Anestezide Stres

tulay

BJA temmuz ayı sayısında anestezi ve yoğun bakımda kriz durumları, insan faktörü, hata kaynakları, anestezistin insan olarak becerileri gibi son derece ilginç konulara yer verilmiş. Bu yazıda gene aynı sayıdan bir derlemeye yer vereceğiz: Anestezistlerin maruz kaldığı stres ve stres ile başa çıkabilme yolları.

2002 yılında İsveç’de yapılan bir çalışmaya göre anestezistler diğer branşlardaki doktorlara nazaran daha erken yaşlarda ölmektedirler. Gazetelerde ana haber olan ve İsveçli anestezistler arasında da kaygılara sebep olan bu saptama, anestezistlerin çalışma şartlarının ve karşılaştıkları stresin tartışılmasına neden oldu. Gerçi daha sonra adı geçen çalışmanın neticeleri sorgulandı ise de, anestezide stres önemli bir konu başlığı haline gelmişti ve bugün de bu konumunu muhafaza etmektedir. Tartışmaların çoğu stresin olumsuz etkileri üzerinde yoğunlaşmakta ve bu stresin azaltılması için anestezistlerin çalışma ortamlarının iyileştirilmesine yönelik gayret sarfedilmektedir. Ancak bu derlemede daha çok bireysel olarak anestezistin kendi çalışma ortamını iyileştirebilmesi için neler yapabileceği üzerinde durulmaktadır. Önce anestezideki stres faktörlerine değinilecek ve anestezistlerin stresi nasıl algılayıp nasıl yaşadıkları irdelenecektir.

 

Anestezistin Çalışma Ortamındaki Olası Stres Faktörleri

Anestezinin özelliklerinden biri kritik durumlarda hızlı karar verebilmek, süratli ve emniyetli bir şekilde gerekli önlemleri alabilmektir. Anestezist hastayı ameliyat için uyuttuğu zaman çok büyük bir sorumluluk almaktadır. Gerçi anestezide çoğunlukla rutin prosedürler uygulanır, ancak bazı durumlarda sapmalar olabilir ve bu durumlarda anestezistler durumu tekrar kontrol altına alabilmelidir. Anestezide problemlerin çoğu uyutma ve uyandırma safhalarında cereyan eder. Operasyon sırasıda, anestezistler için nisbeten sakin bir süreç vardır ve bu safhada anestezistin ana görevi hastanın fizyolojik durumunu izlemek olur. Ancak raporlanan komplikasyonların yarıdan fazlası da bu safhada cereyan etmektedir; dolayısı ile sürekli bir dikkatle izleme gerekir.

Her ne kadar emniyetin daima ön planda olması gerekse de, anestezistler verimli ve hızlı çalışma gerekliliği ile de karşı karşıyadırlar. Zaman baskıları anestezistleri stres altına sokup bazı emniyet standardlarına uymadan kestirmelere baş vurmalarına yol açabilir. Ancak halk sağlığı ve hastalar emniyetli bir bakımı mecbur kılar ve hatalar tolere edilmez.

 

Anestezistlere göre işlerindeki en stresli taraflar

İşlerindeki stres hakkında anestezistlerin ne düşündükleri bazı çalışmalarda araştırılmıştır. İngiltere’deki acil bakım birimi doktorları arasında yapılan bir ankette en önemli 2 stres faktörü, “acil bakım birimi dolu olduğu zaman yatak bulabilme sorunu” ve “belirli zamanlarda aşırı iş yükü altında olma” olarak belirlenmiştir. Genelde sık rastlanan iki stres faktörü “morali bozulmuş akrabalarla konuşmak” ve “ölümle yüz yüze gelmek” doktorlar tarafından orta derecede önemli olarak değerlendirilmişlerdir.

Belçikalı anestezistler üzerine yapılan bir çalışmada, işleri üzerinde tam kontrollerinin olmaması ve cerrahlarla olan iletişim problemleri başlıca stres faktörleri olarak belirlenmişlerdir. Zamanı yönetme çabaları özellikle stres nedeni olmaktadır: fazla mesai, ara verebilmenin güçlüğü ve klinik olmayan çalışmalar için zaman bulmanın güçlüğü. Ancak, anestezistler arasındaki stres seviyesi, diğer işlerde çalışan insan gruplarında daha yüksek olarak bulunmamıştır.

Finladiya kökenli bir çalışmada da zaman kısıtlamaları, özellikle aile hayatı ile icapçı olmanın kombinasyonu, ana stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. İşyeri atmosferi ve idari konular stresin nasıl yaşandığına dair önemli ip uçları vermektedir. Anestezistler hastalara zarar vermekten korktuklarını ve taşıdıkları büyük sorumluluktan dolayı endişe duyduklarını belirtmişlerdir. İşi kontrol edememe önemli bir stres faktörüdür ve yorgunluktan bunalma riskini arttırmaktadır. Kadın anestezistler erkek meslektaşlarına göre daha fazla oranda işi kontrol edememeden kaynaklanan stres yaşamaktadırlar. Ayrıca, kadınlar stresle mücadele için zekanın ve fiziksel yapının önemli olduğuna inanırken, erkek anestezistler ise daha büyük oranda mesleksel becerilerine güvenmektedirler.

Anestezi assitanları ile işteki güçlükler konusunda röportajlar yapılmış ve anlattıkları, çalışma ortamlarının bazen aşırı derecede stresli olabileceğini göstermiştir. Güçlükler 5 konuda toplanmaktadır: yüksek beklentiler, güç bir görev, yetersizlik hissi, destek eksikliği, yalnız ve yardımsız olma duygusu. Uzman anestezistlerle yapılan benzer bir çalışmada ise röportajlardaki duygusallık dereceleri daha az bulunmuş ve kendileri ile konuşulanlar genelde işlerinden memnun olduklarını belirtmişlerdir.

Akut stres üzerine yapılan 2 çalışmada anestezistlerin, işlerinin geneldeki stresli ortamı bir tarafa bırakıldığında, sadece küçük çapta akut fizyolojik stresin etkilerine maruz kaldıkları belirlenmiştir. Anestezistlerde akut stres reaksiyonlarını incelenmiş ve klinik çalışma yapılmayan günlerle karşılaştırıldığında klinik çalışma yapılan günlerde anestezistlerde arteryel basınçda ve kalp atışlarında sadece ufak çaplı artışlar olduğunu tespit edilmiştir. Tiroyid stimülan hormon (TSH) metabolik stres reaksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmiş, anestezistlerle bir grup pediatrist ve KBB cerrahı karşılaştırmıştır: Gece mesaisi yapılan çalışma sonrası her iki grupda da TSH kan oranlarında azalma saptanmış, ancak miktarlar normal fizyolojik oranlarda bulunmuş ve uzman gruplar arasındaki farklar da önemsiz olmuşlardır. Her iki çalışmada da tecrübeli anestezistlerin çoğunluğu çok az akut stres işareti vermişlerdir. Ancak, yeterlilikleri az ve işe kontrolleri de eksik olan asistanlarda çokça görülen akut stres, işten bunalma gibi uzun etkili olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu tip işten bunalma işteki strese gösterilen bir reaksiyondur ve en belirgin özelliği manevi bitkinlik duygusudur. İşten bunalma ve bitkinlik duygusunun anestezistler için önemli bir problem olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. İşe hakim olmadaki yetersizlik bu sendromun riskini arttırmakta ve genç anestezistler bunun daha çok tesiri altında kalmaktadırlar. Bu yüzden anestezistlerin işteki stres seviyelerini azaltmak önemli görülmektedir. Ancak, iyi kontrol edildiği durumlarda stres hoş ve ödüllendirici olabilir; toplam stres seviyesinin de düşürülmesinin hakikaten anestezistin işteki iyi hal durumunu iyileştirebileceği kesin olarak bilinmemektedir.

Aşağıdaki bölümde işte iyi durumda olmayı nelerin sağladığı üzerinde durulup, tecrübeli anestezistlerin güç ve stresli bir iş olmasına rağmen işleri ile uyumlu olmak için uyguladıkları stratejiler irdelenecektir.

 

İşte esenlik

İşte stres ve iyi olma/iyi hissetme ile ilgili bir röportajda stajyer ve uzman anestezistlere şu soru yöneltildi: “İşinizde güç olan nedir veya sizi ne engellemektedir?” Asistanlarla yapılan röportajdalarda bu soru yetersizlik ve yalnızlık gibi bilinen konularla ilgili yanıtlara yol açtı. Aynı soruya, uzman anestezistler ise hissen daha ılımlı şekillerde cevap verdiler. Gerçi uzmanlar da bazı güç durumlardan bahsettiler; ancak bu genelde “anestezistin işini güç yapan nedir?” şeklinde sorgulayıcı bir soruya verilen yanıtlarda ortaya çıktı. Ancak uzmanlar genelde güçlüklerin üstesinden gelmekte ve gereksiz strese maruz kalmamaktaydılar. En ilginç bulgu ise, anestezist olmanın bir güçlüğü olmadığına karar veren bir grup danışmana aitti. Danışmanlar, sonuçlarını aşağıdaki konuşmalara dayandırdılar:

“Bazen işinizi gerektiği gibi yapmanıza engel olan şeyin ne olabileceğini yansıtıyor musunuz?”

“Hayır, esasında, bunun bendeki bilgi veya beceri eksikliği olabileceğini düşünüyorum. Dış bir engel görmüyorum.”

“Bazen bir anestezist olmanın güç olduğunu düşünüyor musunuz?”

“Hayır, zannetmiyorum. Bu meslekte o kadar uzun zamandır bulunuyorum ki, neyin olup neyin olmayacağını genelde biliyorum.”

Stajyerlerin işlerinde çok daha fazla stresli olmaları, buna karşılık tecrübeli anestezistlerin genelde işlerinden memnun olup stimüle olmaları açıklama gerektiren bir farktır. Uzman anestezistler de kuvvetli potansiyal stres faktörlerinin olduğu bir çalışma ortamındadırlar. Zaten tecrübeleri arttıkça, üstlendikleri görevler de buna uygun şekilde güçleşmektedir. Aynen asistanlar gibi, onlar da hakim olunamayan ve kontrol edilemeyen durumlarla karşılaşmaktadırlar.

Öyleyse neden bazı anestezistler memnun ve işlerinden stimüle olurlarken diğerleri lüzumsuz strese maruz kalmaktadırlar? Bunu irdelerken, teorik bakış açısından başetme üzerinde durulacak ve anestezistlerin başetmeyi nasıl uyguladıkları incelenecektir. Geleneksel olarak, stres üzerindeki araştırmalarda stresin olumsuz etkilerinin nasıl ortadan kaldırılabileği veya en azından nasıl azaltılabileği üzerinde durulmuştur. Strese başka bir açıdan bakılırsa, pozitif bir sonuç sağlanmasına yönelik şekilde stresle baş etmek kavramı ortaya çıkar. Bazı anestezistler en stresli çalışma durumlarından bir heyecan ve merak durumu çıkarabilmektedirler. Eğer bu anestezistlerin başetme stratejilerini anlaşılabilirse, asistanları işleri ile uyumlu yaşayabilme konusunda eğitmek için de daha donanımlı hale gelinecektir.

 

Stresli durumlarla başa çıkma

Stres bir anestezistin işinin kaçınılmaz bir parçasıdır. Sonuçtaki önemli farkı ise ne şekilde başedildiği yaratır.

Anestezist bir klinik durumla karşı karşıya geldiğinde, değerlendirme prosesinin ilk adımı bunun potansiyel bir risk taşıyıp taşımadığını tespit etmektir. Eğer böyle ise, takip eden adım, bunun bir tehdit mi yoksa bir meydan okuma mı olduğunu belirlemektir. Durum bir tehdit ise, anesteziste zarar verebilecek menfi bir sonucun riski var demektir. Korku ve endişe gibi negatif hisler ortaya çıkabilir, hatta bir kaçış reaksiyonu bile tetiklenebilir. Öte yandan, anestezist bu durumu bir meydan okuma olarak algılarsa, başetme gayretleri harekete geçirilir ve pozitif hisler ortaya çıkar.

Tehdit ve meydan okuma arasında bir ayırım yapılması önemlidir, zira ortaya çıkacak stres reaksiyonları farklı olacaktır. Bu sadece durumun objektif olarak değerlendirmesine bağlı olmayıp, durumun ne şekilde algılanıp değerlendirilmesi ile de ilgilidir. Başetmenin stres azaltıcı etkisi metabolik stres reaksiyonunu azaltıcı bir unsur olarak kaydedilir. Kısacası durumların meydan okuma olarak algılanması halinde, negatif stres reaksiyonlarına yol açmayıp uzun vadede de stresle ilgili bozukluklara dönüşmeyeceği düşünülmektedir.

Zor bir durumun ilk değerlendirmesi sonrasında anestezist için bir sonraki adım (başetme teorisinde ‘ikinci değerlendirme’) ne yapılacağına karar vermek ve gerekli işlemde başarı sağlanıp sağlanamayacağını değerlendirmektir. Eğer tehlikeli bir durum varsa (örn. iyileşme şansı yüksek bir çocuk) ve başarılı olamama riski varsa, neticede korku ve endişe ortaya çıkabilir.

 

Tekrar değerlendirme

Tecrübeli anestezistler bile bazen istedikleri şekilde müdahale edemeyecekleri güç klinik durumlarla karşılaşırlar. Bu durumda, anestezist yeni bir şekilde düşünerek, durumu yeni bir değerlendirme ile tarif ederek, durumun stres etkisini azaltabilir. Bu kognitif süreci kullanarak, anestezist, durum objektif olarak değişmediği halde, duruma yeni bir mana verebilir. Bu bölümde tecrübeli anestezistlerin güç problemleri çözmek için kullandıkları yapısal yöntemlerle, işte stresi nasıl azalttıklarını tarif edilecek, ardından güç durumların stres miktarlarının, durumu yeniden değerlendirme yöntemiyle başka şekilde düşünüp nasıl azaltılacağı açıklanacaktır.

 

Problem çözme

Anestezistin çalışmasında üç ana güçlük kategorisi vardır: Tıbbi güç vakalar, iş yükünün aşırı arttığı anlar ve güç etik kararlar. Tıbbi güç durumlarda önce kolaylaştırma kullanılır; bariz ve kolay olandan başlamır. İkinci aşamada prestije bakmadan öneri istenir; üçüncü olarak da meslekdaşlardan yardım istenir. Aşırı iş yükü durumları işleri bir önceliğe sıralamakla kolaylaşabilir; bazı işler hemşire veya diğer doktorlara yönlendirilebilir; üçüncü olarak da alışılmamış yollardan yardım alınabilir, örneğin nöbette olmayan meslekdaşlara evlerinden ulaşılabilir.

Artan tecrübeleri ile, anestezistler bu iki kategoride, güç tıbbi durumlarda ve iş yükünün aşırı arttığı hallerde problem çözme yeteneklerini geliştirirler. Ancak güç etik durumlar olan üçüncü kategoriye gelindiğinde işler güçleşir. Etik problemler, diğer en akut tibbi problemlerden, iyi tarif edilmiş bir çözümü olmamakla ayrıdırlar. Anestezide ve yoğun bakımda en çok rastlanan etik güçlükler, güç durumlarda ne kadar bakım yapılması hakkındaki kararlardır. Örn. acil bakım biriminde (hastanın iyileşme şansı çok azken ne kadar bakım?) veya ameliyat ortamlarında (iyileşme şansı çok az olan bir hastaya riskli ameliyat yapılması?). Böyle kararlar artan tecrübelerine karşılık bu tip becerileri genelde elde etmediği görülen tecrübeli anestezistler için zor verilebilmektedir. Ancak etik problemlerle baş etmek, çabuk ve yeterli etik kararlar vermek de öğrenilebilir. Klinik etik komiteler geniş kapsamda kullanılmaktadır. Ayrıca hastabakıcı ve doktorların düzenledikleri ‘etik toplantılarda’ güç etik kararların tartışılması sayesinde etik prensiplerin daha iyi anlaşılıp klinik karar vermede başarılı olarak kullanımları sağlanmıştır.

 

Gereksiz stresi önlemede tekrar değerlendirme yöntemi

Değişik tipteki güçlükleri nasıl çözdüklerine dair tecrübeli anestezistlerle yapılan bir röpotajda, bu anestezistler sadece problem çözme hakkında değil, aynı zamanda tekrar değerlendirme ile nasıl baş ettikleri ile ilgili de konuştular. Bu doktorların stresle başetme ile ilgili bir eğitimleri yoktu; hatta başetme kavramını dahi bilmiyorlardı. Ancak gene de işte stresin güç durumlarda yaptığı etkiyi azaltacak bazı yöntemler geliştirmişlerdi: dallarına özel olan bazı güçlükleri görerek, becerilerinin sınırlarını kabul ederek, sağlık bakımının sınırlarını kabul ederek ve işlerinin bir parçası olarak belirli aşırı yüklü çalışma süreçlerinin olacağını kabul ederek.

Durumu yeni bir tabloya yerleştirerek, eldeki problem başarılı bir şekilde çözülmese bile, anestezistler problemin stres yükünü azaltmışlardır. Bu röportajlarda gösterilen, kognitif bir sürecin, olayın (güç bir tıbbi durum) ve olaya reaksiyonun (korku veya endişe olabilir) kesintiye uğramasını sağlamasıdır. Durumun manası anestezistlerin başka bir şekilde düşünmesi ile değişikliğe uğratılmıştır.

 

Anestezi eğitiminin önemli parçası olarak iyi iş yaşamı

Hastalara iyi ve güvenli anestezi vermeyi amaçlama ve uygulama işi anesteziste hem zarar verebilir hem de iyi gelebilir. Stresli hali ile iş, beden ve akıl sağlığına etkisi etkin koruyucu stratejilerle hafifletilebilir. Bu derlemede bir çok anestezistin işini tercih etmesinin, buna karşılık bir bölümünün stres nedeniyle tükenmesinin arkasında yatabilecek nedenler tanımlanmıştır. Anestezi eğitiminin bir parçası da, genç bir doktorun iş yaşamında esenliği nasıl sağlayabileceği, işin negatif etkilerinden nasıl kaçınabileceği olmalıdır. Tecrübesiz asistanlar genç bir asistanın şu saptaması ile zor klinik durumlardan kaçınmak için teşvik edilebilir: “Bir yanım bu zor durumdan kaçıp kurtulmak istiyor, ama sonra tecrübe edinmezsem bu işte hiçbir zaman ustalaşamayacağımın farkına varıyorum.”

Akıl sağlığına olumsuz etkileri olan kötü koruyucu stratejilerden kaçınılmalıdır. Asistanlar problemli durumlarda yeterliliklerini geliştirip gösterebilecekleri şekilde desteklenmelidir.

Sonuç olarak anestezistler yoğun iş yaşamları olan, bazıları tükenme riski ile karşı karşıya olan profesyonellerdir. İşlerinin kontrolünü ele geçirmek, etkin korunma stratejileri kullanmak suretiyle kronik stresin sağlıkları üzerine olumsuz etkilerini azaltabilirler. Anestezi eğitimi bu nedenle sadece uzman yetiştirmek üzerine yoğunlaşmamalı, strese karşı tecrübeli anestezistlerin uyguladığı stresle başa çıkma stratejilerinin de öğretilmesini içermelidir. Bu tür bir eğitim asistanlar ile uzmanların bir araya gelip deneyimlerini paylaştığı oturumlar ile sağlanabilir.

 

 

Selim Seyhan’ın katkıları ile hazırlanmıştır.

Kooperasyon Kurulamayan Çocukta Anestezi

tulay

Nonkoopere çocuğa anestezi verilmesi hem aile, hem çocuk hem de sağlık çalışanları açısından stres nedenidir. Zorlanarak yapılan bu tür anestezi indüksiyonları çocuklarda postoperatif davranış bozukluklarına neden olabilmektedir. CEACCP’de 2010’da çıkan bir yazı bu problemle başa çıkabilmek için öneriler sunmaktadır.

Preoperatif Anksiyete

Çocuklarda hastaneye yatma beş temel korkuya neden olmaktadır: ebeveynlerden ayrılma korkusu, yabancı ortam korkusu, ağrılı işlemlerden korkma, ameliyat ve anestezi korkusu. Bu korkuların ortadan kaldırılması anksiyeteyi azaltma ve anestezi indüksiyonundaki kooperasyon problemini yenmenin temelini oluşturur.

Postoperatif Davranış Değişiklikleri

Stresli hastane deneyimi ve anestezi indüksiyonuna bağlı davranış değişiklikleri genel anksiyete, idrar kaçırma, gece ağlamaları ve öfke nöbetlerini içerir. Çoğunlukla geçici olan bu değişikliklerin 1 yıla dek sürebildiği bilinmektedir. En fazla okul öncesi çocuklarda görülen bu problem, psikolojik hazırlık, premedikasyon ve ebeveynlerin desteği ile azaltılabilir.

İletişim

Preoperatif vizit çocuğun anesteziye hazır olup olmadığını değerlendirmenin yanı sıra çocuk ve ailede  güven uyandırmak için de fırsat sağlar. Konuşmanın içeriği, tarzı, beden dili ve ses önemlidir. Şu stratejiler işe yarayabilir:

Çocukla sakin, güven verici tonda konuşun; konuşurken onun göz hizasında olacak şekilde eğilin

Küçümseyici olmayın

Çocukta konuyla ilişkisiz hisler oluşturacak izlenim bırakmayın

Gerçekten komik bir şey olmadan çocuğa gülmeyin

Yakından tanımadığınız sürece çocuğa sataşmayın, kızdırmayın

Anesteziden bahsederken çocuğun yaşına uygun dil seçin

Alarm veya anksiyete oluşturacak kavramlar kullanmayın

 

Gelişimsel Farklılılar

Çocuklar anestezi ve cerrahi strese yaşlarına göre cevap verirler. Ayrıca bazı çocuklar davranışsal ve psikolojik bozukluklarına bağlı olarak anormal reaksiyonlar da gösterebilirler. Anestezi indüksiyonunun başarılı planlaması için şu noktalar hesaba katılmalıdır:

İnfantlar: 9 aylıktan küçük infantlar kendilerine yönelik ilgiyi kabullenirler ve ebeveynlerinden ayrılma anksiyetesini daha az yaşarlar. Yatıştırıcı seslere, sallanmaya, kucağa alınmaya iyi cevap verirler.

3 yaş: Ayrılma anksiyetesi önemli bir sorundur. Ama örneğin İngiltere’de ebeveynlerin indüksiyon sırasında çocuğun yanında olmasına izin verildiği için ciddi problem oluşturmaz. Çocuklar işlemleri anlamadığından, hareketli, zorlamalı indüksiyon bu yaş grubunda büyük risk taşır. Ancak bazı çocuklarda aileden ayırırken oyun veya hikayelerden yararlanmak olumlu sonuç verir.

3-6 yaş: Bu yaşlarda çocuklar beden bütünlüğünü kaybetmekten kaygılanır ve güvene gereksinim duyarlar. Cerrahi ve anestezi ile ilgili basit açıklamalar genellikle anksiyete ve postoperatif davranış bozukluklarını azaltmada yeterlidir. Tasvirden kaçınılmalıdır, çünkü çocuklar kelimeleri taşıdıkları anlamla yorumlarlar (örneğin dereceni alacağım derseniz, onu nereye koyacağınızı sorarlar). Oyun terapisi bu yaşlarda özellikle yarar sağlar.

7-12 yaş: Bu yaştaki çocuklar daha fazla açıklama ve katılıma gereksinim duyarlar; kontrolü ellerinde tutmak isterler. Anestezi maskesinin seçimi ve indüksiyon sırasında maskeyi tutmalarına izin verilmesi yararlı olabilir. Oyun, hikaye kitapları, fotoğraflar, video/DVD’ler işe yarayabilir.

Ergenlik: Bu dönemde vücut farkındalılığı artmıştır; bağımsızlık ve gizliliğe gereksinim duyulur. Adolesanlar problemlerle başa çıkmada daha iyi stratejilere sahip olmakla beraber ağrı, anestezi sırasında farkındalık ve kontrollerini kaybetmekten korkarlar. Bir bölümünde  açıklamalar yeterli olurken, bir bölümü erişkin gibi görünmekle beraber stresle başa çıkamazlar. Bu yaş grubunda anestezi planlamasına kendilerini de dahil etmek, onlarda kontrol hissini sağlayacak ve anksiyetelerini azaltacaktır.

Mental Bozukluklar: Psikolojik, gelişimsel veya davranışsal bozukluğu olan çocuklar genellikle ürkektir; yabancılara şüphe ile yaklaştıklarından ilişki kurmak güçtür. İndüksiyon sırasında daha agresif ve hırçın olduklarından sedasyon ve tutmak için daha fazla çaba gerektirirler. 

Endişeli Çocuğun Belirlenmesi

Cinsiyetin preoperatif anksiyetede etkisi olmadığı düşünülmektedir. Çocuğun anestezi indüksiyonunda anksiyetesi olup olmayacağını önceden tahmin edebileceğimiz faktörler vardır:

Yaş: 1-3 yaş arası çocuklarda ayrılma anksiyetesi daha belirgindir; indüksiyon sırasında endişeli/daha az koopere olurlar

Mizaç: Utangaç, engellenmiş, bağımlı ve/veya içe kapanık çocuklar daha endişelidir ve indüksiyonda daha çok nonkoopere/reaksiyoner olurlar

Ebeveynlerde anksiyete: Endişeli ebeveynlerin çocuklarında indüksiyon sırasında anksiyete daha fazladır; postoperatif davranış problemlerinin görülme olasılığı artar 

Eski hastane/ameliyathane deneyimi: Hastane ile ilgili kötü deneyimler çocuklarda anksiyeteyi arttırır ve indüksiyonda kooperasyonu azaltır

Aşı olurken aşırı tepki gösterme: Anestezi indüksiyonuna itiraz ve sıkıntı açısından prediktiftir.

Psikolojik Girişimler

Hospitalizasyon öncesi programlar: Hastane ve ameliyathaneye yapılacak turlar, videolar, broşürler, interaktif kitaplar çocuğu önceden hazırlamak, bilgilendirmek ve anksiyeteyi azaltmak için kullanılabilir. Zamanlama önemlidir. 6 yaşından büyük çocuklarda cerrahiden 5-7 gün önce bu tür bir program uygulanması anksiyeteyi azaltırken, 1 gün önce uygulanması işe yaramamaktadır. Bu tür girişimler 4 yaşından büyük çocuklarda daha etkili olmakta, sosyalleşmezi, uyumlu davranma becerisi,  duyguları az gelişmiş ve/veya aşırı tepkileri olan çocuklarda ise yeterince yarar sağlayamamaktadırlar. Ebeveynleri aşırı endişeli çocuklarla, öncesinde kötü deneyimi olan çocuklarda da etkinlikleri yetersiz kalmaktadır.

Oyun terapisi: Genellikle oyun terapistleri tarafından video, interaktif kitaplar veya oyuncaklar gibi görsel malzeme kullanılarak uygulanmaktadır. Zamanlama iyi yapılmalı ve çocuğun mizacına göre adapte edilmelidir. Özellikle tekrarlayan ağrılı girişimler geçiren ve öncesinde kötü deneyimleri olan çocuklarda yararlı olmaktadır. Ayrıca terapist sedasyon ihtiyacı olan ebeveynleri de ayırt edebilmektedir.

İndüksiyona velinin eşlik etmesi: İngiltere’de genellikle buna izin verilmekle beraber yararlılığı tartışılan bir yöntemdir. İndüksiyondaki anksiyeteyi ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmadığını gösteren çalışmaların yanı sıra ebeveynlerin kendi korkularını çocuğa yansıtmaları da deavantaj oluşturmaktadır. Ancak bu yöntemin ebeveynlerin memnuniyetini arttırdığı da bildirilmiştir. Ebeveynin indüksiyona alınması aile, çocuk, kurum ve anestezistin tercihleri göz önüne alınarak verilecek bir karardır. Problemli olabilecek anestezi indüksiyonları için bu karar dikkatli verilmelidir.

İndüksiyon sırasında yapılabilecek diğer müdahaleler: Hipnoz, müzik, ışıklandırma çevrenin sakinleştirici etki yaratması için kullanılabilir. İntravenöz indüksiyon yapılacak çocuklarda köpük üfleme, oyuncak, kitap gibi dikkati başka tarafa çeken yöntemlerin başarılı olduğu, inhalasyon indüksiyonu sırasında ise maske seçimi, balon üfleme gibi anestezist veya anestezik işlem ile çocuğu oyalamanın daha etkili olduğu saptanmıştır.

Farmakolojik Önlemler

Nonkoopere çocukta çeşitli premedikasyon ajanları genellikle oral, nazal, rektal yolla kullanılmaktadır. Damar yolu yoksa iv yoldan kaçınılmaktadır.

Midazolam: İndüksiyonda mükemmel anksiyoliz sağlamakta ve postoperatif davranış değişikliklerini azaltmaktadır. Önerilen dozlarda uyanma süresine etkisi minimal olduğundan günübirlik vakalarda da uygulanabilmektedir. Oral 0.5 mg/kg’ı izleyen 5-10 dak içinde etkisi başlamakta, 20-30 dak içinde maksimuma ulaşıp 45 dak içinde azalmaktadır. Acı lezzetini meyve suyu tam maskeleyememektedir. Meyve şurupları ile karışımı daha iyi tolere edilmektedir. İntranazal 0.2 mg/kg’lık dozu daha az kooperasyon gerektirmekte, hızlı etki göstermekle beraber hoş olmayan yanma hissine de neden olmaktadır. Sublingual 0.2 mg/kg iyi tolere edilmekte ve 10 dakikada etki göstermektedir. Damar yolu varsa iv 0.1-0.2 mg/kg verilebilmektedir.

Ketamin: Anksiyolotik, analjezik ve sedatif etkilidir. Lipit çözünürlüğü yüksektir; iv, im, intranazal ve oral verildiğinde hızla emilir. Oral premedikasyon için 5-8 mg/kg verildiğinde 5-10 dak içinde sedasyon sağlar; etki 20-25 dak içinde maksimuma ulaşır. Bu dozlarda hipersalivasyon, hiperventilasyon, istemsiz ekstremite hareketleri, halüsinasyonlar ve özellikle kısa cerrahi işlemlerden sonra uyanırken ciddi reaksiyonlara yol açar. Ketamin premedikasyonu sonrası çocuklar sessiz ve resüsitasyon gereçlerinin de bulunduğu bir ortamda yakından gözlenmelidir.

Fentanil: Transmukozal yoldan hızla emilir. Premedikasyon için hoş lezzette lolipop halinde sunulmaktadır. Bu yolla verildiğinde biyoyararlanımı %33 iken, lolipop çiğnendiği veya yutulduğunda oran azalmaktadır. 15-20 mg/kg 20 dak içinde sedasyon sağlamakta ve 30-45 dak’da etki maksimuma ulaşmaktadır. Midazolam kadar etkin olduğu gösterilmiş olmakla beraber kusma, kaşıntı ve solunum depresyonu gibi yan etkileri olduğu dikkate alınmalıdır.

Diğer İlaçlar: Kısa etkili benzodiazepin olan temazapam eliksir ve tablet halinde bulunmaktadır. Tableti büyük çocuklarda günübirlik cerrahide midazolama alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden 1 saat önce verilmelidir. Fenotiazin olan trimeprazin tartarat antihistaminik, antiemetik, sedatif ve antimuskarinik etkilidir. Tadı hoştur. Midazolam kadar etkin olmadığından kullanımı azalmıştır.

Nonkoopere Çocuğun Yönetimi İçin Stratejiler

Yönetimsel açıdan nonkoopere çocuklar iki gruba ayrılır. Büyük çoğunluğu korkak mizaçlı ve/veya endişeli ebeveynlere sahip okul öncesi çocuklar oluşturur. Serviste konuşurken koopere iken indüksiyon sırasında nonkoopere hale gelebilirler. Fakat bu grup genellikle sedatif premedikasyonun da yardımıyla biraz mantıklı konuşma, biraz da cesaretlendirme ile uyumlu hale gelir ve çok az karşı koyarlar. Küçük bir grup ise baştan itibaren nonkoopere ve hırçın olur, her türlü girişime direnç gösterir. Bu çocuklarda altta yatan neden nörolojik yetersizlik, gelişme geriliği, davranış bozukluğı, otizm, mental veya kişilik bozukluğudur. Bahsettiğimiz önlemlere ek olarak bu çocuklarda  genellikle daha güçlü sedatiflere ve/veya  daha aktif olarak tutmaya gerek olur. Her iki grupta da onam ve tutma ile ilgili sorunlar vardır.

Onam

Yazının İngiltere kaynaklı olması nedeniyle konu İngiltere kanunlarına göre ele alınmış: Her ne kadar yeterli anlama olgunluğuna gelmiş olsa da 16 yaşın altındaki çocuklarda İngiltere’de operasyon öncesi onam kanuni olarak ebeveynlerden alınmaktadır. Ancak bu tür bir çocuk medikal tedaviye itiraz ederse mahkeme ebeveynlerin onamını 18 yaşına dek kabul ediyor ve tedavi uygulanıyor. Ancak İskoçya’da çocuğun kararı kabul ediliyor; ancak bu durumda işe doktorlar da karışıp kararın çocuk için iyi olup olmadığı sorgulanıyor. Karar veremeyecek durumdaki çocuklarda onam 18 yaşına dek aileden alınıyor. Ebeveynlerin olmadığı durumlarda doktorlar karar mercii haline geliyorlar. Ancak yasalar İngiltere’nin farklı yerlerinde ve İrlanda da değişken.

Tutma, Hareketsiz Bırakma, Engelleme

Fizik güç harcayarak çocuğu tutmak, immobilize etmek, kaçmasını veya hareket ederek kendisine zarar vermesini engellemek etik, hukuki ve pratik sorunlar doğurabilir. Bu nedenle çocuğu tutarak hareketsiz hale getirmek son çare olarak uygulanmalıdır. Minimal güç kullanılarak yaşa uygun bir metot uygulanmalıdır (örneğin örtü ile sarmak). Çocuğu tutmak için yeterli personel olmalıdır. Böyle bir yöntem uygulanmak zorunda kalındığında en kısa zamanda çocuk ve ebeveynleri ile konuşulmalıdır. Zaptedilmesi zor nonkoopere çocuklarda, çocuğu incitmemek için aile yalnız bırakılmamalı, eğitimli personel ile çocuk tutulmalıdır. Çocuğun ne derece immobilize edilmesi gerektiği duruma göre değişmektedir. Endişeli bir çocukta sadece damar yolu olan kolu hareketsiz kalacak şekilde tutmak yeterken, çok hırçın bir çocukta ekstremitelere ve başa sahip çıkmak gerekebilir. Relatif kontrendikasyonlar arasında çocukta ağlama veya stresin medikal olarak kontrendike olması (örneğin kardiyak hasta) sayılabilir.

Anksiyöz  Çoçuklar İçin Uygulanabilecek Yöntemler: Kitap, müzik, bilgisayar oyunları gibi oyalayıcı teknikler işe yaramazsa veya cerrahi girişim acilse aile işin içine dahil edilebilir.

Acil durumlarda kontrendike değilse premedikasyon yapılmalı; vaka acil değilse ve ameliyat listesi uygunsa çocuk servise gönderilerek aile ile konuşulmalıdır. Özellikle tutmak için bir hayli güç harcanan büyük çocuklarda elektif cerrahi ertelenip aile ve anestezist arasında bir strateji saptanmalıdır.

Agresif, Hırçın Çocuklarda Uygulanabilecek Yöntemler: Bu tür çocuklarda çalışanlar ve aile preoperatif ortak planlama yapmalıdır. Premedikasyon ve çocuğu zaptetmek için fiziksel güç harcama gereklilikleri konuşulmalıdır. Daha önce opere olmuş çocuklarda uygulanıp işe yaramış yöntem konusunda aileden alınacak bilgiler yardımcı olabilir. Bu çocuklarda çoğunlukla oral midazolam reddedildiğinden nazal yol denenebilir. Damar yolu yoksa anestezi indüksiyonu için genellikle ketamin veya sevofluran indüksiyonu arasında seçim yapılacaktır. Bı sırada çocuğun ebeveyni ve/veya çalışanlar tarafından tutulması uygun olacaktır. Ketamin sevoflurana oranla bazı avantajlar sağlar: İntramusküler enjeksiyon için çocuğun immobilize edilme süresi çok kısadır. Ayrıca bekleme odasında uygulanabilir; solunum yolu ve oksijenasyon için gerekli malzemenin bulunduğundan emin olunmalı, ayrıca çocuğu ameliyathaneye güvenli şekilde götürmek üzere sedye bulundurulmalıdır. Aşırı hırçın çocukların %93-100’ünde  4-5 mg/kg im ketamin etkin sedasyon sağlamaktadır. Bu yöntemin uygulanacağı çocuklar ameliyat listesinde öne alınarak preoperatif ajitasyon süresi en aza indirilmeli, özellikle günübirlik vakalarda daha da önem kazanan biraz uzayacak uyanma süresi de böylece kompanse edilmelidir.  

 

Sonuç olarak anestezi alacak çocukla kooperasyon kurabilmek, çocuğun korkusunu azaltmak ve postoperatif davranış bozukluğu gelişme şansını azaltabilmek için önem taşımaktadır. Bunun için farklı metotlardan yararlanılmalıdır. Nonkoopere ve aşırı hırçın çocuklarda ise premedikasyon kadar, aile ile işbirliğinin önemi de unutulmamalıdır.

Malign Hipertermi ve Anestezi

tulay

Malign hipertermi (MH) iskelet kasının kalıtsal, farmakogenetik hastalığıdır. Yatkınlığı olanlarda halojenli volatil anestezikler, depolarizan kas gevşeticiler, hatta nadiren ağır egzersiz ve/veya ısıya maruz kalmakla tetiklenebilmektedir.

MH yatkınlığı iskelet kas lifinde değişmiş kalsiyum regülasyonuna bağlı; bunun nedeni ise sarkoplazmik retikulumdaki, örneğin riyanodin reseptörü gibi, kalsiyum serbestleyen kanallardaki bozukluk. MH tetiklendiğinde sarkoplazmik retikulumdan aşırı miktarda kalsiyum serbestlenmeye başlıyor ve hipermetabolik bir durumla sonuçlanıyor. Tipik klinik belirtiler taşikardi, kas rijiditesi hiperkapni ve hipertermi.

Sıklığının 1:5000- 1:100.000 olduğu düşünülmekteyken, son yıllarda daha arttığı belirtilmekte. Otozomal dominant geçişi hesaba katıldığında insidansın 1:3000 olduğu hesaplanıyor. MH hikayesi veya yakınlarında MH hikayesi olduğu için riski yüksek olan hastalarda anestezistin uygun anesteziyi uygulayabilmek için hazırlıklı olması gerekiyor. Bu yazıda MH ile ilgili yenilikleri içeren bir derlemeden bölümler sunulacaktır.

MH Riski Taşıyan Hastalar
MH hikayesi veya riski olan hastaların pek azı tam tanı konmuş olarak karşımıza gelmektedir. Anamnezinde MH krizi şüphesi bulunanlar anesteziden önce tanı konmak üzere bir MH merkezine yönlendirilmeli, in-vitro kontraktür testi (İVKT) ve genetik danışma yapılmalıdır. Hasta İVKT’ni reddediyorsa veya yapılması imkansızsa (yenidoğan, acil operasyon) MH tetiklemeyen (“trigger-free”) anestezi tekniği uygulanmalıdır. Hastanın yakınları da testten geçirilmelidir.

IVKT’nin %100 spesifik ve sensitif olmadığı bildirilmiştir. Yerine geliştirilen testlerle de farklı sonuca ulaşılamamıştır. MH şüphesi olan ama IVKT ve/veya genetik test ile tanısı bulunmayan hastalarda, klinik tanıyı desteklemek için bir klinik derecelendirme skalası (“clinical grading scale”) geliştirilmiştir. Bu sistem klinik parametreleri değerlendirip elde edilen skoru 6 kategoriye ayırmaktadır. Ancak MH epizodunun bu sistemle değerlendirilebilmesi gerekli verilerin bulunmasına bağlı olduğundan, eksik veriler MH riskini yanlış olarak düşük değerlendirmeye yol açmaktadır. Bu nedenle skor 6 ise olay “neredeyse kesin MH” olarak kabul edilmekle birlikte, düşük değerler tanı için kullanılmamalıdır.

Anestezi almayan bazı hastalarda görülen “uyanık” MH atakları MH-benzeri reaksiyonlar olarak tanımlanmaktadır. “Human stress syndrome” olarak adlandırılan bu ataklar öncelikle emosyonal ve fiziksel stres durumunda gözlenmiştir ve MH-duyarlı domuzlarda gözlenenlere benzemektedir. Ayrıca bu vakalarda IVKT’de MH’ye yatkınlık saptanmaktadır. Bazılarında riyanodin reseptör (RYR1) geninde de mutasyon bulunmaktadır. Yeterli kanıt bulunmamakla beraber stresin indüklediği MH-benzeri epizot geçirmiş hastalarda MH-tetiklemeyen anestezi uygulanması önerilmektedir.

Pek çok hastalık (King–Denborough sendromu, osteogenesis imperfekta vs.) kesin neden oluşturmamakla birlikte MH ile ilişkilenmektedir. Bu hastalıkların zaten nadir görülmeleri, kas ve enzim patolojilerinde genetik heterojenite olması, bu hastalara rutin IVKT uygulanmaması, uygulansa bile testin %100 kesin sonuç vermemesi nedeniyle özellikle nöromusküler hastalıkların MH ile ilişkisi net ve kesin olarak ortaya konamamaktadır. “Central core disease” (CCD) MH yatkınlığına neden olan nadir bir miyopatidir; çoğu hastada RYR1 geninte mutasyon saptanmıştır. Hipokalemik periyodik paralizinin MH yatkınlığı ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Duchene veya Becker musküler distrofi yüksek MH riski taşıyan hastalıklar.

MH’nin Tetikleyicileri
MH’ye yatkın hastalarda tüm volatil anesteziklerden (metoksifluran, enfluran, halotan, desfluran, sevofluran, isofluran) ve depolarizan kas gevşeticiden (süksinilkolin) uzak durulmalıdır.

Ketamin MH’yi tetiklememekle beraber, MH yatkınlığı olan hastalarda iki nedenle kullanılmasından kaçınılmalıdır: 1. Sempatik stimülan etkisi kardiyovasküler cevabı değiştirir, 2. Santral mekanizma ile kas tonus artışını provoke ettiğinden MH’de klinik tanıyı zorlaştırabilir.

MH’ye yatkın domuzlar vücut sıcaklığının artması MH’yi tetikleyebilmektedir. İnsanlarda benzeri ilişki fazla araştırılmamıştır.

Serotonin reseptör agonistleri, psikotrop ilaçlar (örn. ekstasi), hayvan çalışmalarına ve anestezi dışı MH olgularına ait raporlara dayanılarak MH tetikleyicisi olarak suçlanmıştır.

MH Yatkınlığı Olan Hastalarda Preoperatif Değerlendirme
MH yatkınlığı olan veya şüpheli vakalarda önceki anesteziler ve komplikasyonlar ile ilgili bilgiler toplanmalıdır. Şüpheli durumlarda bir MH merkezi (European Malignant Hyperthermia Group [ www.emhg.org ], Malignant Hyperthermia Association [ www.mhaus.org ]) ile ilişkiye geçilmesi önerilmektedir.

MH adayı hastalar anestezi konusunda çok endişeli olduklarından, preoperatif hasta ile olası problemler konuşulmalı, kendisine her türlü gerekli girişim, medikasyon ve dantrolen tedavisinin uygun şekilde yapılacağı anlatılmalıdır.

Hasta hazırlığı bu tür hastalar için önerilen standartlara göre yapılmalıdır. Nöromusküler patoloji şüphesi varsa preoperatif değerlendirilmeli ve tanıya ulaşılmaya çalışılmalıdır. Gerekirse kreatin kinaz, kan gazı analizi vs gibi laboratuar değerleri ile hastanın son durumu değerlendirilmelidir.

MH Yatkınlığı Olan Hastalarda Anestezi
Eski vaka sunularında MH riskini azaltmak için dantrolenin profilaktik kullanımı savunulmaktaydı. Günümüzde uzmanlar oral dantrolen premedikasyonunu önermemektedirler. Zira oral tedavi gerekli dantrolen plazma konsantrasyonunu garanti etmediği gibi, yan etkiler (örn. ağır kas gücü kaybına bağlı solunum yetersizliği) de görülebilmektedir.

İntravenöz dantrolen profilaksisi de günümüzde önerilmemektedir. Pek çok MH yatkınlığı olan hasta profilaksi yapılmaksızın anestezi almış ve MH gelişmemiştir. MH yatkınlığı olan ve MH tetiklemeyen anestezi uygulanan hastalarda şu ana dek anestezi sırasında ve sonrasında komplikasyon bildirilmemiştir.

Önemli olan beklenmeyen MH geliştiğinde ameliyathanede yeterli miktarda dantrolen (10 mg/kg) bulunmasıdır.

Bazı vakalarda stresin MH’yi tetiklediği bilinmektedir. Bu nedenle hastaya perioperatif sakin, stresten uzak bir atmosfer sunulmalı, anksiyoliz amacıyla benzodiazepin premedikasyonu yapılmalıdır.

Yayınlanmış MH rehberlerinde, hastalara kullanılacak anestezi makinasının özel şekilde hazırlanması önerilmektedir: Anestezi makinası volatil ajandan arındırılmalıdır; bu amaçla vaporizör çıkartılmalı, volatil ajanla teması olan tüm aksam çıkartılıp değiştirilmelidir. Yeni takılan anestezi devresi 10 L/dak’lık taze gaz akımı ile en az 10 dakika “yıkanmalıdır”. Ancak bu önerilerin eski tip anestezi makinalarına göre yapılmış olduğu akılda tutulmalıdır. Artık kalmış volatil anesteziğin kabul edilebilir miktarı <5 p.p.m (parts per million) olarak bildirilmektedir ve yeni jenerasyon anestezi makinalarının bu değere düşmesi belirgin şekilde daha fazla zaman gerektirmektedir. Ancak rehberlerde henüz buna uygun düzenleme yapılmamıştır. Alternatif bir dekontaminasyon tekniği ise anestezi devresinin inspiratuar koluna aktif kömür filtresi takılmasıdır. Sevofluranın rezidüel konsantrasyonunun bu teknikle 10 dakika içinde <5 p.p.m düzeyine indiği gösterilmiştir.

EKG, kan basıncı, ETCO2, SpO2 ve vücut sıcaklığı sürekli izlenmelidir. Testler için gereğinde kan almak üzere geniş venöz damar yolu açılmalıdır. İnvazif monitörizasyon endikasyonu hastanın durumuna ve cerrahinin boyutuna göre konulmalıdır.

Tetiklemeyen (trigger-free ) genel veya rejyonal anestezi uygulanabilir; anestezi indüksiyonu stresten uzak sakin ortamda yapılmalıdır. Genel anestezi indüksiyonu için opioidler, barbitüratlar, etomidat, propofol, benzodiazepinler, azot protoksit ile yapılabilir. Bir başka alternatif xenon kullanımı olabilir. Nondepolarizan kas gevşeticiler genel olarak güvenli kabul edilmektedirler.

Rejyonal anestezi için ester veya amid tipi lokal anestezikler kullanılabilir. MH geçirdiğinden şüphelenilen hastaların kas biyopsisi için lokal anestezide lidokain ve bupivakain başarıyla kullanılmıştır.

Anestezinin sonlandırılması ve uyanma dönemi sakin bir ortamda geçirilmelidir. Sonrasında hastaların ne süre ile monitörize edilmeleri gerektiği konusunda yeterli bilgi yoktur. Ancak hastanın durumu ve cerrahinin tipine göre 1.5 saatlik izlemenin uygun olduğu düşünülmektedir.

Aşağıda MH açısından güvenli ilaçlar görülmektedir:
İntravenöz anestezikler: Barbituratlar (tiopental, metoheksital, heksobarbital, vs.), propofol, etomidat, ketamin, benzodiazepinler (midazolam,diazepam, vs.)
Analjezikler: Opioidler (sufentanil, fentanil,remifentanil, alfentanil, morfin,oksikodon, meperidin, vs.), opioid-antagonisleri (nalokson)
Nonvolatil anestezikler: Azot protoksit, xenon
Nondepolarizan kas gevşeticiler: Rokuronyum, pankuronyum, vekuronyum, mivakuryum, (sis-)atrakuryum, doksakuryum
Lokal anestezikler: Ester tipi (prokain, tetrakain, kokain, kloroprokain, vs.), amid tipi (lidokain, prilokain, mepivakain, ropivakain, levobupivakain, vs.)

MH ve Günübirlik Anestezi
Geçmişte MH yatkınlığı olan hastalar minör cerrahi sonrasında bile takip amacıyla gece hastanede interne edilirlerdi. Bu yaklaşım artık tartışılmaktadır. Bu hastaların sorunsuzca günübirlik vaka olarak tedavi edilebilecekleri bildirilmiştir. Ancak mutlaka gerekli ve yeterli postoperatif bakım sağlanmalı, ayrıca dantrolen bulundurulmalıdır.

Özetleyecek olursak MH nadir ancak yaşamı tehdit eden bir sendromdur. MH yatkınlığı olabilecek hastalar mutlaka iyi incelenmeli, IVKT ve genetik tetkiklerle tanı konmalıdır. Uygun hazırlık ve tetiklemeyen anestezi tekniği ile bu hastalar güvenle anestezi alabilmekte, hatta günübirlik cerrahi bile yapılabilmektedir. En önemli nokta kurumların, gelişebilecek MH için yeterli miktarda dantroleni bulundurmalarıdır.

Postoperatif Kognitif Disfonksiyon: Alzheimer Benzeri Bir Patoloji mi?

tulay

Anestezi uygulaması analjezi, amnezi, hipnoz ve kas gevşemesi sağlamak amacıyla, aktivitesini spesifik etki yerlerinde gösteren ilaçların kullanımını gerektirir. İstenilen etkiyi elde etmek için doku veya reseptörlerdeki ilaç konsantrasyonu belli seviyelerde tutulacak şekilde doze edilir ve etkilerin geri dönüşümlü olduğu var sayılır.

Moleküler yapıları gereği genel anestezikler dokulara yayılır ve pek çok karmaşık hücresel işlevi etkiler. Bu işlevlerdeki herhangi bir bozulma duygu-durum, hafıza, motor ve/veya davranışta değişiklik olarak yansıyabilir. Dahası anestezikler beyinde şu ana dek düşündüğümüzden daha uzun etkiler de bırakabilirler.

Nöropsikolojik testlerle tanınabilen postoperatif kognitif disfonksiyon (POKD) günümüzde bu tür bir komplikasyon olarak kabul edilmektedir. Klinikte hafıza kaybı, psikomotor dengesizlik, demans, deliryum veya depresyon, ince motor koordinasyonda zorluk ve üst düzey kognitif fonksiyonlarda bozulma şeklinde görülür. Belirtilerin şiddeti değişkendir ve sıklıkla sadece nöropsikolojik testlerde fark edilir. Kognitif  değişiklikler genellikle geçicidir, birkaç günde normale döner. Ancak bazı vakalarda anesteziden sonra haftalarca sürebilir, hatta kalıcı olabilir, daha ileri bozuklukların öncüsü olabilir.

POKD genellikle postoperatif komplikasyonlarda artışla ilişkilidir. Günlük aktivitede azalmaya, erken emekliliğe, sosyal desteğe bağımlılığa ve artmış mortaliteye neden olduğu saptanmıştır. Hastaların %70 kadarı 5 yıl içinde ölmektedir. Oysa postoperatif deliryum görülmeyen hastalarda bu oran %35’dir. Yaşam süresi uzadıkça daha fazla sayıda yaşlı hastaya anestezi verilmeye başlanmıştır. Bu nedenle POKD popülasyonda ciddi sorun yaratır hale gelecektir.  

İn vitro nükleer manyetik rezonans spektroskopi çalışmaları, çeşitli anesteziklerin “amiloid beta peptid” maddesinin oligomerizasyonuna neden olduğunu göstermiştir. Amiloid beta peptidin kontrolsüz üretimi, oligomerizasyon ve birikimi sonucu oluşan amiloid plaklar Alzheimer hastalığının gelişimindeki temel basamaklardır. Amiloid beta peptid merkezi sinir sisteminde doğal olarak bulunmakta ve yaşlıda doku konsantrasyonu artmaktadır. Bazı genel anesteziklerin yaşlı hastaya uygulanmasının amiloid beta peptid oligomerizasyon ve birikiminde bozulmaya neden olduğu ve POKD riskini arttırdığı düşünülmektedir. Anaesthesia’da yayınlanan bir derlemede POKD, Alzheimer hastalığı ve anestezikler arasında bir ilişki olduğuna dair geliştirilmiş bir hipotezden yola çıkarak elde edilmiş ilginç bulgulara değinilmektedir.

 

POKD Sıklığı ve Cerrahi ile İlşkisi

Kardiyak ve non-kardiyak cerrahide risk faktörleri değişmektedir. Non-kardiyak cerrahide POKD sıklığı olasılıkla cerrahinin boyutuna bağlıdır. Minör cerrahide postoperatif 3 aya dek POKD insidansı % 6.6 olarak bildirilmektedir. Major cerrahide ise postoperatif ilk 7 günde hastaların %26’sında POKD saptanırken, bu oran cerrahiden sonraki 3 ayda %10’a düşmektedir. En yüksek POKD insidansının ortopedik cerrahide görüldüğü bildirilmektedir.

Kardiyak cerrahi sonrası ise kognitif bozukluk %70-90 sıklıkta görülmektedir. Kardiyopulmoner bypass (cerrahi travma, mikroembolizasyon, sıcaklık değişiklikleri, kullanılan ortalama kan basıncı, juguler bulb oksijen satürasyonunda değişiklikler) en önemli neden olarak düşünülmektedir. Ayrıca koroner arter greftlemesi de bağımsız faktör olarak kabul edilmektedir.

 

POKD’un Genetik Belirleyicileri

Apolipoprotein E e-4 (ApoE) aleline sahip olmak kognitif gerilik için en önemli belirleyici olarak görülmektedir. Alzheimer’in sık görülen formlarında da en önemli genetik yatkınlık nedeni olarak ApoE lokusu kabul edilmektedir. Sporadik formlarında bile bu gen lokusunun diğer beyin proteinleri ile ilişkisi saptanmıştır. Patolojik şartlarda interleukin 18’in (IL-18) nöroinflamatuar ve nörodejeneratif rolü de önem kazanmaktadır. IL-18 sitokin öncül gen polimorfizim bozukluğu olan hastalarda dolaşımdaki (Alzheimerde önemli rolü olan) serum amiloid peptit düzeyinin yüksek olduğu saptanmıştır.

Genel anestezi beyin gen ekspresyonunda en az postoperatif 72 saat boyunca süren değişikliklere neden olmaktadır. Bu durum POKD için önemli olabilir.

 

Etyolojiyle İlgili Hipotezler

POKD’un etyolojisi hala belirsizliğini korumaktadır. Literatürde elliden fazla olası nedenden bahsedilmektedir. Çalışmacılar anesteziklere, genel vs rejyonal anesteziye, atropin gibi antikolinerjiklere veya anestezinin hipoksi, hipotansiyon, hiperventilasyon gibi fizyolojik etkilerine, hastanın tıbbi durumuna odaklanmıştır.

Hipertansif hastalarda intraoperatif minimum ortalama kan basıncı ve POKD arasında ilişki saptanmıştır [33]. Psişik ve cerrahi strese bağlı tiroid fonksiyon değişikliklerinin POKD’da  önemli rol oynadığı bilinmektedir.

 

Santral Kolinerjik Sistem Fonksiyonları

Santral antikolinerjik sistemin bilinç, hafıza ve öğrenmede anahtar rol oynadığı kabul edilmektedir. Nikotinik asetilkolin reseptörleri (nAChRs) “ligand-gated” katyon kanalları ailesindendir. Alfa ve beta subunitelerinden oluşan pentamerik yapıdadırlar. Agonistin bağlanması ile reseptör iç kanalı açılıp katyon geçişine izin verir. Değişik reseptör alt tipleri Alzheimer hastalığında, Parkinson hastalığında, ağrı hassasiyeti, analjezi, anksiyete ve nöroproteksiyonda rol oynamaktadır. Muskarinik asetilkolin reseptörleri (mAChRs) ise “ligand-gated” K+ kanalları ailesindendir ve metabolik fonksiyonlara aracılık ederler. Beş alt tip olarak sınıflandırılabilirler (M1–M5). Agonistin reseptöre bağlanması çeşitli sitoplazmik ve nükleer faktörleri aktifler (örn. spesifik tirozin kinaz, fokal adezyon kinaz, MAPK, ekstrasellüler “signal-regulated” kinazlar ve c-Jun N-terminal kinazlar).

 

Alzheimer Hastalığının Moleküler Patolojisi

Alzheimer hastalığı demansın en sık formudur. Amiloid beta peptidin birikimi ve hipokampus ile neokorteksi innerve eden önbeyin kolinerjik nöronlarının kaybı ile karakterizedir. Erken başlayan ilerleyici hafıza kaybı, kognitif fonksiyonlarda gerileme ve davranış bozuklukları klinik tabloyu oluşturur. Diğer kognitif (dezoryantasyon, konfüzyon, muhakeme problemleri) ve davranışsal (ajitasyon, anksiyete, kuruntu, depresyon ve uykusuzluk) bozukluklar hastalık ilerledikçe ortaya çıkar ve günlük aktiviteyi bozarlar. Nukleus basalis magnosellularis hücrelerinde dejenerasyon korteksin nöronal projeksiyonunun kaybına, dikkat öğrenme ve hafızada rol alan kortikal aktivasyonun bozulmasına  neden olur. İlerleyici nöron kaybı asetilkolin ve kolin asetiltransferaz enziminin beyin düzeylerinin düşmesi ile sonuçlanır; eksiklik kognitif disfonksiyonun ağırlığı ile korelasyon gösterir. Veriler çok düşük konsantrasyonda amiloid beta peptidin nörotoksik etkisinden bağımsız olarak, çeşitli kolinerjik nörotransmitter fonksiyonlarını inhibe edebildiğini göstermiştir. Aksine, bazı kolinerjik reseptörler ise  amiloid beta peptit metabolizmasında rol almaktadır.

Amiloid beta peptit konsantrasyonu öğrenme, hafıza ve nörodejenerasyon ile ilişkilidir. POKD ve Alzheimer’deki mekanizmaların benzerliği, amiloid beta peptit ve santral kolinerjik  sistem arasında fonksiyonel bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Bu hem POKD’u hem de anesteziklerin Alzheimer hastalığını nasıl etkilediğini anlamamızı kolaylaştırmaktadır.

 

Amiloid Beta Peptidin Kolinerjik Sisteme Etkisi: Anesteziklerin Rolü

Amiloid beta peptit ve nAChRs arasında direkt ilişki gösterilmiştir. Uygun konsantrasyonda amiloid beta peptit asetilkolin sentez ve salınımının çeşitli aşamalarında akut olarak negatif etkiler göstermektedir. Amiloid nörotoksisitesinde nöronal nAChRs önemli hedeflerden biridir. Düşük konsantrasyonda amiloid beta peptit verildiğinde hücrelerin nikotinik reseptör bağlanma noktalarında belirgin azalma, uzun süreli maruz kalındığında ise kolinerjik hücre toksisitesi ortaya çıkmaktadır. Yaş bu etkileri ağırlaştırmaktadır.

Anesteziklerin santral kolinerjik sisteme etkisi ajana göre değişmektedir. İsofluranın klinik konsantrasyonları amiloid prokürsör proteinin işlenmesini değiştirmekte ve amiloid beta peptit üretimini arttırmaktadır. Desfluran da benzer etki göstermekle beraber, bu üretim artışı sadece hipoksi varlığında olmaktadır. Propofol ve tiopentalde bu etki ortaya çıkmamaktadır. Bu bulgular Alzheimer hastalığında ve POKD riski yüksek yaşlıda anestezik kullanımı açısından dikkate alınmalıdır.

İn vitro çalışmalarda klinik konsantrasyonlarda desfluran ve isofluranın amiloid beta peptit proteininin yığılmasını sağladığını göstermiştir. Aşırı dozda propofolün de peptidin yapısını monomerik formdan oligomerik forma değiştirdiği, mikroaggregasyon yaptığı gösterilmiştir.

 

Kolinerjik Sistem ve Anestezikler

Kolinerjik muskarinik M1 reseptörlerinin aktivasyonu amiloid beta peptit metabolizmasında ve s-proteini’nin fosforilasyonunda rol oynamaktadır.

M1 reseptör selektif agonistleri amiloid prekürsör proteinini non-amiloidojenik ürünlere dönüştürmektedir. Bu M1 reseptörlerinin dual etkili olduğunu ve Alzheimer hastalığını sürecini değiştirebileceğini düşündürmektedir. Santral nAChRs ve mAChRs agonistleri kognitif performansta, öğrenme ve hafızada olumlu etki gösterirken, antagonistler bozulmaya neden olmaktadır.

 Anestezikler kolinerjik sistemi etkilerler. Volatil anestezikler ve ketamin nAchR’lerin potent inhibitörüdür. Desfluran selektif olarak M1 reseptörlerini bağlamakta, düşük konsantrasyonda sinyali arttırmakta, yüksek dozda ise deprese etmektedir. Sevoflurane doza bağlı olarak M1 ve M3 sinyalizasyonunu deprese etmektedir. İsofluran ise sadece M3 ile etkileşmektedir. Barbituratlar mAChR’lerin güçlü kompetitif antagonistidir; propofol supraklinik dozlarda nAChRs ve mAChRs üzerine etki göstermektedir. Opiodler (morfin, fentanil)  nAChRs ve mAChRs sinyalizasyonunu deprese etmektedir. Remifentanil kolinerjik sinapslarda asetilkolin salınımını değiştirmemektedir. Antikolinesterazlar ve nöromusküler blokerler, ilacın karakteristiğine ve serebrospinal sıvıdaki konsantrasyonuna bağlı olarak kolinerjik transmisyona değişken etki göstermektedir. Fizostigmin M1 reseptörlerini, neostigmin M3’leri, pridostigmin ise her iki reseptörü aktive etmektedir.

Kolinerjik disfonksiyon bazal önbeyinde propofolün etkilerini potansiyalize edebilir. Dolayısı ile hipotetik olarak santral kolinerjik transmisyonu inhibe eden anestezikler POKD’un olası patogenezini etkileyebilirler.

 

Anestezikler ve Hücre Apoptozu

Klinik dozlarda isofluran nörogliomal hücrelerde apoptozu indüklemektedir. Bu olay amiloid beta peptit ve amiloid prokürsör peptit düzeylerinden bağımsız olarak gelişmektedir. Ancak amiloid prokürsör protein C-terminal fragmanları bu etkiyi potansiyalize etmektedir. Ayrıca apoptoza bağlı gelişen değişiklikler amiloid beta peptit oluşumunu arttırmaktadır. Isofluran, kendisi de apoptoza neden olan amiloid beta peptit aggregasyonunu da kolaylaştırmaktadır. Sonuçta bir kısır döngü gelişmektedir. Isofluranın endoplasmik inositol 1,4,5-trisfosfat (IP3) reseptörlerini aktive ettiği de gösterilmiştir. Bu reseptörler apoptotik etki gösteren aşırı kalsiyum salınımından sorumludurlar. Artmış IP3 reseptör aktivitesi olan nöronlar (bazı Alzheimer vakalarında veya Huntington hastalığında olduğu gibi) isofluran sitotoksisitesine karşı aşırı duyarlı olabilmektedir. Ancak N-metil-D-aspartik asit

reseptör parsiyal antagonisti, memantine, in vivo ve in vitro olarak isofluranın indüklediği apoptozu engelleyebilmektedir. Bu durum olayın sitozolik kalsiyum seviyelerine bağlı olduğunu düşündürmektedir. Desfluran da amiloid beta peptit üretimini ve kaspaz aktivasyonunu indüklemekte, ama bu etki sadece hipoksi varlığında görülmektedir.

 

Yaş Neden Önemli Bir Risk Faktörüdür?

Uzayan/geri dönüşsüz POKD açısından genel kabul gören tek risk faktörü yaştır. Genç ve yaşlı erişkin beyni bazı noktalarda farklılıklar göstermektedir: boyut, nörotransmitterlerin tipi ve dağılımı, metabolik fonksiyon, esneklik.

Yaşlanma adaptif yeteneklerde ilerleyici kayba neden olurken, ortam yaşlıdan daha fazla talepte bulunmakta ve bu dengesizlik demansa katkıda bulunabilmektedir. Yaşlı beyinde amiloid beta peptit düzeyinin artışı ve Alzheimer hastalığının bu madde ile ilişkisi dikkate alındığında, uzun bir anestezi uygulamasında  anesteziklerin bu madde ile etkileşimi olacağı da düşünüldüğünde, yaşlı hastalarda POKD insidansının artması sürpriz değildir.

 

Anesteziklerin Moleküler Büyüklüğü Önemli mi?

Genel anestezide kullanılan ajanları moleküler büyüklük açısından şöyle sıralayabiliriz: halotan > isofluran > sevofluran > propofol > tiopental > diazepam. Nükleer manyetik rezonans spektroskopik çalışmalar küçük moleküllü anesteziklerin  amiloid beta peptit oligomerizasyonunu yani aggregasyonunu kolaylaştırdığını ortaya koymuştur. Büyük moleküllü anesteziklerde bu olay izlenmemiştir.

 

Sonuç

Genetik ve moleküler biyolojideki ilerlemeler nörodejeneratif hastalakılardaki patofizyolojik süreçlere bakışımızı derinleştirmiştir. Bu sayede anestezikler ile kognitif sekel arasındaki olası bağlantılar daha iyi ortaya konabilmektedir. Bu derlemedeki hipotezi özetlersek:

  • Alzheimer hastalığı ve POKD santral kolinerjik sistemin anormal fonksiyonunun da işe karıştığı benzer mekanizmalara bağlı gibi görünmektedir.

  • Her iki patolojide de amiloid beta peptit üretimi ve oligomeizasyonu önemli rol oynamakta ve yaşlıların her ikisine yatkınlığının nedenini de açıklayabilmektedir.

  • Bazı anestezikler, örneğin volatil ajanlar, amiloid beta peptit oligomerizasyonuna neden olmaktadır. Bu eğilim anestezikler, POKD ve Alzheimer arasındaki ilişkiye işaret ediyor olabilir.

  • Yüksek beyin amiloid beta peptit seviyeleri yaşlı hastalardaki yüksek POKD riski için bir gösterge olabilir ve koruma ya da tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine temel hazırlayabilir.

Şu ana dek elde edilmiş sonuçların önemli bölümü hayvan çalışmalarına dayandığından bu konuda insanlardan elde edilecek daha fazla veriye gerek olduğu da unutulmamalıdır.

Post-Operatif Rezidüel Kürarizasyon

mukadder

Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORC) tanım olarak post-operatif hastada halen bloke kalmış nikotinik reseptörlerin varlığıdır. Bu durumun herhangi bir semptoma yol açmadığı durumlarda dahi reseptörlerin %60-70’inin halen kürarize kalmış olabileceğini aklımızdan çıkarmamalıyız. Etkisi ortadan tam kalkmayan kas gevşeticiler:

1. TOF>0.7 olduğunda bile solunum kasları fonksiyonlarını tam kazanmış olsalar da üst havayolu açıklığı tam sağlanamayabilir; aspirasyon gerçekleşebilir.

2. Hipoksiyi algılayan periferik kemoreseptörleri etkileyerek, hipoksik solunum uyarısını bozabilirler.

Bu nedenle PORC, hastaların geç derlenmesinden hipoksiye, metabolik bozulmalardan nadiren ölüme kadar problemlere yol açabilir. Bu yüzden yakın takip ve önleyici tedbirlerin alınması elzemdir.

PORC’dan sakınmak için hastalara nöromusküler stimülasyon testleri yaparak kantitatif, klinik bazı testler uygulayarak da kalitatif değerlendirmeler yapılmalıdır. Kantitatif ölçümlerden en sık olanı TOF (Dörtlü uyarı) skorunun ölçülmesidir. Günümüzde hastaların kas gevşetici etkisinden “servise gedebilecek kadar kurtulmuş” kabul edilebileceği minimum TOF değeri %90’dır. Klinik gözleme dayanan testlerden ise güvenilir ve güvenilir olmayanlar aşağıdaki tabloda incelenmektedir.

Güvenilir olmayan Testler;

Sürekli göz açıklığı, dilin dışarı çıkarılması

Kol ile karşı omuza dokunulması

Normal(-e yakın) Vital Kapasite

İnspiryum basıncı < -25 mbar

 

Güvenilir Testler;

5 sn. süreyle baş ve/veya bacak kaldırabilmek

5 sn. süreyle el sıkabilmek

Dil basacağı testini başarabilmek (hasta 2 çenesinin arasına konulan bir dil basacağını ısırır ve geri çekip, bunu ağzından almanıza izin vermez)

İnspiryum basıncı > -50 mbar

 

PORC için ABD’deki genel insidansın %30-50 arasında olduğu düşünülecek olursa, uyanma odalarına gelen her 2-3 hastadan birinin ciddi risk altında olduğunu net olarak söylenebilir. PORC riskini arttıran nedenler arasında yetersiz nöromusküler monitörizasyon ve yetersiz dekürarizasyon sıralanabilir. Ayrıca, ekstübasyon sonrası volatil gazların artık etkileri ve/veya post-op analjezide kullanılan opioidlerin solunumu deprese edici etkileri nedeniyle ortaya çıkan hipoventilasyon ve buna bağlı respiratuar asidoz da önemli sebeplerdendir. Diğer nedenler arasında ise derin nöromusküler blok, hipotermi, elektrolit bozuklukları (Hipokalemi, Hipokalsemi, Hipermagnezemi), ilaç etkileşimleri (aminoglikozit grubu antibiyotikler) ve bazı yandaş hastalıkların varlığı sayılabilir.

Uygun monitörizasyon ve klinik değerlendirmelerin sonucunda PORC ihtimalini öngördüğümüz hastalara mutlaka dekürarizasyon yapılmalıdır. Geleneksel dekürarizasyon için kolinesteraz inhibitörü ajanlar kullanılmaktadır. Bu ajanlar nöromusküler kavşaktaki Ach yıkımını sağlayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederler. Böylece kavşakta bulunan Ach miktarının artmasını ve dolayısıyla nöromusküler bloker ajanların kompetitif antagonist etkisine karşın agonist cevabın restorasyonunu sağlarlar.

Bu ajanlar arasında neostigmin en potent ve selektif olanıdır. Bu noktada selektivite (seçicilik); nikotinik etkinliğin muskarinik etkinliğe üstünlüğü ve asetilkolinesteraz enzim inhibisyonunun psödokolinesteraz enzim inhibisyonundan fazla oluşu olarak tanımlanabilir.

Kolinesteraz inhibitörü ajanların birçok istenmeyen etkilerinin varlığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Özellikle bu ajanların tam nikotinik selektivitelerinin olmayışından dolayı muskarinik sistemi de uyarmaları nedeniyle ciddi sayılabilecek birçok istenmeyen etki ile karşılaşılabilir. Bunlar arasında bradikardi, QT uzaması, bronkokonstriksiyon, hipersalivasyon, motilite artışı vb. sayılabilir. Bu etkilerden sakınmak için dekürarizasyon işlemi, bir antikolinerjik ajanın (atropin, glikopirolat vb.) birlikte kullanımı ile yapılır.

Dekürarizasyon işlemi için neostigmin dozunu nöromusküler blokajın derinliğine göre belirlemek uygun olacaktır. Blokajın derinliğini kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirmek mümkündür. Kantitatif olarak TOF monitörizasyonunu, kalitatif olarak da periferik sinir uyarımını kullanmak uygun seçeneklerdir. Bu bilgiler ışığı altında hazırlanan dekürarizasyon algoritmlerinden birisi aşağıdaki şema ile gösterilmiştir.

 

Dekürarizasyon ile ilgili dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da neostigmin dozudur. Dozun düşük kalması durumunda hastanın önce dekürarize olması, ancak ardından neostigminin etki süresi dolduktan sonra ortamda hala kas gevşetici bir ajanın (orta-uzun etkili) varlığı, hastanın re-kürarize olmasına ve buna bağlı ciddi problemlere neden olabilir. Diğer yandan, neostigmin dozunun yüksek (>5mg) olması da ortamda Ach’in aşırı derecede artmasına ve reseptörlerin kontrolsüz depolarizasyonuna bağlı depolarizan blok oluşmasına yol açabilir. Bu sebeplerden ötürü, hastalar dekürarize edildiğinde dahi tedbirli davranmaya ve uygun gözlemleri yapmaya devam edilmelidir.

Günümüzde Kolinesteraz inhibitörleri ile yapılan geleneksel Dekürarizasyon işlemine güncel bir alternatif sunulmaktadır. Uzun yıllardır bilinen siklodekstrin moleküllerinin dekürarizasyon için de kullanılabileceği uzun çalışmaların ardından ortaya konmuştur. Siklodekstrinler dışları hidrofilik, içleri lipofilik olan ajanlardır. Bunlar, maddeleri “moleküler enkapsülasyon” ile içlerine hapsederek suda eriyebilir hale getirip hızlıca idrar yoluyla atılabilmelerini sağlarlar. Aminosteroid yapılı nöromusküler blokörler olan roküronyum ve veküronyum’a selektif olarak geliştirilen Sugammadex isimli ajan, 8 adet glukoz monomerinin silindirik bir şekilde dizilmesiyle meydana gelmiş bir siklodekstrin’dir. Plazmada bir sugammadex molekülü yine bir roküronyum veya veküronyum molekülünü mekanik olarak bağlar ve bu ajanların plazma konsantrasyonlarında düşüşe sebep olur. Oluşan gradient ile tüm ekstravasküler bölgelerden kana doğru roküronyum / veküronyum geçişi olur. Bu yolla hızlı bir atılım ve dekürarizasyon sağlanır. Bu mekanizma ile oluşan dekürarizasyonda rekürarizasyon ve muskarinik yan etkiler beklenmez. Sugammadex birkaç yıldır Avrupa’da kullanılmakta olup, ABD için FDA onayı beklemektedir. Ülkemizde ise yakın dönemde piyasaya sürüleceği söylenmektedir.

Sugammadex’in klinik etkinliğini değerlendiren araştırmalardan örnekler vermek gerekirse;

Gijsenbergh ve arkadaşlarının çalışmasında 0,6 mg/kg roküronyum ile entübe edilen hastalarda 1,0 – 8,0 mg/kg sugammadex ile plasebo karşılaştırılmış, plasebo ile 52 dakikada derlenebilen (TOF > 0,9) hastalar, 8,0 mg/kg sugammadex ile ortalama 1 dakikada derlenmişlerdir. Shields ve arkadaşlarının çalışmasında ise 0,6 mg/kg rokuronyum yapıldıktan sonra hastalarda spontan T2 (2. twitch) beklenmiş, sonrasında 0,5 – 6,0 mg/kg sugammadex uygulanmıştır. TOF > 0,9 olması, 6,0 mg/kg dozu için 3 dakikadan kısa, 0,5 mg/kg dozu için ise ~ 7 dakika sürmüştür. Khuenl-Brady ve arkadaşları ise, derin roküronyum bloğunda (1,2 mg/kg) sugammadex’in 8-16 mg/kg dozlarında uygulanmasıyla ortalama 2,5 dakikada derlenme gözlemişlerdir. Saçan ve arkadaşları ise yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, 0,6 mg/kg roküronyum uygulamış, T2 oluşumundan 15 dakika sonra yaptıkları 4 mg/kg Sugammadex ile 1,7 dakikada, 1 mg/kg Edrophonium ile 5,5 dakikada, 70 mcg/kg Neostigmin ile 17,7 dakikada derlenme izlemişlerdir.

Tüm anestezistlerin korkulu rüyası olan “Entübe edememe, Ventile edememe” senaryolarında da Sugammadex’in çok avantajlı bir molekül olduğu ortaya konmuştur. De Boer ve arkadaşları 1,2 mg/kg roküronyum uyguladıkları hastalara 5 dakika sonra 16 mg/kg sugammadex vermiş ve TOF > 0,9’a ulaşılması 2 dakikadan kısa sürmüştür. Plasebo uygulamalarında ise bu süre 122 dakika olarak ölçülmüştür. Lee ve arkadaşları ise roküronyum + sugammadex birlikteliğini Süksinilkolin ile karşılaştırmıştır. 1,2 mg/kg roküronyum uyguladıkları hastalara 3 dakika sonra 16 mg/kg Sugammadex vermiş, diğer gruptaki hastalar da 1 mg/kg dozunda Süksinilkolin ile relakse edilmiştir. TOF > 0,9’a ulaşılması Roküronyum + Sugammadex grubunda toplam (kürar uygulanma anından itibaren) 6,2 dakika sürmüşken, self-hidrolize bırakılan Süksinilkolin grubunda ise 10,9 dakika sürmüştür. Aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı  bulunmuştur. Ayrıca Sugammadex’in yan etkileri ve kullanım kısıtlılığı ile ilgili  renal yetersizlikli hastalarda , Kardiyak problemi olanlarda çalışmalar yapılmaktadır.

Sugammadexin aminosteroid yapılı nöromusküler blokörlerin etkilerini geri çevirmeye yönelik geliştirildiği unutulmamalıdır. Bu nedenle benzilizokinolin grubundan olup, klinik uygulamalarımızda sık olarak kullandığımız atraküryum, cisatraküryum ve mivaküryum gibi ajanlara herhangi bir etkisi yoktur.

Deniz Aytan