Kategori: Uncategorized

Radyasyon ve Anestezist – II

tulay

Yazının bu bölümünde iyonizan radyasyon kullanımında gerek uygulayıcı, gerekse hasta güvenliğini sağlamaya yönelik noktalara değineceğiz. Güvenlik önlem ve kuralları radyasyon fiziğine dayanır. Kişi ve toplumun güvenliği için bu alanda çeşitli yasal düzenlemeler yapılmıştır. Bu yazıda geçen yasal düzenlemelerin İngiltere’ye ait olduğu dikkate alınmalıdır. Görünmeyen tehlike bazen en büyük tehlike olabilir diyerek kaldığımız yerden alıntılara devam edelim:

Düzenlemeler ve Güvenlik
Floroskopiye maruziyetin daha zararsız olduğuna yönelik yanlış bir fikir vardır. Ne yazık ki hasar riski diğer işlemlere benzerdir. Ayrıca uygulayıcı da işlem sırasında etkilenmektedir. Floroskopik radyasyon dozunu genellemek zordur çünki yas, boyut, hastanınin vücut kompozisyonu, prosedür ve teknik, doktorun deneyimi, ışın huzmesinin ayarı, hastanın kaynaktan uzaklığı ve görüntüleme tekniği gibi pek çok faktörden etkilenir.

Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (International Atomic Energy Agency, IAEA) tarafından kaydedilen ortalama radyasyon dozu 30mGy/dak’dır. Ağrı tedavisi prosedürlerini örnek olarak alacak olursak, ortalama bir girişim için (faset eklem enjeksiyonlari, kaudal, lumbar epidural vb.) hasta başına 13-80 sn süreli maruziyet gerekmektedir. Bu da hasta başına 6.5-40 mGy doza denk gelmektedir; bu doz abdominal BT için alınan dozun 0.5-4 katıdır (hayat boyunca kanser riski 1:2000). Çekim sırasında oruma alanı dışındaki bir doktorun hasta başına maruziyeti 0.0134mSv’dir; ancak hesaplandığında bu değer bir yılda 1 adet abdominal BT maruziyetine eşdeğer olmaktadır.

Kurşun önlüğün altında maruz kalınan dozun 0 mSv olduğu dikkate alınırsa, koruyucu kıyafetleri doğru giymenin önemi ortaya çıkmaktadır.

Maruziyetin potansiyel büyüklüğü ve biyolojik sonuçları, iyonize radyasyon kullanımında gerçekçi ve sorumluluk sahibi bir yaklaşımı gerektirmektedir. İyonize radyasyon kullanımı için 1974 Sağlık ve Güvenlik Yasası (Health and Safety Act) ile belirlenmiş iki ana düzenleme mevcuttur; bu düzenlemelere uyulmaması soruşturmaya neden olabilir. Birincisi 1999 İyonize Radyasyon Yönetmeliği’dir (IRR99) ve radyasyon işvereni ve çalışanlarının iyonize radyasyon kullanımını düzenlemektedir. İkincisi 2000 İyonizan Radyasyon (Tıbbi Maruziyet) Yönetmeliği’dir (IRMER) ve özellikle çeşitli değişik tıbbi uygulamalardaki (tanı ve tedavi, meslek sağlığı için izlem, sağlık tarama programları, araştırma, mediko-legal prosedürler) maruziyetle ilgili düzenlemeleri içerir. Her iki yasanın da amacı iyonizan radyasyona maruziyeti olabildiğince azaltmayı garanti altına almaktır. Bu amaca yönelik olarak yasa tanı ve tedavide yer alan kişilerin sorumluluklarını net olarak belirtmiştir: maruziyetin gerekçesi ve gerekli olduğunda hasta ve çalışanlara olabilecek hasarı en aza indirmek için uygulamanın çerçevesi çizilmiştir.

Görüntüleme için hastayı gönderen, doktor ve uygulayıcı olarak üç kişi tanımlanmıştır. Görüntüleme için hastayı gönderen yani refere eden, tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup, işverenin prosedürlerine göre birisini tıbbi uygulama için doktora gönderen kişidir. İstenen işlemin net yararının olup olmadığına karar verilmesini sağlamak üzere, yönlendirdiği hastanın istenen işlemle ilgili medikal bilgilerini sağlamakla yükümlüdür. Doktor olarak tanımlanan, kayıtlı bir tıp veya diş doktoru ya da sağlık profesyoneli olup işverenle beraber birisinin radyasyona maruziyetinin ve bunun gerekçesinin sorumluluğunu alan kişidir. Uygulayıcı işverenin prosedürü doğrultusunda işlemi ve bunun uygulama sorumluluğunu alan kişidir. Doktorlar genellikle radyolojistler (radyolog), uygulayıcılar yani filmi çekenler ise radyograflardır (radyoloji teknikeri). Ancak radyograflar fluroskopi sırasında her iki rolü de üstlenebilirler.
Radyasyona maruziyetin ciddi bir risk oluşturması kullanım konusunda çok haklı gerekçelerimizin olmasını gerektirir. Hiç bir maruziyet önemsiz değildir.

IRMER bu gerekçeler için kılavuz oluşturmuştur. Birincisi yetkili kullanıcı veya uygulayıcı hekim yokluğunda görüntüleme gerçekleşmemelidir. İkincisi görüntüleme sonucu gerçekleşecek maruziyetin net faydası, filmi çekecek kişi tarafından şu noktalara dikkat edilerek açıklanmalıdır:
• Görüntüleme alanı ve hastanın özellikleri hesaba katılmalıdır,
• Maruziyetin diagnostik ve terapötik potansiyel faydası değerlendirilmelidir,
• Görüntülemenin yaratabileceği hasar düşünülmelidir,
• Varsa iyonizan radyasyon maruziyetinin az ya da hiç olmadığı diğer alternatif tekniklerin etkinliği, faydası ve riskleri değerlendirilmelidir.

Endikasyon net ise işveren ve calışanlar için sorumluluklar belirtilerek, düzenlemeler maruziyeti calışanlar ve hastalar için mümkün olan en az düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır. Bütün radyoloji çalışanları diğer ekip üyeleri ve hastaların radyasyon maruziyetini kısıtlamak için gerekli tüm önlemleri almalı, işlem için uygun olan kişisel koruyucu aletlerin teminini gerçekleştirmeli, bu aletlerin düzgün bir şekilde kullanılması ve kullanılmadığı zaman uygun koşullarda saklanılmasını sağlamalıdır.

Hamile ya da emziren çalışanlar için ise, gebelik bir kez bildirildiğinde gebeliğin geri kalanı boyunca fetusa ulaşan doz 1 mSv’i aşmayacak şekilde davranılmalı, emziren çalışanlarda belirgin vücut kontaminasyonunu önlemek için maruziyet kısıtlanmaya devam edilmelidir.

İyonizan radyasyon ile çalışanlar bilerek, gerekli olandan daha fazla şekilde kendisini ve başkalarını radyasyona maruz bırakmamalı, koruyucu aletleri sağlamalı, aletlerde varsa sorunları bildirmeli ve aletler kullanılmadığı zamanlarda uygun bir şekilde saklanması için gerekli olan önlemleri almalıdır.

İyonizan radyasyon bulunan ortamlarda çalışan anestezistler:
• İyonizan radyasyon kullanımı olan yerlere gereksiz giriş-çıkış yapmamalı,
• Gerektiğinde kişisel koruyucu aletleri (3.5 mm’den kalın kurşun önlük ve tiroid koruyucusu ) kullanmalı,
• Gebe ise üstlerini bilgilendirmeli,
• Floroskopi kullanılan işlemlerde radyasyon doz miktarının azaltılmasına yönelik tedbirlerin alınıp alınmadığını kontrol etmelidir.

Maruziyeti en aza indirecek önlemler şunlardır:
• Kapsamlı anatomi bilgisi ve amaca ulaşabilmek için güvenli ve optimal teknik kullanımı,
• İşlem sırasında sürekli yerine aralıklı görüntüleme,
• Görüntüleme yeterli olduğu sürece mümkün olan en az maruziyetin hedeflenmesi
• Büyütmeden kaçınma (görüntü alanı 2 kat artırılırsa doz 4 kat artmakta) ve bunun için kaynağı nesneye mümkün olduğunca en yakında tutma (böylelikle büyütme ihtiyacının ve ışının saçılmasının azaltılması),
• Görüntülemeye başlamadan önce çapraz lazer ile yerin belirlenip yoğunlaştırıcının doğru şekilde yerleştirildiğinin kontrol edilmesi,
• Işının kolimasyonu (ışının boyutunu küçülterek ve ışının ayrışmasını azaltarak daha az enerji ile görüntü kalitesini geliştirme ve maruziyet alanını azaltma).

Sonuç olarak iyonizan radyasyonun görüntüleme yapılacak kişiye, onun sonraki nesillerine ve filmi çekenler etkilerini ve taşıdığı riskleri düşünerek doğru endikasyonlar ile görüntüleme istenmelidir. Varsa alternatif tekniklere başvurulmalı, mutlaka X-ışını gerekiyorsa herkes sorumluluklarını bilerek davranmalıdır.

Ömür Aksoy’un katkıları ile hazırlanmıştır.

Radyasyon ve Anestezist – I

tulay

Anestezistler olarak pek çok tehlikeye açık ortamlarda çalışıyoruz. Enfeksiyon etmenlerine ve kimyasal maddelere maruziyet, yaralanma riski içeren gereçlerin kullanımının yarattığı riskler, anesteziklere bağlı hava kirliliği, non-fizyolojik ışık ve sıcaklık, ciddi boyutlara varan stres günlük hayatımızın parçaları. Ciddi risk oluşturan etmenlerden birisi de radyasyon. Bu kez sizlerde CEACCP’de bu yıl çıkan, iş güvenliği açısından bilmemiz ve dikkat etmemiz gereken noktalara değinen bir yazıyı paylaşmak istiyoruz:

Anestezistler tanı ve tedavide uygulamaları sırasında giderek daha fazla radyasyona maruz kalmaktadırlar. Bu daha çok girişimsel işlemler (ağrı, yoğun bakım, vasküler girişimler) sırasında olmaktadır. Minimal invazif ve daha güvenli müdahalelere doğru yönelimler, anestezinin de içinde bulunduğu birçok branşta floroskopi kullanımında artışa neden olmuştur. Bunlara ek olarak radyoloji hizmetindeki kolaylık servislerde görüntülemenin yaygınlaşmasına, BT taramalarının ve floroskopi esliğinde girişimlerin günün her saatinde yapılabilmesine olanak vermektedir.

Ne yazık ki güvenli iyonizan radyasyon kullanımı ile ilgili eğitim, maruziyetteki artışa paralel olmamıştır. Anestezist işlemi yapanların kendilerini ve hastalarını korumalarına güvenmemelidir. Floroskopiden faydalanılırken anestezist, iyonizan radyasyon kullanımına uygun düzenlemelere uyulduğundan, maruziyetin makul olan en az düzeyde tutulduğundan emin olmalıdır.

Radyobiyoloji
Radyobiyoloji, iyonizan radyasyon fiziğinin canlı dokular üzerindeki biyolojik etkileşimi ile uğraşır. Bu hem terapötik kullanımının hem de zararının temelini oluşturur.

İyonizan radyasyon, enerji vererek geçtiği ortamı etkileyen yüklenmiş partiküllerden oluşur. Lineer enerji transferi (LET) bunu ölçmek için kullanılan terimdir ve ortamın her mikrometresinden (µm) geçen kiloelektrovolt (keV) olarak ölçülür. Radyoterapide kullanılan X ve gama ışınlarının, nükleer füzyonda ortaya çıkan yüksek LET’li α partikulleri ve nötronlara oranla LET’leri düşüktür.

Radyasyon dozu, iki SI birimi ile yani Gray (Gy) ve Sievert (Sv) ile ölçülür. Gray (Gy) birimi, iyonizan radyasyonun absorbe edilen dozudur ve 1 kg madde tarafından absorbe edilen 1 J iyonizan radyasyon olarak tanımlanır. Sievert ise radyasyonun doz eşdeğeri olan birimdir. Dozu tanımlamasına ek olarak Sivert, gama ışını ile karşılaştırıldığında belirli bir radyasyon tipinin iyonizan radyasyonunun biyolojik etkisini de ölçer. 1 Sv, 1Gy’nin bir ağırlık faktörüyle (WR) çarpımına eşittir. X-ışını için bu faktör 1 olduğundan, 1Sv 1 Gy’ye eşittir.

İyonizan radyasyonun doku üzerine etkisi direk ve indirek olabilir. Yüksek LET radyasyonun doku üzerine yaptığı etki direkt etkidir. Atomlar ve moleküllerin direk iyonizasyon veya eksitasyonuna bağlı gelişen fiziksel ve kimyasal olaylar zinciri biyolojik hasara sebep olur. Düşük LET radyasyonun etkisi ise indirektir. Atomlar ve moleküller ile radyasyon arasındaki etkileşim yüksek enerjili elektronlar oluşturur. Bu elektronlar diğer moleküller ile çarpışır ve serbest radikaller oluşur. Serbest radikaller DNA’yı parçalayarak hücrenin kaderini belirleyen biyolojik hasara sebep olurlar. Oluşan serbest radikallerin %80’i (su iyonlari (H2O+) ve hidroksil radikalleri (OH-) gibi) sudan elde edilir. Replikasyonu hızlı olan hücreler bu etkiye en duyarlı olanlardır; ilk etkilenen üreme hücreleri, gastrointestinal ve hemopoetik hücreleri sinir ve kas hücreleri izler.

Biyolojik hasarın klinik yansıması kişiye veya üreme hücrelerine olan etkisine bağlıdır ve maruziyet süresi ile alınan doza göre değişir. Somatik etki bireyin kendisinde oluşan etkileri tanımlar; genetik etki ise gametlerle geçen mutasyonlar sonucu bireyin çocuklarında görülen etkidir. Bu tarz mutasyonlar konjenital malformasyon olasılığını artırırlar ya da düşük veya karsinogeneze neden olan genomik instabilite yaratırlar.

In utero maruziyet genetik etkiden çok somatik olarak kabul edilir. Döllenmeyi takiben ilk haftada iyonizan radyasyon embriyonun ölümüne neden olur. 2-7. haftalar arasındaki organogenez döneminde malformasyon, büyüme geriliği, erken kanser oluşumu gibi etkileri vardır. 8.-40. Haftalar arasındaki fetal evrede ise risk azalmakla beraber benzer etkileri görülebilir.

Somatik etkiler akut ve kronik olabilir. Akut etkiler saatler, günler, haftalar içinde oluşur ve genellikle kısa süreli yüksek doz radyasyona maruziyet sonucu meydana gelir. Kronik etkiler aylar, yıllar içinde belirir ve uzun süre düşük doz radyasyona maruziyet sonucu oluşur. Yüksek dozlar hücre ölümüne neden olma eğilimindedir; çok sayıda hücre etkilenmişse doku ve organ hasarına neden olur. Düşük dozlar ise hücre tamiri veya karsinogenez ile sonuçlanan hücre hasarı oluşturur.

Özellikle yüksek LET radyasyona akut maruz kalınmışsa ortaya çıkan etki, doza ve hücre tiplerinin duyarlılığına göre gelişir. Doz arttıkça hematopoetik sistem üzerindeki etki belirginleşir; kan sayımındaki hafif değişikliklerden immün supresyona, hemoroji ve onarılamaz kemin iliği hasarına kadar değişen şiddette etkiler ortaya çıkabilir. Başlangıçtaki gastrointestinal sistem bozukluğu tam yetersizliğe dönüşür. Çok yüksek dozlarda apne ve kardiyovasküler kollapsla sonuçlanan santral sinir sistemi (SSS) yetersizliği meydana gelir.

Aşağıda alınan doza bağlı akut radyasyon sendromunun değişik klinik tabloları sıralanmıştır:

<0.05 Gy: Etki yok

0.05-0.5 Gy: Kan sayımında değişiklik

0.5-1.5 Gy: Kan sayımında değişiklik, bulantı, kusma, halsizlik, iştah kaybı

1.5-10 Gy: Ani başlayan gastrointestinal semptomlar, kan bileşenlerinde ciddi değişme. (1.5 Gy: ölüm eşiği, çok duyarlı kişiler ölür. 3-5 Gy: Yoğun tıbbi destek olmazsa maruz kalanların %50’si 60 gün içinde ölür. Ölüm nedeni kemik iliği depresyonudur. İyileşme için transplant gerekir.)

10-20 Gy: 2 gün içinde maruz kalanların tümü ölür. Ölüm nedeni gastrointestinal yetersizliktir.

>20 Gy: SSS yetersizliğine bağlı ölüm.

Sıçanlarda X ve gama ışını gibi düşük LET yüksek dozlarda katarakt (2 Gy), cilt yanığı (3 Gy), infertilite (4 Gy), saç dökülmesi ( 5Gy) oluşturabilmektedir. Genel olarak bu tip maruziyetler radyoterapi sırasında oluşur. Ölüme neden olabilen yüksek dozlara maruziyet ise genellikle mesleki kazalar ve yanlışlıkla yüksek doz sonucu olur.

Kronik radyasyon etkileri, fibrozis, atrofi, ülserasyon veya stenoz gibi kronik inflamasyon belirtilerine benzer ve direk maruziyet veya koruyucu üst tabakanın (mukoza ve epidermis) kaybı sonucu oluşur. Ayrıca kanser de (en sık akut veya kronik miyeloid lösemi, cilt, kemik, akciğer, tiroid, meme gibi solid organ tümörleri) oluşturabilir. Toraks filmi için doz 0.02 mSv’dir ve hayat boyu kanser görülme riski 1:1.000.000’dur. Toraks ve batın tomografisi için verilen doz 8-10 mSv’dir ve buna bağlı hayat boyu kanser riski 1:2.000-2.500’dür. Verilen kanser riski oranları 16 yaş altında iki kat artarken, 69 yaşın üzerinde beşte bire düşmektedir.

Sonuç olarak biyolojik hasar, doza bağımlı yani deterministik veya dozdan bağımsız yani stokastik manifestasyonlar olarak ayrılabilir. Doza bağımlı artan hematolojik anormallikler deterministik etkiye örnektir. Çoğunlukla deterministik etkiler için bir eşik değer söz konusudur. Stokastik etkilerin şiddeti ise dozdan bağımsız olmakla beraber dozun artışı olasılıklarını arttırır. Karsinogenez buna bir örnektir. Bu etkilerin görülmesi için aşılması gereken bir eşik değer yoktur; kanser oluşması için neoplastik transformasyona uğrayan bir tek hücre yeterlidir.

Yazının devamında konuyla ilgili düzenlemelere ve güvenlik kurallarına değineceğiz.

Ömür Aksoy’un katkılarıyla hazırlanmıştır.

Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Adrenalin

tulay

 EJA resüsitasyonda adrenalinin yerini sorgulayan bir yazıya yer verdi. Resüsitasyon kılavuzlarında değişiklikler olsa da adrenalinin ayrıcalıklı konumu henüz değişmedi. Ancak adrenalinin rolü sorgulanmakta ve sorgulandıkça da daha fazla soru ortaya çıkmakta:

Adrenalin, kardiyopulmoner resüsitasyonda spontan dolaşımı ve kısa dönem sağkalımı artırma etkisi gösterildiğinden beri kardiyovasküler arrest ve kardiyopulmoner resüsitasyon için önemli bir tartışma konusu haline gelmiştir.

Adrenalin, kullanımı yaygın olarak kabul edilen bir ilaçtır ve kardiyopulmoner resüsitasyonun da bir parçasıdır. “European Resuscitation Council” ve “International Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR)’un 2010’da yayınladığı kılavuzda adrenalin ve vazopresinin kardiyopulmoner resüsitasyon sırasındaki kullanımına dikkat çekilmiş; ancak kardiyovasküler arrest sırasında vazopresör kullanımının herhangi bir basamakta nörolojik hasar olmadan hastaneden taburculuğu artırdığına dair plasebo kontrollü bir çalışma olmadığı da vurgulanmıştır. Şu anda elimizdeki veriler adrenalinin rutin kullanımını desteklemek veya reddetmek için yetersiz olsa da adrenalin hala kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının temel taşıdır. Kılavuzlar ayrıca insanlarla ilgili verilerin eksikliğine rağmen hayvan verilerine ve insanlardaki kısa-dönem sağkalım oranının artmasına dayanarak adrenalinin önerildiğini belirtmektedir. Şu ana kadar adrenalin kullanımı kardiyopulmoner resüsitasyonda hep kaçınılmaz olmuştur ve adrenalin bu amaçla beş dekaddan uzun süredir kullanılmaktadır. Sıçan ve domuzların kardiyovasküler arrest modeli olarak kullanıldığı hayvan çalışmalarında vazopresörlerin ve özellikle adrenalinin önemi gösterilmiştir. Yedi dakika süreyle kardiyovasküler arreste maruz kalan hiçbir hayvan resüsitasyon sırasında vazopresör yerine plasebo kullanılarak resüsite edilememiştir. Adrenalinin durumunun değiştirilememesinin temel nedeni etik sorun ve randomize plasebo-kontrollü çalışmaların pratik olmamasıdır.

Kardiyopulmoner resüsitasyon konusundaki güncel öneriler yeni çalışmaların ışığında tekrar değerlendirilmelidir. Norveç’den bir grup araştırmacı 2009 yılında kardiyopulmoner resüsitasyonda intravenöz yolu olan ve olmayan iki grubu karşılaştıran ilk randomize kontrollü çalışmayı yayınlamıştır. 2011 yılında ise başka bir grup adrenalinin plaseboyla karşılaştırıldığı ilk plasebo-kontrollü randomize çalışmayı paylaşmıştır. Bu çalışmada hastane dışında kardiyak arrest geçiren hastalar adrenalin veya plasebo grubuna dahil edilmiş ve primer sonuç olarak spontan dolaşımın başlaması, hastaneye yatış ile hastaneden taburculuk (serebral performans kategorisi skoru 1 veya 2) parametrelerine bakılmıştır. Adrenalin grubundaki hastalarda, spontan dolaşımın hastaneye ulaşmadan önceki dönemde geri dönme oranı ve hastaneye yatış oranı istatistiksel anlamlı derecede yüksek saptanırken, hastaneden taburculuk ve serebral performans kategori skorları açısından gruplar arasında fark olmadığı belirlenmiştir. Ancak, etik onay alınmasına rağmen çok merkezli olarak planlanan çalışmaya bazı merkezler dahil olmak istememiş ve çalışma erken sonlandırıldığı için primer sonuçlar için gereken güç analizinin sağlanacağı rakamlar elde edilememiştir.

 

Norveç grubunun yaptığı çalışmanın post-hoc analizine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=22115931) göre, hastane dışı kardiyak arrest geçiren hastalarda adrenalin grubunda kısa dönem sağkalımın (hastaneye yetişme) daha iyi olduğu, ancak hastaneden taburculuğa kadar geçen yaşam süresinin kısa ve nörolojik sonuçlarının kötü olduğu ortaya çıkmıştır.

2012 yılında da Japonya’daki bir grup  tarafından 2005-2008 yılları arasında kardiyopulmoner resusitasyon yapılan hastaların analizleri yayınlanmıştır. Bu çalışmada, yaş dışındaki hasta karakteristikleri (cinsiyet, tanık olunmuş arrest, arrestin nedeni vb) açısından farklı olan adrenalin uygulanmış (15.030 kişi) ve uygulanmamış (402.158 kişi) hastaları içeren iki grup karşılaştırılmıştır. Ventriküler fibrilasyonu olan hastalarda spontan dolaşımın geri dönüş oranı gruplar arasında benzerken, bir aylık sağkalım oranı, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 olan hastaların oranı adrenalin kullanmayan grupta daha yüksek bulunmuştur. Asistol ve nabızsız elektriksel aktivitesi olan hastalarda adrenalin kullanmayan grupta spontan dolaşım dönmesi ve bir aylık sağkalım oranı daha düşük, serebral performans kategori skorları 1 veya 2 ve tüm performans kategori skorları 1 veya 2 daha iyi olarak saptanmıştır. Adrenalin spontan dolaşımın geri dönüşünde etkiliyken, bir aylık sağkalım oranı ve nörolojik sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı düşüklüğe sebep olmaktadır. Kreutzinger ve Wenzel’in makalesinde kardiyopulmoner resusitasyonla ilgili nötral klinik çalışmalardaki hayal kırıklığının sebebinin iyi hastaların adrenalin kullanmayan gruba dahil edilmesi olabileceği tartışılmıştır. Bu sebeple araştırmacılar karakteristikleri arasında fark olmayan ve yine adrenalin kullanan ile kullanmayan hastaların karşılaştırıldığı bir çalışma yapmışlardır. Benzer sonuçlar elde edilmiş olmasına rağmen bu çalışma randomize ve kontrollü bir çalışma değildi. Ayrıca paramediklerin çalışmanın yapıldığı dönemde adrenalin yapma izni yokken, hastların bir bölümüne adreanlin yapılmış olması, damar yolu açıldığı dönemde göğüs kompresyonu ve ventilasyona ara verilmesinin sonuçları değiştirebileceği düşünülerek sonuçlara temkinli yaklaşılması gerektiği belirtilmiştir. Hastane içi tedavi standartlarının (perkütan koroner girişim, terapötik hipotermi vb) uygulanıp uygulanamadığı konusunda yeterli bilgi de elde edilememiştir. Sağkalımın ve iyi nörolojik sonuçların, tedavi algoritmalarına uygulanmasıyla yakın ilişkili olduğu bilinmektedir. Ek olarak bahsedilen son çalışmada kardiyak arrestin sebebi ancak hastanedeki bilgi düzeyi standart olmayan klinisyen tarafından belirlenmiş, yalnızca ilk bir aylık yaşam süreleri değerlendirilmiş ve hastaneye giriş yapıldıktan sonraki adrenalin kullanımı takip edilmemiştir.

2012 yılında adrenalin kullanılan acil servis sisteminde tedavi edilen hastaların sonuçlarının belirtildiği önemli bir çalışma yayınlanmıştır. Adrenalin kullanan grupta hastaneye kabul öncesi daha spontan dolaşımın dönmesinin daha iyi olduğu, hastanede her iki grupta bu oranın benzer olduğu, hastaneye ulaşabilme ve bir aylık sağkalım daha yüksek olduğu, ilk bir ayda nörolojik sonuçların daha kötü olduğu saptanmıştır. İlginç olarak araştırmacılar alt grup analizinde, hastalar için arama ve adrenalin kullanımı arasındaki sürecin on dakikanın içerisinde olduğu durumlarda daha iyi spontan dolaşım olduğunu saptamışlar ve hastane dışı kardiyak arrestlerden sonraki adrenalin kullanımının etkinliğinin uygulama zamanına bağlı olduğu sonucuna varmışlardır. Ayrıca, Japon Dolaşım Derneği Resusitasyon Bilim Çalışması (JCS-ReSS)’den elde edilen verilere göre acil müdahale aracında doktorun bulunması bir aylık sağkalım oranını ve serebral performans kategori skorunu ikiye katlamaktadır.

Sonuç olarak, iki randomize kontrollü çalışma ve bir kardiyopulmoner resüsitasyon analizi kısa-dönem sağkalımında adrenalinin plasebodan daha yetersiz olduğunu gösterememiştir. Adrenalin hastane içerisindeki resüsitasyon sonrası bakım verilerini de içeren iyi dizayn edilmiş, randomize ve kontrollü çalışmalar hazırlanarak incelenmelidir. Yazarlar hastane dışı kardiyak arrestte adrenalin kullanılmaması uygulamasına karşı uyarmaktadırlar. Aslında şu andaki veriler daha fazla sorulara yol açmaktadır: Neden çalışmalar spontan dolaşımın dönme oranında büyük farklılıklar göstermektedir? Spontan dolaşım dönmesi nasıl tanımlanmıştır? Belki de yeterli kardiyopulmoner resüsitasyon sonuç açısından minimal bir dolaşımdan daha iyidir! Doktorsuz acil müdahale servisleri doktorlu olanlarla karşılaştırılabilir mi? Adrenalin hangi dozda ve resüsitasyonun hangi aşamasında verilmelidir? Acaba spontan dolaşımın dönmesi için adrenaline gereksinim duymayan hastaların prognozunun daha iyi olması sadece bir klişeden ibaret değil misir? Gelecekte planlanan çalışmalarda adrenalin için kılavuz kullanımı sorgulanmalıdır. Bilindiği gibi kılavuzların kullanımı yetersizdir ve adrenalin kullanımında doz farklılıkları görülebilmektedir. Kardiyopulmoner resüsitasyon algoritmasının bu esas parçası sadece veri ve kanıtlarla değiştirilmelidir.

Aysu Şalviz’in katkılarıyla hazırlanmıştır.

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-2

tulay

Yoğun Bakımda Karaciğer Hasarının Nedenleri

Hipoksik Hepatit: Kardiyovasküler yetersizlik sonucu, karaciğer hasarın neden olabilecek başka bir neden olmaksızın aminotransferazlarda ani olarak bazal değerin 10 katından fazla artış olması hipksik hepatti ( iskemik hepatit, hipoksik hepatopati, şok karaciğeri, hipoksik karaciğer hasarı) olarak tanımlanır. Genellikle serum aminotransferazlarda akut artış, INR’de hızlı yükselme ve renal fonksiyonda değişiklik karakteristik triadı oluşturur. Neden yetersiz oksijen içeriği (hipoksemik hipojksi), venöz basınçta artış veya arteryal basınçta düşüşe bağlı yetersiz perfüzyon (iskemik hipoksi) veya taşıma kapasitesinde yetersizlik (anemik hipoksi) olabilir. Primer hasar sentrilobüler nekrozdur. Tanı konmamış karaciğer hastalığı olanlar hipoksik hasara daha duyarlıdırlar. Önceden laboratuar bulgularında değişiklik olan vakalarda enzim yükselmelerini değerlendirmak zorlaşabilir.Yoğun bakımda hipoksik hepatit prevalansı %1-12 dolayındadır. Daha çok hipovolemik veya septik şokta, kalp yetersizliğinde (konjestif veya akut) ve global hipokside görülür. Septik şoklu vakalarda hastane içi mortaliteyi (>%80) yükseltir.

Sepsis: Bakteriyal enfeksiyon sonrası inflamatuar cevabın gelişmesinde karaciğer anahtar rol oynar. Kupffer hücreleri bakterileri dolaşımdan uzaklaştırır, endotoksinleri temizler, proinflamatuar mediatör salınımı ile immün cevabı değiştirir. Sepsiste hepatik disfonksiyon gelişimine neden olan faktörlerden en sık ikisi hipoksik hepatit ve sepsise bağlı kolestazdır. Septik şokun başlangıç fazında hepatik perfüzyonun bozulması hipoksik hepatit yoluyla direkt hepatosellüler hasara neden olur. Kalp debisinin artmasına paralel olarak splanknik kan akımının artmasına rağmen karaciğer hasarı gelişebildiği gösterilmiştir. Bunun nedeni splanknik oksijen tüketiminin artması ancak karaciğere ulaşan oksijenin göreceli olarak azalmasıdır. Ayrıca sentrilobüler bölgedeki başlangıçta gelişen hasarın sonucu gelişen ödemle kritik bölgede akımın ortadan kalkması da rol oynayabilir.
Fonksiyonel sepsise bağlı kolestazda intestinal permeabilitenin artması intestinal lümenden portal dolaşıma endotoksin translokasyonuna neden olabilir. Endotoksin Kupffer hücrelerini aktive eder ve tümör nekrotizan faktör, interlökin-1, interlökin-6 ve nitrik oksit serbestlemelerine neden olur. Bu inflamatuar süreç hepatosit veya kolanjiositlerin safra asitlerini almasını, intrasellüler yapıyı, taşıyıcı sistemleri, hücre birleşim yerlerini değiştirerek safra sekresyonunu azaltır. Buna ek olarak mikrotrombüslere bağlı hepatik mikrovasküler bozukluk hücresel disfonksiyonu arttırarak kolestazı şiddetlendirir. Biyokimyasal verileri kolestazı gösteren sepsis vakalarında sepsise bağlı hepatik disfonksiyondan şüphesi vardır. Ancak hiperbilirubinemi soğuk agglutinine bağlı hemolitik anemi, ilaca bağlı hemoliz ve transfüzyon reaksiyonlarını da içeren geniş bir ayırıcı tanıyı gerektirir. Bu nedenle statik laboratuar testleri yetersizdir. ICGPDR monitörizasyonu gibi dinamik metotlar gelecekte şüpheli hepatik disfonksiyonun erken tanı ve izleminde yarar sağlayabilir.

İlaçlar: İlaç metabolizmasının temel yeri karaciğer olduğundan, ilaç hasarına da duyarlıdır. İlaca bağlı hepatotoksisite nadirdir (1: 10.000-100.000). Ancak kritik hastada kullanılan ilaçların fazla olması ve olası etkileşimler nedeniyle olasılık artar. Ayrıca farmakokinetik değişmiştir; kötü perfüzyon, sepsis ve parenteral beslenme gibi diğer karaciğer hasarı nedenleri ile etkileşim vardır. İleri yaş, cinsiyet, medikal komorbiditeler ve genetik faktörler de predisposan ek faktörler olarak rol oynar. İlaca bağlı hepatotoksisiteden iki primer mekanizma sorumludur: Direkt ilaç toksisitesi (doza bağımlı) ve idyosinkratik ilaç reaksiyonları. Direkt veya indirekt ilaç toksisitesi doza bağımlı, tekrarlanabilir bir olayken, alerjik veya toksik faktörlerin aşırı duyarlılık reaksiyonlarına bağlı olan idyosinkratik reaksiyonlar, dozdan bağımsız, tekrarlanmayan, öngörülmeyen olaylardır. İlaç hepatotoksisitesini çeşitli mekanizmalar başlatabilir: Faz 1 reaksiyonlar (sitokrom p450) metabolize edilmemiş ilaca göre karaciğere daha toksik olan reaktif oksijen türlerinin üretimine neden olurlar. Faz 2 reaksiyonlarında glukokronid, sulfat ve glutatyonun tükenmesi hepatosit nekrozuna neden olabilir. Diğer mekanizmalar ise şunlardır: 1. Hücre membranlarının bozulması, 2. İlaç metabolizması yolaklarının inhibisyonu, 3. Subsellüler aktin filamanlarının bozulması veya transport pompalarının bozulması sonucu kolestaz veya sarılığa neden olan anormal safra akımı, 4. Mitokondriyal fonksiyonun inhibisyonu ile beraber reaktif oksijen türlerinin birikimi ve lipit peroksidasyonu, yağ birikimi ve hücre ölümü olarak.
Kritik hastada hepatotoksisite rutin biyokimya tahlillerinde görülür. Hasar hepatosellüler, kolestatik veya karma paternde olabilir. Kesin kriterler olmamakla beraber aminotransferazda üst limitinin 5 katından fazla artış veya ALP’de üst limitin 2 katından fazla yükselme veya serum total bilirubininde üst limitin 2.5 katından fazla artma ile beraber ALT, AST veya ALP’de herhangi bir yükselme tanı için gereklidir. Hepatotoksisiteye işaret eden testler her zaman ciddi hepatik disfonksiyon anlamına gelmez. Disfonksiyon durumunda hepatotoksisite sentetik fonksiyonal bozukluk, serum albumininde düşme, serum laktatında artış ve INR’de yükselme ile beraberdir. Nadiren hayati bir komplikasyon olan akut karaciğer yetersizliği (sentez disfonksiyonu ve ansefalopati) gelişebilir. Akut karaciğer yetersizliği ilacın kesilmesi ve tedaviyle (örn. Asetaminofen için N-asetil sistein) veya düzelebilir veya karaciğer transplantasyonu gerekebilir. Transplantasyon gerektiren akut karaciğer yetersizliğine neden olan ilaçlar asetaminofen, antitüberküloz ilaçlar, antiepileptikler ve antibiyotiklerdir.
Parenteral Nütrisyon:  Parenteral nütrisyon (PN) uygulanan infant ve erişkinlerde hafif karaciğer hasarına sık rastlanır. Aminotransferazlarda hafif bir yükselmeyi takiben, karmaşık bir durum gözlenir. Tam olarak belirlenemese de PN’a bağlı KC hasarında hepatik safra asidi taşıyıcılarında değişiklikler, apoptotik yolaklarla ilgili gen ekspresyonunda ve/ veya detoksifikasyon işlemlerinde farklılıklar suçlanmaktadır. PN alan kritik hastalarda hepatotoksitenin enteral nütrisyona kıyasla daha sık gözlendiği bildirilmiştir. Günlük kalori ihtiyacının 25 kcal/kg’dan fazla olması hepatotoksitenin en önemli göstergeçlerinden biridir.
Klinik Anlam:
Akut karaciğer hasarı ve sistemik inflamatuar cevap sendromu kriterlerini gösteren hastalarda alınması gereken ilk önlemler şunlardır:
1. K.C. hasarının tipini tespit etmeye çalışın (hepatosellüler hasar, kolestaz [hemolize dikkat] veya bunların bileşkesi)
2. Mikrobiyolojik analiz ve hepatik ultrason yapın
3. Yeterli arteryel perfüzyonu ve elektrolit ve sıvı dengesini sağlayın
4. Varolan enfeksiyon söz konusu ise erken antibiyoterapiye geçin
5. Hepatotoksik ilaçlardan kaçının
Tüm bunların yanında prevantif önlemlerde tartışılmaktadır. Örneğin yoğun insülin tedavisinin (kan şekerinin 80-110 mg/dL tutulmasının) kolesteaz ve biliyer yavaşlamayı azaltabileceği düşünülmektedir. PN a bağlı kolestazı azaltmak için mikro ve makronütriyentlerin bulunduğu, ω-3 ile zenginleştirilmiş yağ çözeltisini içeren PN önerilmektedir. PN zamanlamasıda önemlidir. Geç PN başlandığında serum biluburin konsantrasyonları daha fazla yükselirken, bu grubun daha hızlı düzeldiği ve daha az komplikasyona sahip olduğu gösterilmiştir.
İlaca bağlı hepatotoksite de, ortamdan hepatotoksik ilacın uzaklaştırılması ve genel destek tedavisi dışında pek seçenek bulunmamaktadır. Bunun yegane istisnası asetaminofen için N-asetilsistein ve valproat için L-karnitin tedavisidir. Akut KC hasarında N-asetilsisteinin özel bir yeri vardır. Asetaminofene bağlı olmayan akut KC hasarında da erken ensefalopati göstren hastalarda transplantsız sürviyi uzattığı gösterilmiştir. İnvazif prosedürler gerektiren durumlar veya aktif kanama dışında, trombosit veya taze donmuş plazma verilmesinden kaçınılmalıdır. Akut KC hasarındaki hastalarda INR yükselmesi ve/veya düşük trombosit sayısı mutlaka artmış kanama riski anlamına gelmez, INR önemli bir prognostik faktördür ve pek çok skorlama sisteminde kullanılır. Dahası TDP tek başına koagulopatiyi ortadan kaldırmayabilir ve hastalara aşırı yüklenme ve transfüzyona bağlı AC hasarı gibi riskleri de beraberinde getirir.
Yakın gelecekteki araştırmalar kritik hastalarda karaciğer hasarının önlenmesine yönelik yeni gelişmeler getirecektir.

Yoğun Bakımda Edinilmiş Karaciğer Hasarı-1

tulay

Bu yazıda Lescot ve ark. tarafından Kasım 2012’de Anesthesiology dergisinde yayınlanan makaleden bahsedilmektedir. Yazının ilk kısmında yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) içinde karaciğeri değerlendirmek için kullanılan testler, ikinci kısmında ise hastalıklar tartışılmaktadır.

Karaciğer protein sentezi, toksin ve ilaç metabolizması ve bağışıklığın modülasyonunda önmeli rol oynamaktadır. Kritik hastalarda hipoksik, toksik ve inflamatuar hasarlar hepatik salgılama, sentez ve/veya temizleme fonksiyonları bozarak koagulopati, artmış enfeksiyon riski, hipoglisemi veya akut böbrek yetmezliğine neden olabilirler. İleri olgularda hepatik ensefalopati gözlenebilir. Standart laboratuar testlerinde kritik hastalarda hepatik hasar veya disfonksiyonu tanımak zor olabilir. Dahası karaciğer hasarının sonuçlarını tanımlamak için kullanılan kriterlerin büyük değişkenlik göstermesi klinisyenlerin biokimyasal sonuçları zor yorumlamasına neden olabilir. Sıklıkla hepatik hasarı ölçmek için hepatik enzimlerin (Aspartat aminotransferaz [AST], alanin aminotransferaz[ALT], alkalen fosfataz[ALP] veya gama-glutamil transferaz [GGT]) seviyesi kullanılmaktadır. Hepatik disfonksiyon sonucu bilirubin veya INR değerinde de değişlikler gözlenebilmektedir. Bu değerler kritik hastalarının %61’inde ilk YBÜ girişinde anormal sonuçlar vermektedir ve kısa dönem mortalitesi ile ilişkileri gösterilmiştir.

Hepatotoksite hepatik hasar veya disfonksiyonun bir ilaç veya diğer bir enfeksiyöz olmayan ajan tarafından oluşturulmasını ifade eder. Akut karaciğer hasarı ise hepatik sentez fonksiyonlarında hayatı tehdit edecek bir bozulma ve ensefalopatiyi anlatmak için kullanılmaktadır.

Akut Karaciğer Hasarı:                  

Hepatosellüler hasar:

Hepatositlerde geri dönüşlü olabilen veya hücre ölümü ile sonlanan hasar hepatosellüler hasar olarak tanımlanmaktadır. Bu -amino grubu regülasyonunda görevli intrasellüler enzimlerin (AST, ALT) serumda artışı ile karakterizedir. AST ve ALT karaciğerdeki sinüzoidal hücrelerde temizlenir ve serum konsantrasyonları hepatosit döngüsünü ve klirensini yansıtır. Karaciğer hasarı esnasında hepatosellüler geçirgenlik artar ve AST ve ALT intrasellüler ortamdan plazmaya çıkarlar. Serumdaki yükselmenin süresi hasar nedeninin ağırlığına ve enzimin yarı ömrüne bağlıdır; bu süre AST için 17 saat, ALT için 50 saat olarak gözlenmektedir. Zaman seyrine bakıldığında serum aminotransferazlarındaki hızlı yükselmeyi daha yavaş bir azalma takip eder. YBÜ şartlarında en sık hepatosellüler hasar nedenleri hipoksi, konjesyon, septik şok ve ilaçlardır.

Ancak bahsedildiği gibi serum aminotransferaz yükselmesini kritik hastada yorumlamak güç olabilir. AST karaciğere özgü değildir, iskelet kasları, kalp, akciğer, beyin, böbrek, pankreas, eritrosit ve lökositlerden de salınabilir. Buna karşılık ALT temel olarak karaciğerde bulunur ve normal düzeyleri çoğu zaman bir hepatik hastalığın dışlanmasını sağlar. Bunun önemli bir istisnası alkolik karaciğer hastalığıdır, bu hastalıkta ALT serum konsantrasyonları düşüktür.  Bunun nedeni alkolik karaciğer hastalığında piridoksal-5-fosfat eksikliği nedeniyle ALT sentezlenememesidir. Sonuç olarak serum aminotransferazlarının karaciğer hasarını tespit etme yeteneği düşüktür ve daha önemlisi hepatik fonksiyon minimal artmış karaciğer enzimleriyle bozulmuş olabilir.

Kolestetatik hasar:

Kolestaz duodenumda azalmış veya ortadan kalkmış safraya neden olacak şekilde değişmiş safra oluşumu, salgısı ve atılımı olarak tanımlanmaktadır. Buna bağlı olarak safra ile atılımı gerçekleşen maddelerin  (safra asitleri, konjuge bilirubin) birikimi ve ALP, GGT gibi kolestatik enzimlerde artış gözlenir. ALP kolestezın çok duyarlı bir göstergesidir. ALP hepatosit ve kolanjiositlerde yerleşmiştir ve intra- yada ekstrahepatik biliyer obstrüksiyonla artar. Bunun nedeni safra asit konsantrasyonunun artmasının ALP sentezini indüklemesidir. Kolestatik hasarın ikterik şeklinde (kolestatik sarılık), serum konjuge bilirubin seviyeside artar.

Hepatik Disfonksiyon:

Bilirubin:

Bilirubinin plazma konsantrasyonu bilirubin oluşumuna (temel olarak eritrosit  döngüsüne dayanır), albumine bağlı plazma taşımasına, alım, konjugasyon ve atılıma bağlıdır. Bu nedenle hiperbilirubinemi artmış üretim (hemoliz), hepatik disfonksiyon (azalmış klirens), veya posthepatik oklüzyon (azalmış sekresyon veya kolestaz) sonucu gerçekleşebilir. Bilirubin hepatositlerde glükronik asitle konjuge edilerek suda erirliğini arttırır ve bu şekilde safraya hızlı taşınması gerçekleştirilir. Bundan dolayı artmış serum konjuge bilirubini enzimatik fonksiyonun salim olduğunu fakat KC’de atım problemi olduğunu gösterir. YBÜ’de hiperbilirubineminin temel nedenleri hipoksiye bağlı hepatosit hasarı (iskemik kolestaz), sepsise bağlı kolestaz, ilaca bağlı karaciğer hasarı ve parenteral nütrisyondur. Yakın zamanlı çalışmalar da hiperbilirubineminin  YBÜ yatışlarının %11-32’sine eşlik ettiği ve YBÜ enfeksiyon ve prognozu ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Travma hastalarında da kolestatik hasar gözlenebilir ve risk artan yaş, travmanın ağırlığı, şok insidansı ve kann transfüzyonuyla artmaktadır. Bu nüfusta hepatik disfonksiyon artmış hastane mortalitesiyle beraberdir. Serum bilirubini karaciğer fonksiyonunu gösteren en iyi testlerden biridir çünkü hemoliz nispeten daha nadirdir ve biliyer yol obstrüksiyonuna kolay tanı konulabilir. Bu da serum bilirubin düzeylerinin neden pek çok organ disfonksiyon skorlama sistemine  (örneğin SOFA) dahil edildiğini açıklamaktadır. Yanlız, ne yazık ki bilirubin karaciğer hasarı için geç bir göstergedir ve serum aminotransferazları yükselmeye başladığında bile düşük kalabilir.

Serum albümini:

Karaciğer protein sentezi için major organlardan biridir. Sadece karaciğer tarafından sentezlenen albumin ve koagulasyon faktörleri gibi proteinlerin serum düzeylerinin ölçümü karaciğerin sentez fonksiyonları hakkında fikir verebilir. Albumin sentezlenen ve en yüksek oranda dolaşımda bulunan proteinlerden biridir ve sadece hepatositlerce salgılanır. Günlük olarak erişkin karaciğerinde 12 ila 25 g albumin sentezlenir ve bu hepatik protein sentezinin %50’sini oluşturur.  Serum albumin konsantrasyonu intravasküler boşlukta sentez ve ortadan kalkma dengesine bağlıdır ki buda albümin yapımı, yıkımı ve albüminin intra ve ekstravasküler alanda dağılımı ile ilgilidir. Bu nedenle YBÜ hastalarındaki düşük albumin karaciğer fonksiyon bozukluğundan çok  kan kayıplarını, albumin kaybına bağlı değişmiş vasküler permeabiliteyi, malnütrisyon veya hemodilusyonu gösterebilir. Dahası albumin akut faz cevabının bir parçasıdır ve konsantrasyonları major stresin başlaması ile birlikte hızla düşmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı YBÜ hastalarında serum albumini hepatik fonksiyonu belirleyen spesifik bir test değildir.

INR:

INR faktör II, V, VII, X ve fibrinojen dahil olmak üzere intrensek koagülasyon yolağının aktivitesini göstermektedir. Bu faktörlerin yarı ömrü kısa olduğu için değişmiş hepatik sentez ve üretimde azalma INR’de hızlı bir artışa neden olur. INR, uluslararası tromboplastin referansı geliştirilerek oral antikoagülan tedavisinin izlenmesi için protrombin zamanını kullanmak üzere geliştirilmiştir. INR, total bilürübin ve kreatinin ile beraber özellikle karaciğer nakli için sirotik hastaların öncelik sıralamasına yardımcı olan son evre karaciğer hastalığı skoru (Model for End-stage Liver Disease, MELD skoru) hesaplamak için kullanılan parametrelerden biridir. Ancak substrat eksikliği (K vit eksikliği veya ilaç kullanımı), aşırı sıvı veya yapay kollloid kullanımı ile plazma faktörlerinin dilüsyonu, dissemine intravasküler koagülasyonda veya aşırı kanamada olduğu gibi faktörlerin artmış harcanması (tüketici koagülopati) INR’yi uzatabilir. Bu nedenle INR hepatik disfonksiyon için spesifik bir test değildir ve değerlendirilirken plazma faktör V konsantrasyonları veya yakın zamanda taze donmuş plazma verilmesi dikkate alınmalıdır.

Eliminasyon fonksiyonu:

Karaciğerin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek amacıyla dinamik testler oluşturulmuştur. 1960’larda bile indosiyanin yeşil boyasının  (ICGPDR) kanda ortadan kalkma hızının belirlenmesi hepatik metabolik hızı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Yakın zamanda geliştirilen non-invazif puls-dansitometrik bir metod ise transkütanöz olarak yatak başında indosiyanin yeşili klirensini gösterebilmektedir.  Her ne kadar ICG-PDR hepatik kan akımındaki değişimleri hepatik metabolik veya atılım fonksiyonlarından ayırt edemese de, bu non-invazif ölçümün APACHE II veya SAPS gibi karmaşık skorlama sistemlerine benzer şekilde prognoz  ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Dahası septik şokta, verildikten 120 saat sonra indosiyanin yeşili eliminasyonun artmaması veya ICG-PDR’nin %5’in altında kalması kötü prognostik belirtidir ve diğer geleneksel karaciğer testlerinden (AST, ALT, bilirubin) daha hassastır. Hepatik ven kateterizasyonu splankik iskemi hakkında bilgilendirici hepatik ven oksijenasyonunun ölçümünü sağlayabilen özel bir tekniktir ancak sadece bazı merkezlerde gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle non-invazif ICG-PDR ölçümü YBÜ hastalarında yatak başında hepatik fonksiyonun değerlendirilmesi için önemli olabilir.

Her ne kadar rutin laboratuar biyokimyasal testleri hepatotoksiteyi değerlendirebilse de, karaciğer hasarının genişliği hakkında bilgi vermeyebilirler. Bu nedenle yeni metotların geliştirilmesi gerekmektedir. Karaciğer sertliğini geçici elastografi ile Fibroscan kullanarak ölçen bir alet (Echosens, Paris)  yakın dönemde kronik karaciğer hastalarında hepatik fibroz derecesini tayin etmek geliştirilmiştir. Bu alet YBÜ hastalarında da sirotik olmayan hastalarda bile karaciğer disfonksiyonunu ölçme konusunda umut verici sonuçlar almaktadır.