Genel Anestezi arşivleri - Sayfa 3 / 5

Yenidoğanda Analjezi-1

19 Ağustos 201019 Ağustos 2010 mukadder

Bu ayın BJA: CEACCPM dergisinde yenidoğan analjezisi ile ilişkili çok güzel bir derleme yayınlandı. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı; “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasari ile birlikte bulunan, insanın geçmisteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.” Yakın döneme kadar sinir sistemi gelişimi daha olgunlaşmamış olan yenidoğanın daha büyük çocuklar ve erişkinler gibi ağrıyı algılamadığı düşünülmekteydi. Bu görüşün bir sonucu olarak pek çok işlem çok az analjezi veya bazen hiç analjezi sağlanmaksızın gerçekleştirilmekteydi. Bunun dışında yenidoğanların kullanılan opioid komplikasyonlarına (özellikle de solunum depresyonuna) daha yatkın oldukları düşüncesiyle opioid kullanımından kaçınılmaktaydı.

Yenidoğanlarda ağrıyı değerlendirmek nispeten zordur. Ağrıya cevabı değerlendirmek için en özgün ve güvenilir bulgu yüz ifadeleridir. Kalkmış kaş, derin nazolabial kıvrım, oval şekilde ağız, yukarı bakan gözler ve titreyen bir dil ağrı göstergeleridir. Yenidoğanda ağrı tedavisinin olması için multimodal analjezi uygulaması doğru olacaktır. (Yenidoğanda analjezi. Tablo 1 ve Tablo 2).

1. Yeni doğanda ağrının algılanması için tüm fiziksel gereksinimler 25. Gestasyon haftasında tamamlanmaktadır. Ağrı yolakları incelendiğinde fetustaki talamokortikal bağlantıların gebeliğin 12-16 hafta arasında başladığını, bu ilişkilerin 23-25. Haftada olgunlaştığını görmekteyiz.

2. Ağrıyı algılayan sistemin eksitatör tarafı erişkinden farklı olsa da doğumdan itibaren fonksiyoneldir. Neonatal afferent yollar yüksek eşikli A delta ve erişkine kıyasla uyarılmaya karşı daha az ateşleme frekansıyla cevap veren düşük eşikli A beta mekanoreseptörlerden oluşmaktadır. Erişkinlerde A beta afferentleri dorsal boynuzun III ve IV. Laminasına uzanırken, yenidoğanda bunlar C fiberleriyle beraber lamina I ve II’ye uzanmaktadırlar. Bunun dışında dorsal boynuz ve kortikal somatosensoriyel hücrelerin algılayıcı kısımları daha geniştir ve bu nedenle periferik duysal uyarılarla harekete geçme ihtimalleri daha fazladır.

3. Ağrıyı algılayan sistemin inhibitör koluna baktığımızda ise durumun tersini görürüz. Preterm infantlarda term infantlara kıyasla dorsal kutanöz fleksör refleks ağrıya neredeyse 2 kat daha hassastır. Term infantlarında daha büyük çocuklara kıyasla ağrıya daha hassas olduğunu gözlemleriz. Bu supraspinal merkezlerle dorsal kök hücrelerini birleştiren inen inhibitör nöronların yokluğuyla açıklanabilir. Her ne kadar GABAerjik sinapsları kullanan ve spinal kord düzeyinde GABA/glisin sinapsları ile nöronal uyarılabilirliği azaltan fonksiyonel bir inhibisyon sistemi olsa da bu sistem de daha büyük çocuklardaki kadar etkin değildir.

4. Neonatal dönemde yaşanan ağrı deneyiminin daha sonraki yaşamda gözlenen duysal ve motor cevapları değiştirdiğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Örneğin yapılan bir çalışmaya göre sünnet uygulanan çocukların 4-6 aylıkken aşılamaya karşı davranışları değişmektedir. Sünnet yapılamamış çocuklarda aşılama yapıldığında düşük ağrı skorları gözlenirken, sünnet için plasebo uygulanmış çocuklarda aşılama sırasında en yüksek ağrı skorları izlenmektedir. İkinci deneyimin doğası (yani hipo veya hiperaljezi cevabı) daha çok ilk ağrı deneyiminin yaşandığı yaşa bağlıdır. Ağrılı uyarıya maruz kalmış preterm infantlarda sonraki zamanlarda hipoaljezi gözlenirken, postterm infantlarda hiperaljezi gözlenmektedir.

Gelişimsel farmakoloji:

Analjezik ilaçların dozu gestasyonel yaş ve postnatal gelişim ile farklılık göstermektedir. Farmakokinetik değişkenler bir çok faktörden etkilenir. Bunlar:

1. Yenidoğanların total vücut su içeriği yüksektir ve bunun en önemli yüzdesi ekstrasellüler aralıkta bulunmaktadır. Vücut yağ ve kas içeriği ise daha düşüktür. İyonize ilaçlar bu nedenle daha büyük dağılım hacmine sahipken, yağ ve kasa tekrar dağılabilen ilaçların etki süreleri uzundur.

2. Doğumda glomerüler filtrasyon hızı düşük ve renal tübüler fonksiyonlar gelişmemiştir. Bu da ilaçların renal yolla atılımını azaltır ve ilaçların yarılanma ömrünü arttırır.

3. Plazma protein konsantrasyonundaki değişimler ilaçların bağlanmasını ve dolaşım hacmini etkiler. Serbest ilaç miktarı arttıkça, ilaç etkisi için gerekli doz azalır.

4. Karaciğere ilaç alımı ve metabolik enzim aktivitesi erişikine kıyasla daha az etkindir ve bu nedenle ilaç etki süresi uzar.

5. Kan beyin bariyeri nispeten olgunlaşmamıştır ve bu nedenle morfin gibi kısmen iyonize ilaçların beyne geçişi artar.

Analjezi stratejileri:

Analjezi uygulamalarında ilk dikkat edilecek nokta yenidoğanın ağrı çektiği zamanların farkına varmamızdır. Her ne kadar postop ağrı fark edilip sıklıkla tedavi edilse de, topuktan kan alma işlemi için iğne batırma önemsenmeyebilir. Oysa böyle bir işlem öncesi 15 dakika cilt ile temas veya emzikle/emziksiz %24 ‘e varan konsantrasyonlarda sukroz çözeltisi, iğne batırma acısının uzun dönemli etkilerini en aza indirgeyecektir. Oral sukroz verilmesi dil üzerindeki tatlı tat reseptörlerince uyarılan endorfini harekete geçirir.

Bunun dışında venoponksiyon için lokal anestetik(LA) içeren kremler (EMLA gibi) kullanılabilir. Bu ester LA’lerin yenidoğan içi teorik avantajı esterazların sisteminin tüm işlevini görmesidir. Ancak bu uygulamalarda uygulanan doza ve karışımın uygulandığı yerin üstünün kapalı olmasına dikkat etmek gerekir. EMLA kremi için methemoglobinemi komplikasyon korkusunun sadece venoponksiyon için kullanımda abartılı olduğu düşünülmektedir.

Sistemik analjezikler analjezi tedavisinin en etkin kısmını oluşturur ve gerektiğinde rejyonel anestezi uygulamalarıyla birlikte kullanılır. En sık kullanılan ilaçlar asetaminofen ve kodein fosfattır. Yenidoğan ağrı tedavisinde non-steroid anti-inflamatuar ajanlar tartışmalıdır. Yenidoğan uzmanları indometazin ve ibuprofeni duktus arteriosusun kapanmasını çabuklaştırmak için kullanırlar. Prostaglandinler santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve renal sistemin gelişimi için önemlidir ve in utero yada neonatal dönemde NSAİD maruziyeti bu sistemleri bozabilir. Prostaglandin inhibisyonun fizyolojik etkileri uyku düzensizliği, serebral kan akımında değişme, azalmış renal kan akımı, bozulan termoregulasyon ve artmış pulmoner hipertansiyon riski olarak sıralanabilir.

Asetaminofen:

Asetaminofenin hem analjezik hem de antipiretik etkileri vardır ancak anti-inflamatuar etkisi çok zayıftır. Astaminofen inen seratoninerjik yolaklar üzerinden santral analjezik etki gösterir. Temel etki mekanizmasının prostaglandin sentez inhibisyonu veya kannabinoid reseptörlerine etkin bir aktif bileşeni olduğu düşünülmektedir. Antipiretik ve analjezik etkinliği gözlemek için plazma konsantrasyonunun 10-20 mg/mL olması gerekir. Asetaminofen temel metabolizması yenidoğanda erişkindeki gibi glukuronidizasyon değil, sülfat konjugasyonu üzerindendir. Glukuronidazyonun sülfat konjugasyonuna oranı erişkinde 2:1 ‘dir ve bu orana ancak 12 yaşında erişilir. Asetaminofenin küçük bir miktarı (%3-10) sitokrom p-450 enzimleriyle potansiyel hepatotoksik bir metabolit olan N-asetil-r-benzokinin imine dönüştürülür. Bu metabolit hepatik glutatyon tarafından etkisizleştirilir ve kronik maruziyet yada ileri malnütrisyon nedeniyle glutatyon depoları azaldığında karaciğer hasar ihtimali artar. Metabolizma için gerekli bu izoenzimin aktivitesi yenidoğanda azalmıştır ve bu da hasara karşı bir miktar koruma sağlar.

Asetaminofen oral, rektal veya i.v. yolla verilebilir. Kullanılabildiği sürece enteral yol kullanılabilmelidir, burada da rektal biyoyararlanım büyük çocuklara kıyasla daha fazladır (neredeyse %100’e yaklaşır). Parenteral asetaminofen cerrahiden sonraki ilk 24 saatlik dönemde daha sık kullanılır, daha sonrasında oral dozlara geçilir. Oral ve parenteral dozlar birbirine eş değildir ve buna dikkat edilmesi gerekir. Asetaminofen tek başına veya kodein fosfatla beraber kullanılabilir.

Kodein fosfat:

Kodeinin analjezik etkinliğini sağlayan mekanizma morfine dönüşümüdür ve bu da karaciğerde bulunan sitokrom p-450 enzimi olan CYP2D6 enzimi tarafından gerçekleştirlir. Enzimik genetik polimorfizmi hastadan hastaya ciddi değişkenlik gösterir. Enzim aktivitesi doğuşta son derece düşüktür ve yaşla birlikte artar. Bu da kodein kullanımının yenidoğan ve süt çocuklarında etkin olmayacağını düşündürmektedir. Ancak kodein ve asetaminofenin beraber kullanıldıklarında infantta postop analjeziyi sağladıkları gösterilmiştir. Kodein oral, rektal, veya nadiren anestezi altında i.m. olarak verilebilir. Oral ve rektal yolla verildiğinde emilim hızlıdır ve tepe plazma konsantrasyonlarına 1 saat içinde ulaşılır. Histmin kaynaklı olduğu düşünülen ciddi hipotansiyon nedeniyle asla intravenöz verilmez. Kodeinin yarı zamanın düşük doğum tartılı yenidoğanlarda arttığı gösterilmiştir ve bu nedenle dozlar arasında daha uzun aralıklar bırakılmalıdır.Gerek kodein, gerek asetaminofen ile ilişkili doz tabloları yukarıdaki bağlantıda verilmektedir.

Post-Operatif Rezidüel Kürarizasyon

01 Nisan 201002 Nisan 2010 mukadder

Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORC) tanım olarak post-operatif hastada halen bloke kalmış nikotinik reseptörlerin varlığıdır. Bu durumun herhangi bir semptoma yol açmadığı durumlarda dahi reseptörlerin %60-70’inin halen kürarize kalmış olabileceğini aklımızdan çıkarmamalıyız. Etkisi ortadan tam kalkmayan kas gevşeticiler:

1. TOF>0.7 olduğunda bile solunum kasları fonksiyonlarını tam kazanmış olsalar da üst havayolu açıklığı tam sağlanamayabilir; aspirasyon gerçekleşebilir.

2. Hipoksiyi algılayan periferik kemoreseptörleri etkileyerek, hipoksik solunum uyarısını bozabilirler.

Bu nedenle PORC, hastaların geç derlenmesinden hipoksiye, metabolik bozulmalardan nadiren ölüme kadar problemlere yol açabilir. Bu yüzden yakın takip ve önleyici tedbirlerin alınması elzemdir.

PORC’dan sakınmak için hastalara nöromusküler stimülasyon testleri yaparak kantitatif, klinik bazı testler uygulayarak da kalitatif değerlendirmeler yapılmalıdır. Kantitatif ölçümlerden en sık olanı TOF (Dörtlü uyarı) skorunun ölçülmesidir. Günümüzde hastaların kas gevşetici etkisinden “servise gedebilecek kadar kurtulmuş” kabul edilebileceği minimum TOF değeri %90’dır. Klinik gözleme dayanan testlerden ise güvenilir ve güvenilir olmayanlar aşağıdaki tabloda incelenmektedir.

Güvenilir olmayan Testler;

Sürekli göz açıklığı, dilin dışarı çıkarılması

Kol ile karşı omuza dokunulması

Normal(-e yakın) Vital Kapasite

İnspiryum basıncı < -25 mbar

Güvenilir Testler;

5 sn. süreyle baş ve/veya bacak kaldırabilmek

5 sn. süreyle el sıkabilmek

Dil basacağı testini başarabilmek (hasta 2 çenesinin arasına konulan bir dil basacağını ısırır ve geri çekip, bunu ağzından almanıza izin vermez)

İnspiryum basıncı > -50 mbar

PORC için ABD’deki genel insidansın %30-50 arasında olduğu düşünülecek olursa, uyanma odalarına gelen her 2-3 hastadan birinin ciddi risk altında olduğunu net olarak söylenebilir. PORC riskini arttıran nedenler arasında yetersiz nöromusküler monitörizasyon ve yetersiz dekürarizasyon sıralanabilir. Ayrıca, ekstübasyon sonrası volatil gazların artık etkileri ve/veya post-op analjezide kullanılan opioidlerin solunumu deprese edici etkileri nedeniyle ortaya çıkan hipoventilasyon ve buna bağlı respiratuar asidoz da önemli sebeplerdendir. Diğer nedenler arasında ise derin nöromusküler blok, hipotermi, elektrolit bozuklukları (Hipokalemi, Hipokalsemi, Hipermagnezemi), ilaç etkileşimleri (aminoglikozit grubu antibiyotikler) ve bazı yandaş hastalıkların varlığı sayılabilir.

Uygun monitörizasyon ve klinik değerlendirmelerin sonucunda PORC ihtimalini öngördüğümüz hastalara mutlaka dekürarizasyon yapılmalıdır. Geleneksel dekürarizasyon için kolinesteraz inhibitörü ajanlar kullanılmaktadır. Bu ajanlar nöromusküler kavşaktaki Ach yıkımını sağlayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederler. Böylece kavşakta bulunan Ach miktarının artmasını ve dolayısıyla nöromusküler bloker ajanların kompetitif antagonist etkisine karşın agonist cevabın restorasyonunu sağlarlar.

Bu ajanlar arasında neostigmin en potent ve selektif olanıdır. Bu noktada selektivite (seçicilik); nikotinik etkinliğin muskarinik etkinliğe üstünlüğü ve asetilkolinesteraz enzim inhibisyonunun psödokolinesteraz enzim inhibisyonundan fazla oluşu olarak tanımlanabilir.

Kolinesteraz inhibitörü ajanların birçok istenmeyen etkilerinin varlığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Özellikle bu ajanların tam nikotinik selektivitelerinin olmayışından dolayı muskarinik sistemi de uyarmaları nedeniyle ciddi sayılabilecek birçok istenmeyen etki ile karşılaşılabilir. Bunlar arasında bradikardi, QT uzaması, bronkokonstriksiyon, hipersalivasyon, motilite artışı vb. sayılabilir. Bu etkilerden sakınmak için dekürarizasyon işlemi, bir antikolinerjik ajanın (atropin, glikopirolat vb.) birlikte kullanımı ile yapılır.

Dekürarizasyon işlemi için neostigmin dozunu nöromusküler blokajın derinliğine göre belirlemek uygun olacaktır. Blokajın derinliğini kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirmek mümkündür. Kantitatif olarak TOF monitörizasyonunu, kalitatif olarak da periferik sinir uyarımını kullanmak uygun seçeneklerdir. Bu bilgiler ışığı altında hazırlanan dekürarizasyon algoritmlerinden birisi aşağıdaki şema ile gösterilmiştir.

Dekürarizasyon ile ilgili dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da neostigmin dozudur. Dozun düşük kalması durumunda hastanın önce dekürarize olması, ancak ardından neostigminin etki süresi dolduktan sonra ortamda hala kas gevşetici bir ajanın (orta-uzun etkili) varlığı, hastanın re-kürarize olmasına ve buna bağlı ciddi problemlere neden olabilir. Diğer yandan, neostigmin dozunun yüksek (>5mg) olması da ortamda Ach’in aşırı derecede artmasına ve reseptörlerin kontrolsüz depolarizasyonuna bağlı depolarizan blok oluşmasına yol açabilir. Bu sebeplerden ötürü, hastalar dekürarize edildiğinde dahi tedbirli davranmaya ve uygun gözlemleri yapmaya devam edilmelidir.

Günümüzde Kolinesteraz inhibitörleri ile yapılan geleneksel Dekürarizasyon işlemine güncel bir alternatif sunulmaktadır. Uzun yıllardır bilinen siklodekstrin moleküllerinin dekürarizasyon için de kullanılabileceği uzun çalışmaların ardından ortaya konmuştur. Siklodekstrinler dışları hidrofilik, içleri lipofilik olan ajanlardır. Bunlar, maddeleri “moleküler enkapsülasyon” ile içlerine hapsederek suda eriyebilir hale getirip hızlıca idrar yoluyla atılabilmelerini sağlarlar. Aminosteroid yapılı nöromusküler blokörler olan roküronyum ve veküronyum’a selektif olarak geliştirilen Sugammadex isimli ajan, 8 adet glukoz monomerinin silindirik bir şekilde dizilmesiyle meydana gelmiş bir siklodekstrin’dir. Plazmada bir sugammadex molekülü yine bir roküronyum veya veküronyum molekülünü mekanik olarak bağlar ve bu ajanların plazma konsantrasyonlarında düşüşe sebep olur. Oluşan gradient ile tüm ekstravasküler bölgelerden kana doğru roküronyum / veküronyum geçişi olur. Bu yolla hızlı bir atılım ve dekürarizasyon sağlanır. Bu mekanizma ile oluşan dekürarizasyonda rekürarizasyon ve muskarinik yan etkiler beklenmez. Sugammadex birkaç yıldır Avrupa’da kullanılmakta olup, ABD için FDA onayı beklemektedir. Ülkemizde ise yakın dönemde piyasaya sürüleceği söylenmektedir.

Sugammadex’in klinik etkinliğini değerlendiren araştırmalardan örnekler vermek gerekirse;

Gijsenbergh ve arkadaşlarının çalışmasında 0,6 mg/kg roküronyum ile entübe edilen hastalarda 1,0 – 8,0 mg/kg sugammadex ile plasebo karşılaştırılmış, plasebo ile 52 dakikada derlenebilen (TOF > 0,9) hastalar, 8,0 mg/kg sugammadex ile ortalama 1 dakikada derlenmişlerdir. Shields ve arkadaşlarının çalışmasında ise 0,6 mg/kg rokuronyum yapıldıktan sonra hastalarda spontan T2 (2. twitch) beklenmiş, sonrasında 0,5 – 6,0 mg/kg sugammadex uygulanmıştır. TOF > 0,9 olması, 6,0 mg/kg dozu için 3 dakikadan kısa, 0,5 mg/kg dozu için ise ~ 7 dakika sürmüştür. Khuenl-Brady ve arkadaşları ise, derin roküronyum bloğunda (1,2 mg/kg) sugammadex’in 8-16 mg/kg dozlarında uygulanmasıyla ortalama 2,5 dakikada derlenme gözlemişlerdir. Saçan ve arkadaşları ise yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, 0,6 mg/kg roküronyum uygulamış, T2 oluşumundan 15 dakika sonra yaptıkları 4 mg/kg Sugammadex ile 1,7 dakikada, 1 mg/kg Edrophonium ile 5,5 dakikada, 70 mcg/kg Neostigmin ile 17,7 dakikada derlenme izlemişlerdir.

Tüm anestezistlerin korkulu rüyası olan “Entübe edememe, Ventile edememe” senaryolarında da Sugammadex’in çok avantajlı bir molekül olduğu ortaya konmuştur. De Boer ve arkadaşları 1,2 mg/kg roküronyum uyguladıkları hastalara 5 dakika sonra 16 mg/kg sugammadex vermiş ve TOF > 0,9’a ulaşılması 2 dakikadan kısa sürmüştür. Plasebo uygulamalarında ise bu süre 122 dakika olarak ölçülmüştür. Lee ve arkadaşları ise roküronyum + sugammadex birlikteliğini Süksinilkolin ile karşılaştırmıştır. 1,2 mg/kg roküronyum uyguladıkları hastalara 3 dakika sonra 16 mg/kg Sugammadex vermiş, diğer gruptaki hastalar da 1 mg/kg dozunda Süksinilkolin ile relakse edilmiştir. TOF > 0,9’a ulaşılması Roküronyum + Sugammadex grubunda toplam (kürar uygulanma anından itibaren) 6,2 dakika sürmüşken, self-hidrolize bırakılan Süksinilkolin grubunda ise 10,9 dakika sürmüştür. Aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ayrıca Sugammadex’in yan etkileri ve kullanım kısıtlılığı ile ilgili renal yetersizlikli hastalarda , Kardiyak problemi olanlarda çalışmalar yapılmaktadır.

Sugammadexin aminosteroid yapılı nöromusküler blokörlerin etkilerini geri çevirmeye yönelik geliştirildiği unutulmamalıdır. Bu nedenle benzilizokinolin grubundan olup, klinik uygulamalarımızda sık olarak kullandığımız atraküryum, cisatraküryum ve mivaküryum gibi ajanlara herhangi bir etkisi yoktur.

Deniz Aytan

Arter Kanülasyonu

13 Şubat 201017 Ekim 2010 mukadder

Gerek yoğun bakımda gerekse anestezi sırasında invazif basınç takibi, kan gazı takibi gibi amaçlar için sık başvurduğumuz arter kanülasyonu masum bir işlem değil. Konu ile ilgili geniş bir derleme yayınlandı. Bu yazıda bahsedilen derlemeden bir kesit bulacaksınız:

Radial Arter Kanülasyonu

Direk radial arter kanülasyonu yoluyla devamlı arteriyal kan basınç monitörizasyonu perioperatif olarak klinisyene hayati bilgiler verir.

Teknik tarihsel olarak 1733 yıllarına dayanır. Cerrahi olarak arteriyel kateterizasyon 20. yüzyılın ilk yarısında tanımlanmıştır.

Anatomik ulaşılabilirliği, kolay kanülasyon ve düşük komplikasyon oranları arteriyal kanülasyon için radial arteri öncelikli bölge haline getirmiştir. Her ne kadar ulnar arter elin beslenmesinde daha dominant arter olsa da anatomik seyri daha derin ve daha kıvrımlı olduğundan kanülasyonu teknik olarak daha zordur.

Bu derlemede elin damarsal anatomisi ve radial arter kanülasyonunun önemi, komplikasyonlar, bunları tedavisi ve arteriyal katater idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların etkinliğinin tartısılması amaçlanmıştır.

Anatomi:

Radial ve ulnar arter ön kol ve elin beslenmesini sağlarlar. Radial arter kubital fossada, biceps tendon medialinde, brakial arterden ayrılır ve radius stiloid çıkıntısına doğru seyreder. Radial arterin çıkış ve seyriyle ilgili %30’lara varan anatomik değişiklikler bildirilmiştir. Ulnar arterde biseps medialinde, kubital fossada ayrılır ve interosseöz arteri vererek psiform kemiğin lateraline doğru seyreder. Ulnar arterin anatomik varyasyonları daha nadirdir (%3-5).

Klasik anatomi literatürü bu iki arter içerisinde radial arterin daha küçük olduğunu, elin beslenmesinde daha az önemli olduğunu bu sebepten radial arter yoksunluğunun unlar arterden daha iyi tolere edildiğini söyler. Bununla birlikte ulnar arter ön kolda çok fazla dal verir, oysa radial arter ön kolda cok dal vermeyerek ele kadar bir arteriyal hat gibi davranır. El elbileği seviyesinde radial ve unlar arterler 4 arktan oluşan ağ yapılanmasıyla arteriyal beslenmeyi sağlarlar. Bu arkların üçü elin palmar yüzeyinde olup palmar karpal ark, derin palmar ark, derin ve yüzeyel palmar arklardır. Dorsal yüz ağ yapısı ise dorsal palmar arktan oluşur. Yüzeyel parmal ark unlar arterin terminal dalı, derin palmar ark ise radial arterin terminal dalı ile oluşur.

Yüzeyel palmar ark komplet ve inkomplet iki tipe ayrılmıştır; bu sınıflama bugün de radial arter yokluğunun tolere edilip edilmemesinde kullanılır. Teorik olarak komplet yüzeyel palmar ark ve derin palmar arka sahip olan hastalar radial ya da unlar arter bağlanmasını tolere edebilirler, çünkü kollateral akım parmakların beslenmesini sağlayabilir. Tersine inkomplet arklı hastalarda radial arter tıkanıklığı dijital iskemi riskini belirgin olarak artırabilir.

Radial Arterde Ateroskleroz Sıklığı: Yaşla beraber intima kalınlığı artmakta, intimal tutulumdan bağımsız olarak da kalsifikasyonlar görülebilmektedir. İleri yaş ve diabet intimal hiperplazi riskini de arttırmaktadır. Radial arter kateterizasyonunun intimada hasar oluşturduğu, segmental ya da diffüz stenoz, hatta arter tıkanıklığına yol açabileceği gösterilmiştir.

Radial Arter Kanülasyonu Öncesi Elin Beslenmesinin Değerlendirilmesi (Allen Testi): Radial arter kanülasyonu öncesi kollateral akımın yeterliliğinin değerlendirilmesi için Allen testi en çok kullanılan yöntemdir. Radial ve unlar arterlerin her ikisinin de dolaşıma katılıp katılmadığını araştırır. Dirsek eklemi fleksiyonda ve ön kol supinasyonda iken değerlendirilir. Radial ve unlar nabızlar bulunarak her iki baş parmak yerleştirilir. Hasta elini 3 kez açıp kapayarak sıkı yumruk yapar; bu şekilde kanın büyük bölümü boşaltılır; başparmaklar aracılığı ile kompresyon yapılarak hastanın elini açması istenir. Bu aşamada arterlerin basısı nedeniyle el beyaz görülür, nabızlardan biri üzerinden kompresyon kaldırıldığında birkaç saniye içinde elin palmar bölge ve volar palmar yüzleri pembe renk alır. Diğer arter için de test tekrarlanır (ters Allen testi). Anormal Allen test oranı %1-27 arasında bildirilmiştir. Doppler USG eşliğinde yapılan Allen testinin duyarlılığı %100, özgüllüğü %97 olarak gösterilmiştir.

Ulnar Arter Kanülasyonu

Ulnar arterin arteryal basınç monitörizasyonu için kullanımının güvenlik ve etkinlik açısından radial artere benzerliğini gösteren birkaç yayın bulunmaktadır. Bununla birlikte başarısız radial arter kateterizasyonu sonrası ulnar arter kanülasyonu ile dijital iskemi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Çok sık rastlanmasa da ulnar arter kanülasyonu ile teorik olarak ulnar sinirin nöral travma riski de vardır.

Radial Arter Kanülasyonu Sırasında Gelişebilen Komplikasyonlar: Kanülasyon sonrası komplikasyon oranları %1,5-88 arasında bildirilmiştir. Tıkanıklık, vazospazm, dijital emboli ve iskemi, sepsis, lokal enfeksiyon, psödoanevrizma, hematom, kanama, cilt nekrozu bunlar arasında sayılabilir. Kanülasyon sırasında aşırı extansiyonun medial sinir hasarı yaptığı gösterilmiştir.

Radial Arter Kanülasyonuna Bağlı El iskemisinde Risk Faktörleri: Hastayla ilişkili faktörler inkomplet kollateraller, diğer anatomik varyasyonlar, ateroskleroz varlığı (yaşlılık, diyabet, sigara içiciliği, periferik arter hastalığı), diğer hastalıklar (Raynaud, skleroderma) olarak sıralanır.

Kateter ve yerleştirme tekniği ile ilgili riskler arasında tecrübesiz el, giriş bölgesinde hematom, kanülasyon sırasında oluşan vazospazm varlığı sayılabilir.

Cerrahi ve hastane ilişkili risk faktörleri ise uzamış arteriyal kanülasyon, uzun süreli peroperatif hipotansiyon, uzun süreli ya da yüksek doz vazopressör kullanımı, trombosis veya dijital emboli için yüksek riski olan preoperatif hiperkoagülopatili hastalardır.

Rölatif risk faktörleri olarak girişim sayısının fazla olması, 20G kalınlığından daha kalın kateter, polipropilen kateter (teflona göre), kadın hasta, radial arter çevresinde lokal anestezik maddenin oluşturduğu vazospazm sayılmaktadır.

Daha önceki kanülasyonların sanılanın aksine radial arter oklüzyon riskini arttırmadığı gösterilmiştir.

Arteryal Kateter İdamesinde Heparinli ya da Heparinsiz Yıkama Solüsyonlarının Kullanımı: Devamlı kan basınç monitörizasyonu sırasında arteryal kateterlere uygulanacak ideal solüsyon konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı merkezlerde heparinize solüsyonlar tercih edilmektedir. Fakat bunların heparinin indüklediği trombositopeniye yol açan antikor oluşumunu hızlandırabileceği de söylenmektedir. Arteryal kateterin idamesinde heparinli ya da heparinsiz solüsyonların karşılaştırılması ile ilgili çeşitli randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. American Association of Critical Care Nurses’ün yaptığı 5139 yoğun bakım hastasını içeren randomize kontrollü bir çalışmada heparinli solüsyonlar heparinsiz olanlara göre üstün bulunmuştur. Optimal heparin konsantrasyonu konusunda da fikir birliği yoktur. İskemik Komplikasyonların Tedavisi: Radial arter kanülasyonu sonrası oluşan iskemik yaralanmaların ideal tedavisi ile ilgili bir görüş birliği bulunmamaktadır. Erken tanı büyük olasılıkla kalıcı hasarı engelleyen en önemli faktördür. Nabız olmaması, arter trasesinin basıklaşması, soluk ve benekli cilt görünümü, gecikmiş kapiller dolum, ağrılı ve soğul el ve parmaklar, motor güçsüzlük gibi belirti ve bulgularda alarme olunmalıdır. Büller ve deri ülserasyonları geç bulgulardır.

Arteriyal akımın değerlendirilmesinde renkli akım doppler USG, anjiyografi ya da MRI kullanılabilir.

Tedavi probleme dönük olmalıdır. Şüpheli trombüs durumlarında trombüsün kateter ucundan aspirasyonu ile arteryal pulzasyonun %60 sağlanabildiği bildirilmiştir. İntraarteryal verapamil, prilokain ve fentolamin iskemik semptomları geri çevirmede etkili olabilir. Diğer önerilen tedaviler düşük molekül ağırlıklı dextran ve düşük doz heparindir. Sınırlı sayıda hastada ürokinaz uygulamasından bahsedilmiştir.

Sıcak uygulama vasospazmı çözebilir. Sempatik sinir blokajı ya da servikodorsal sempatik blok arteryel vazospazmlarda düşünülebilir. İntraarteryal vazodilatatör uygulamanın arteryal spazm tedavisinde güvenilir ve etkin bir yöntem olduğuna dair literatür mevcuttur (örneğin nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, lidokain ve molsidomin). Başarısız girişim sonrası radial arter spazmı, ciltaltı nitrogliserinin tek başına ya da % 2 lidokain ile kombine ile uygulaması ile düzeltilebilir.

Cerrahi müdahale kanülasyon sonrası akımın olmadığı ve şiddetli el iskemisinin olduğu hastalarda sıklıkla gerekir.

Dr Filiz Tüzüner

Kontrollü Hipotansiyon-2

30 Aralık 200911 Ağustos 2010 mukadder

Bu bölümde KH için şimdiye dek uygulanmış yöntem ve ilaçlara değineceğiz.

Fizyolojik Yöntemler

Operasyon bölgesinde kan basıncının düşürülmesi ile kanamanın azaltılmasında fizyolojik mekanizmalar kullanılabilir.

Operasyon bölgesinin kalp seviyesinden yukarıda tutulması bu alandaki kan basıncını azaltır, venöz basıncı düşürür. Ancak bu teknikte hava embolisi riski mevcuttur.

Mekanik ventilasyonun etkilerinden de yararlanılmıştır. Hiperventilasyon hipokapniye bağlı vazokonstriksiyon sağlayarak kan akımını azaltır. Hipoventilasyon ise hiperkapniye bağlı vazodilatasyon ile kan akımını arttırır.

Farmakolojik Ajanlar

KH için ideal ajan kolay uygulanabilmeli, etki hızlı başlamalı ve kısa süreli olmalı, sonlandırıldığında etkisi kısa sürede kaybolmalıdır. Toksik metabolitleri olmamalı, vücuttan hızlı atılabilmeli, vital organlara ciddi etkileri olmamalı, etki doza bağımlı ve tahmin edilebilir olmalıdır. Ne yazık ki ideal tanımına uyan bir ajan henüz elimizde yoktur.

KH için kullanılabilecek ilaçlar şöyle sınıflandırılabilir:

a.Tek başına başarılı bir şekilde kullanılan primer ajanlar; örneğin inhalasyon anestezikleri, nitroprussid, nitrogliserin, trimetafan, alprostadil (prostaglandin E1), adenozin, remifentanil ve spinal anestezi

b.Tek başına veya diğer ajanların istenmeyen yan etkilerini azaltmak amacıyla ek olarak kullanılanlar; örneğin kalsiyum kanal antagonistleri (örnek nikardipin), beta-blokerler (propranolol, esmolol), fenoldopam

c.Sadece primer ajanlarla birlikte kullanılabilen sekonder ajanlar; örneğin ACE inhibitorleri, klonidin.

Epidural ve Spinal Anestezi

Epidural ve spinal anestezi, kan basıncını ve kanamayı azaltmaları dolasıyla, şimdiye kadar KH için iyi teknikler olarak gösterildi. Spinal anestezinin sempatik liflerde neden olduğu blokaj, periferik vasküler direnci ve venöz dönüşü azaltarak kardiyak debiyi düşürür. Ancak ilaç dozuyla ilacın etkisi arasında ilişki olmaması, blok seviyesiyle öngörülemeyen ve kontrol edilemeyen hipotansiyonun derecesi ve etki süresinin çok değişken olması dezavantajlarıdır. Hipotansiyon hedeflenen minimal alt sınırı aşabilir ve hipotansiyonun kontrolü için vasopressör gerekebilir. Ayrıca bu teknik abdominal cerrahi ve alt ekstremite cerrahisi ile sınırlıdır.

Turnike ile spinal anestezi veya turnike olmadan epidural anestezi ile yapılan diz ameliyatlarında kanamayı azaltmada aynı sonuçlara ulaşılmış. Kanamanın, kalça cerrahisinde spinal anestezi ile epidural anesteziye göre daha fazla olduğu, spinal anestezi ile yapılanlarda D-dimer düzeyinde yükselme ve trombin zamanında düşüş olduğu bildirilmiştir. Ancak hiç renal, nörolojik veya kardiyopulmoner komplikasyonlar belirtilmemiştirdi. Epidural anestezinin sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda dahi güvenle kullanılabildiği, intraoperatif kan kaybının propofol+ remifentanil ile TIVA uygulamasına oranla daha az olduğu gösterilmiştir.

İnhalasyon Anestezikleri

Halotan ve enfluranın tersine isofluran düşük konsantrasyonlarda, intrakranyal basıncı arttırmadan kan basıncını düşürür. Daha yüksek konsantrasyonlarda her ajan, serebral kan akımında artış ve serebral otoregülasyonda bozulmadan sorumlu vazodilatör etkiyi indükler. 1 MAC’lık konsantrasyon vasküler kompliyansta düşüşle birlikte intrakranyal basınçta artışa yol açabilir. Refleks taşikardi ve postoperatif rebound hipertansiyon barorefleks kontrol mekanizmasının ve inhibisyonunun eksik olmasının ve anasteziklerle sempatik stimülasyonun sonuçlarıdır.

Yüksek konsantrasyondaki inhalasyon anestezikleri spinal ve serebral cerrahi sırasında kullanılan uyarılmış potansiyalleri (evoked potential) deprese eder. Bu nedenle KH için inhalasyon anesteziklerinin tek başına kullanımı tavsiye edilmemektedir. Sevofluranın yüksek konsantrasyonlarda koroner vazodilator özelliklere sahip olduğunu da gösterilmiştir.

İnhalasyon anestezikleri güvenli klinik konsantrasyonlarda sadece hafif hipotansiyon oluşturmakta, gerçek anlamda KH için adjuvan hipotansif ajanlara gerek duyulmaktadır.

Opioidler

Analjezik etkileri için anestezide kullanılan bazı opiodler istenmeyen hipotansiyonu provoke edebilmektedir. Bu etkileri nedeniyle KH için diğer hipotansif ajanlara ek olarak kullanılmışlardır. Ancak remifentanil çıkana kadar, uzun yarılanma ömürleri nedeniyle opioidlerin KH için kullanımı güçtü.

Remifentanilin kan basıncını istenilen seviyeye düşürdüğü, orta kulak kan akımını azalttığı, metabolik komplikasyonlar ve kulak mikrosirkülasyonunun otoregülasyonunda bozulma olmadan kansız bir operasyon sahası sağladığı gösterilmiştir. Remifentanilin hipotansif etkisi ve kısa yarılanma ömründen yararlanarak, propofol veya sevofluran ile kombine edildiğinde, orta kulak cerrahisinde, muhtemel sempatik sinir blokaj mekanizması ile, nitroprussid veya esmololün yerine KH sağlanabilir. Fonksiyonel endoskopik sinus cerrahisinde propofol ile kombine edildiğinde, alfentanil+isofluran veya sufentanil+sevofluran veya fentanil+ izofluran kombinasyonundan daha iyi cerrahi görüş sağlamıştır.

Güncel literatür ışığında, inhalasyon anesteziği veya propofol ile kombine edildiğinde remifentanil, kar zarar oranına göre en iyi KH sağlayan ajandır; çünkü standart anestezi tekniğine göre, kanamayı ve transfüzyonu azaltmak için potent bir hipotansif ajan eklenmesine gerekli kalmamaktadır.

Vazodilatörler

Sodyum Nitroprussid: 1950’den beri en sık kullanılan hipotansif ajan olmuş ve hep referans ajan olarak kullanılmıştır. Doğrudan periferik vazodilatör etkisi vardır, direnç damarlarını gevşetip venöz dilatasyona ve venöz dönüşte azalmaya sebep olur; sekonder olarak arteryel dilatasyon yapar. Etki başlangıcı çok hızlıdır (<30 sn) ve ilacın kesilmesinden sonra hipotansif etkisi 2 dakikadan fazla sürmez. Ancak taşiflaksi, rebound hipertansiyon, miyokard iskemisi, kafa içi basınç artışı, artmış intrapulmoner şant, trombosit disfonksiyonu ve siyanid toksisitesi gibi birçok dezavantajı da vardır. Periferik vazodilatasyon, baroreseptör uyarımlı refleks taşikardi ve miyokard kasılmasında artışa sebep olur. Sempatik sistem ve renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı kardiyak debi artışına neden olur. Plazma katekolamin seviyesi ve renin aktivitesi artışı nitroprussid infüzyonu kesilmesinden sonra rebound hipertansiyondan sorumludur.

Nitroprussid toksisitesi yıkım ürünleri olan serbest siyanid ve tiyosiyanidin plazmada birikmesine bağlıdır. Bu toksinlerin konsantrasyonu kullanılan total dozla orantılıdır. Siyanid metabolizması karaciğerde olur ve oluşan tiyosiyanid, böbrek yoluyla atılır. Tiyosiyanide dönüşüm yavaş olursa, siyanid konsantrasyonu hipoksiyi ve metabolik asidozu indükleyecek kadar yükselebilir. Bu, karaciğer hasarlı kişilerde bir risktir. Tiyosiyanid toksisitesi, uzun veya yüksek doz kullanımda veya böbrek hastalarında görülebilir. 100 mg/L tiyosiyanid plasma konsantrasyonunda görülen toksisite semptomları kas ağrısı, mental konfüzyon ve bulantıdır. Taşiflaksi, daha yüksek doz kullanımına sebep olmuş ve anoksik olaylar gelişmiştir; şans eseri bu olaylar geri dönüşlü olduğu için ölümcül olmamıştır. Taşiflaksinin kompleks yapısı açıklanamadığından, toksisiteyi önlemek doza dikkat edilmelidir. Önerilen maksimum doz 8 micg/kg/dak idame dozudur; günde 2 µg/kg/dak aşılmamalıdır.

Tanımlanan dezavantajlar sonucunda, premedikasyon için nitroprussid, propranolol veya kaptopril ile kombine edilir; bu kombinasyonlar, KH elde etmek ve rebound hipertansiyondan kaçınmak için gerekli nitroprussid miktarını %70’ten fazla düşürmüştür. Toksisite çalışmaları nitroprussidin, T lenfosit ve interlokin 6 aktivasyonundan, postop spontan adrenerjik orijinli trombosit agregasyonundan,dalak perfüzyonunda düşüşten ve belli derecede hepatik sitolizden sorumlu olduğunu göstermiştir. Nitroprussid ile diltiazem kombinasyonu, operasyonda kanamayı azaltırken, sadece nitroprussid ile tedavi edilen hastalardan oluşan pilot çalışmalarda görülen solunum sıklığı artışıyla, tiyosiyanidlerle ve kardiyak debiyle ilgili dezavantajları azaltmıştır. Premedikasyon için nitroprussid ve enalaprilat kombinasyonu, kan basıncını istenen seviyeye indirirken nitroprussid dozunu belirgin olarak azaltır.

Endoskopik sinus cerrahisinde, timpanoplastide cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır; fakat hiperkapni ve laktik asidozu provoke etmiştir. Prostatektomide hemodilüsyon veya plaseboya oranla kan kaybını daha çok azaltmış ve toplam maliyeti %40 düşürmüştür.

KH için uygulanırken taşiflaksiye bağlı yan etkileri, arteryel basıncı ve metabolik sorunları yakından takip etmek gereklidir. Bir referans ajan olarak kullanılsa da, KH’un kar/zarar oranını geliştiren standart anesteziye dayanan efektif teknikler bunun yerine kullanılabilir.

Nitrogliserin: Nitrogliserinin venöz kapasitans damarlarına ve ikincil olarak arterlere nonspesifik, direkt vazodilatör etkisi vardır. Yarılanma ömrü kısadır, klinik toksik metaboliti yoktur. Venöz kan volümünü arttırır, venöz dönüşü azaltır; kardiyak debi bu oranda azalır. Bu fenomenden kaynaklanan arteryel vasokonstriksiyonu sınırlayan anestezik ajanlarla, adrenerjik yanıt kısmen bloke edilir. Nitroprussid ile karşılaştırıldığında nitrogliserin, hipotansiyonu indüklemede o kadar etkili değildir; daha yavaş etki eder. Rebound hipertansiyona veya miyokard iskemisine yol açmaz. Bununla birlikte nitrogliserin, nitroprussid ile karşılaştırıldığında taşikardi, serebral kan akımı ve intrapulmoner şantta artışa sebep olur. Kan basıncındaki düşüş total kan volümüne bağlı olduğundan, düşük kan hacmine sahip hastalarda kan basıncında aşırı düşüş olup koroner kan akımı bozulabilir. 5 mg/kg’dan fazla miktarda nitrogliserin methemoglobinemi yapabilir. Trombosit agregasyon azalması nitroprussidden daha azdır ve hemostazı değiştirmez. Çalışmalar yalnız veya beta bloker ile kombine kullanıldığında transfüzyon ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Sevofluranla kullanıldığında sevofluran dozunu azaltarak hepatik toksisite riskini azaltsa da, mandibuler cerrahide kanamayı azaltmada nitrogliserin, izoflurandan daha az etkilidir.

Özet olarak, nitrogliserin kanamayı azaltmada nitroprussid gibi diğer vazodilatörlere bir üstünlük gösterememiştir ve nitroprussidden daha iyi bir kar/zarar oranı olsa da, monitorizasyonu gerektirir. Remifentanil ile standart bir hipotansif anestezi tekniği, böyle bir protokole ihtiyaç duymaz.

Adenozin: Pürinlerden türetilen doğal bir madde olan adenozin, adenozin trifosfatın iv verilmesinden sonra metabolize edilmesi sonucunda oluşur; daha ileri metabolizma ürik asit oluşumuyla sonuçlanır. Adenozin, doza bağımlı sistemik ve koroner arteryel vazodilatasyona sebep olur. Plazma renin aktivitesi ve katekolamin seviyeleri artar. Serebral kan akımını arttırır, serebral mikrovasküler sirkülasyonun otoregülasyon fonksiyonunda bozulmaya sebep olur. Adenozinin plazma yarılanma ömrü sadece 10-20 saniyedir ve santral venöz kateterden verildiğinde daha kullanışlıdır. Hızlı degrade olduğundan, yüksek dozları gerektirir. Ancak bu fenomen, adenozinin degradasyonunu inhibe eden dipiridamolün eklenmesiyle engellenebilir. Adenozin, taşiflaksi, rebound hipertansiyon veya taşikardi yapmasa da, intrakardiak iletiyi yavaşlatır ve predispozan kişilerde miyokardiyal iskemiye eğilimi arttırır. Çalışmalar, glomerüler filtrasyonda ve renal kan akımında azalmayla sonuçlanan preglomerüler damarlarda vasokonstrüktif etkiyi vurgulamıştır; bu, selektif adenozin A1 reseptör antagonisti ile premedikasyonuyla önlenebilir. Bronşial spazm da tanımlanmıştır ve varsayılan mekanizmalar şunları içerir: adenozinin bronş düz kaslarına direkt etkisi, mast hücrelerinden histamin salınımı, kolinerjik stimulasyon, adenozin reseptörlerinin uyarılması ve intraselüler c-AMP seviyesinin değişimi. Adenozin, gerekli dozu ve yan etkileri azaltmak için dipiridamole ihtiyaç duyan pahalı bir üründür. İhtiyaç duyulan dozu azaltan sinir bloğu ve isofluranla kombine kullanılarak mandibuler cerrahide kan kaybını düşürdüğü bildirilmiştir.

Diğer vazodilatörlerle karşılaştırıldığında adenozinin kar/zarar oranı en iyilerden biri değildir; örneğin hipotansif spinal veya hipotansif remifentanil anestesizinden daha düşüktür.

Alprostadil: Alprostadil, vasküler direnci azaltarak arteryel basıncı düşüren doğal bir maddedir. Bir dizi etkisi vardır: trombosit agregasyonunun inhibisyonu, immun yanıta etki, antiinflamatuar etki, faktör X’un stimülasyonu. İntrensek negatif kronotropik etkisi vardır ve diğer vazodilatörlerde görülen refleks taşikardiyi sınırlandırır. Devamlı infüzyon olarak verilebilmesine imkan sağlayacak şekilde çok hızlı metabolize olur; ilacın %70’i akciğerde ilk geçişte elimine olur, metabolitler böbrekten atılır. Alprostadil, küçük renal arterleri dilate ederek glomerüler filtrasyonu arttırır, atılımını ve diürezi arttırır. Alprostadilin serebral kan akımı ve serebral damarların otoregülasyonu üzerine yan etkisinin olmaması, bu ilacın nöroşirurji ve kardiyak cerrahide kullanılmasına sebep olmuştur.

Alprostadilin yan etkileri, apneye sebep olan solunum depresyonu, bronşial konstriksiyon, bradikardi, abdominal ağrı, diare ve hipertermidir. Bir kalça cerrahisi çalışmasında hemodilüsyonla kombine olarak uzun süreli (>120 dak) alprostadil kullanımının, hepatik yetmezliğe yol açabildiği gözlenmiştir. İzofluran ve hemodilüsyonla kombine edildiğinde alprostadil, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi aktivasyonunda belirgin artışa sebep olmuştur. Klinik çalışmalarda izofluran anestezisinde hipotansif ajan olarak trimetafan ile karşılaştırıldığında spinal cerrahide medüller kan akımını modifiye etmediği, diz cerrahisinde venöz tonusu sürdürerek kardiyak debi artışı sağladığı ve nitrogliserinin yaptığı oksijen kullanımı ve karbondioksit eliminasyonunu modifiye etmediği bildirilmiştir. İzofluran ve sevofluran ile kombine edildiğinde alprostadil, kalça cerrahisinde kan kaybını azaltmıştır fakat kesi bölgesinde flebite sebep olmuştur.

KH’da alprostadilin kar/zarar oranı düşüktür.

Kalsiyum Kanal Antagonistleri

Kalsiyum kanal antagonistleri verapamil, diltiazem, nikardipin ve nifedipin, farklı tabiatta olsalar da, kalsium kanallarından hücre içine kalsiyum geçişini inhibe ederler. Nifedipin KH için kullanılmamıştır; verapamil ise sadece bir kez, kontrol grubu olmayan bir çalışmada kullanılmıştır. Her ajanın fizyolojik etkisi farklı olsa da hepsi vazodilatasyon, miyokard kasılma gücünde azalma ve iletimde yavaşlama sağlar. Diltiazemin negatif kronotrop ve dromotrop etkisi varken nikardipinin, düz kas liflerini gevşeterek ve özellikle sempatik sinir blokajı ile periferik vazodilatör etkisi vardır. Miyokard kasılma gücü her iki ajan tarafından azaltılsa da, sempatik sinir yanıtı, inotropizmin azalmasını engeller ve kardiak çıkımda artışa sebep olur.

Bir benzodiazepin olan diltiazem, spinal cerrahide kan kaybını azaltmak ve nitroprussidin dozunu azaltmak için başarıyla kullanılmıştır. Bir dihidropiridin olan nikardipinin köpeklerde sistemik, koroner ve serebral damarlarda vazodilatör etkisi, miyokard kasılması ve pulmoner sirkulasyonda küçük yararları vardır. Diltiazem ve nikardipin kombinasyonu KH esnasında kalp atımındaki düşük frekanslı sempatik indüksiyonlu varyasyonları, sadece nikardipinden daha fazla modifiye etmez. Nikardipin, nitrogliserin ve alprostadilin aksine, propofol ve fentanil anestezisinde serebral mikrovasküler otoregülasyonda düşüşe sebep olmuştur. Esas olarak ortopedik cerrahide kullanılmıştır, bazen uzayan hipotansiyon sonucunda kan kaybını azaltır, böylece plasma renin aktivitesi ve katekolamin seviyesindeki artışa rağmen rebound hipertansiyona sebep olmaz. Spinal cerrahide nikardipin, izofluran kadar kan kaybını azaltırken, vertebral kas kan akımını arttırmıştır. İzofluran ve sufentanil ile birlikte nikardipinin yararı ve etkinliği, pediatrik cerrahide de belirtilmiştir.

Fenoldopam

Direkt vazodilatör olan fenoldopam, renal, koroner, serebral, muskuloskeletal ve dalak sirkulasyonuna etki eden selektif periferik dopamin DA1 reseptör agonistidir. Fenoldopam arteryel vazodilatasyon yapar ve kan basıncını azaltır. Nitroprusside kıyasla, renal kan akımını arttırmış ve rebound hipertansiyon yapmadan diürez sağlamıştır. Ciddi hipertansiyonda, çocuklarda ve kardiyak cerrahide koroner revaskülarizasyonu bozmadan veya koroner spazm yapmadan kullanılmıştır; fakat intraoküler basıncı arttırmıştır. Köpeklerde hipotansiyon esnasında renal kan akımını ve glomerüler filtrasyonu sürdürdüğü gösterilmiştir; fenilefrinin basınç restorasyonuna rağmen serebral kan akımını azalttığı görülmüştür. Çocuklarda yapılan retrospektif bir çalışmada, fenoldopam KH’da etkili olmuş ve iyi tolere edilmiştir. Fenoldopamın etkinliği ve yan etkileri hakkında ileri araştırmaya ihtiyaç vardır.

Otonom Sinir Sistemi İnhibitörleri

Trimetafan kamsilat: Trimetafan, sempatik ganglionlarda sinaptik iletiyi bloke eder, böylece hormonal sempatik tepki veya plazma renin aktivitesinde modifikasyon olmadan, ilaç sonrası rebound hipertansiyon gelişmeksizin arteryel ve venöz vazodilatasyon yapar, miyokard kasılmasını ve kardiyak debiyi azaltır. Bununla birlikte parasempatik blok devam edebilir ve taşikardi, midriazis ve üriner retansiyona yol açabilir. Midriazis, silier ganglion blokajına bağlıdır ve serebral iskemi riski yaratabilir. Tartışılan diğer ajanlarla kıyasla, trimetafan serebral damarlarda vazodilatasyon oluşturmaz, kafa içi basınca minimal etkisi vardır ve serebral kan akımı otoregülasyonuna uyar. Fakat spinal cerrahide medüller kan akımı trimetafan ile, alprostadilden daha fazla etkilenmiştir. Sıçanlardaki bir çalışmada çok düşük OKB’da (30mm Hg) bile serebral kan akımı nitroprussidde doğru değerde kalırken trimetafanda azalmıştır. Trimetafan, plazma kolinesterazları tarafından metabolize edilir, çok kısa yarılanma ömrü vardır ve böbrekten atılır. Histamin salınımı ve bronşial spazmın da eşlik ettiği taşiflaksiye sebep olabilir. Trimetafan, plazma kolinesterazını inhibe ederek kürar etkisini uzatır. Bu dezavantajları, özellikle kendini gösterdiği beyin cerrahisinde kullanımını azaltmıştır.

Klonidin

Santral alfa-2 adrenoseptör agonisti olan klonidin, sempatik sinir impulslarını azaltır; dolayısıyla bradikardi ve hipotansiyona sebep olur ki bu da KH için diğer ajanlara ek olarak kullanılmasına olanak sağlar (izofluran,labetalol,urapidil). Klonidin, bu diğer ajanların hipotansif etkisini arttırıp yan etkilerini (taşikardi, toksisite, rebound hipertansiyon) azaltarak konsantrasyonlarının düşürülmesine olanak sağlar. Etkisinin öngörülememesi nedeniyle sadece oral premedikasyon olarak başarıyla kullanılmıştır. Alprostadil ile kombine edildiğinde KH için gerekli olan alprostadil seviyesini düşürür ve kan kaybında belirgin azalma sağlar.

Urapidil ve Fentolamin

Bu ajanlar periferik alfa-2 adrenoseptörler aracılığıyla vazodilatasyon oluşturur. Ek olarak urapidil kranyal sinir sisteminde serotonin reseptörleriyle etkileşir ki bu da sempatik sinir sistem yanıtının yokluğunu açıklar. Bu ajanlar serebral dolaşıma çok az etkilidir. Yine de bu ajanlar KH için yeterince düşük seviyelerde kan basınçları oluşturmamaktadır ve bu endikasyon için daha ileri çalışmalar yapılmamıştır.

Labetolol

7:1 oranında beta-1 ve beta-2 adrenoseptör ve alfa-1 adrenoseptör yarışmalı antagonistidir. Miyokard kontraktilitesini ve kalp hızını beta adrenoseptör üzerinden azaltır ve alfa antagonist etkisiyle de vazodilatasyona sebep olur. Etkinin başlama süresi yavaştır (5-10 dak); 1-3 saat arası pik etkisi vardır. İstenmeyen etkileri kullanılan anestezi tekniğine bağlıdır. İsofluranla sinerjisi optimal düzeydedir. Labetolol intrakranyal basıncı değiştirmez fakat intrakardiyak iletim bloğu, bronşiyal spazm, kalp yetmezliği, uzamış hipotansiyon riski gibi beta adrenoseptör antagonistlerinin tüm yan etkilerine sahiptir. Bunlar KH için kullanımını sınırlandırılmıştır.

Esmolol

Kısa etkili kardiyak beta-1 antagonistidir. Etkinin başlama süresi yaklaşık 3 dak, etki süresi 10 dakikadır. Eritrosit esterazlarla hidrolize edilir ve eliminasyonu hepatik, renal fonksiyonlardan bağımsızdır. Tek başına veya diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir. Plasma renin aktivitesinde ve katekolamin seviyelerinde düşürerek kalp atım hızını ve kalp debisini düşürür ve bu yolla kan basıncını indirir. Periferik vasküler rezistanstaki artış miyokardiyal kontraktilitede azalmaya yol açar; kalp yetmezliği riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Orta kulak cerrahisinde mikrodolaşımın otoregülasyonunu bozmadan cerrahi görüş kalitesini arttırdığı bildirilmiştir.

Diğer KH teknikleriyle karşılaştırıldığında kar/zarar oranı iyi değildir.

ACE (angiotensin-converting enzyme) İnhibitörleri

ACE inhibitörlerinden sadece kaptopril ve enalapril KH’da yardımcı olarak kullanılmıştır. Uzun etki süresi, etki başlangıç süresinin ve eliminasyonun uzun olması istenmeyen etkileri olarak görüşülür.

ACE inhibitörlerinin hipotansif etkisi anjiotensin 2’nin direkt vasokonstriktör etkisini inhibe etmesinin sonucudur. oral premedikasyonda kaptopril ve enalaprilin rolü vazodilatörlerle ortaya çıkan sempatik sinir sistemi cevabının ortadan kaldırması ve ihtiyaç duyulan nitroprussid miktarını azaltmasıdır. Kaptopril kullanımındaki tehlike renal arter stenozunda efferent küçük arterlerin vazodilatasyonundan dolayı renal yetmezlik ve onu takip eden glomerüler filtrasyon basıncında düşüş riskidir. Kaptoprilin fentanil ve propofolle kombinasyonu, nitroprussidle karşılaştırıldığında endoskopik sinus cerrahisindeki cerrahi görüş kalitesini arttırmıştır.

Operasyonlara Göre KH Teknikleri

KBB: Orta kulak cerrahisinde mikroskop ile görüşü arttırmak için sahanın kansız olması gereklidir. KH yüksek zorluk derecesi ve afferent damarları klempleyerek kanamayı durdurmadaki imkansızlık nedeniyle endikedir (vertebral baziller arter ve eksternal karotis arteri). Bu özellik endoskopik sinüs cerrahisinde daha da belirgindir.

Randomize kontrollü çalışmalar, kanamayı azaltmada ve cerrahi saha kalitesini arttırmada bazı KH tekniklerinin yararını göstermiştir. Farmakolojik ölçümler başın 15-20º kaldırılması gibi fiziksel özelliklerle de ilişkilidir. Kronolojik olarak nitroprussid, propranolol, esmolol, labetolol, nitrogliserin, alprostadil, klonidin, urapidil, kaptopril ve remifentanil, başarıyla kullanılmıştır.

Pediatrik Spinal Cerrahi: Halotan, izofluran ve sevofluran ile KH sağlanmış ve yalnız kullanıldığında da, nikardipin, nitroprussid veya fenoldopamla kombine edildiğinde de iyi sonuçlar elde etmiştir. Çocuklarda sevofluran (%2) ile beraber remifentanil, orta kulak cerrahisinde tatminkar cerrahi koşullar sağlamıştır.

Diğer Cerrahiler: Ortopedik cerrahi, oromaksillofasial cerrahi, ürolojik cerrahi ve beyin cerrahisi için KH tekniklerinde ilaçların spesifik kullanımı konusundaki çalışmalar bulunmaktadır.

SONUÇ

KH’un kanamayı azaltma ve kan tasarrufu açısından hala önemli bir rolü vardır. Kansız ameliyat sahası gerektiren cerrahilerde, mikrocerrahi (orta kulak) gibi düşük veya orta hemorajik potansiyelde, oftalmolojik cerrahide ve beyin cerrahisinde, kar zarar oranı ışığında endikedir.

Yeni inhalan ajanların (izofluran, desfluran ve sevofluran) veya kolay kontrol edilen yeni opioid remifentanile eklenen total intravenöz propofol anestezisinin hipotansif etkileri, spesifik güçlü hipotansif ajanların kullanımını ortadan kaldırıp kar/zarar oranını arttırmıştır. Standart klinik konsantrasyonlarda uygulanan bu hipotansif anestezi metodu, arteryel kateterizasyon olmadan da kullanılabilir.

Güncel tıbbi literatürde bu alanda çalışmaların bulunmaması göstermiştir ki, kardiyak cerrahi veya karaciğer transplantasyonu gibi yüksek hemorajik potansiyelli cerrahilerde KH’un kullanımı azalmış veya kaybolmuştur. Perfüzyon basıncının bazal seviyelere yakın sürdürülme ihtiyacı, antifibrinolitiklerin katkısı ve programlı otolog transfüzyon metodları, bu alanlarda KH’un kullanılmamasını açıklayabilir.

Vasküler cerrahi, kalça, diz veya spinal protez cerrahisi, mandibuler osteotomi veya prostatektomi gibi orta düzey hemorajik potansiyelli ameliyatlar, hemodilüsyon ve otolog transfüzyonun ve KH’un kombinasyonundan faydalanır.

En fazla yarar, kullanım kolaylığı ve toksisite yokluğu, klinik konsantrasyonlardaki analjezi ve hipotansiyonu birleştiren hipotansif anestezi tekniklerine aittir. İlk ve en eski seçenek epidural anestezidir, fakat bu her zaman bütün cerrahilerde pratik değildir. En son tatminkar teknik, klinik konsantrasyonlarda remifentanil ve propofol veya inhalan ajan (izofluran, desfluran veya sevofluran) kombinasyonudur. Son literatür ışığında ve güvenlik ve kullanım kolaylığı nedeniyle, her iki teknik de tercih edilebilir.

Fadel Hawas

Kontrollü Hipotansiyon-1

14 Aralık 200916 Aralık 2009 mukadder

İki yazıda kontrollü hipotansiyona değinmeye karar verdik. Temel kaynak Degoute ve ark. tarafından yayınlanan derleme…

Tanım: Kontrollü hipotansiyon (KH) cerrahi girişim sırasında arteriyel basıncı düşürerek kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını azaltmayı hedefleyen bir tekniktir. İlk kez 1917’de Cushing tarafından ortaya konulmuştur.

Kansız cerrahi sahanın sağlanması ortakulak ameliyatlarında, endoskopik sinüs mikrocerrahisinde, plastik ve rekonstrüktif mikrocerrahide, oftalmolojik cerrahi ve beyin cerrahisinde çok büyük bir öneme sahiptir. KH ayrıca transfüzyon gereksinimini azaltabilmek için, ortopedik, ürolojik, kardiovasküler cerrahi ve karaciğer transplantasyonu gibi ortalama ya da aşırı kanama potansiyeline sahip birçok cerrahi türde de kullanılmaktadır.

KH sırasında vital organlar hipoperfüzyona maruz kalmamalı, organ perfüzyonu ile doku oksijenasyou aynı seviyede tutulmalıdır. Bu yüzden KH genel olarak:

sistolik kan basıncındaki (SKB) 80-90mm Hg’ye kadar düşüş ya da

hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-65 mm Hg’ye kadar düşmesi ya da

hipertansiyonu olan hastalarda OAB’ın en fazla %30 kadar düşmesi olarak tanımlamaktadır.

Fizyolojik Mekanizmalar: Kanamanın azaltılması için ortalama seviyedeki KH’un sağlanması uğraşı gerektirir. Kanamanın birim zaman içinde ameliyatla ilgili bir alanda ortaya çıkan kan miktarı olarak tanımlanır.

Matematiksel olarak bahsedilen akım D (hacim/zaman) D=P/R olarak tanımlanabilir. Buradaki P= basınç ve R= vasküler rezistansı simgelemektedir.

Eğer basınç(P) azalırsa, ya da vasküler rezistans (R) değişmeden kalır veya artarsa (vazokonstriksiyon) akım D düşer. Diğer taraftan, basınç (P) düşerken R (vazodilatasyon) de birlikte azalırsa, akım D değişmeden kalır ya da biraz değişir. İşte bu yüzden, kanama yönünden KH’nun sonucu, vasküler rezistans R’ye bağlıdır.

Kanayan miktar D’yi KH ile kontrol altına almaya çalışmadaki zorluk, amaçlanan basıncın geniş damarlar seviyesinde ölçülmesinden kaynaklanır; ancak bu doku sirkülasyonu seviyesinde kanamanın gerçekleştiği ameliyat bölgesindeki basınçtan çok farklıdır. Bu iki basınç arasındaki farklılık ise SKB regülasyonu ile periferik vasküler rezistans regülasyon mekanizmalarının karmaşıklığından ve anlaşılmazlığından kaynaklanır. Ayrıca vazomotor tonus regülasyonu bir bölgeden diğerine homojen özellik göstermez. Cerrahi seviyedeki P ve R lokal değerlerdir. Lokal vasküler rezistans ilk olarak santral kan basıncının büyük damar regülasyon sistemine, ikinci olarak sempatik sinir sistemine ve üçüncü olaraksa, (eğer varsa) organın mikrosirkülatuar otoregülasyonuna bağlı [Bkz. Resim 1].

Bazı KH tekniklerinde, kardiyak debideki düşüş kan kaybının azalmasındaki en belirleyici özelliktir; diğer tekniklerde ise, kan kaybını belirleyen OAB’ındaki düşüştür. Ameliyattaki kanamanın azalmasından sorumlu olan mekanizmalar:

kullanılan teknik (kullanılan ajanların yani kalp ve vasküler yatak üzerinde etkisi),

bu ajanların etkisini antagonize eden regülasyon mekanizmaları,

bunların sebep oldukları karmaşık karşı regülatuar mekanizmalardır.

Kullanım Amaçları: KH kansız operasyon sahası sağlamak, kan ve kan ürünü kullanımını azaltmak için uygulanır.

Operasyon sahasında kanamanın azaltılıp cerrahi görüşün iyileştirilmesi için uygulanan KH ile ilgili az sayıda çalışma var: OAB’nın 90 mm Hg’dan 50-65 mm Hg’ya düşmesi, ya da SKB’nın 125 mm Hg’dan 70-90 mm Hg’ya düşmesi, endoskopik sinüs cerrahisi, mandibular osteotomi ve timpanoplasti vakalarında iyi bir ameliyat sahası sağlamıştır.

Kan kaybını azaltmak için KH uygulaması geçtiğimiz yarım yüzyılda çok tartışıldı. İlk KH çalışması Eckenhoff ve Rich tarafından 1966’da yayımlanmıştır. Bu çalışma OAB 60-65 mm Hg’ye düştüğünde kan kaybının kontrole oranla %50’ye varan oranda azaldığını göstermiştir. Daha sonraki çalışmalar, yeni ajanlarla bir kontrol serisiyle ya da daha eski ajanlarla karşılaştırarak, basıncın bu seviyelerinin etkinliğini göstermeye devam etti. Mandibular osteotomide, pediyatrik spinal cerrahide, turnikeli diz prostetik cerrahisinde, kalça ameliyatında, radikal prostatektomide kan kaybının KH ile azaldığı, total kalça protezi ameliyatında transfüzyon gereksiniminin düştüğü bildirilmiştir.

Limitler ve Komplikasyonlar: Kan basıncındaki herhangi bir düşüş distal organ perfüzyonu ve doku oksijentasyonu hakkında endişelere sebep olmaktadır. Doku hipoksi riskinin değerlendirilmesi zordur. Buna rağmen uzun bir süre boyunca ciddi KH’da (OAB<50 mm Hg) kalmış büyük bir hasta serisinin birçoğunda hiçbir spesifik komplikasyona rastlanmamıştır. KH vital organların mikrosirkülatuar otoregülasyonunu baskılayarak ya da azaltarak doku hipoksisine yol açabilir ve bunu otonomik sinir sistemini inhibe ederek yapabilir.

KH’nun şu an günümüzdeki amacı, kanamada bir azalma yaratabilmek adına yeteri kadar düşük kan basıncına ulaşmaktır. Ancak bunu yaparken vital organların (beyin, kalp, böbrek) mikrosirkülasyon otoregülasyonu riske atılmamalıdır.

Morbidite eski çalışmalarda KH’un serebral, koroner, renal, splanknik ve hepatik mikrosirkülatuar dezavantajlarına odaklanmamıştır. Anestezide KH uygulamasının mortalitesi 1961’de % 0.055 olarak kayıtlara geçmiştir. Bu oran o dönemdeki tüm anestezi türlerindeki mortalite oranından (% 0.01-0.007) çok da farklı değildi. Daha sık rastlanan (% 3.3) non-fatal komplikasyonlar 1953’te tanımlanmıştır. Morbidite major nörolojik komplikasyonlardan (baş dönmesi, serebral, retinal ve serebellar tromboz) kaynaklanmaktadır ki çok düşük ve değişken bir oluş sıklığına sahiptir. Bir başka potansiyel komplikasyon ise anüriydi. Şu an elimizde bulunan bilgilerin hiçbiri, OAB 50-65 mm Hg arasındaki bir KH’un, genç ve sağlıklı hastalarda bir risk oluşturacağına işaret etmiyor. Bununla birlikte KH için aday olanların çoğunun, basit bir klinik muayene ile kolayca teşhis edilemeyecek organ disfonksiyonu olabileceği dikkate alınmalıdır.

En son literatür KH kontrendikasyonları hakkında herhangi bir bilgi sağlamamaktadır. Geniş cerrahi girişimlerde ve dini nedenlere bağlı kan naklinin uygulanamadığı durumlarda başvurulmaktadır. Doku perfüzyonu hastanın durumuna ve gereksinimlerine bağlı olduğundan katı kontrendikasyon sınırları vermek doğru olmayacaktır. Serebral veya renal vasküler hastalıklar, alt ekstermite vasküler hastalığı ya da hepatik, renal veya koroner disfonksiyon, hipovolemi ya da anemi KH uygulamasından olumsuz etkilenebilir. Tedavi altında hipertansiyonu olan hastalar herhangi bir risk grubu altında gibi gözükmemektedirler. Ancak hastanın hipertansiyon tedavisi için kullandığı ilaçlar, hipotansif ilaçlar veya anestezik ajanlarl çakışabilir, regülatuar mekanizmaları bozabilir ve hastayı vazodilatatör ya da antiadrenerjik ajanlara daha duyarlı hale getirebilir.
Kan Kaybını Azaltan Diğer Teknikler: Düşük kanama potansiyeli olan ama başarılı geçmesi için daha kansız bir operasyon sahası gerektiren cerrahiler (sinüs cerrahisi, ortakulak cerrahisi, mikro cerrahi, oftalmik veya beyin cerrahisi) kar/zarar oranı analizinden sonra KH’un yeni tekniklerinden faydalanabilir.

Orta veya yüksek kanama potansiyeli olan bir ameliyatın (ortopedik, ürolojik, kardiyovasküler ve solid organ transplantasyonu) allojenik transfüzyon oranını, infeksiyöz ve noninfeksiyöz komplikasyon riskini azaltmak için diğer kan koruyucu tekniklerinden fayda sağlamak mümkündür [Bkz. Tablo 1]. Allojenik transfüzyona, otolog kan transfüzyonu, normovolemik hemodilüsyon, intraoperatif kan kurtarımını içeren alternatifler geliştirilmiştir [Bkz. Tablo 2].

Otolog transfüzyon, homolog transfüzyon ile eşlik eden risklerin olasılığını azaltmıştır ama post-transfüzyonel immunosüpresyon üzerindeki etkileri hala tartışılmaktadır. Dahası bakteriyel enfeksiyon riskleri, aşırı volemi homolog transfüzyonla aynıdır. Otolog transfüzyonun maliyeti, kullanılmayan üniteler herhangi biryerde kullanılmaz ve yok edilmelidir sözü dikkate alındığında oldukça yüksektir. Preoparatif normovolemik hemodilüsyonun (kanı ameliyattan hemen önce almak ve hemen sonrasında vermek) etkililiği nonkardiyak cerrahide ispatlanmıştır.

Hepatik cerrahi sırasında yapılan bir araştırmada hemodilüsyonla % 24’lük hedef hematokrit karaciğerde, böbrekte veya koagülasyon testlerinde herhangi bir anormalliğe neden olmamıştır. Kontrole göre hemodilüsyon yapılan hastalardan daha azı allojenik kan kullanmıştır.

Aspire edilen kanın yıkanıp yeniden kullanımı vasküler ve ortopedik operasyonlarda faydalıdır. Ama bunun onkolojik cerrahide kullanımı metastatik potansiyelli hücrelerin yayılım riski yüzünden tartışılmaktadır. Sadece bir çalışmada filtre ve irradyasyon sonrasında bu tür kan kullanılmıştır. Aseptik ama uzun ve hemorajik müdahelelerde yıkanmış kan mikroorganizma ve toksinleri ile enfeksiyon riski taşır. Ayrıca heparin varlığında kan kaybında artış olabileceği dikkate alınmalıdır. DİK, ARDS gelişimi bildirilmiş vakalar olduğu ve sistemdeki koruma mekanizmasına rağmen hava embolizmi riski de unutulmamalıdır.

Hemostaz, koagülasyon veya fibrinoliz sürecine etkili olan farmakolojik ajanlar KH’a birer alternatiftir. Desmopressin’in primer hemostasis üzerinde olumlu bir etkisi vardır. İntraoperatif kanamayı azaltmada birbiri ile çatışan sonuçlarla ortopedik cerrahide proflaktik olarak kullanılmıştır. Desmopressinle ilgili en son çalışmalar kanamada ya da transfüzyon ihtiyacında herhangi bir azalma bulmamıştır. Kallikrein’in antifibrinolitik inhibitörü olan Aprotinin’in hemostatik etkisinin kardiyak, hepatik ve ortopedik cerrahide transfüzyon gereksinimini azalttığı rapor edilmiştir. Prostetik kalça cerrahisinde yüksek doz Aprotinin’in perioperatif eritrosit gereksinimini %50’ye kadar azalttığı ama allojenik kanla transfüze edilen hastaların oranını azalmadığı bildirilmiştir. Benzer bir şekilde az bir transfüzyonel getiri de (ortalama 1 Ü) prostetik diz cerrahisinde görülmüştür. Bu allojenik proteine karşı sık ve aşırı allerjik reaksiyon ve fatal anafilaksi riski de dikkate alınmalıdır. Son altı ayda Aprotinin kullanan kardiyak cerrahi hastalarının %20-50’sinde IgG tipinde antiaprotinin antikoru bulunmuştur. Ortopedik ve daha önemlisi hepatik cerrahide ortaya çıkan tromboz risk aprotini kullanımının artması ile değişmemiştir; ama bu şekilde zararsız olduğu şüphelidir ve hepatik, ortopedik cerrahide rutin kullanılması tavsiye edilmemektedir.

Uzun geçmişine rağmen, sentetik antifibrinolitiklerin, kanamayı azaltma konusundaki çalışmalar daha yeni ve tamamlanmamıştır. Traneksamik asitin, özellikle kardiyak müdahalelerde, karaciğer nakli ameliyatlarında ve turnike ile yapılan ortopedik cerrahide kanamayı azalttığı görülmüştür; ancak transfüzyonel etkilerinde istenilen sonuç alınamamıştır.

Resim 1. İntraoperatif kanamayı azaltmada sorumlu kan basıncı ve vasomotor tonus regülasyonunun mekanizması. ↔ iki yönlü etki; ↑↑↑ ve ↓↓↓ etkinin öncelikli yönü

Tablo 1. Allojenik Transfüzyon Komplikasyonları

Risk	Ünite Başına Olasılık
Enfeksiyon
HIV	1/67 6000
Diğer
Benign
Ateş olmadan titreme	1/100
Ürtiker	1-3/100
Ciddi
ABO uyuşmazlığı	1/25 000
Anaflaktik Şok	1/20 000
ARDS	1/100
Graft Hastalığı	1/100
Purpura	1/100
Aşırı yüklenme	1/100

Tablo2. Cerrahide Kan Transfüzyonlarına Alternatifler ve Eşlik Eden Komplikasyonlar

Tür	Komplikasyon
Otolog transfüzyon	Enfeksiyon, aşırı yükleme, hata
Akut normovolemik hemodilüsyon	Kalp yetmezliği
İntraoperatif kan kurtarımı	Enfeksiyon, DİK, ARDS, gaz embolisi
Farmalojik ajanlar Desmopressin	Trombotik potansiyel
Traneksamik asit	Trombotik potansiyel
Aprotinin	Allerji, tromboz

Fadel Hawas