Yazar: mukadder

Sedasyon ve Rejyonel Anestezi-2

mukadder

Rejyonel anestezide sedasyonun genel bilgilerinden sonra sıra geldi sedasyonun klinikte uygulanmasına:

Hatırlarsanız kan konsantrasyonunun dengeye ulaşana dek ideal bir gösterge olmadığından, hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunun daha değerli bilgi verdiğinden bahsetmiştik.

Eliminasyon yarı ömrü birden fazla kompartman içeren bir modelde pek işe yaramaz. Bu nedenle konteks-duyarlı yarı ömür (context-sensitive half-life) adı verilen bir terim oluşturulmuştur. Bu kavram “ilaç infüzyonunun durdurulmasını takiben ilacın plazma konsantrasyonun %50 azalması için gereken süre” olarak tanımlanmaktadır. Burada konteks aslında infüzyon süresini kastetmektedir. Sedasyonun hızla ortadan kalkması ve hızlı derlenme için yüksek klirensi ve kısa konteks-duyarlı yarı ömrü olan ajanlar kullanılmalıdır.

İdeal sedasyon ajanının istenmeyen etkilerinin minimal olması istenir. Bu yan etkilerden özellikle istenmeyenleri hemodinamik veya termoregülasyonun bozulması ve solunum depresyonudur. Sedatif ajanın ayrıca amnestik etkileri olması bir sinir bloğunun uygulanması sırasında veya hastaların uzun süren cerrahilerde garip pozisyonlarda kalması durumunda istenir hale gelebilir. Hasta ise amneziyi isteyebilir veya operasyonun nasıl geçtiğini hatırlamayı tercih edebilir.

Sedasyon için premedikasyon:

Midazolam anksiolitik etkiye sahip olduğu, iyi amnezi sağladığı ve propofol ihtiyacını azaltıp buna karşın uyanma odasında kalma süresini arttırmadığı için premedikasyon için uygun bir ajandır. Yakın zamanda iyi anksiolitik ve sedatif etkilere sahip olan klonidin premedikasyon amaçlı kullanılmaya başlamıştır ve bazı çalışmalar oral klonidin kullanımının propofol kullanımını ve propofole bağlı istemsiz (kontrolsüz) hareketlerin insidansını azalttığını göstermektedir. Midazolamın aksine klonidin, sedasyon için kullanılan düşük dozlarda amnezi oluşturmamaktadır.

Propofol:

Propofolün doza bağlı sedatif etkisinin yanısıra dozdan bağımsız anksiolitik etkisi gösterilmiştir. Amnezi midazolama kıyasla daha eksik ve daha az etkili olmasına rağmen verilen dozla orantılı olarak izlenmektedir. Propofolün analjezik özelliğinin yetersiz olduğu bilinmektedir. Propofolün en önemli avantajı hızlı indüksiyon, sedasyon seviyesinin hızla değiştirilebilmesi ve hızlı derlenmeye olanak sağlayan farmakokinetik profilidir. 100 ila 200 mg/saat infüzyon hızlarında arteryel kan basıncında azalma ve bradikardi insidansında artış görülmektedir. Gözlenen bu hemodinamik kötüleşme hem aksiller blok yapılmış hastalarda hem de spinal blok yapılmış hastalarda benzer şekilde bildirilmektedir. Hemodinamik stabilite düşük doz ketamin eklenmesi ile sağlanabilmektedir. Propofol infüzyonunda solunum depresyonu gözlenmektedir. Propofol infüzyonunu takiben bulantı-kusma insidansı genelde düşüktür ve hatta bazı yazarlar propofolün antiemetik etkisi olduğunu ileri sürmektedir. Propofol rejyonel anestezi esnasında sedasyon için etkisinin hızlı başlaması ve hızlı ortadan kalkması nedeniyle ideale en yakın ajanlardan biridir.

Benzodiazepinler:

Günümüzde kullanılan benzodiazepinler arasından midazolam hızlı etki başlama ve sonlanması nedeniyle tercih edilmektedir. Midazolam iyi bir sedasyon ve mükemmel amnezi sağlamakta ancak beraberinde hipotansiyon ve solunum depresyonuna neden olabilmektedir. Bilinen spesifik analjezik özelliği yoktur. Propofolle kıyaslandığında etkinin ortadan kalkması midazolamda anlamlı ölçüde yavaştır. Şaşırtıcı şekilde saç rengi doğal kızıl olan kişilerde diğer insanlara kıyasla daha az sedasyon sağlamaktadır, bunun nedeni olarak melanokortin sistemdeki değişiklik öne sürülmüştür. Midazolam ile özellikle yaşlı nüfusta paradoksal reaksiyon tarif edilmiştir. Spesifik antagonisti olan flumazenilin varlığı iç rahatlatıcı olsa da eliminasyonunun midazolamdan daha hızlı olduğu hatırlanmalıdır. Yapılan bir çalışmada benzer oral cerrahi için midazolam veya propofol uygulanan hastaların büyük çoğunluğu midazolamı propofole tercih etmişlerdir ancak benzer bir veri rejyonel anestezi için bulunmamaktadır.

Klonidin ve Deksmedetomidin:

Klonidin ve deksmedetomidin anksiolitik ve doza bağlı sedasyon etkisine sahip alfa 2-adrenoseptör agonistleridir. Klonidin yüksek dozlarda (5 mg/kg po veya 4 mg/kg/h iv ) solunumu etkilemeden veya bulantı kusmaya neden olmaksızın iyi analjezi sağlar. Yine yüksek dozlarda hatırı sayılır anterograd amnezi oluştururken retrograd amnezi meydana getirmesi pek nadirdir. Klonidinin hemodinami üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı yazarlar genç hastalarda herhangi bir hemodinamik kötüleşme bildirmezken bazı yazarlar düşen arter kan basıncı ve bradikardi bildirmektedir. 1.5 mg/kg/h dozunun hemodinamide bozulmaya neden olmadığı ancak yeterli klinik etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. Dağılım yarı ömrü 1.2 saattir ve 14.6 saatlik eliminasyon yarı ömrü yavaş bir etki gösterme ve etkinin yavaş ortadan kalkmasını beraberinde getirir. Bu nedenle cerrahiden önce verilmelidir ve bazen hastaneden ayrılma süresini geciktirebilir. Her iki ilaç da termoregulatuar cevabı etkiler ve postoperatif titremeyi azaltır. Deksmedetomidin doza bağımlı sedasyon sağlar ve duysal bloğun uzamasına neden olur. Ancak beraberinde istenmeyen hemodinamik bozulma ve bulantı kusmaya neden olabilir. Farmakokinetik profilinde ise eliminasyon yarı ömrünün 2 saat olması nedeniyle klonidine kıyasla önemli bir avantaja sahiptir..

Ketamin:

Düşük doz ketamin hafif sedasyon fakat etkili analjezi sağlar. Propofol ihtiyacını azaltmasa da hemodinamik stabiliteyi koruma ve propofole bağlı oluşan solunum depresyonunu azaltma gibi pozitif etkileri bulunmaktadır. Ancak yüksek dozlarda doza bağlı bulantı-kusma ve etkisinin ortadan kalkış süresinin uzaması gözlenmektedir. Sedatif dozlarda kötü rüyalar veya halüsinasyonlar bildirilmemiştir.

Sevofluran:

Sevofluran doza bağlı iyi bir sedasyon oluşturmaktadır ve midazolama göre sedasyon etkisinin ortadan kalkması daha hızlı gerçekleşmektedir. Sevofluran kullanımı daha kolay hasta kabulu ve tatmini ile beraber olsa da hastaların eksitasyon fazı ve ameliyathanenin çevre kirlenmesi gibi sorunlar yaratmaktadır. Bu sorunlar sevofluranı sedasyonda 2. tercih yapmaktadır. Bunun dışında anlamlı solunum depresyonunu engellemek için kişiler arasındaki geniş farmakodinamik etki göz önüne alınarak yavaş titrasyon yapılmalıdır.

Opioidler:

Opioidler arasında 1.5 dakikalık maksimum etkiye ulaşma süresi, 5.8 dakikalık farmakodinamik etki bitme süresi, kısa eliminasyon yarı ömrü ve konteks-duyarlı yarı ömrü ile remifentanil mükemmel bir farmakokinetik profile sahip potent bir analjeziktir. Alfentanil, sufentanil ve fentanilin konteks-duyarlı yarı ömrü uzundur. Tek doz 0.2 mikrog/kg/dak veya propofolle beraber kullanıldığında 0.1 mikrog/kg/dak dozları geçildiğinde solunum depresyonu ortaya çıkar. Bulantı, kusma sıktır. Kas rijiditesi rutin dozlarda nadir olmakla beraber, 1 mikrog/kg/dak’nın üzerindeki dozlarda görülür. Bilinçli sedasyon için kullanılan dozlarda hemodinamik instabilite nadirdir. Sedatif etki ile yan etki dengesi göz önüne alındığında 0.1 mikrog/kg/dak’lık infüzyon dozu optimal olarak tanımlanmaktadır. Propofole oranla anksiyoliz ve amnezisi daha hafiftir. Eşdeğer sedasyon seviyelerinde ortaya çıkan yan etkileri, özellikle solunum depresyonu daha fazladır. Genel olarak ”sedasyon opioidlerin yan etkisidir” diye kabul edilmektedir. Zaten opioidler daha iyi analjezi sağlamak için sedatif ajanlara ek olarak kullanılan ilaçlardır. Dolayısı ile blok yapılırken böyle ikili kullanım anlamlı olabilir. Örneğin remifentanil+propofol ikilisi blok yapılırken verilebilir; blok yapıldıktan sonra remifentanil infüzyonu azaltılır.

Sedasyon Teknikleri

Tek veya tekrarlayan dozlarla sedasyon uygulaması instabil kan ve hedef organ konsantrasyonlarına yol açarak istenmeyen etkilere, değişken sedasyon düzeylerine ve hemodinamik yan etkilere neden olabilir. Yükleme dozunu takiben sürekli infüzyon şeklinde yapılan uygulama ise zaman içinde kan konsantrasyonunun giderek artmasına yol açacağından istenen sedasyon seviyesini devam ettirmek için infüzyon hızının aralıklı değiştirilmesi gerekir. Bu problem hedef kontrollü infüzyon (target-controlled infusion, TCI) uygulanarak yenilebilir. TCI’da farmakokinetik modellere dayalı algoritmalara göre bir mikroişlemci infüzyon hızını ayarlar. Bu sayede hedef bölgede sedatif ajan konsantrasyonu daha hızlı dengeye ulaştırılıp zaman içinde idame ettirilir; sedasyon düzeyi değiştirilecekse yeni denge durumuna ulaşmak da daha kolayca sağlanır. TCI’da kullanılan algoritmalar eskiden kan konsantrasyonuna göre ayarlanmışken artık giderek daha fazla hedef organdaki konsantrasyonlara göre ayarlanmaktadır. Böylece etkinin daha hızlı başlaması ve etkilerin daha iyi öngörülmesi sağlanmaktadır. Örneğin propofol için hedef organ konsantrasyonu 0.4-0.8 mikrog/ml, remifentanil için 0.5-1 nanog/ml çoğu hastada iyi bir sedasyon sağlamaktadır.

Yeni Kavramlar ve Eğilimler

Hasta kontrollü sedasyon (patient-controlled sedation, PCS) ve hasta idameli sedasyon (patient-maintained sedation, PMS) kavramları bu alana daha yeni girmiş kavramlar.

Hasta kontrollü sedasyonda hastaya bir düğme verilip kendi gereksinimine göre sedatif boluslarını hastanın yapması sağlanıyor. Aşırı sedasyonu engellemek için pek çok sedasyon protokolü kilitli kalma süresini 1-3 dak olarak belirlemekte. Propofol ve midazolam bu şekilde kullanılmış ajanlar. Başlangıçta indüksiyonu hızlandırmak için bolus uygulanabilir, ancak bolus yüksek dozlara yol açıp instabil bir sedasyon profili de yaratabilir. Bunu önlemek için bazal infüzyon verilip, hastaya da dilerse ek bolus yapma olanağı sunulabilir. PCS ile total propofol tüketiminin azaldığı, uygun kilitli kalma süreleri seçildiğinde aşırı sedasyonun da oluşmadığı gösterilmiştir. Ayrıca PCS hasta memnuniyetini de arttırmaktadır.

Hasta idameli sedasyon (PMS) yönteminde TCI pompasına eklenen bir hasta düğmesi sayesinde hasta gereksinimine göre hedef konsantrasyonunu arttırabilmekte; değişken kilitli kalma süresi ise aşırı veya yetersiz sedasyonu teoride engellemektedir. Ancak pratikte bu sistemle her iki uç da gözlenmiştir. Bu yöntemin en önemli sorunlarından biri sedasyonun yavaş başlamasıdır ancak yakın zamanda başlangıç bolus ve hedef TCI program algoritmaları değiştirilerek bu sorun çözülmeye çalışılmaktadır. PMS ve PCS yi karşılaştıran çalışmalarda hastaların PMS’den daha memnun oldukları gözlenmiştir, ancak bu çalışmaların çoğu diş cerrahisi ve endoskopide yapılmıştır.

Sonuç olarak rejyonel anestezi sırasında kullanılan sedasyon hasta konforunu, işlemden duyduğu memnuniyeti arttırmak, amneziyi sağlamak ve yetersiz anesteziye destek olmak için önemlidir. Ayrıntılar için Hohener’in yazısındaki yapılan çalışmalarda kullanılan ajanları, dozları ve yan etkileri verdiği tabloya bakılabilir.

 

Sedasyon ve Rejyonal Anestezi – 1

mukadder

 Bulutların Üstünde Yürümek…….

Rejyonal anestezide gerek blok yapılırken gerekse anestezinin idamesi sırasında sedasyon uygulanması hasta konforunu arttıran, memnuniyeti olumlu olarak etkileyen önemli bir faktör… Ne kadar sedasyon, hangi ajan, hangi yöntem, hangi kombinasyon üzerine pek çok çalışma yapılıyor. Gündemdeki bu konu erişkin hastada sedasyon ve rejyonal anestezi üzerine uzun bir derlemede enine boyuna irdelenmiş. Bu derlemeyi birinci bölümde genel bilgiler, ikinci bölümde spesifik uygulamaları içerecek şekilde düzenledik ve işte bu serinin ilk yazısı….

Rejyonal anestezi hasta açısından

-uyanık kalma seçeneğini sunması,
-aile ile erken iletişime izin vermesi,
-ve erken beslenmeyi sağlaması gibi pek çok avantaj sağlarken anestezist açısından da
-dolaşım ve solunum stabilitesi sağlaması,
-hızlı postoperatif derlenme,
-koruyucu havayolu reflekslerinin devamını sağlaması nedeniyle tercih edilebilir.
Ancak rejyonal anestezi ile ilişkilendirebilecek istenmeyen olaylar arasında ponksiyon noktasında ağrı, iğne korkusu ve işlemin hatırlanması sıralanabilir.

Bu sayılanlar analjezi, anksioliz ve amnezi sağlayan sedasyonun önemini vurgulamaktadırlar. Sedasyon anksioliz gibi minimal sedasyondan genel anesteziye kadar ilerleyen bir devamlılık gösterir. Genel anestezinin tersine sözel iletişim genelde korunur veya gerektiğinde sağlanır. Bilinçli sedasyon terimi tanı veya tedavi işlemleri sırasında uygulanan sedasyon için kullanılır. Monitörize anestezi bakımı terimi ise lokal ya da rejyonal anesteziyi tamamlayan sedasyon için kullanılmaktadır. Ne yazık ki bu terimler her zaman tutarlı olarak kullanılmamaktadır. Sedasyon rejyonel blok uygulanan ve işlem boyunca uyanık kalan hastanın bakımının bir parçasıdır. Amaçlar genel hasta konforunu sağlamak, blok işlemi ve cerrahi operasyon için amnezi oluşturmak olarak sıralanabilir. Sedasyonun, rejyonal anestezi sırasında hasta memnnuniyetini ve rejyonel anesteziyi kabul etme olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.

Genel Düşünceler:
Hasta memnuniyeti ve tatmini genelde verbal bir derecelendirme ölçüsü ile (0=tamamen mutsuz, 10= tamamen memnun) değerlendirilir. Bu beklenti ve olayların gerçekleşmesi arasındaki ilişkiyi subjektif olarak sıralar. Hastaların sedasyon ile memnuniyeti çok fazla çalışılmıştır ve genelde yüksek olduğu gözlenmiştir. Tersine hastaların tercihleri ile ilgili pek veri bulunmamaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada sedasyonsuz üst ekstremite bloğu yapılan 98 hastanın %12’sinin, bir sonraki benzer bir operasyon için sedasyon istedikleri bulunmuştur. Buna karşın kozmetik cerrahi için propofol veya midazolam-fentanil kombinasyonu alan 169 hastanın %90’u benzer bir sonraki operasyon için genel anestezi yerine sedasyonu tercih etmişlerdir. Bu bize hastaların genelde kendilerine önerilen yöntemlerle tatmin olduklarını ancak memnuniyetin karmaşık ve pek çok etmene bağlı bir duygu olduğunu ve standart sorularla araştırılmasının zor olacağını düşündürmektedir. Rejyonal anestezi çerçevesinde sedasyon veya analjezi/sedasyon için değişik endikasyonlar bulunmaktadır.

  1. Anksiyoliz: Hastaların yaklaşık %50’sinde blok uygulaması öncesi bir endişe gözlenir. Başlangıç bolusu veya devam eden bir infüzyon anksioliz sağlar. Bloğun tamamlanması sırasında hastanın sakin olması ve iğne ponksiyonu ve elektriksel uyarı esnasında kooperasyon kurulabilmesi son derece yararlıdır.
  2. Amnezi: Sedasyon postoperatif hatırlamayı da azaltır.
  3. Tolerans: Blok toleransının genel olarak sedasyonla, sedasyonsuz hale kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir.
  4. Hasta konforu: Yine devam eden sedasyon özellikle cerrahinin uzun sürmesi ya da rahatsız bir pozisyon verilmesi halinde hasta konforunu arttırabilir.
  5. Yetersiz blokta destek: Bunların dışında rejyonal blokların %5-10’u yetersizdir. Ancak sedasyonun yetersiz bloğa destek olabileceğine dair randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Yine de yetersiz blok söz konusu olduğunda eğer ek opioid dozları ya da blok tekrarı işe yaramazsa genel anestezi düşünülmelidir.
  6. Postoperatif bulantı-kusma: Sedatif ajanlar opioid ajanların azaltılmasını ve buna karşılık postoperatif bulantı kusmanın azalmasını sağlayabilirler.
  7. Hastanede kalış süresi: Son olarak sedasyonun daha kısa bir anestetik metodun (örneğin genel ya da spinal anestezi yerine lokal veya rejyonal anestezi) seçimini sağlayarak hastanın derlenme hastaneden çıkma süresini kısalttığı gösterilmiştir.

Sedasyonun elbette ki bazı riskleri bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlileri

  • solunum depresyonu,
  • hemodinamik instabilite ve
  • kontrol edilemeyen hareketler sıralanabilir.

Literatürde bildirilen istenmeyen etkiler çok çeşitlilik göstermektedir çünkü istenmeyen olay tanımı değişmektedir; farklı dozda ilaçlar, değişken ilaç birliktelikleri ile kullanılmaktadır. Katarkt cerrahisi gerçekleştirilen 17000 hastalık büyük bir çalışmada istenmeyen ilaçların insidansı iv sedasyon kullanılan hastalarda sedasyon kullanılmayanlara kıyasla özellikle kardiyovasküler istenmeyen olaylar için daha yüksek bulunmuştur. İnterskalen blok ve sedasyon ile artroskopik omuz cerrahisi yapılan bir çalışmada hastaların sedasyon seviyelerinin arttırılması halinde ağır havayolu obstrüksiyonu varlığında bunun tanınmasının gecikebileceği, buna karşılık sedasyon seviyesi azaltıldığında ise hastanın rahatsız olmaktan yakınabileceği gösterilmiştir. Ancak yine sedasyon seviyesi arttığında hasta daha fazla ajitasyon gösterebilmekte ve yine postoperatif olarak intraoperatif olayları hatırlayabilmektedir.

Hasta faktörleri:
Sedatif ajanlar için gereken doz yaşlı hastalarda azalmıştır. Yaşlı hastalarda desatürasyon ve hemodinamik instabilite riski de daha yüksektir. Benzer bulgular ASA III/IV hastalar, ASA I/II hastalarla kıyaslandığında da bulunmuştur, ama cinsiyetler arasında fark gözetilmemektedir. Sedatize edilmiş hastalarda daha önce farkına varılmamış obstrüktif uyku apne sendromu gözlenebilmektedir.
Yaşlı hastaların gençlere kıyasla daha fazla anestetik tecrübesi olabilmesi nedeniyle daha az endişeli olması beklenir. Bu da yaşlı nüfusta artmış hemodinamik komplikasyon riski ve sedasyon ihtiyacının azalmış olması nedeniyle sedasyon indikasyonunun daha kısıtlı olduğunu düşündürür. Endişe ve cinsiyet arasındaki ilişkide çok belirgin değildir ve bazı çalışmalar kadınlarda erkeklere kıyasla endişe miktarının daha yüksek olduğu yönünde sonuç verse de, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Sedasyon Seviyesinin Değerlendirilmesi:
Modifiye Wilson skalası (ki aslında bu Wilson ve Ramsay skalalarının uyarlanmış halidir) kullanıcılar arasında tutarlılık oranı yüksek, hızlı ve klinikte kullanımı pratik bir skaladır. Gözlemcinin sedasyon ve uyandırabilirlik skalası (observer’s assessment of alertness/sedation = OAA/S) ise sedasyonu daha tutarlı bir biçimde değerlendirmektedir.
Aynı zamanda görsel analog skala (VAS) hastanın kendi sedasyonunu değerlendirmesi için kullanılabilir. Bu skalanın kullanımı ile ilgili hasta ve kör gözlemciler arasında iyi bir uyuşma olduğu gösterilmişse de kullanıma bağlı hastadan hastaya büyük değişkenlikler olabilir. Bunun dışında hastanın kendisini değerlendirdiği VAS skalası ancak hafif sedasyon seviyelerinde mümkündür. Gözlemcinin değerlendirdiği sedasyonda VAS skalası kullanılması ise yine klinikte hızlı, basit ve doğru bir yöntem sağlar.
Uyanık sedasyon için BIS kullanımı tartışmalı konulardan biridir. BIS kullanımının genel anestezi ile ilgili çalışmalarda şuur kaybını doğru şekilde tahmin ettiği gösterilmiştir. Derin sedasyondaki hastalarda (OAA/S 2-3), OAA/S ve BIS arasında propofol veya fentanil, propofol ve midazolam kullanımı sırasında iyi bir korrelasyon saptanmıştır.

Ancak BIS, her ne kadar gelisen teknoloji ile EMG artefaktlari artik daha iyi filtrelense de, yüzeyel sedasyon seviyelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadir. Propofol sedasyonuna remifentanil eklenmesiyle olusan BIS değişikleri incelenmis ve bir çalismada doza bagli BIS azalmasi tespit edilmistir. Ketamin bir calışmada beklenenden daha yüksek BIS seviyelerine neden olmaktadir.
Rejyonel anestezi ile gönüllü çalışmaları ve klinik çalışmalarda duysal uyarılmış potansiyellere (AEP= auditory evoked potentials) bakılmıştır. Özellikle midlatens- AEP indeksinin propofol veya midazolam ile sedatize edilen hastalarda OAA/S ile bakılan sedasyon seviyesiyle (üstelik BIS’in tersine tüm sedasyon seviyelerinde) iyi korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Geç latens AEP çalışmalarında ise bu korelasyon propofol, propofol+remifentanil için iyi bulunurken tek başına remifentanil için yeterli olmamıştır. Yeterli klinik kılavuzlar ortaya çıkana kadar AEP sedasyonun klinik değerlendirilmesi icin kullanılamamaktadır.

Sedasyon seviyesini etkileyen faktörler:
Bir çok çalisma spinal ve epidural anestezinin anestetik ihtiyacı azalttığını ve sedasyona neden olduğunu göstermiştir. Sedasyon seviyesi ile bloğun yayılma miktarı birbirleriyle ilişkili gözükmektedir ve sedasyon VAS, BIS ve beyin sapı uyarılmış potansiyelleri ile bakıldığında bir çalışmada prokain dozuna bağlı artış gözlenmektedir. Blok yapıldıktan 30 ila 45 dakika sonra sedasyonun en derin seviyesine ulaştığı (Tepe sedasyon noktası) izlenmektedir. Bu etki retikulo-talamiko- kortikal mekanizmaların birbiri ardına inhibisyonu sonucu, afferent duysal uyarıların azalması ile açıklanmaktadır. Lidokainin veya bupivakainin sistemik düzeyleri bu durumu etkilememektedir. Bir çalışmada anestetiklerin geç rostral dağılımı ile açıklanmaya calışılan 2. bir tepe de izlenmistir. Ancak bu 2. tepe başka çalışmalarda gözlenmemiştir.
Gözlenen sedatif etkinin adrenalin eklenmesiyle arttığı fark edilmiştir. Burada öne sürülen mekanizma vazokonstriksiyon yoluyla anestetik konsantrasyonun artışı ve adrenalinin rostral yayılımı yoluyla santral alfa 2 adrenoreseptörleri aktive etmesidir. Ancak bu hipotezler henüz kanıtlanmamıştır.
Rejyonal anestezi altındaki hastalarda müzik dinlemenin hastaları rahatlattığı ve sedatif tüketimini azalttığı, perioperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ancak anksiolitik etkiye sahip olmadığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda, müzik dinlerken hastaların hepsinin tatmin derecesinin yüksek olduğu ve benzer bir cerrahi icin ileride tüm hastaların yine müzik dinlemeyi seçeceği gözlenmiştir.
Yine rejyonal anestezi esnasında hipnoz hafif sedasyon ve amnezi için kullanılmıştır. Ancak bu yöntemin başarısı ek analjezik gereksinimi nedeniyle kısıtlıdır. Hastaların ayrıca gevşeyip hipnoz başlangıcı için konsantre olmaları gerektiğinden acil operasyonlarda ve uzunluğu 1 saatten fazla süren vakalarda kullanımı mümkün olmamıştır.

İdeal bir sedatif ajanın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri:
İdeal bir sedatif ajanın farmokinetik özellikleri etkisinin hızlı başlaması, kolay titre edilmesi, ve yüksek klirensi olarak sıralanabilir. Farmakodinamik faktörler ise hedef etki kompartmanına bağlıdır ve bu da genelde ilacın kan ile hedef etki kompartmanın konsantrasyonlarının eşitlenmesi için geçen süre olarak (bir sabite olarak gösterilir) belirlenir. Bu sabite ajanlar arasında ve kullanılan farmakokinetik modeller arasında değişkenlik gösterir. Bolus bir injeksiyonun ardından tepe etkiye ulaşma süresi ajanları karşılaştırma açısından daha iyi bir yoldur çünkü bu yöntem kullanılan farmakokinetik modelden bağımsızdır ve ilacın zamana bağlı etkileri daha kolay tahmin edilebilir.
Ancak kan konsantrasyonu, özellikle henüz dengeye ulaşmamış durumda ilaç etkisinin zayıf bir göstergesidir ve hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunu hesaplamak daha iyi sonuçlar verir.

Laktat Metabolizması

mukadder

Güncel Anestezinin son iki bölümü pediatrik hastalarda peroperatif sıvı idamesi ve replasmanı üzerineydi. Kafalar berraklaşacağına daha çok karıştı sanırım. Konu henüz netlik kazanmış değil. Laktat metabolizması ve karaciğer fonksiyonları dikkate alındığında pediatrik grupta ringer laktat problem yaratabilir mi diye bir sürü literatür karıştırdım. Çocukta sıvı resüsitasyonunda kristalloid seçilecekse salin ve ringer laktat öneriliyor (British Journal of Anaesthesia, CEPD Reviews, Volume 3 Number 1, 2003).

Erişkinde ringer laktatın içeriğinin fizyolojik elektrolit düzeylerine daha yakın olduğu ve büyük miktarlarda sıvı resüsitasyonunda hiperkloremik asidoza yol açan saline oranla üstünlüğü ve ilk seçenek olması gerektiği bildirilmiş (Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 4, Number 4, 2004). Öte yandan hemorajik şokta çok miktarda eksojen laktat (ringer laktat solüsyonu) kullanılarak resüsite edilen erişkinlerde kan laktat düzeyinin şoka bağlı laktat artışından daha fazla olduğu da bildirilmiş (Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002, 37:356). Gelecekte laktatsız solüsyonların daha yaygın kullanılacağı düşünülüyor.
Travma hastalarında hastaneye girişte bakılan laktatın sürvi için prognostik olduğu çok sayıda çalışma ile belirlenmiş. Sıvı resüsitasyonu için kullanılan ringer laktat bu değeri etkileyip yanıltıcı olabilir mi deniyor (Critical Care 2005, 9:441-453).

Günlük laktat döngüsü 1300 mmol/24 saat olabiliyor. Laktat karaciğerde glukoneogeneze girip metabolize ediliyor, hidrojen iyonları kullanılıyor, bikarbonat ise asidozu düzeltmede işe yarayabiliyor. Kritik hastada bu metabolik yol bozulursa veya artan bikarbonatın renal atılımı etkilenirse (kritik hastaların bir kısmı zorunlu asidik idrar üretiyor) alkaloz ve hipokalemi gelişebiliyor. Diabetes mellitusta ise şeker kontrolü kötü vakalarda laktatın glukoza dönüşümü ile glukoz düzeyi artacağından ringer laktattan kaçınılması gerekiyor (Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 5, Number 5, 2005).

Laktatın hepatik metabolizması 100 mmol /saat; akut renal yetersizlikte ise bu 0.6 mmol/kg/saat’e düşebiliyor (Intensive Care Med 1999; 25: 1209). Ringer laktatta 29 mmol/L olduğu düşünülürse hemodinamisi iyi normal hastada peroperatif replasmanda kullanımı sorun yaratmayacaktır. Ciddi karaciğer hastalığında metabolik hızı düşeceğinden ringer laktat seçilecek sıvı olmamalı. Öte yandan karaciğer transplantasyonunda özellikle anhepatik fazda laktatın böbrek fonksiyonları iyi hastada beklendiği oranda artmadığı biliniyor ve bu da renal laktat metabolizmasına bağlanıyor.
Bu uzun girişten sonra gelelim yeni konumuza:

Plazma laktat konsantrasyonunun normal değeri 0.3-1.3 mmol/L ve laktat üretimi ile laktat metabolizması arasındaki dengeyi ifade ediyor. İnsanda laktat L-isomeri halinde bulunuyor.

Normal Laktat Üretimi

Sitoplazmada glikoliz sonucu ortaya çıkan ara metabolit piruvat. Aerobik şartlarda piruvat asetil koenzim A’ya (asetil CoA) dönüştürülüyor ve Krebs siklüsüne giriyor. Anaerobik şartlarda ise laktat dehidrogenaz (LDH) tarafındanlaktik asite çevriliyor. Aköz bir solüsyonda laktik asit hemen hemen tümüyle laktat ve H+ iyonuna dissosiye oluyor (pH 7.4’de pKa=3.9). Kısacası laktik asit ve laktat terimleri birbirinin yerini tutabilen nitelikte. Laktat plazmada NaHCO3 tarafından tamponlanıyor.
Laktat üretiminin kaynağı eritrositler, perivenöz hepatositler, iskelet kası miyositleri ve cilt. Bazal üretilen miktar ise 0.8 mmol/kg/saat (1300 mmol/gün).
Figür 1‘de (solda) glikoliz ve laktat üretimi görülmekte.

Laktat Ölçümü
İki yöntem kullanılıyor: Spektrofotometrik yöntemle proteinden arınmış kanda ölçüm veya kan gazı analizörlerinde ölçüm. İkinci yöntem laktatı %13 kadar yüksek ölçüyor, ancak sonuç hematokrite göre düzeltilirse bu fark azalıyor. In vitro eritrosit glikolizi devam ettiğinden tam kanda ölçülen laktat yanlış yüksek çıkıyor; dolayısı ile hemen ölçüm yapılmayacaksa kanın soğutularak veya proteinleri presipite ettirilerek ya da glikoliz inhibitörleri eklenerek stabilize edilmesi şart.

Laktat ve Laktik Asidoz
Laktik asitten dissosiye olan H+ iyonları oksidatif fosforilasyon ile ATP üretiminde kullanılabilmekte. Laktat üretimi devam ederken oksidatif yolda bozukluk olursa H+ iyonları artıp asidoza yol açıyor. Ağır egzersiz sırasında oksidatif fosforilasyonun devam etmesi ciddi boyuttaki laktat üretimine rağmen asidoz gelişmesini engelliyor.

NADH ve NAD+
Glikoliz NAD+ (nikotinamid adenin dinukleotid) üretimini gerektirir. NADH sunumu piruvatın laktata dönüşüm hızını denetler. Kalp gibi çok miktarda ATP gerektiren dokuların piruvatın asetil CoA’ya dönüşümüne gereksinimi vardır. NADH düzeyini düşük tutmak için mitokondrial membranda elektronların taşınmasına yardım edecek ve NADH’yı NAD+ haline okside edecek taşıyıcılar kullanılır. Malat-aspartat yolu temel taşıyıcı mekanizmadır. Gliserol-fosfat taşıyıcı yolu ise sekonder role sahiptir. Bu ikisi oks-fos taşıyıcı olarak bilinir.
Figür 2‘de (solda) oks-fos taşıyıcı sistemi görülmekte.
Glikoliz hızı oks-fos taşıyıcı sisteminin kapasitesini aşacak ölçüde artarsa NADH konsantrasyonu artar ve laktat üretimi ile NAD+’yı rejenere eder; sonuçta laktat konsantrasyonu yükselir.

Normal Laktat Metabolizması
Karaciğer laktatın %70’ini temizler. Karaciğerin laktatı alması hem bir monokarboksilat taşıyıcısı hem de daha az olarak difüzyonla olur (>2 mmol/L düzeyindeki konsantrasyonlarda önemli). Periportal hepatositlerde laktat glukoneogenez ve daha az olarak da CO2 ve suya oksidasyon şeklinde metabolize edilir. İskelet ve kalp kası miyositleri gibi mitokondriden zengin dokular ve proksimal tubulus hücreleri laktatın kalanını piruvata dönüştürerek uzaklaştırır. Bu işlem için oks-fos taşıyıcı sisteminin sağladığı NAD+ gereklidir. Laktatın %5’den azı ise renal yolla atılır.
Figür 3‘de  (solda) laktatın plazmadan uzaklaştırılması şematik olarak izlenmekte.

Hiperlaktatemi Nedenleri
1. Laktat Üretiminde Artış
Hiperlaktatemi (> 5 mmol/L) Tip A (doku hipoksisi tüketimden fazla laktat üretimine neden olur) ve Tip B (doku hipoksisinin rolü yok) olarak olarak ikiye ayrılmaktadır. Tip B’nin de nedene göre 3 tipi vardır: B1 (altta yatan hastalığa bağlı), B2 (ilaç ve toksinler), B3 (doğumsal metabolizma bozuklukları). Ancak bu klasifikasyon olayı basite indirgemektedir, oysa kritik hastadaki problem genellikle multifaktöryeldir.
Artmış glikoliz: Glikoliz artışının sağlanabilmesi için piruvatın laktata dönüşümünde ortaya çıkan NAD+’a gerek vardır. Fosfofruktokinaz (PFK) aktivitesi hız sınırlıdır. Hipoksemi, anemi, hipoperfüzyon, ağır egzersiz ve karbon monoksit intoksikasyonu gibi durumlarda ATP miktarının azalması, AMP miktarı artışına paralel olarak PFK’ı stimüle eder. Ayrıca endojen ve eksojen katekolaminler de glikolizi stimüle eder.
Ağır egzersizde tip II miyositler büyük miktarda laktat üretir (konsantrasyon 25 mmol/L’ye ulaşabilir, soruna yol açmaz). Bu artan kardiyak enerji gereksiniminin bir miktarını karşılar. Ağır egzersizi takiben gevşeme döneminde tip I kas lifleri artmış laktat metabolizmasından sorumludur.
Metabolizma bozuklukları: Doğumsal metabolik bozukluklar, tiamin eksikliği ve endotoksin varlığında piruvat dehidrogenaz aktivitesi bozulur. Kritik hastalık veya malignitede oluşan protein katabolizması alanin üretir ve bu da piruvata dönüşür. Krebs siklüsünün veya elektron transport zincirinin herhangi bir defekti piruvat birikimine neden olur.
2. Hepatik Laktat Klerensinin Azalması
Karaciğer kalp debisinin %25’ini alır. Portal ven hepatik kan akımının %75’ini, oksijenin %50-60’ını sağlar. Hepatik kan akımında veya oksijenasyonunda değişme veya intrensek karaciğer hastalığı karaciğerin laktatı metabolize etme kapasitesini etkiler.
Karaciğer kan akımı normalin %25’ine düşerse laktat klerensi azalır. Ağır şokta monokarboksilat taşıyıcısı tarafından laktat alımı satüre hale gelir, intrasellüler asidoz gelişiminde glukoneogenez inhibe olur ve azalmış karaciğer kan akımı metabolize edilmek üzere daha az laktat taşır. Anaerobik şartlarda hepatik enerji üretiminin temel biçimi glikolizdir. Böylece karaciğer laktatı glukoneogenez için kullanan organ yerine laktat üreten organ haline gelir.
Oral hipoglisemik ilaçlar: Laktatı piruvata dönüştürmek için gerekli NAD+’yı glukoneogenez sağlar. Biguanid oral hipoglisemik ilaçlar hepatik ve renal glukoneogenezi inhibe eder (metformin sadece renal yetersizlikte laktat metabolizmasını etkiliyor gibi görünmektedir). Metformin renal ve hepatik yetersizlikte kontrendikedir. NAD+ sunumu alkol dehidrojenaz gibi diğer enzim sistemlerinin tüketimine hassastır (etanol intoksikasyonunda bu enzimin aktiflenmesi ile belirgin hale gelir). Tip I diabette glukoneogenez bozulur.
Hartmann solüsyonu: Bu solüsyonun güçlü iyon farkı (SID) 28 mEq/L’dir. SID değerinin 0 olduğu %0.9 NaCl solüsyonuna göre normal değer olan 40-42 mEq/L’ye daha yakındır. Bu nedenle %0.9 NaCl’e göre daha az hiperkloremik asidoza yol açar. Laktat (29 mmol/L) güçlü iyon olarak etki gösterdiğinden karaciğer tarafından metabolize edilene dek geçici olarak asidoza yol açar.
3. Sepsis
Her ne kadar endotoksine veya travmaya cevap olarak fagositik hücrelerde aşırı laktat üretimi hiperlaktatemiye neden olsa da, hepatik laktat ekstraksiyonu ve utilizasyonundaki azalma da olaya katkıda bulunmaktadır.
4. Kronik Hastalık
Kronik hastalıklı karaciğerin laktatı işleme yeteneğindeki azalma periferik üretim arttığında veya karaciğerde daha fazla hasar oluştuğunda belirgin hale gelir.
5. Ekstrahepatik Metabolizmanın Azalması
Oksijen sunumunda azalma veya oksidatif yollarda intrensek bir problem olduğunda mitokondriden zengin dokuların laktatı metabolize etmesi azalacaktır. Bu durumda laktat tüketen değil üreten organlar haline geleceklerdir.
6. Renal Atılımın Azalması
Böbrekler laktatı ekskresyon, glukoneogenez ve oksidasyon biçiminde işlerler. Renal eşik 6-10 mmol/l’dir. Renal ekskresyon sadece hiperlaktatemide önemli hale gelir.

Laktat ve Kritik Hastalık
Ciddi asidoz (pH<7.35)> 5 mmol/L olduğunda mortalite %80’dir.
1. Kardiyak Arrest ve Resüsitasyon
Kardiyak arreste veya ağır hipovolemiye bağlı hipoksi anaerobik metabolizmayı tetikler. Laktat düzeyi direkt olarak hücre hipoksisini yansıtır. Hastane içi kardiyak arrest sırasında ve spontan dolaşımın başlamasından 1 saat sonra bakılan laktat düzeyi sürvi için prediktiftir.
2. Sepsis
Sistemik inflamatuar cevap sendromunda (SIRS) veya erken sepsiste hiperlaktatemi doku hipoksisini yansıtabilir. Oksijen sunumunun erken dönemde arttırılabilmesi sonucu iyileştirebilir. Sepsis tablosu oturduktan sonra bakılan laktat düzeylerinin yorumlanması zordur. Stabil septik hastaların oksijen sunumu artmıştır; doku oksijen düzeyleri genellikle anaerobik metabolizmayı tetikleyen düzeyin üzerindedir. Bozulmuş laktat klerensi genellikle artmış üretimden daha önemlidir. Bu hastalarda aerobik laktat üretimi stres altında karbonhidrat metabolizmasının değişimine bağlı olabilir. Dikloroasetat piruvat dehidrogenaz aktivitesini arttırarak ve septik hastada kan laktat düzeyini düşürmektedir, ancak hemodinami veya sürvi üzerine etkisi yoktur.
3. İntestinal İnfarkt
Barsak hipoksisi anaerobik metabolizmaya yol açar. Karaciğere portal ven üzerinden daha fazla laktat ulaşır. Başlangıçta peripotal hepatositler laktatı okside eder veya glukoza çevirir. Bakteriyel translokasyon ve ciddi sıvı kaçağı dolaşım kollapsına katkıda bulunur. Global olarak oksijen sunumu azalır. Endojen katekolamin salgılanması dolaşımı ayakta tutmaya çalışır, ama aynı zamanda glikoliz ve laktat oluşumunu da arttırır. Şok geliştiğinde hepatik kan akımı azalır intrasellüler asidoz laktattan glukoneogenez oluşumunu inhibe eder. Karaciğerde laktat klerensi yerine üretimi baskın hale gelir. İntestinal bakteriler glukozu ve karbonhidratı D-laktat’a metabolize eder. Bu ise insan LDH’ı tarafından yavaş olarak metabolize edilebildiğinden ve laktik asidoz oluşumuna katkıda bulunur.

Pediatrik Sıvı Tartışması: Bölüm 2

mukadder

Aman Tuz, Canım Tuz…

Çocuklar için kullandığımız intravenöz çözeltiler yaklaşık yarım asırdır %5 veya %10 dekstroz %0.2 NaCl gibi hipotonik solüsyonlardan oluşmaktadır. Yakın zamanda, bu çözeltiler doğrudan veya dolaylı olarak bu uygulamaya bağlı gelişen hiponatremik ensefalopatilerin bildirilmesi ile sorgulanmaya başlandı.

Akut gelişen hiponatreminin en önemli tehlikesi hiponatremik ensefalopatidir ve ölümle ya da kalıcı nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Sodyum ekstrasellüler sıvının (ESS) ana katyonudur. Kan sodyumundaki değişiklikler aslında ESS değişikliklerini yansıtır. Sodyumun aksine su hücre duvarından serbestçe geçtiğinden, suyun hareketi intrasellüler ve ekstrasellüler sıvıdaki efektif osmolalite (tonisite) değişikliklerini takip edecektir.

Bildiğiniz gibi beyinde bulunan sıkı endotelyal bileşkeler sodyumun kan-beyin bariyerini kolaylıkla aşmasını engeller. Normalde beynin intrasellüler ve ekstrasellüler boşluğu tonisitesi arasında denge vardır. Serum osmolalitesinde akut bir düşme yaşandığında -hiponatremide olduğu gibi-, ekstrasellüler boşluktan beyin interstisyumu ve beyin hücrelerine su geçişi olur. Bu geçişin amacı beyin osmolalitesini azaltıp, hipotonik plazmaya eş değer hale getirmektir. Eğer plazma tonisitesinde akut bir düşme varsa, beyindeki su artışı serebral ödemle sonuçlanır. Eğer beyin hacmindeki artış başlangıç hacminin %5-7’sini aşarsa, herniasyon ve ölüm tehlikesi baş gösterir.

Çocuklar özellikle hiponatremik ensefalopati için risk altındadır. Kan sodyum değerleri 125 mmol/L altındaki çocukların %50’sinden fazlasında hiponatremik ensefalopati gelişir.

Bunun başlıca nedeni beyin hücrelerinin yaşla azalması ve çocukların beyin/intrakranial hacim oranlarının erişkine kıyasla daha geniş olmasıdır.

Hiponatremi (yani sodyum konsantrasyonunun 136 mmol/l’den az olması) ya sodyum eksikliğinden ya da su fazlalığından (ki bu ikincisi daha sıktır) kaynaklanabilir.

Çocuklarda perioperatif dönemde hiponatremi neden gelişir?

  1. Perioperatif dönemde hiponatremi gelişiminde aslında en önemli farmakolojik faktör çocuklara verilen iv sıvıların bileşimidir. Erişkinlerde genelde izotonik solüsyonlar verilirken (laktatli ringer veya %0.9 NaCl gibi), çocuklarda izo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltileri kullanılmakta ve bu çözeltilerdeki dekstroz in vivo metabolize olduğunda çözeltiler hipotonik olarak davranmaktadır.Burada bir noktayı vurgulamak gerekir, izo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltileri özellikle hipotonik oldukları için tercih edilmemektedir. Hatırlarsanız bir önceki yazıda Holliday ve Segar’ın sıvı tedavisini yönlendirecek yaklaşımı değişik diyetlerle (glukoz-su, anne veya inek sütü) beslenen çocukların enerji ihtiyaçları ve idrarla sodyum atılımına bakarak belirlediklerini söylemiştik. İzo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltilerinin tercih edilmesinin nedeni de içerdikleri su ve tuz oranının tahmin edilen bazal idame değerleri karşılamasıdır. Aynı zamanda çözeltiyi izo-ozmolar kılmak için eklenen dekstroz, solüsyonun periferik bir venden ağrısız olarak verilmesini sağlamaktadır.
  2. Verilen sıvının hipotonik olması dışında verilme miktarı da önemlidir. Yine Holliday ve Segar formülüne göre çocuğun ilk 10 kilosu için 4 ml/kg, sonraki 10 kilo için 2 ml/kg, takip eden her kilo içinse 1 ml/kg sıvı hesaplanıyordu. Bazal enerji harcaması esas alınarak yapılan bu kolay ezberlenebilir formül 50 yılı aşkın süredir sıvı yaklaşımımızı yönetse de, aynı zamanda hiponatremi gelişimini de kolaylaştırabilir. Biliyoruz ki enerji harcamasının büyük bir kısmı (%80) major metabolik organlarda (kalp, karaciğer, böbrek, beyin) gerçekleşir. Ancak bu organlar vücut total kitlesinin sadece %7’sini oluştururlar, bu nedenle vücut kitlesini hedef alan Holliday ve Segar formülü bazal enerji ihtiyacını olduğundan fazla hesaplayabilir. Dahası formülün üretildiği aktif, koşup oynayan cocuklara kıyasla hasta çocukların daha inaktif olduğu göz önünde tutulursa insensibl kayıplar da olduğundan fazla hesaplanabilir.
  3. Tüm bunların dışında perioperatif dönemde hiponatremi gelişiminin en önemli nedeni antidiuretik hormon (ADH) salınımıdır. ADH salınımı ozmotik uyarıya veya nonozmotik uyarıya bağlı gerçekleşebilir. Özellikle perioperatif dönemde sık rastlanan hemoraji, göreceli hipovolemi, ağrı, stres, bulantı, kusma, uyku, morfin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar gibi pek çok etken ADH salınımından sorumlu olabilir.

Peki hiponatremiyi nasıl engelleriz? Bunun için halen tartışılan 2 görüş bulunmaktadır.

1. Düşük hacimli hipotonik replasman:

  • Bu görüşü savunanlar çocuklarda idame sıvı ihtiyaçlarının formülle fazladan hesaplandığına inanmakta, bu nedenle hipotonik sıvıları daha düşük hacimle vermeyi savunmaktadır. Gerekçelerine gelince, sıvı kayıpları başlıca 2 ana bileşenden meydana gelmektedir: elektrolit içermeyen insensibl su kayıpları ve elektrolit içeren idrarla su kaybı. Her iki bileşenle olan kayıplarda formül gereksinimi fazladan hesaplamaktadır ancak özellikle ADH etkisini renal su kaybında göstermektedir. Bu nedenle bu görüşü savunanlara göre daha az replasman sıvısına ihtiyaç duyulsa da, bunun bir kısmının “serbest su” olması zaruridir. Sonuçta bu görüşü savunanlar hipotonik replasman sıvılarını şu anki formülle hesaplanan miktarın %60’ı kadar vermeyi önermektedir.
  • Bu yaklaşıma karşı çıkanlarsa, bu tür bir hesaplamada var olan bir hipovoleminin veya devam eden sıvı kayıplarının dikkate alınmadığını söylemekteler….Gerçektende düşük hacimli hipotonik replasmanın savunucuları hipovolemi ya da devam eden sıvı kayıplarını (örneğin gastrointestinal drenaj, hemoraji) kolloid ya da izotonik kristalloid solüsyonlarla karşılandığını varsaymaktadırlar. Bu durum teorik olarak mümkün olsa da pratikte 2
    ayrı sıvının kullanılması gerekliliğini yaratmaktadır.

2. İzotonik replasman:

  • Bu görüşü savunanlar formülde önerilen idame sıvısının %0.9 NaCl olarak karşılanması halinde hiponatremi tehlikesinin pek çok çocuk için ortadan kalkacağını söylemektedir.
  • Görüşe karşı çıkanlarsa bu çocukların sodyum alımının daha fazla artacağına (yaklaşık 5 kat) ve bazı çocuklarda hiperkloremik metabolik asidoz gözlenebileceğine dikkat çekmektedir. Hiperkloremik metabolik asidoz laktatlı ringer solüsyonunun kullanılması ile engellenebilir. Artmış elektrolit yükü ise şu anda önerilen miktardan daha az izotonik idame sıvısı verilmesiyle çözülebilir. Hipogliseminin tehdit oluşturduğu çocuklardaysa, hem izotonik hemde laktatlı ringer solüsyonuna dekstroz eklenebilir. Ancak bu yöntemin asıl sorunu ekstrasellüler boşluğu tüm vakalarda arttırması ve bunun özellikle bazı hasta çocuklarda sorun yaratmasıdır. Bunun dışında bu şekildeki yaklaşımda ihtiyaç duyulan serbest su karşılanamamaktadır.
  • Bir başka önemli nokta izotonik sıvı verilmesinin garantili şekilde postop hiponatremiyi engellememesidir. Daha önce perioperatif dönemde izotonik solüsyonlar verilen hastalarda cerrahi sonrası ilk 24-36 saatte serum sodyum düzeylerinde düşme gözlenmiştir. Bu düşme sırasında hastalar serumlarına kıyasla daha hipertonik idrar çıkarmıştır. Desalinasyon adı verilen bu durumda verilen sıvı nedeniyle ESS artmış, natriürez tetiklenmiş ancak beraberinde hastalar ADH etkisindedir. Hastalar ADH etkisinde olmasa bol ve seyreltik bir idrar çıkartacakken ADH nedeniyle serbest su tutulmakta ve hipertonik bir idrar oluşmaktadır.

Bunca laftan sonra, halen çocuklarda ideal sıvı rejiminin cevabı bulunmayı bekliyor. Ancak bizim verdiğimiz sıvılar ile çocuklarda meydana getirebileceğimiz hiponatremi açısından uyanık olmamız, en azından gelişen ek kayıpları izotonik solüsyonlarla karşılamamız önemli. Yorumlarınızı bekliyoruz…

 

 

 

Pediatrik Sıvı Tartışması- Bölüm 1

mukadder

Sıvınıza kaç şeker istersiniz?

Bir uzmanlık öğrencimizin sorduğu “Ben gelecek bebek için ne tür bir sıvı hazırlayayım?” sorusu, bu yazının yazılmasını hızlandırdı. Yazıyı hazırlarken yararlandığımız kaynaklar pediatrik sıvılar ile ilgili sorunları başlıca 2 başlık altında toparlamıştı. Bunlardan biri pediatrik çözeltilerin şeker, diğeri ise sodyum içeriğiydi. İstediğimiz kadar ayrıntılı konuyu tartışmak için sodyum içeriğini bir sonraki haftaya saklamayı tercih ettik…Yazıyı hazırlarkende Cunliffe, Lönnqvist ve Paut‘un editör yazı ve derlemeleri esin kaynağı oldu. Ayrıca geçtiğimiz haftalarda AnesthesiaUK ve WFSA işbirliğinde hazırlanan Haftanın Eğitici seminer konusu pediatrik sıvı idaresiydi.

Bildiğiniz gibi anestezi altında sıvı tedavisi, sıvı eksiklerini yerine koymak, yeterli doku perfüzyonunu sağlamak ve anestetiklerin istenmeyen etkilerini azaltmak gibi görevlere sahip . Sıvı eksiklikleri perioperatif eksikler (açlık, gastrointestinal, renal veya kutanöz kayıplar), hemoraji ve 3. boşluk kayıplarından oluşmaktadır. Bu 3. boşluk kayıpları sıklıkla travma ve cerrahi nedenli ekstrasellüler kayıplardan kaynaklanmaktadır.

Erişkinlerden farklı olarak çocuklardaki sıvı tedavisi bundan yarım yüzyıl önce pediatrik metabolizma çalışmalarını gerçekleştiren Holliday ve Segar’ın önerilerine dayanmaktadır. Bu öneri en fazla “4/2/1” kuralı olarak bilinmekte ve halen pek çok anestezi kitabında geçmektedir. Ancak son yıllarda perioperatif infüzyonlara ilişkin yayınlanan komplikasyonlar bu öneri ile ilgili bir takım gerçekleri gözden geçirmemizi gerektirmektedir.

Sıvı tedavisi tarihçesi:

İdame sıvısı 24 saatlik bir süre zarfında normal intrasellüler ve ekstrasellüler hacmi korumak için ortalama bir kişi tarafından ihtiyaç duyulan sıvıyı temsil etmektedir. Bu nedenle idame sıvısı nefes alıp verme, terleme, idrar çıkarma gibi beklenen fizyolojik kayıpları karşılamalıdır.

1957’de Holliday ve Segar parenteral sıvı tedavisinde su ihtiyacı isimli önemli bir makale yayınladılar. Sağlıklı çocukların dinlenme ve aktivite sırasındaki metabolik ihtiyaçlarını hesapladılar. Su için idame sıvı ihtiyacı enerji metabolizmasına parallelik gösterdiğinden, idame sıvı ihtiyacını belirlemek için tahmin edilen kalori ihtiyacını belirlediler (her harcanan kalori için 1 mL su gerekmektedir). Bu hesaplamalarla Holliday and Segar formülü olarak bilinen formülü geliştirdiler.

Terleme yoksa insensibl su kayıpları ve idrar su ihtiyacının temel bileşenleridir. Holliday ve Segar’ın metodunu kullanarak, 10 kiloluk bir çocuğun insensibl su kaybı 50 ml/kg/gün olarak hesaplanabilir ki endojen günlük su üretimi olan 16 ml/kg/gün bu miktardan çıkarılırsa geriye net 34 ml/kg/gün insensibl su kaybı ortaya çıkar. İnek sütündeki solut yükünün idrarla atılması için gerekli hacim olan 66 ml/kg/gün buna eklenirse bu çocuğun total idame sıvı ihtiyacı 100 ml/kg/gün olacaktır (34+66). Bu çalışmada, idame sıvısındaki elektrolit ihtiyaçları aynı hacimdeki insan sütünde bulunan elektrolit miktarı olarak hesaplanmıştı. Günlük ihtiyaçlar 3 mmol/kg/gün sodyum, 2 mmol/kg/gün potasyum olarak belirlenmişti.

Holliday ve Segar’ın yazısı çok etkili oldu. Bu nedenle uzun yıllar hipotonik çözeltiler (%0.2 NaCl eşdeğeri) kullanıldı ve halen pediatrik literatürde etkindir. Başka bir çalışmada, metabolik hızı hesaplamak için indirekt kalorimetre kullanılarak anestezi altındaki infant ve çocuklarda sıvı ve elektrolit ihtiyaçlarına bakılmıştır. Lindahl hastaneye yatırılmış çocuklarda enerji tüketiminin anestezi altında Holliday ve Segar’ın hesaplarına kıyasla %50 daha az olduğunu ve bazal metabolizma hızına yakın olduğunu göstermiştir. 2 çalışma arasında sıvı ihtiyacı konusunda benzerlikler bulunmaktadır.

 

Tablo :Sıvı ihtiyacını için gereken hacmin belirlenmesi için sık kullanılan referanslar:

Yazar, yıl

Günlük su ihtiyacı

Saatlik su ihtiyacı

 

Holliday and Segar, 1957

3–10 kg: 100 ml/kg

10–20 kg: 1000 ml + 11 ila 20 kg arası her kilo için 50 ml/kg

>20 kg: 1500 ml + >20kg olan her kilo için 20 ml/kg

 

3–10 kg: 4 ml/kg/saat

10–20 kg: 40 ml/h + 11 ila 20 kg arası her kilo için 2 ml/kg/saat

>20 kg: 60 ml/h + >20kg olan her kilo için 1 ml/kg/saat

Oh, 1980

 

3–10 kg: 4 ml/kg

10–20 kg: 20 ml + ağırlık (kg) × 2 ml

>20 kg: 40 ml + ağırlık (kg)

 

Adelman and Solhaugh, 2000

1500 ml/m2*

 

 

*Vucüt yüzey alanı: [Ağırlık (kg) × Boy (cm)]/3600.

 

 

Sıvı tedavisinde glukoz gereksinimi:

Bu tarihi açıklama sonrası çocuklarda güvenli sıvı tedavisi için hacim dışında, verilen hacmin glukoz ve sodyum içeriği esastır.

Glukoz İçeriği:

Hiperglisemi:

Hipergliseminin özellikle deneysel çalışmalarda hasarı tetikleyen faktörden önce verildiğinde gelişen beyin iskemisi veya anoksiyi kötüleştirdiği gösterilmiştir. Olası mekanizmalardan birisi olarak glukozun aerobik metabolizması ve hidrojen iyonlarıyla beraber intrasellüler asidoz gelişimi suçlanmaktadır.

Burada erişkinler ve çocuklar özellikle de yenidoğanlar arasındaki bir farka dikkat etmek gerekir. Glukoz transport proteinleri (GluT3) ve fosforilasyon enzim (hekzokinaz I) miktarı neonatal dönemde erişkine kıyasla 5 kat fazladır. Bunun en önemli nedeni neonatal dönemde serebral glukoz metabolizma hızının (6.8 mg glukoz/dak/100gr) erişkine kıyasla çok daha yüksek olmasıdır (5.5 mg glukoz/dak/100gr). Erişkin beyninin aksine neonatal beyin ayrıca keton cisimleri, serbest yağ asitlerini ve laktatı kullanarak ATP üretebilir. Bu nedenle hipergliseminin neonatallerde erişkine kıyasla daha az zararlı olabileceği düşünülmektedir.

Gerçektende hiperglisemi neonatal dönemde yüksek enerji rezervinin ve glikojen depolarının artışından sorumludur. Bunun dışında glukoz alımı ve laktat birikimi hiperglisemide daha yavaştır ve laktat klirensi artar. De Ferranti ve ark. yakın dönemde yaptıkları bir çalışmada büyük arter transpozisyonu nedeniyle opere edilen 171 yenidoğanda EEG ve uzun dönem nörogelişimi incelemişlerdir. Cerrahi sırasında yenidoğanlara 10-20 mL/kg/saat dozunda laktatlı ringer ve kan şekeri 50 mg/dL altına inerse ek glukoz verilmiş. Bu çalışmada kan şekerinde ciddi değişkenlikler gözlenmiş ve ameliyat başlangıcında hipoglisemi eğilimi, ameliyat sonuna doğru hiperglisemi eğiliminin arttığı gösterilmiş. Çalışmanın en ilginç yanı, kan şekeri en düşük olanlarda EEG ile tanı konan nöbet sıklığının artmış olması ve yüksek kan şekerinin kötü nörolojik gelişim ile ilişkilendirilememesi olmuş.

Ancak hiperglisemi riski sadece beyinle sınırlı değildir. Artmış kan şekeri osmotik diüreze ve hipovolemiye neden olabilir.

Hipoglisemi:

Glukozda tıpkı oksijen gibi normal beyin fonksiyonu için esastır. Hipoglisemi:

  • İnsülin karşıtı kontrol cevabı aktifler (plazma kortizol, glukagon, epinefrin ve büyüme hormonu artar)
  • Rejyonel kan akımını bazı bölgelerde %300 arttırarak serebral otoregulasyonu bozar.
  • Serebral metabolizma Krebs siklüsündaki ara ürünlere doğru yönelip, ion ve asit-baz dengesi bozulur.

Tüm bu değişiklikler klinik semptomlara ve kalıcı nörolojik hasara neden olabilir. Yakın dönemde yayınlanan bir makalede hipoglisemiye maruz kalan yenidoğanlarda yapılan serebral görüntüleme çalışmalarında kontrol yenidoğanlara kıyasla 3 kat artmış anormallikler gözlenmektedir. Bu değişikliklerin pek çoğu 2 ay sonra düzelmektedir.

Cerrahi sırasında kan şekeri anormallikleri:

Anestezi indüksiyonu sırasındaki hipoglisemi riski pek çok çalışma ile araştırılmıştır. Bu risk hipoglisemiyi tarif etmek için tanımlanan plazma kan şekeri seviyesine göre (27-43 mg/dL arasında değişen eşik sınırlar için) değişmektedir. Hipoglisemi kan şekerinin 42-45 mg/dL olması şeklinde tanımlandığında, anestezi indüksiyonu sırasındaki hipoglisemi insidansı %0 ila %2.5 arasında bildirilmektedir. Hipoglisemi ile bildirilen çocukların pek çoğunda gerçekten 8-19 saat arasında değişen (medyan 10 saat) uzun açlık süreleri bildirilmektedir. Son yayınlanan preoperatif açlık süresine uyan 2 çalışmada ise, cerrahiden 2 saat önceye kadar berrak sıvı içen çocuklarda hipoglisemi gözlenmemiştir.

Perioperatif Dönemde glukoz kullanımı: %5 Dekstroz içeren çözeltilerden %1’den az glukoz içeren çözeltilere…

Her ne kadar hipoglisemi insidansının beklendiği kadar yüksek olmadığı gösterilmiş olsa da, pek çok anestezist halen pediatrik popülasyonda glukoz kullanımına devam etmektedir. Ancak 1990’lardan itibaren verilen glukoz miktarı dramatik şekilde azalmıştır.

%5 ila %10 dekstroz içeren çözeltiler hemen her zaman hiperglisemiyle sonuçlanmaktadır. Nishina ve arkadaşları %5 Dekstrozlu Ringer Laktat (DRL) alan çocukların %30’unda 177 mg/dL’yi aşan hiperglisemi oluştuğunu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada, preoperatif %5 DRL alan çocukların ortalama kan şekeri 215 mg/dL olarak bulunmuştur. %5 DRL çözeltileri kabul edilemez kan şekeri yükseklikleri ile beraber olduğundan pediatrik anestezi için daha düşük şeker içerikli çözeltiler çalışılmaktadır. 3 prospektif çalışmada %2 ila %2.5 dekstroz içeren çözeltilerin %5’e kıyasla daha az oranda da olsa kan şekeri yükselmesine yol açtığı ancak bu yükselmenin 133 mg/dL altında kaldığı gösterilmiştir. Araştırmacılar şu anda bu nedenle daha da az şeker içeren solusyonları (%1 ila %0.9) incelemektedir.

Total Parenteral Nütrisyon alan çocuklarda intraoperatif glukoz metabolizma bozuklukları daha sıktır. Bu nedenle bu çocuklarda sık kontrol ve sıvı rejiminin ölçülen kan şekerine göre ayarlanması gerekmektedir.

 

Sonuç:

Başlangıçta inanılan preoperatif açlıkla beraber glikojen depoları erişkine kıyasla az olan çocuklarda hipoglisemi gelişlme riskinin çok yüksek olduğu idi. Günümüzde bu inanç sorgulanmaktadır. Yaşamın ilk 48 saatindeki yenidoğanlar veya total parenteral nütrisyon ile beslenen çocuklarda gerçektende bu risk artmıştır. Ancak bunların dışında kalan pediatrik nüfus erişkine benzer şekilde, açlık ve cerrahiye stres cevabı vermekte ve sıklıkla bu çocuklarda dekstroz verilmese bile hiperglisemi gelişmektedir. Bu nedenle bu çocuklarda %5 dekstoz içeren sıvılar yerine daha düşük şeker içerikli sıvılar kullanmak akıllıca olacaktır.