kullanımları tartışmalı.
Nedeni için H1 ve H2 reseptör aktivasyonunun etkilerine bir bakalım:
H1 reseptörlerinin aktivasyonunda artış: Kaşıntı ve ağrı, vasküler permeabilite, hipotansiyon, kızarma, baş ağrısı, taşikardi, bronşiyal obstrüksiyon ve öksürük reseptörlerinin stimülasyonu, prostaglandin üretimi, histamin, lökotriyen ve diğer mediyatörlerin salınımı, eosinofil ve diğer hücrelerin birikimi.
H1 reseptörlerinin aktivasyonunda azalma: Atriyoventriküler nod ileti zamanında uzama.
H2 reseptörlerinin aktivasyonunda artış: Gastrik asit sekresyonunda artma, vasküler permeabilite, hipotansiyon, kızarma, baş ağrısı, taşikardi, bronşiyal obstrüksiyon, hava yollarında mukus üretimi, ventriküler inotropik etki, atriyal kronotropik etki.
H2 reseptörlerinin aktivasyonunda azalma: Nötrofil, bazofil, kemotaksis ve enzim salınımı, lenfosit sitotoksisitesi ve proliferasyonu.
Histaminin koroner arterlere etkisini H1 antagonistleri, atrium ve ventriküllere etkisini ise H2 antagonistleri bloke ediyor; dolayısı ile ikili kullanımın anafilaktik reaksiyon sırasında kardiyovasküler etkilere karşı prevantif olacağı düşünülebilir. H1 antagonistlerinin aritmi gibi kimi kardiyovasküler yan etkileri bu ajanların bazılarının kardiyotropik özelliklerine bağlanmakta.
Antihistaminiklerin birinci jenerasyonu genellikle sedasyona, hatta duyarlı hastalarda konvülsiyona neden olabilmekte. Elektif vakalarda yeni jenerasyon H1 antagonistlerin kullanımı yüksek etkinlik, düşük dozaj, günde bir kez kullanım, sedasyon etkisinin düşüklüğü gibi özellikleri nedeniyle önerilmekte. Ancak bu ajanların parenteral formu yok.
H1-H2 blokerlerin kombine kullanımı plazma genişleticiler, morfin, protamin, kimopapain, kontrast madde gibi non-spesifik histamin salınımına neden olan maddelerin hemodinamik etkilerinden korumakta.
İkili kullanımın daha fazla koruduğu, çocuklarda da başarı sağladığı kabul edilmekte. Ancak kas gevşetici anafilaksisinde allerjik cilt reaksiyonlarını engellemediği de bildirilmiş.
H1+H2 blokere ek olarak kortikosteroid uygulanmasına ilişkin deneyim ise çok az.

CHRAIAP’ın riskli hastalarda anestezi öncesi tedaviye ilişkin önerileri:
Bu grubun daha önce bahsettiğim bir derlemedeki algoritmadan farlı önerileri var.
Elektif vakalar: Düşük veya orta riskli hastalarda uygulamadan önce en az iki gün boyunca H1+H2 bloker ve kortikosteroid (son tablet genel anestezi veya kontrast madde verilmeden 1 saat önce verilmeli). Yüksek riskli hastalarda dozlar arttırılıyor veya profilaksi 3-4 gün önce başlatılıyor; bazı vakalarda ek olarak uygulamadan 1 saat önce 20-40 mg metilprednizolon veriliyor.
Kontrolsüz hipertansiyon, diabet gibi vakalarda steroid verilmiyor veya kar-zarar hesabına göre yakın kan basıncı, şeker kontrolü ile uygulanıyor.
Astmatik hastalarda spirometrik test sonuçlarına göre profilaksiye inhale steroid ve beta2-agonist ekleniyor.
Acil vakalar: Uygulamadan hemen önce iv H1+H2 reseptör antagonisti ve steroid uygulanıyor.

Kontrast maddelere karşı geç reaksiyonların profilaksisi için öneriler:
Literatürde bu amaçla prednizon (50 mg/gün) ve cetirizine (20 mg/gün) kullanılmış ve başarısız olmuş bir vakada tekrar kontras madde kullanımı öncesi, 1 hafta önce başlayıp, uygulamadan sonra 2 hafta devam eden 6-metil-prednisolon (40 mg/gün) + oral siklosporin (100 mg/12 saat) tedavisinin başarısından bahsedilmekte.

Bazı Vakada Profilaksi Neden Etkisiz?
Jeneralize reaksiyonlar büyük oranda öngörülememekte ve bazı vakada reaksiyon standart bir premedikasyon ile baskılanamayacak şiddette ortaya çıkmakta. Örneğin fatal lateks anafilaksisinde profilaksi koruyucu olmamakta; prevantif tek önlem lateks içermeyen materyalin kullanılması.

Kısacası elimizde her durum ve her hasta için geçerli standart yöntem yok. Önemli olan hastanın ve yapılacak uygulamanın boyutlarının değerlendirilmesi ve var olan problemlere göre ön hazırlığın yapılması, alternatiflerin hesaba katılması. Anahtar nokta anestezisitin perioperatif dönemde her şeye hazırlıklı, her türlü semptoma karşı uyanık olup hızlı ayırıcı tanıya giderek acil tedaviyi yerinde uygulayabilmesi.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 3

mukadder

Anestezi sırasında hastanın pek çok kimyasal ile teması oluyor. Bunlardan en sık kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyeli, allerji oluşturma mekanizması ve tanıda yararlanılacak testler serinin bu yazısının konusu olacak.

Antibiyotikler
Tüm antibiyotikler anafilaksiye neden olabilir. En fazla penisilinlerle görülen reaksiyonların sıklığı 1/1000 uygulama olarak bildirilmektedir. Fransa ve Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonların %15’i antibiyotiklere olarak bağlı rapor edilmiştir. Ancak penisilin allerjisi olduğunu söyleyen pek çok hastada, semptomların allerjik tipte olmadığı ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle döküntü, kaşıntı veya anafilaktik şok gibi allerjik semptomların direkt olarak sorgulanması önemlidir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: İlk uygulamada anafilaksi gelişebilir, beta-laktam antibiyotikler (aminopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler) ile çapraz reaksiyon görülebilir. Ancak önceki yıllarda anafilaksi insidansının olduğundan daha yüksek olarak düşünüldüğü, bu nedenle günümüzde penisilin allerjisi olan hastalarda sefalosporinlerin kullanılabileceği dikkate alınmalıdır.
Tanı: Çoğu ülkede penisilin allerjisi için testler allerji uzmanları tarafından ve IgE antikor ölçümü, cilt testleri ve provokasyon yöntemi ile uygulanmaktadır. Diğer antibiyotiklere karşı da cilt testleri uygulanmakla beraber deneyim yetersizdir. Amoxicilloyl, ampicilloyl, penicilloyl G, penicilloyl V, cefaclor, erythromycin, penisilin minor determinantları, beta-laktamlar, tetrasiklinler, sefalosporinler ve kinolonlara karşı IgE antikorları gösterilmiştir, ancak test için bunların bazıları piyasada bulunmamaktadır.

Aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID)
Genel popülasyonda allerjik reaksiyon sıklığı %1 kadardır. Ancak non-allerjik astma ve nazal polipozis olan hastalarda sıklığı daha yüksektir. Anestezi ile bağlantılı olarak bu ilaçlara karşı anafilaksi nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bu ilaç grubuna karşı reaksiyonlar non-allerjiktir. Ancak pirazolonlara karşı IgE aracılıklı reaksiyon bildirilmiştir. Aspirin ile çoğu NSAID arasında çapraz reaksiyon vardır. Aspirine duyarlı hastalarda parasetamole çapraz reaksiyon ancak yüksek dozlar (>1 gr) uygulandığında görülmüştür. Aspirin/NSAID’e duyarlı hastalarda selektif COX-2 inhibitörleri güvenli olmakla beraber, deneyim yeterli değildir.
Tanı: Aspirin ve NSAID’ler IgE oluşumunu uyarmadığı için cilt testleri kullanılamamaktadır. Oral provokasyon testi tanı sağlar ve bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Klorheksidin
Pek çok ülkede dezenfektan olarak kullanılmaktadır. Danimarka’da anestezi sırasında görülen anafilaktik reaksiyonlarda payı %12’dir. Çoğu ülkede anafilaksi insidansı bilinmemekte ve gözden kaçtığı için de allerjen olarak şüphelenilmemektedir. Sağlık çalışanları da bu maddeyle temas etse de allerji oluşumu çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar IgE kökenlidir.
Tanı: Cilt testleri (prick test ve intradermal test) ve klorheksidine karşı IgE antikorları kullanılabilir. Anestezi, cerrahi sırasında gelişen reaksiyonlarda klorheksidin allerjisi de araştırılmalıdır.

Dekstran
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 2.32’dir (1.21–4.45). Düşük molekül ağırlıklı dekstran (Promiten) ön-uygulaması sonrası ciddi anafilaktik reaksiyon sıklığı 1/70.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Dekstrana karşı oluşan IgG antikorları ImmunoCAP veya ELISA ile ölçülebilir. Klasik anafilaksideki IgE antikorlarının aksine IgG antikorları dekstran ile reaksiyona girdiğinde tüketilir. Çapraz reaksiyon bazı bakteriyel antijenler ile olabilir. Bu nedenle daha önce iv dekstran almamış kişilerde de allerji ortaya çıkabilir.
Tanı: Reaksiyondan sorumlu IgE olmadığından cilt testleri negatiftir. In vitro tanı yöntemleri kullanılabilir. Analizler tercihan reaksiyondan önce veya birkaç hafta sonra (reaksiyondan sonraki birkaç ay içinde) alınmış serumda yapılmalıdır. Konuda özelleşmiş merkezlerde provokasyon testleri de uygulanabilir.

Jelatinler
Diğer kolloidlere oranla anafilaktik reaksiyon riski belirgin şekilde yüksektir. Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 12.4’tür (6.4-24). Fransa’da yaygın olarak kullanılmakta ve anestezi sırasında görülen anafilaksilerin %4’ünü oluşturmaktadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonlar genellikle non-allerjik olmakla beraber IgE aracılıklı reaksiyon da ortaya çıkabilir. IgE kökenlilerde neden jelatinin elde edildiği ana kaynağın (domuz, sığır) proteinlerinin kontaminasyonudur. IgE kökenli reaksiyonlarda cilt testleri ve IgE antikorları pozitif bulunabilir. Kontamine proteinlere karşı gelişen IgE antikorları için de analiz yapılabilir.

Hidroksietilnişasta (HES)
Human albumin ile kıyaslandığında reaksiyon sıklık oranı 4.51’dir (2.06-9.89). Ciddi reaksiyonlar %0.006 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE antikor oluşumu nadirdir.
Tanı: Cilt testleri kullanılabilir, ama deneyim yetersizdir.

İyotlu Kontrast Maddeler
Farklı preparasyonlar vardır. Osmolaliteleri düşük veya yüksek, iyonize veya non-iyonize yapıdadırlar. Preparasyonlardaki farklı iyodin konsantrasyonu nedeniyle anafilaktik reaksiyon potansiyelleri de değişkendir. Yüksek osmolaliteli iyonik (%0.04-0.22) iyodinli kontrast maddelerde ciddi reaksiyonlar, düşük osmolaliteli non-iyonik (0.004-0.04) olanlara oranla daha sık görülmüştür. Mortalite oranı 1/170.000’dir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyonların patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve iki yolak üzerinden başlayabilir: IgE antikorlarını içeren immün yolak ve non-spesifik toksik yolak. İmmün yolak çok az miktarda antijenle tetiklenirken, non-spesifik toksik yolak ile allerjik reaksiyon gelişimi direkt olarak miktara bağlıdır.
Tanı: Cilt testleri ve provokasyon testleri kullanılabilir. Deneyim yetersizdir.

Ketamin
Anafilaktik reaksiyonları çok çok nadirdir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Bilgi yetersizdir. Mast hücrelerine direkt etkisi olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Cilt testleri uygulanabilir. IgE antikorları için test bulunmamaktadır.

Doğal Kauçuk Lateks
Son üç dekadda allerji sıklığı artmıştır. Atopik yapı ve lateksle düzenli temas gerek hastalarda gerekse sağlık personelinde allerji gelişimi riskini arttırmaktadır. Anestezi sırasında latekse bağlı anafilaksi insidansı ülkelere göre değişmektedir. Fransa’da 1999-2000 yılları arasında bu sıklık %16.7 olmuştur. Danimarka’da %12, Norveç’te ise %5’in altındadır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Ya lateks proteinlerine karşı IgE kökenli anafilaksi veya üretimde eklenen kimyasallara karşı kontakt allerjisi egzemaya yol açar. Doğal kauçuktaki pek çok proteine karşı IgE antikorları gelişebilir ve allerjen proteine göre örneğin tropikal meyvelere, fındık ceviz gibi kabuklu yemişlere ve patatese çapraz reaksiyon görülebilir.
Tanı: IgE kökenli allerji tanısında cilt testleri, IgE antikor ölçümü, provokasyon/temas testleri kullanılabilir. Kontakt allerjisi için kauçuğa eklenen maddelerle yama testi uygulanabilir.

Lokal Anestetikler
Anafilaktik reaksiyonların insidansı bilinmemekle beraber çok düşük olduğu bildirilmektedir. İddia edilen reaksiyonların çoğunun nedeni vasovagal reaksiyonlar, aksidental damar içi uygulamaya bağlı toksik reaksiyonlar veya eklenen adrenaline bağlı semptomlardır.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı reaksiyonlar çok nadirdir ve sıklıkları ester grubu lokal anestetiklerin kullanımının azalması ile düşmüştür. Ester grubunda çapraz reaksiyonlar sık, amid grubunda ise nadirdir.
Tanı: Çoğu tanı protokolü cilt testleri (skin prick, intradermal veya yama testi) ile başlayıp subkutan provokasyon ile devam eden bir sıra izlemektedir. Önemli olan şüpheli lokal anestetiği test ederken uygun bir alternatifin de test edilmesidir. Henüz kullanımda olan lokal anestetikler için IgE ölçümü bulunmamaktadır.

Midazolam
Anafilaksi insidansı çok çok düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Mast hücrelerine direkt etki tanımlanmıştır. İmidazol halkası immün sistemin potansiyel tetikleyicisi olarak rol oynayabilir. Çapraz reaksiyon ile ilgili güvenilir veri yoktur.
Tanı: IgE antikorları için test bulunmamaktadır. Cilt testleri kullanılabilir, ancak deneyim sınırlıdır.

Nöromusküler Blokerler
Anafilaksi sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Fransa, Norveç ve İngiltere’de yüksek (1/5.000-1/10.000), diğer ülkelerde düşüktür (1/50.000-1/150.000).
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: IgE aracılıklı allerji oluşmaktadır. Epitopun (allerjende antikorun yapıştığı kısım) katerner amonyum iyonu olduğu belirlenmiştir. Bu kısım tüm nöromusküler blokerlerde, morfin, folkodin ve diğer morfin/kodein analoglarında bulunmaktadır. Nöromusküler blokerler arasında çapraz reaksiyon sıktır (>%70).
Tanı: Cilt testi yüksek sensitivite ve spesifite nedeniyle altın standarttır. Yüksek ilaç konsantrasyonları uygulandığında yalancı pozitif sonuçlar görülebildiğinden intradermal test uygulanacaksa çok dikkat edilmelidir. Suksametonyum için IgE antikor ölçümü yapılabilir, ancak diğer ajanlar için bu test ticari olarak bulunmamaktadır. Alternatif olarak lökosit histamin salınım testi ve bazofil stimülasyon testi gibi in vitro provokasyon testleri kullanılabilir.

Opioidler
Anafilaksi insidansları düşüktür.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen mast hücrelerine direkt etkiye bağlıdır. Morfin, kodein ve meperidin ciltteki mast hücrelerini stimüle eder. Fentanil, alfentanil ve sufentanilin mast hücrelerine lokal etkisi yoktur. Morfinde bir katerner amonyum iyonu vardır, ek olarak katerner amonyumla çapraz reaksiyonu olmayan bir başka allerjik etken de tanımlanmıştır. Morfin, meperidin, kodein ve metadon arasında çapraz reaksiyon oluşur, fentanilde ise bu belirsizdir.
Tanı: Bazı opioidlere karşı IgE antikorları belirlenmiştir, ancak allerjen epitop açısından genellikle monovalan olduklarından IgE kökenli reaksiyon oluşturmamaktadırlar.

Propofol
Anafilaktik reaksiyon nadirdir. Fransa’dan bir çalışmada oran %2.3 olarak bildirilmiştir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon muhtemelen IgE kökenli değil mast hücrelerine direkt etki ile ortaya çıkmaktadır. Propofol bir lipid taşıyıcıda çözünmektedir (soya fasulyesi, yumurta lesitini, gliserol) ve taşıyıcı proteinden arındırılmaktadır. Üreticiye göre emülsiyona karşı spesifik bir reaksiyona dair kanıt yoktur.
Tanı: Bazı uzmanlar cilt testlerini savunmaktadır. IgE testi bulunmamaktadır.

Tiopental
Anafilaksi riski 1/23.000-1/29.000 uygulama olarak tahmin edilmektedir. Daha önce ilaçla temas ve kadın cinsiyet (kadın:erkek oranı 3:1) risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Mekanizma ve çapraz reaksiyonlar: Reaksiyon non-allerjik, muhtemelen mast hücrelerinin direkt uyarılması ile oluşmaktadır. Ancak tiopentale karşı IgE antikorları da bildirilmiştir.
Tanı: IgE antikor ölçümü için reagent bulunmaktadır. Cilt testleri kullanılabilir.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 2

mukadder

Anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği düşünülen bir hastada, yaşanan olay allerjik reaksiyon muydu, reaksiyon hangi maddeye karşı gelişti, hastanın başka maddelere karşı da allerjisi var mı sorularının cevaplanması ve belgelenmesi çok önemli. Sonuçların hastaya bir belge halinde verilmesi ve bundan sonra anestezi alması gerekirse anestezistini uyarabilmesi hayati öneme sahip.

Acta Anaesthesiol Scand 2007 tarihli yazının önerilerine göre, ideal olarak orta ve ağır şiddette (Klas II-IV) anafilaktik reaksiyon geçiren hastada kan testleri ile derhal inceleme (follow-up) başlatılmalı; sekonder incelemede ise allerji testleri uygulanmalı.
İntravenöz enjeksiyon yeri etrafında lokalize eritem gibi hafif reaksiyon (Klas I) veya önceden var olan bronşiyal hiperreaktiviteye bağlı anestezi sırasında gelişen hafif izole bronkospazm ise allerji açısından incelemenin gerekmediği durumlar. Bununla birlikte klorheksidin ile temas sonrası lokalize veya jeneralize ürtiker gelişen hastalarda allerjiye yönelik inceleme mutlaka yapılmalı. Çünkü bu tür durumlarda hafif reaksiyonların ciddi reaksiyonların öncüsü olduğu görülmüş. Şüpheli durumlarda anestezist allerji merkezi ile hastayı tartışmalı.

Allerji açısından incelenmek üzere hasta bir merkeze gönderildiğinde, detaylı bir döküm ile reaksiyonun bulguları, ağırlığı, seyri, uygulanan tedavi, reaksiyon öncesi hastaya verilmiş tüm ajanların listesi bildirilmeli ve bunlara anestezi kartının bir kopyası eklenmelidir. İstenmeyen yan etki ayrıca bölgesel veya ulusal farmakovigilans merkezine rapor edilmelidir. (Burada istenenler İskandinav standartlarının gerekleri olmakla birlikte tüm ülkeler için geçerli. Türkiye’de de farmakovigilans ile ilgili bir merkez ve hastane bazında temsilcilikleri oluşturulmakta).

Allerjik Reaksiyondan Şüphelenildiği Anda Yapılacak İnceleme

  • Reaksiyondan sonraki 1-4 saat içinde 5-10 ml kuru tam kan alınması
  • Anafilaktik reaksiyon ile kan alınması arasında geçen sürenin kaydedilmesi
  • Kan örneğinin oda havası sıcaklığında allerji merkezine ulaştırılması

Alınan kanda serum triptaz düzeyi bakılmakta, bazı ülkelerde ayrıca bir de IgE analizi yapılmaktadır. Kan alma zamanı triptaz tayini için olaydan sonraki 1-4 saattir; hasta kurtarılamamışsa kan postmortem olarak da alınabilir. Ayrıca serum triptaz düzeyinin kontrol değeri için preoperatif alınmış kanda veya olaydan en az 24 saat sonraki kanda da triptaz bakılmalıdır. Gerek triptaz gerekse IgE için serum ideal olmakla birlikte EDTA veya heparinli tüpe alınmış kanın plazması da kullanılabilir. Analiz hemen yapılacaksa tüpler oda sıcaklığında, 1 hafta içinde bakılacaksa +2 – +8°C’de, daha ileri bir tarihte bakılacaksa -20°C’de saklanmalıdır.

Serum Triptazı:
Histaminle birlikte mast hücrelerinde bulunan triptaz bir nötral proteazdır ve mast hücresi aktivasyonunu gösteren bir belirteçtir. Deneysel olarak arı sokması ile indüklenen bir sistemik anafilakside 1-2 saat sonra serum triptazı en yüksek düzeyine ulaşır. Ancak anafilaktik şokta 10 dakika içinde de en yüksek düzeylere ulaştığı bildirilmiştir. 2 saatlik yarılanma ömrü nedeniyle düzeyi daha sonra düşmeye başlar. Kontrol düzeyine kıyasla triptaz artışı saptanması yüksek oranda duyarlı bir anafilaktik reaksiyon endikatörüdür ve nedenin Ig E yoluyla oluşmuş bir allerji olduğunu destekler. Buna karşılık klinik tablonun anafilaksi ile uyumlu olduğu hastada, triptazın yükselmemiş olması yalancı negatiflik olarak düşünülmeli ve hasta her şeye rağmen allerji açısından incelenmelidir. Serum triptazı kontrol örneğinde referans değere göre yüksek bulunursa gene gerekli incelemeler yapılıp mastositoz ekarte edilmelidir.

Serum IgE Antikorları:
Serbest IgE antikorları radioallergosorbent test (RAST) veya fluoroimmunoassay ile ölçülmekte. IgE testi az sayıda ilaç için mevcut (suksametonyum, morfin, bazı antibiyotikler, klorheksidin, tiopental, lateks). Bazı ülkelerde nöromusküler blokerlere karşı IgE sensitizasyonunu test etmekte suksametonyum alternatifi olarak katerner amonyum içeren bazı kimyasallar kullanılmaktadır. IgE analizi için kanın reaksiyon anında veya reaksiyondan sonraki 6 ay içinde alınması gereklidir. Daha sonra IgE düzeyi düşmektedir. Klorheksidin gibi bazı allerjenlere karşı oluşan IgE antikorlarının düzeyi ise daha kısa sürede azalmaktadır.

Sekonder İnceleme
Sekonder inceleme cilt testlerini, gerekirse destekleyici olarak in vitro testleri (basophil allergen challenge tests) ve bazı ülkelerde de provokasyon testlerini içermektedir. Sekonder inceleme öncesinde serum triptaz düzeyi ve ilişikli in vitro testler, alerjik reaksiyon ile ilgili rapor (kullanılmış ilaçlar, reaksiyon sırasında görülenler vs) elde bulunmalıdır.

Cilt Testleri:
Cilt testleri cilt iğneleme testi (skin prick test) ve intradermal testi kapsamaktadır. Bu testlerde ciltteki mast hücrelerinin şüpheli antijen ile karşılaşması ile ortaya çıkan IgE kaynaklı reaksiyonlar saptanır. Negatif kontrol için serum fizyolojik, pozitif kontrol için ise histamin klorid (iğne testi için 10 mg/ml) kullanılmalıdır.
Cilt iğneleme testinde önkol, üst kol veya sırtta cilde bir damla saf allerjen damlatıldıktan sonra cilt kazınarak veya iğne batırılarak allerjenin cilt yüzeyinin altına ulaşması sağlanır. Sensitize hastada lokal histamin salınımı sonucu 20 dakika içinde bu alanda şişme veya kızarma pozitif sonuç olarak değerlendirilir. Birden fazla allerjen aynı anda test edilebilir. İntradermal testte ise standart şekilde sulandırılmış allerjen epidermise enjekte edilir ve 20 dakika içinde benzer şekilde bir reaksiyon pozitif sonuç olarak değerlendirilir. İntradermal test cilt iğneleme testine göre daha hassastır. Cilt iğneleme testinde yalancı negatif sonuç daha sık görülürken, intradermal testte (özellikle bazı nöromusküler blokerler ve opioidler gibi nonspesifik direkt histamin salınımına neden olan ilaçlarda) yalancı pozitif sonuç alma riski daha yüksektir.
İntradermal testte kullanılacak sulandırma oranı ve testin nasıl yorumlanacağı iyi bilinmelidir. Burada temel soru hangi ilaç konsantrasyonunun alerjik yanıta hangisinin ise farmakolojik ya da toksit mekanizma ile gelişen yanıta neden olduğudur. Bu nedenle test özelleşmiş bir merkezde yapılmalıdır. (Bu yazıda İskandinav ülkelerinde bu amaçla SFAR’ın (French Society for Anaesthesia and Intensive Care) öngördüğü konsantrasyon ve tanı kriterlerinin kullanıldığı, ayrıca cilt testlerinin ”European Academy of Allergy and Clinical Immunology”nin rehber ve genel kurallarına göre yapılması gerektiği belirtilmektedir).

Cilt testleri reaksiyondan en erken 6 hafta sonra uygulanmalı, testleri etkileyebilecek antihistaminik, antidepresan, sistemik veya topikal steroid vb. kullanımı testten uygun bir süre önce kesilmelidir. İntradermal testler uygulanırken anafilaksi riski olduğundan resüsitasyon ve monitor izlemi için gerekenler bulundurulmalıdır. Allerjik reaksiyon öncesinde hastaya kullanılmış olan tüm ilaçlar, kimyasal maddeler, lateks test edilmeli, ilaç sulandırmaları taze yapılmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı pozitif sonuç saptanırsa çapraz reaksiyon riski açısından diğerleri için de test yapılmalıdır. Benzer uygulama lokal anestetik allerjisinde de yapılmalıdır.
Cilt iğneleme testi rutin uygulama için seçilecek yöntem olarak önerilmektedir. Çünkü basittir, uluslararası rehberlere göre uygulandığında sensitivite ve spesifitesi yüksektir. İntradermal test özelleşmiş bir merkezde yapıldığında bazı ilaçlar için değerli sonuçlar vermekle beraber yanlış değerlendirme yapılabildiği dikkate alınmalıdır. Her ilaç için geçerli protokollerin oluşmasına gerek duyulmaktadır.

Bazofil allerjen sorgulama testi (Basophil allergen challenge tests):
IgE antikoru olan hastalarda bazofil ve mast hücreleri duyarlılaşmıştır ve allerjen eşik stimülasyonu ile tetiklenebilirler. Bazofiller yeni alınmış olmalıdır (24 saatten daha taze) ve hasta kan alındığı anda yüksek doz steroid almamış olmalıdır. Bazofil cevabı lökosit histamin salınması veya CD63 ekspresyonu ile ölçülebilir.

Lökosit histamin salınma testi: Histamin salınım testinde açığa çıkmış histamin ölçülür ve tüm ilaç ve maddeler için kullanılabilir. Gerek IgE kökenli gerekse IgE kökenli olmayan reaksiyonları ortaya çıkartır. Pasif sensitizasyon ile yapılırsa (histamin ölçümü ve şüpheli allerjen ile inkübasyon öncesinde donör bazofilleri hastanın serumu ile inkübe edilir) sadece IgE kökenli reaksiyonlar ortaya konmuş olur. Histamin salınım testi lokal laboratuarda başlatılabilir ve salınmış histaminin analizi için özel laboratuara gönderilir. Şu anda bu test standart incelemenin parçası olarak önerilmemektedir, ancak diğer testler sonuç vermiyorsa, şüpheli sonuç veriyorsa ya da hiç yapılamıyorsa yararlı olabilir.

İn vitro aktive edilmiş bazofillerin flow sitometrik analizi (Flow cytometric analysis of in vitro-activated basophils): Şüpheli allerjen ile karşılaşmış bazı membran marker’larının (örn. CD63 ve CD203c) up-regülasyonu ölçülür. IgE kökenli olan ve olmayan reaksiyonları ayırt etmeyen bir yöntemdir. Buna pasif sensitizasyon eklenirse bu reaksiyonlar ayrılabilir. Bu testle ilgili henüz yeterli deneyim yoktur.

Provokasyon Testi:
Bir ilacın tolere edilip edilmediğini anlamanın en iyi yöntemi tam doz ilaç ile yapılan provokasyondur. Anestezide bu yöntem lokal anestetiklerle, basit analjezikler ve antibiyotikler ile yapılmıştır. Diğer ilaçlarla yapılmamış olması anestetik ilaçların potent farmakolojik etkisine (solunum depresyonu, paralizi vs) bağlıdır. İlaç provokasyon testi öncesinde cilt testi ve mümkünse IgE analizi sonuçları elde olmalıdır. Bu testin plasebo kontrollü ve artan dozlarla ‘‘European Network for Drug Allergy and European Academy of Allergy and Clinical Immunology’nin’’ görüşleri doğrultusunda yapılması önerilmektedir. İlacın uygulama yeri tercihan, spinal ve epidural yol dışında, reaksiyon görüldüğü zamanki uygulama yolu ile aynı olmalıdır. Potent farmakolojik etkisi olan ilaçlarda kullanılacak doz terapötik dozun 1/10’u kadar olmalı, böylece istenmeyen farmakolojik etkiler en aza indirilmelidir. Ancak bu durumda IgE kökenli olmayan, olasılıkla doza bağlı hipersantitivite reaksiyonlarının gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. Testin olası yüksek riski nedeniyle aydınlatılmış onam alınmalı, EKG bağlanıp damar yolu açılmalı, resüsitasyon ekipmanı ve yan etkiler görüldüğünde kullanılması gerekecek her türlü malzeme hazır bulundurulmalıdır.
Lokal anestetiklere karşı allerji şüphesi varsa seçilecek yöntem subkutan provokasyondur.
Günümüzde bir çok ilaç için provokasyon testi uygulayabilen özelleşmiş merkez sayısı az olduğundan bu metot önerilmemektedir.

Daha Önce Anestezi Sırasında Anafilaktik Reaksiyon Geçirmiş Hastanın İdaresi
İdeal durumda hastanın reaksiyon sonrası incelenmiş ve durumun iyi dökümante olması gerekmektedir. Ama günlük pratikte ülkelere göre değişmekle birlikte ya standart inceleme yeterli olmamakta veya buna fırsat kalmadan hastanın opere olması gerekmektedir.
Anesteziye başlamadan hasta ile ilgili daha fazla bilginin gerekip gerekmediğine dair bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Ancak bunun için örneğin malignite durumunda acil operasyon geciktirilmemelidir. Anestezi stratejisi saptanırken zor hava yolu, aspirasyon riski gibi diğer risk faktörleri de hesaba katılmalıdır. Hastanın bildirdiği allerjen maddelerden kaçınılmalıdır. Atopik hastada (polen, hayvan tüyü, ev tozu gibi IgE kökenli dökümante edilmiş allerji) ve işi nedeniyle latekse maruz kalanlarda latekse bağlı reaksiyon riski artmış olabilir.
Operasyon lokal veya rejyonel anestezi ile yapılabilecekse, lokal anestetiklere karşı gerçek allerjik reaksiyon çok nadir olduğundan, bu yöntem tercih edilmelidir. Genel anestezi gerekiyorsa, volatil anestetiklere karşı henüz hiç allerji rapor edilmemiş olduğundan, mümkünse inhalasyon anestezisi uygulanmalıdır.
Bir nöromusküler blokere karşı reaksiyondan şüphelenilmişse diğerlerine çapraz reaksiyon sık görüldüğü için, mümkünse hepsinden kaçınılmalıdır. Önceki operasyonda hastanın lateks ve dezenfektanlarla teması olduğundan, lateks içermeyen malzeme ve alternatif dezenfektan maddeler tercih edilmelidir.
Önceki anestezi kartına ulaşılmışsa, o anestezi uygulamasında kullanılmış hiçbir ilaç olanak dahilinde sonraki anestezide uygulanmamalıdır. Anestezist ikinci uygulamada daha ağır bir allerjik reaksiyon ile karşılaşmaya hazır ve tanı/tedavi için alarme olmalıdır.
Antihistaminik ve steroidlerle premedikasyon olasılıkla anafilaktik şoku engellemeyecektir, ancak nonspesifik histamin salınımına bağlı reaksiyonları azaltabilir/önleyebilir. Bu tür reaksiyonlar histamin salınımına neden olan ilaçların kullanılmaması, verilecekse yavaş ve sıra ile enjeksiyonu de önlenebilir.

Daha önceki anestezisinde allerjik reaksiyon geçirmiş hastanın idaresi için yazıda verilen ayrıntılı algoritmanın yararlı olacağını umuyorum.

Serinin bundan sonraki yazısında anestezi sırasında kullanılan ilaç ve maddelerin allerjik potansiyelleri ve tanıda kullanılan testlere değineceğim.

Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 1

mukadder

Son yıllarda anestezistlerin karşısına allerji öyküsü ile gelen hasta sayısı giderek artmakta. Allerjik olduğunu ifade eden hastada allerjenleri bulup, anestetik seçimini planlamak ve hastayı anesteziye hazırlamak, riski azaltmakla birlikte tümüyle ortadan kaldırmıyor. Ancak bu tür hastada anestezist olası problemlere hazırlıklı olduğundan kriz durumları ile başa çıkmak kolaylaşıyor. Önceden allerjisi olduğu bilinmeyen hastada anestezi sırasında allerjik reaksiyon ve anafilaksi ile karşılaşmak ise karmaşanın yaşanmasına neden olabiliyor. Dolayısı ile anestezist allerjik reaksiyonları tanımak, acil tedaviyi iyi bilmek zorunda. Ayrıca allerjik reaksiyon geliştirmiş hastanın daha sonra nasıl değerlendirileceği, ne şekilde tanı konup bilgilendirileceği ve hastaya gerekli belgelerin hazırlanması konusunda da bilgili ve duyarlı olması gerekmekte. Bazı ülkelerde Allerji Merkezleri kurulmuş durumda. Bu merkezler rapor edilen hastaları değerlendiriyor, kliniklere destek ve bilgi sağlıyor. Gene bazı ülkeler alerjik reaksiyonlarda standart yaklaşım, korunma ve tedavi için rehberler oluşturuyor.

Bu yazı dizisinde son yıllarda yayınlanmış derleme ve çalışmaların ışığında allerjik hastaya yaklaşımı ele alacağız.

2005 yılında BJA’da ‘‘Anestezide allerjik reaksiyonlar: şüpheli neden daha sonra testle doğrulandı mı?’’ başlıklı bir çalışma yayınlandı. Çalışmada Danimarka Anestezi Allerji Merkezi 1999-2003 yılları arasında anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği için merkeze rapor edilmiş 107 hastadaki 111 reaksiyonu değerlendirip bildirmiş. Bu seride anestezistler 67 vakada bir veya daha fazla maddenin allerjisinden şüphelenmişler. Ancak daha sonra araştırıldığında bunların 49’unda (%73) şüpheli madde ile daha sonraki değerlendirmede elde edilen sonuçlar uyuşmamış; hastada ya başka bir allerjen saptanmış ya da neden ortaya konamamış. 5 hastada (%7) ise allerji nedeni olarak şüphelenilen madde sonraki testlerle de verifiye edilmiş. 13 vakada (%19) şüphelenilen maddeye karşı allerji saptanmış, ancak değerlendirmede hastanın bu madde dışında bir veya birkaç başka maddeye karşı da alerjisi olduğu bulunmuş. Çalışmanın sonucunda merkezin şöyle bir uyarısı var:

  • Şüpheli allerjen hastayı gereksiz riske atar ve bir sonraki uygulamada şüphelenilmeyen maddelerin kullanımı ile hasta riske atılmış olur; allerjik reaksiyondan şüpheleniliyorsa hasta uzman bir merkezde değerlendirilmeli ve allerjik olduğu maddeler saptanmalıdır.
  • Bu yapılamıyorsa hastaya, anestezi sırasında ortaya çıkan reaksiyonu anlatan ve kullanılan maddelerin listesini içeren bir belge verilmelidir.

2008 Acta Anaesthesiol Scand’da çıkan bir araştırmada aşırı duyarlılık reaksiyonlarının insidansının olduğundan daha düşük olarak değerlendirildiğini, çünkü semptomlarının değişken, tanının ise kesin olmadığını söylüyor. Bu noktadan hareket eden araştırmacılar 2 yıl içinde 70.000 vakayı incelemişler. Anestezi sırasında olası bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ya da açıklanamayan bir istenmeyen etki gelişen hastalardan kan alınarak histamin ve triptaz bakılmış. Olaydan 4-6 hafta sonra ise anestezi sırasında kullanılmış ilaçlarla cilt testleri uygulanmış. Anestezistin allerjik reaksiyon olarak adlandırdığı durumlara göre insidans 1:4667 iken, test sonuçlarına göre allerji tanısı konduğunda insidans 1:3180 olarak belirlenmiş. Allerji tanısı alan hastaların sadece %50’sinde triptaz konsantrasyonu yükselmiş. Bu seride hemen olay sonrası bakılan triptazın pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri ise %60 olarak bildirilmekte. Araştırmacıların ulaştığı sonuç şu: anestezi sırasında beklenmeyen reaksiyonlar görülen hastalar incelendiğinde Ig-E aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonları tahmin edilenden %50 oranında daha fazla. Yani anestezistin karşılaştığı ve açıklayamadığı istenmeyen reaksiyonların bir kısmı aslında allerjik reaksiyon.

Bahsetmek istediğim üçüncü yazı gene Acta Anaesthesiol Scand’dan ve 2007 tarihli: Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflaksinin tanısı, tedavisi ve sonrasında yapılacak incelemeler ile ilgili İskandinav Klinik Pratik Rehberi. Derleme anaflaksinin mekanizmasını, nedenlerini, görülebilen semptomları, tanıyı, tedaviyi ve olay sonrasında etmeni bulmaya yönelik yapılması gerekenleri ayrıntılı vererek son çalışmalara göre standartları ortaya koymayı amaçlamış. Yazının sonunda anesteziklerin anaflaksi oluşturma insidansları, mekanizmaları ve allerjen olarak tanı konulmasında geçerli testler de bir ek halinde toparlanmış. Bu derlemeyi anahatları ile sunacağım:
Anestezi sırasında anaflaktik reaksiyonların sıklığı 1:5.000 ila 1:20.000 arasında. Tanıyı koymak her zaman kolay değil; pek çok ilaç kullanıldığı için de olay anında gerçek nedeni bulmak mümkün değil. Bu nedenle daha sonraki anestezilerde yaşamı tehdit edecek olayları engellemek için, anestezi sonrasında hastanın incelenip allerjenin bulunması çok önemli.

Mekanizma:
Allerjik anafilaksi duyarlılaşmış kişilerde mast hücreleri ve bazofillerde bulunan IgE antikorları ile allerjenin etkileşmesi ile ortaya çıkıyor. Sonuçta bu hücrelerden histamin, lökotriyenler ve triptaz gibi inflamatuar mediyatörler salınıyor.

Bazı maddelere karşı gelişen allerjik anafilakside ise IgG antikorları antijen (dekstranlar makromolekülleri) ile immün kompleks oluşturuyor ve kompleman sistemi aktive ediliyor.

Nonallerjik anafilakside, mast hücreleri ve bazofillerin direkt farmakolojik veya toksik stimülasyonu sonucunda inflamatuar mediyatörler salınıyor; immunolojik mekanizma söz konusu olmadığından öncesinde kişinin o madde ile teması gerekli değil.

Nedenleri:
Fransa kökenli bir çalışmada anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların en sık nedenleri sırasıyla nöromusküler blokerler, lateks ve antibiyotikler. Ancak tanı koydurucu testlerin çok çeşitli olduğu, altın standart bir testin olmadığı ve çeşitli toplumlarda duyarlılaşmanın farklı şekillerde ortaya çıktığı unutulmamalı. Anestezi ve operasyon sırasında kullanılan her türlü ilaç, dezenfektan, boyama maddesinin anafilaktik reaksiyona neden olabileceği akla getirilmeli.

Semptomlar ve Tanı:
Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaksi değişik pek çok semptom ve bulguya neden olabilir; bunlar, hipovolemi, yüzeyel/derin anestezi ve geniş bir rejyonel blok nedeniyle maskelenebilir. Kızarıklık, ürtiker, ödem sık olmakla beraber genellikle steril örtüler nedeniyle fark edilmez.
Sık görülen kardiyovasküler semptomlardan hipotansiyon ve taşikardi fark edilip tedaviye başlanmazsa yerlerini hızla ağır aritmi ve kardiyovasküler kollapsa bırakır. Bazı vakalarda kardiyovasküler kollaps tek semptom olabilir. Respiratuar semptomlar, örn.indüksiyon sonrası bronkospazm, biraz daha az görülmekle birlikte astmatik hastalarda baskın belirti olabilir. En fazla rastlanan birden çok sistemin olaya katılması olmakla beraber, her vakada görülmeyebilir.
Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflakside şu klinik tablolar oluşabilir:

  • Kardiyovasküler kollaps
    Bronkospazm
    Cilt semptomları (kızarık döküntü, eritem, ürtiker ve bunların kombinasyonu)
    Anjioödem
    Jeneralize ödem
    Pulmoner ödem
    Gastrointestinal semptomlar

Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların çoğu indüksiyonu takiben birkaç dakika içinde görülmektedir ve genel olarak iv ajanlara bağlıdır. Cilt, mukoza, üretra, periton, subkutan yolla uygulanan ajan veya maddeler de reaksiyona neden olabilir, ancak emilme süreleri nedeniyle anafilaksinin ortaya çıkması 15 dakikadan daha uzundur. Bu maddeler arasında lateks, klorheksidin, ‘‘patent blue’’ boyası sayılabilir.

Tanı ve anesteziden sonra incelemeye gerek olup olmadığına karar vermek için reaksiyonlar olayın şiddetine göre sınıflandırılmalıdır:
Klas I: Jeneralize cilt belirtileri (eritem, anjioödemle beraber veya tek başına ürtiker)
Klas II: Cilt belirtileri, hipotansiyon ve taşikardi, bronşiyal hiperreaktivite ile seyreden orta derecede çoklu organ katılımı (öksürük, ventilasyon bozukluğu)
Klas III: Spesifik tedaviyi gerektiren ağır çoklu organ katılımı (kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmiler, bronkospazm). Cilt belirtileri olmayabilir veya sadece arteryel kan basıncı düzelince ortaya çıkar.
Klas IV: Dolaşım veya solunum durması
Klas V: Kardiyorespiratuar resüsitasyona cevapsızlık nedeniyle ölüm

Tedavi:
Klinik görünüm çok farklı olduğundan tedavi kliniğe göre olmalıdır. Anestezi sırasında hastanın monitörize olması, damar yolunun bulunması nedeniyle, anestezistin tanıyı erken koyması koşuluyla, başarılı tedavi için şartlar idealdir. Tedavide hayati öneme sahip olan adrenalin ve sıvı tedavisidir. Adrenalin çoğu vakada etkilidir, olabildiğince erken verilmelidir; özellikle iv kullanıldığında dikkatli titre edilmelidir. Alfa-agonist özellikleri vazodilatasyon ve ödemi düzeltirken, beta-agonist özellikleri hava yollarını dilate eder, miyokardial kontraktiliteyi arttırır, lökotriyen ve histamin gibi mediyatörlerin salınımını baskılar. Erken uygulandığında iv 10-50 mikrogram adrenalin yeterlidir. Ağır anafilaksi vakalarında 1 saat içinde 5 mg’ın üzerine çıkılması ve tekrar dozlarına gerek duyulan vakalarda infüzyon uygulaması gerekebilir. Nadir görülen anafikasiye bağlı ölüm vakalarında neden genellikle adrenalin uygulamasının gecikmesi veya hiç yapılmaması olmuştur.
Adrenaline cevapsız ağır anafilaktik şokta vasopresin düşünülebilir. Beta-bloker alan hastalarda daha yüksek doz adrenalin gerekebilir ve cevap zayıfsa glukagon denenebilir.
Kortikosteroidler ve antihistaminikler sekonder tedavide yer alırlar ve ödemin, cilt belirtilerinin ve anaflaktik reaksiyonun tekrarlamasının (ilk reaksiyondan sonraki ilk 24 saat içinde olabilir) engellenmesine yardım ederler. Anafilaktik reaksiyonun başarılı tedavisinden sonra da monitörizasyon ve gözleme önem verilmelidir.

İskandinav Anestezi ve Yoğun Bakım Cemiyeti’nin anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların tedavisi için önerdiği rehber şöyle:

Primer tedavi:
Şüpheli maddeyi vermeyi kes
Yardım iste ve cerrahı haberdar et
Trendelenburg pozisyonunu uygula
Hava yolununun devamlılığını sağla ve %100 oksijen ver

Adrenalin: Sulandırılmış ve en fazla 0.1 mg/ml konsantrasyonunda iv adrenalin kullan; cevaba göre titre et. Yüksek doz gerekirse iv infüzyon uygula
Erişkin hafif-orta reaksiyon: 0.01–0.05 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.1–1.0 mg iv
iv infüzyon: 0.05–0.1 mg/kg/dak dozu ile başla
Damar yolu yoksa: 0.5–0.8 mg im
Çocuk hafif-orta reaksiyon: 0.001–0.005 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.01 mg iv
Damar yolu yoksa: 0.005–0.01 mg im

Sıvı tedavisi: % 0.9 NaCl, laktatlı ringer veya kolloidler
Erişkin: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla
Çocuk: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla

Sekonder tedavi:
Kortikosteroidler
Erişkin: Hidrokortizon 250 mg iv veya metilprednizolon 80 mg iv
Çocuk: Hidrokortizon 50-100 mg iv veya metilprednizolon 2 mg/kg iv

Antihistaminikler
Erişkin: H1 antagonisti, örn Clemastin 2 mg veya Deksklorfeniramin 10 mg veya Promethazin 50 mg iv
H2 antagonisti: Ranitidin 50 mg iv vermeyi düşün
Çocuk: örn Clemastin 0.0125-0.025 mg/kg veya Deksklorfeniramin 5 mg veya Promethazin 0.3-1 mg/kg iv/im

Nebulize beta2-agonist bronkospazmın semptomatik tedavisinde kullanılabilir, ancak birincil tedavi değildir.

Adrenaline cevapsız vaka:
Noradrenalin: 0.05-0.1 mikrog/kg/dak dozunda başlanarak iv infüzyon
Vasopresin: Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 2-10 IU iv
Glukagon (beta-bloker alan hastalarda adrenaline cevap yoksa): Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 1-2 mg iv

Anafilaksi geçiren hastanın tanı konmak üzere incelenmesi ve daha önceki anestezisinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastaya anestezi uygulanması konularına bir sonraki yazıda devam edeceğiz.