ATRİYAL FİBRİLASYON

mukadder

Atriyal Fibrilasyon (AF), birleşmiş atriyal kontraksiyonların tamamen yok olması halinde ortaya çıkan supraventriküler bir aritmidir.Atriyal fibrilasyon, kardiyak aritmiler arasında en sık rastlanandır ve primer klinik problem olarak ya da diğer akut tıbbi durumların (pnömoni, MI, sepsis) komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

Atriyal Fibrilasyon EKG’sinde atriyum kasılması anlamına gelen P dalgaları görülmez.Eğer atriyoventriküler ileti sağlam ise, AF düzensiz ve hızlı sürekli bir ventriküler cevapla ile ilişkilendirilir.

Atriyal Fibrilasyon, atriyal flutter veya atriyal taşikardi gibi diğer aritmilerle de karıştırılabilir.Atriyal flutter EKG’si testere dişi şeklini ortaya çıkaran atriyal aktivasyonun daha düzenli ve organize halidir.

Atriyal Fibrilasyon için Risk Faktörleri:

  • AF için en önemli risk faktörü yaştır.CABG sonrası AF oluşum riski 60 yaş hastalarda %18 iken 80 yaşta bu oran %50’ye çıkar.(Yaş ile atriyumda ortaya çıkan fibrozis ve lipid depolanması gibi değişikliklerin AF’yi tetiklediği düşünülür.)
  • Hipertansiyon
  • Diabetes Mellitus
  • Var olan Kalp Hastalığı öyküsü (Sağ Koroner Arter Stenozu / Sol Ventrikül Hipertrofisi / Romatolojik Kalp Hastalığı Hikayesi ör; MS )
  • Stroke / TİA Hikayesi
  • Hipotiroidi
  • KoAH
  • Erkek cinsiyet
  • Hipomagnezemi
  • Preop Digoksin kullanımı

Atriyal Fibrilasyon Sınıflandırılması

1) AF oluşum şekli

2)AF tedavisine cevaba göre yapılabilir;

*Paroksismal AF (nöbetler şeklinde gelen): Genellikle dakikalarca veya saatlerce süren ve sonunda kendi kendine geçen , tekrarlayan vakalar oluşması halidir.

*Persistant AF (sürekli): Aritminin kendiliğinden düzelmemesi halidir.Sinus ritmine dönmesi için farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gereklidir.

* Lone AF: Kardiyovasküler hastalık öyküsü olmayan , EKG’sinde (AF dışında ) bir değişiklik olmayan ve PA AC grafisi normal olan hastalar iyi tolere edilen AF ile başvurursa, onları yapısal olarak normal kalp kaynaklı LONE AF olarak isimlendiririz.

 

PATOFİZYOLOJİSİ

AF’yi tetikleyen prematur bir supraventriküler atımdır.Bu atım re-entran bir yol kullanır.

Hücresel düzeyde ise bu değişiklikler aksiyon potansiyeli platosunu ve repolarizasyonu kısaltan K ve Ca kanalları ile açıklanır.

Cerrahi yapılmayan hastalarda ve postop hastalarda yüksek sempatik sistem aktivitesinin de AF gelişminde etkisi olduğu kabul edilmiştir.(Hatta sempatik sistem blokajı yapan Torakal Epidural Anestezi ‘nin postop AF gelişimini azalttığı düşünülür.)

 

TEDAVİDE MAJOR HEDEFLER

3 ana başlık altında toplayabiliriz.

1) İlgili semptom ve hemodinamik bozuklukları hafifletmek.

2) Sistemik tromboemboli riskini azaltmak

3) Hastaneye yatışı azaltmak veya önlemek

 

AF’ye YAKLAŞIMDA KABUL GÖREN 3 TEMEL AMAÇ

  • 1) Kalp hızı kontrolü
  • 2) Antikoagülasyon
  • 3) Ancak üstteki iki amaca ulaşıldıktan sonra sinus ritmine döndürme (Elektriksel Kardiyoversiyon/ Farmakolojik Kardiyoversiyon)

AF tedavisinde ilk değerlendirme çok önemlidir.Öykü ve fizik muayeneyi takiben çekilen 12 derivasyonlu EKG ve PAAC grafisi bizim için yol göstericidir.Aynı zamanda glikoz, elektrolitler ve renal-tiroid fonksiyonları da gözardı edilmemelidir.

Bunlara ilaveten;

*AF’nin süresi

*AF’nin sınıflandırılması

*Eşlik eden semptomların ciddiyeti; hemodinamik instabilite

*Allta yatan Kardiyak hastalık

*Akut tetikleyiciler (SEPSİS, Solunum Sistemi Enfeksiyonları/Genel Anestezi/Mİ) de mutlaka sorgulanmalıdır.

EKO da kardiyak yapı ve fonksiyonları incelemek için en faydalı noninvazif araçtır.

 

AF Tedavisini başvuru zamanına göre sınıflandıracak olursak;

0-24 saat içinde başvuran hastalar

İyi tolere edilen ve/veya daha önce kendiliğinden sonlanmış bir atak öyküsü olan AF’li hastalar taburcu edilirler.Bu hastalar 24 saat sonra tekrar EKG kontrolü için çağırılırlar ve atak hala sonlanmamış ise kardiyoversiyon yapılır.(Çünkü Paroksismal AF’li hastaların çoğu kendiliğinden sinüs ritmine dönecektir. Bu 48 saatlik fırsat penceresinden faydalanırız.)

24-48 saat içinde başvuran hastalara yada kötü tolere edilen AF’lere:

Hemen kardiyoversiyon yapılmalıdır.

*Yapısal Kalp Hastalığı var ise; DC kardiyoversiyon

*Yapısal Kalp Hastalığı yok ise; Farmakolojik kardiyoversiyon planlanır.Başarısız olursa DC Kardiyoversiyon yapılır

Eğer Kardiyoversiyon başarılı ise doğrudan taburcu edilebilir.

AF hemodinamik kötüleşmeyi tetikliyor ise (yani altta yatan yapısal kalp hastalığı , Mİ varsa) hasta yatırılarak tedavi edilmelidir.

48 saatin üzerinde yada süresü belirsiz AF tedavisinde

Bu grupta kendiliğinden sinus ritmine dönüş olağandışıdır.

Hemodinamik olarak stabil hastalar Farmkolojik Hız Kontrolü +Warfarin yada Aspirin tedavisi verilerek EKO sonucu Elektriksel Kardiyoversiyona uygun ise uzun dönem Amiodaron veya Sotalol tedavisine başlanır; değil ise uzun dönem hız kontrolü ve Warfarin veya Aspirin tedavisine başlanır.

AF ciddi semptomları / hemodinamik bozuklukları presipite ediyor ise veya Mİ, Pnömoni gibi eşlik eden tıbbiproblemlerin tedavisi gerekiyor ise hastaneye yatırma endikasyonu olacaktır.

Bu gruptaki hemodinamik olarak unstabil hastalara ilk olarak farmakolojik hız kontrolü yapılmalıdır (iv Digoksin ve Amiodaron ile) . Düzelme sağlanamaz ise TEE rehberliğinde Kardiyoversiyon yapılmalıdır.Eğer bu hastalar farmakolojik kardiyoversiyona yanıt verirlerse 4 hafta antikoagülan tedavi ve takip sonrası sistemik tromboemboli riskini azalttıktan sonra elektif DC Kardiyoversiyon planlanır.

 

FARMAKOLOJİK KARDİYOVERSİYON

AF’u iyi tolere eden ve kalp hastalığı bulgusu olmayan hastalarda farmakolojik kardiyoversiyon denenebilir.Eğer başarısız olursa Elektriksel Kardiyoversiyon denenir.

Farmakolojik Kardiyoversiyon amaçlı kullanılan ANTİARİTMİK AJANLAR

SINIF I AJANLAR; Flekainid ve Propafenon sinus ritminin hızla sağlanması için en etkili ajanlardır.72 saatten kısa süreli AF’ lerde 0-3 saatlik 2mg/kg IV Flekainid infüzyonu %70-80 akut dönüşü sağlayacaktır.(Bu ajanlar yapısal kalp hastalığı varlığında göreceli kontrendikedirler.Özellikle İKH ve LV fonksiyon bozukluğu)

SINIF IA AJANLAR; Dizopiramid/Digoksin/Amiodaron/Sotalol

Digoksin; ventrikül hızını yavaşlatır fakat Akut AF dönüşümünü artırmaz.

Amiodaron; ile dönüşüm oranı sınıf IC ajanlara göre daha düşüktür fakat yapısal kalp hastalığı ve bozulmuş Sol Ventrikül fonksiyonu olan hastalarda güvenli olarak kullanılabilir.Ventrikül hızını düşürür , AF rekürrensine eğilimi azaltır.O halde Amiodaron kötü tolere edilen , hemodinamik olarak unstabil AF’li hastalarda DC K ardiyoversiyona ek faydalı bir ajandır.

SINIF3 ANTİARİTMİKLER; İbutilide / Dofetilide ; akut Kardiyoversiyonda sınıf IC ajanlardan daha düşük etkilidirler ve ciddi proaritmi sıklığı daha yüksektir.Fakat yapısal kalp hastalıklı hastalarda sınıf IC ‘ye göre daha güvenlidirler.

ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

2 amaçla yapılır.

1)Acil yada planlanan KV ile ilişkili spesifik tromboemboli riskini azaltmak için

2)Hasta uzun süre AF’de kalacak ise AF ile oluşabilecek uzun dönem sistemik embolizasyon riskine karşı proflaksi amaçlı yapılır.

Erken Kardiyoversiyon düşünülen hastalara TEE rehberliğinde Heparin başlanmalı ardından 4hafta Warfarin verilmelidir. Kesin DC Kardiyoversiyon kararı verilen hastalarda 3-4 hafta öncesinden Warfarin tedavisi başlanmalıdır.(hedef INR:2,0-3,0). KV için karar sonraki takiplere ertelenecek ise sistemik embolizasyon riskinden korumak için Warfarin yada Aspirin tedavisi başlanmalıdır.

İpek Küseyrioğlu

 

 

 

 

 

 

Perioperatif Periferik Sinir Hasarı

tulay

Perioperatif dönemde gelişen periferik sinir hasarı önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Periferik veya nöroaksiyal blok uygulamasına bağlı mekanik hasar veya nörotoksisite ya da ameliyata bağlı nedenler gibi direkt hasara bağlı olan vakaların dışında da bazı vakalarda sinir hasarı gelişmektedir. Perioperatif periferik sinir hasarı daha önce var olmayıp ameliyattan sonra ortaya çıkmış duysal ve/veya motor defisit olarak tanımlanmaktadır.

Sonuçları yeni yayınlanan tek merkezli retrospektif bir çalışma, 10 yıl içinde yapılmış 380.000’in üzerinde vakaya ait verileri üç farklı veri tabanındaki kayıtları değerlendirerek inceleyip konuyu hem yeniden gündeme taşıdı, hem de etyoloji ile ilgili yeni bilgiler de ortaya koydu. Bu büyük çaplı çalışma nedeniyle “Anesthesiology”nin aynı sayısında bir de editör makalesi yayınlandı. Güncel Anestezi’nin bu bölümünde ağırlıklı olarak bu iki yazıya yer vereceğiz. Bu retrospektif çalışmanın sonuçlarını özetlersek, birkaç ilginç noktanın öne çıktığını görüyoruz:

Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet perioperatif periferik nöropati gelişimi için önemli risk faktörleri (benzeri bir ilişki böbrek hastalığı ve koroner iskemi için ortaya konamamış)

Anestezi tekniği olarak epidural ve genel anestezi risk faktörü iken, periferik sinir bloğu, monitörize hasta bakımı ve spinal anestezinin hasar riski değeri düşük olarak saptanmış (bu sonuç daha önce yapılmış ve periferik blokların nöroaksiyal bloklara oranla daha fazla periferik sinir hasarı oluşturduğuna ilişkin çalışmalar ile ters düşmekte !!)

Erkeklerde kadınlara oranla daha fazla periferik sinir hasarı saptanırlen, ASA I-II ile ASA II-IV grubuna dahil hastalarda benzer oranda vaka saptanmış

Ameliyatlara göre incelendiğinde nöroşirurji, kalp cerrahisi, genel cerrahi ve ortopedi periferik sinir hasarı ile ilişkili bulunmuşlar

Periferik sinir hasarı üst ekstremitede alta oranla daha fazla ortaya çıkmış. Daha sık oranda duysal hasar saptanırken bunu sıklık oranına göre duysal+motor ve motor hasar izlemiş.

İnsidansı tam bilinmemekle beraber adı geçen çalışmada verilen sıklık %0.03. Hafif vakaların fark edilmemesi, bazı vakaların da ilerleyen günlerde ortaya çıkıp kayıtlara yansımaması gibi değişik nedenler insidansı tam ortaya koymayı zorlaştırmaktadır. Ancak perioperatif sinir hasarının bu değerden daha sık ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. %1.5’e dek insidans bildiren çalışmalar da vardır.

En sık karşılaşılan ulnar nöropati olmakla beraber, radyal sinir, n. peroneus communis, brakiyal pleksus hasarı da sık görülmektedir.

Periferik sinir hasarı sadece duysal, tek başına motor veya duysal+motor kayıp ile seyredebilmektedir.

Periferik sinir hasarının oluşum mekanizması:

Direkt travma dışında en olası etyolojik faktörlerin gerilme, bası, iskemi ve metabolik/çevresel bozukluklar olduğu kabul edilmektedir. Bazı vakalarda ise açıklayacak bir faktörün bulunmaması bir takım bilinmeyen faktörlerin de işe karıştığını göstermektedir.

Litotomi pozisyonu, turnike kullanımı, ameliyat masasında hastanın kötü pozisyonlanması, kilo, yaş, cinsiyet gibi çeşitli faktörlerin periferik sinir hasarı sıklığını etkilediği bilinmektedir.

Önceden hasar görmüş sinirler (örn. karpal tünelde sıkışma) ameliyathanedeki sekonder, olasılıkla subklinik bir problem sonrasında kalıcı hasar gelişimine daha yatkındırlar. Vakaların çoğunda neden nöropraksidir. %90 oranında tam düzelme olduğu, %10 kadar vakada ise kas güçsüzlüğü veya duysal kaybın kalıcı olduğu bildirilmektedir.

Sinir kompresyonu dış veya iç mekanizmalara bağlı olabilir. Dıştan basılara en tipik örnek dirseğin ameliyat masasında sert zemine dayanması ve ulnar sinirin kemik kanalda bası altında kalmasıdır. Sabit bir süre boyunca süren bu bası sinirde iskemiye ve hasara yol açabilir. Özellikle el pronasyon postüründe ise basıya ek olarak unlar sinirin gerilmesi hasar olasılığını arttırır. Pek çok periferik sinir normal istirahat pozisyonundaki gerilimin %5 ini geçen gerilmelere ancak çok kısa süreli tolerans gösterebilmektedir. Bu nedenle ekstansiyon ve fleksiyonda belli sınırlar aşılmamalı, ekstrem pozisyonların hasar riskini arttıracağı dikkate alınmalıdır.

Hasarda etkili bir başka faktör ise “double crush” sendromu olarak tanımlanmaktadır. Bu sendrom sinir trasesi boyunca olan iki (veya daha fazla) klinik veya subklinik olayı içerir: Sinir üzerindeki kompresif bir lezyon, sinirin aynı veya bir başka noktaya gelecek ikinci bir basıya karşı toleransını azaltır. Tek başına her iki bası hasarı da subklinik olabilmesine rağmen etkileri birlikte aksonal ayrışmaya neden olabilmektedir. Tam bilinmemekle beraber, mekanizmanın besleyici maddelerin aksonal akımında bozulma ve/veya nörofilamentlerin yapısında bozulma olduğu düşünülmektedir.

Sinir hasarı ile ilgili bir takım ilginç bulgular elde edilmiştir: Üst ekstremitede sinir kökü patolojisi olduğunda mediyan sinirin basısına gerek olmadan karpal tünel sendromu semptomları ortaya çıkabilmekte ve bu vakalarda karpal tünel dekompresyonundan sonra sonuçlar kötü olmaktadır. Bunun dışında örneğin unlar sinirin radiyal veya mediyan sinire oranla hasara daha yatkın olduğuna dair kanıtlar ortaya konmuştur. Ulnar nöropati 2 günden fazla hastanede kalan medikal hastalarda da cerrahi hastalardaki kadar sık görülmektedir. Ayrıca bazı hastalıkların ve/veya eş zamanlı kullanılan bazı ilaçların periferik sinirlere fizyolojik/toksik etkileri nedeniyle sinirleri hasara yatkın hale getirmesi de söz konusudur. Sigara içimi, hipertansiyon ve diyabet mikrovasküler değişikliklere neden olarak periferik nöropati oluşturabilir ve sinirleri nöropati gelişimine yatkın hale getirebilir.

Sonuç olarak periferik sinir hasarı multifaktöryel etyolojili bir komplikasyon; üstelik bu faktörlerin hepsi tümüyle ortaya konabilmiş değil. Vakaların bir bölümünde semptomların geç ortaya çıkabileceğini de unutmamak gerek. Etik ve legal yönleri düşünüldüğünde aydınlatılmış onam alırken bu konuya eğilmenin gerekli olduğunu da dikkate almak sanırım yerinde olacaktır.

Geriatri ve Anestezi-2

tulay

Bu yazıda geriatrik vakalarda kullanılan anestezik dozlarına değinilmektedir.

 

Volatil anestezikler:

İnhalasyon anesteziği ihtiyacı çoğu zaman ağrıya karşı oluşan hareketi tanımlayan MAK (minimum alveolar konsantrasyon) ile tarif edilir. Ancak şuursuzluk gibi diğer son noktalarda anestezinin oluşumu için gereklidir. MAKuyanık şuursuzluk (yani hastanın verilen emirleri yerine getirmemesi) için gerekli inhalasyon anestezik miktarının belirlemek için kullanılır; modern anestetikler için 0.33 MAK civarındadır. Hem MAK, hem de MAKuyanık yaşla azalır ve azalma miktarları birbirine benzer. 40 yaşın üzerindeki her yıl, MAK miktarında %0.6’lık bir azalma meydana gelir.

Bu azalmanın sebepleri pek açık olmamakla birlikte genel olarak yaşın – ister değişmiş sinaptik fonksiyon (presinaptik), ister değişmiş nöronal fonksiyon (postsinaptik) olsun- santral sinir sistemini etkilemesi ile açıklanabilir. Örneğin dopaminerjik ve kolinerjik nörotransmitter sistemler yaşlanma sırasında değişime uğrar; serbest radikal oluşumu yaşa bağımlıdır. Bunun dışında yaşla birlikte serebral atrofi, vasküler değişiklikler ve plaklar da meydana gelir. Ayrıca, inhalasyon anesteziği verilmesini takiben meydana gelen hareketsizlik spinal kord üzerinden yönetildiğinden, MAK’da meydana gelen değişimin bir parçasının da spinal korddan kaynaklandığı düşünülebilir.

Yaşlı hastalar ayrıca tiopental, propofol ve midazolam gibi intravenöz anestezik ve sedatif ilaçlara karşı daha fazla hassasiyet gösterirler. Bu artmış hassasiyet değişmiş farmakokinetik ve/ veya farmakodinamik sonucu gerçekleşir. Örneğin yaşlı hastalar etomidata karşı daha hassastır; ancak bu ilacın dağılım hacminin azalmasına bağlı plazma konsantrasyonunda oluşan artışa bağlıdır. Yaşla etomidata karşı beyin hassasiyeti değişmemiştir; eşit plazma konsantrasyonlarında yaşlı ve genç hastalarda benzer EEG değişimleri gözlenir. Benzer durum tiopental için de geçerlidir. Ancak propofol hassasiyeti hem farmakokinetik hem de farmakodinamik nedenlere bağlı olarak artmıştır; bu durum yaşlı hastalarda klirens azalması ve propofole beyin hassasiyetinin artmasından kaynaklanır. Hem etomidat hem de propofol gama-aminobütirik asit tip A reseptörü üzerinde etki göstermesine rağmen, yaşlı hastalarda propofole hassasiyet artarken etomidata karşı değişmemesi ilginçtir. Bu nedenle yaşlılarda indüksiyon ilaçlarının bolus dozlarının yavaş olarak enjekte edilmesi (>30 saniye içinde), böylece hipotansiyon gibi yan etkilerin engellenmesi önerilir.

Kardiovasküler İlaçlar:

Beta blokerler yaşlı hastalarda gerek iskemik kalp hastalığı, gerekse kronik kalp yetmezliği için giderek daha sık kullanılmaktadırlar. Dahası, perioperatif beta blokaj kardiyak olmayan cerrahiye verilen orta-, yüksek riskli hastalarda sıklıkla önerilmektedir. Yaşlılarda, genel olarak beta blokerlerin yarı ömrü uzamış, klirens azalmıştır. Ancak metoprolol bu konuda bir istisnadır, bahsedilen parametrelerde bir değişiklik meydana getirmez. Daha önce bahsedildiği gibi, yaşlı hastalar adrenerjik reseptörlerdeki “down-regulasyon” nedeniyle bazı beta blokerlere daha fazla duyarlılık gösterebilirler. Esmolol çok kısa bir yarı ömre sahip olduğundan bu değişimlerden klinik olarak etkilenmez. Dahası, bu ilaçlar çoğu zaman etkiye göre (kalp hızı) titre edildiğinden, doz hatası en aza indirilmiş olur.

Pek çok sınıf I antiaritmik ajan (örneğin lidokain) için, azalmış klirens ve uzamış yarı ömür nedeniyle daha düşük intravenöz doza ihtiyaç duyulur (ancak lokal anestezi için verilen lidokain dozunun azaltılmasına gerek yoktur). Benzer şekilde hepatik eliminasyona uğrayan bazı kalsiyum kanal blokerlerinin (diltiazem, nifedipin, verapamil) etki süreleri uzadığından, dozlarda azaltmaya gidilmesi önerilir.

Digoksin primer olarak böbrek yoluyla atılır, bu nedenle yaşlılarda yarı ömrü uzamıştır. Bu durum azalmış dağılım hacmi ile beraber geriatrik hastalarda doz azaltılmasını gerekli kılar. Diğer inotropik ve vazoaktif ilaçlar (ör: dopamin, dobutamin) pek çok sistemde eliminasyona (hepatik, renal, plazma ve diğer dokular) uğrayabilirler, ancak bu sistemlerin fonksiyonlarında meydana gelen azalma, ilaçların etkiye göre titre edilmeleri nedeniyle çoğu zaman sorun yaratmaz.

Opioidler:

Fentanil yağda çözünürlüğünün yüksek olması nedeniyle çabuk etki gösteren, bu nedenle de perioperatif dönemde sık tercih edilen bir ajandır. Fentanil yüksek oranda karaciğerden ekstrakte edilir, buna bağlı olarak da klirensi karaciğer kan akımına bağlıdır. Ancak farmakokinetik çalışmalar tam olarak yaşın fentanil plazma konsantrasyonlarını etkilediğini gösterememiştir. Farmakokinetik konusundaki bilinmezliklere rağmen, artan yaşla fentanil dozlama ihtiyacın azaldığı gösterilmiştir. Scott ve Stanski 20 ila 89 yaşı kıyaslandığında doz ihtiyacının neredeyse %50 azaldığını bulmuşlardır. Bu hastalarda farmakokinetik değişikliklerde pek farklılığa rastlanmaması, ana sorunun farmakodinamik özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Benzer şekilde sufentanil ve alfentanil de yaşla beraber duyarlılıkta %50 artışla kendini göstermektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken geriatrik hastalarda klinisyenler dozları yaklaşık %50 azaltmalıdırlar. Son olarak fentanil ve benzodiazepinlere artmış hassasiyet, özellikle bu iki ilaç birlikte kullanıldığında oluşan sinerji ile spontan soluyan hastalarda ağır hipoventilasyona neden olabilir.

Remifentanil doku ve kan esterazları tarafından yıkılması nedeniyle dakikalar içinde etkisi sonlanan bir opioiddir. Bu esterazlar da yaşla azalır; ancak 20 ila 80 yaşı arasında remifentanil klirensi yaklaşık %30 azalmasına rağmen etkide klinik olarak çok önemli uzama gözlenmez. Karaciğer ve böbrek, remifentanil klirensini pek etkilemez. Yaşlı nüfusta dağılım hacminin yaklaşık %20 azalması nedeniyle, remifentanil verilmesini takiben daha yüksek tepe konsantrasyonları gözlenebilir. Bu nedenle yaşlı hastalarda ağır hipotansiyon ve bradikardiden kaçınmak için özellikle bolus injeksiyon yapılmamalıdır. Yaşlı hastalar ayrıca remifentanilin hipnotik etkilerine çok daha hassastır. EEG depresyonu oluşturmak için gerekli remifentanil plazma konsantrasyonu yaklaşık %50 azalmıştır.

Morfinin dağılım hacmi de, plazma klirensi de yaşlı hastalarda yaklaşık %50 azalmıştır. Dahası azalmış glomerüler filtrasyon nedeniyle aktif metabolitleri olan morfin-3 ve morfin-6 glükuronid eliminasyonu azalmıştır. Bahsedilen farmakokinetik değişimlere bağlı olarak yaşlılarda morfin duyarlılığı artmıştır. Klinisyenler özellikle ilk verdikleri morfin yükleme dozunu azaltmalıdırlar. Bunun dışında, yaşlılarda HKA (hasta kontrollü analjezi) yöntemi ile analjezi yapılıyorsa morfin için kullanılan bazal ve bolus dozları da azaltılmalıdır. 

Nöromusküler blokerler:

Genel olarak yaşlılarda nöromusküler blokerlerin etki başlama süreleri uzamıştır. Bunun da temel nedeni yaşlanmaya bağlı olarak kardiyak debinin ve kas kan akımının azalmasıdır. Yaşlı hastalarda vücut suyu azaldığından ve pek çok kas gevşeticinin de iyonizasyon derecesi yüksek ve suda çözünürlüğü daha fazla olduğundan, kas gevşeticilerin verilen doza karşı gözlenen etkisi daha yüksektir. Hepatik veya renal atılım ile elimine olan kas gevşeticilerin (örn. vekuronyum, rokuronyum) yaşlılarda etki süreleri uzarken, diğer yollarla elimine olan ajanlarda (örn. atrakuryum, sis-atrakuryum) aynı uzama gözlenmez. Derlenme indeksleri (%75 bloktan %25 bloğa kadar geçen süre) hepatik ve renal atılım gerektiren kas gevşeticiler için yaşlılarda %200’e kadar uzamıştır. Örneğin vekuronyum için genç hastalarda derlenme süresi 15 dakika iken, bu süre yaşlılarda 50 dakikayı, rokuronyum için 13 iken 22 dakikayı, pankuronyum için ise 40 iken 60 dakikayı bulabilir. Son olarak kas gevşeticilerdeki bu değişikliklerden farmakodinamik değil, farmakokinetik farklılıklar sorumludur.

 

Pankuronyum protipik steroid-kökenli kas gevşeticidir ve eliminasyonu %70 oranında renal atılımla gerçekleşir. Yaşlılarda glomerüler filtrasyon ve renal kan akımının azalmasına bağlı olarak pankuronyumun etki süresi uzar. Vekuronyum yapı olarak pankuronyuma benzer ve minimal metabolik yıkılma sonucu safra ve idrar yoluyla atılır. Hepatik kan akımı ve kapasitesinde yaşa bağlı değişikliklerle, azalmış renal fonksiyon vekuronyum klirensini %30 ila 50 azaltır. Rokuronyum farmakolojisi de yaşlılarda, temel atılım yollarının safra ve idrar olması sebebiyle vekuronyuma benzer. Bu nedenle yaşlılarda rokuronyum etki süresi uzamıştır. Ancak vekuronyumdan farklı olarak rokuronyumda aktif metabolitler üretilmez. Özetle steroid-kökenli kas gevşeticiler, genç hastalara kıyasla yaşlılarda daha uzun etki süresine sahiptir. Bu bilgi, azalmış dağılım hacmi de göz önüne alınarak düşünüldüğünde yaşlılarda idame doz miktar ve sıklığının azaltılması gerektiğini gösterir.

Benzilizokinolinyum grubu olan ilaçlar (atrakuryum, sis-atrakuryum, mivakuryum) ise farklı eliminasyon yolları gösterirler. Mivakuryum plazma psödokolinesterazlarınca parçalanır. Atrakuryum ve sis-atrakuryum için ise ön planda olan Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi söz konusudur. Sis-atrakuryumun büyük kısmı bu yolla parçalanırken (yaklaşık %80’i), atrakuryum klirensinin bir kısmı hepatik metabolizmalara dayanır. Yaşlanma ile atrakuryum ve mivakuryumun etki süreleri uzarken, sis-atrakuryumun etki süresinde pek değişiklik gözlenmez.

Depolarizan kas geveşetici olan süksinilkolinin ise hızla psödokolinesterazlar tarafından parçalanması nedeniyle etki süresinde yaşla pek değişiklik gözlenmezken, etkinin başlama süresi yaşlılıkla beraber kalp debisinin azalması sonucu uzayabilir.

Geriatri ve Anestezi-1

tulay

Modern tıptaki gelişmelerle hem toplumda, hem de ameliyathanede karşılaştığımız yaşlı nüfus (ki epidemiyologlar tarafından yaşlı genelde 65 yaşın üzerinde tanımlanmaktadır) artmaktadır. Yandaş hastalıkların yokluğunda dahi bu hastalar genç nüfusa kıyasla perioperatif fizyolojik değişikliklere ve farmakolojik girişimlere farklı yanıtlar vermektedir. Bu ayki Anesthesiology derlemesinde daha çok yaşlılardaki değişmiş farmakolojik cevaplar üzerinde durulmuş, biz de konuyu 2 yazı ile sizlere özetleyelim istedik…. Pek çok örnekte yaşlı hastalar ilaçlara daha duyarlıdır; bu derlemede geçen “duyarlı” sözcüğü de farmakokinetik veya farmakodinamik nedenle belirli bir ilaç dozuna karşı gelişen abartılı cevap anlamında kullanılmaktadır.

Yaşlanma Sırasında Normal Fizyolojik Fonksiyon:

İnsanlar yaşlandıkça genel olarak organ fonksiyonunda bir azalma meydana gelir, ancak bu azalmalar hem organ sistemleri arasında hem de kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. Dahası, bu hastaların kardiyovasküler ve pulmoner sistemleri fonksiyon kaybettiği için anestezi ve cerrahi esnasındaki fizyolojik cevapları etkilenebilir. Nispeten sağlıklı yaşlı hastalar bu azalmış fonksiyonları strese girmedikçe göstermeyebilirler. Yani, normal aktivitelerde yeterli fonksiyon gösterseler de major cerrahi ve anestezi gibi orta-ağır stres halinde bu durumu tolere edemeyebilirler. Kronik hastalık veya kronik hastalığın akut alevlenmesi hastanın perioperatif strese verdiği cevabı daha da engelleyebilir.

Yaşlanmaya ve yaşla beraber gelişen hücresel hasara ilişkin pek çok teori (örneğin hücrelerin DNA replikasyonu yapamaması ve normal bölünememesi, serbest radikaller gibi reaktif metabolitlerden kendilerini koruyamamaları gibi) bulunmaktadır. Dahası, insanlar yaşlandıkça protein yapıları değişir ve bu da yaşla beraber gelişen fizyolojik değişiklerin pek çoğundan sorumludur. Örneğin, kan damarı genişleyebilirliği yaşlı hastalarda belirgin şekilde azalır ve bu endotelyal disfonksiyon ve artmış intimal kalınlıkla birleşince hem sistolik kan basıncının artmasına hem de sol ventrikül iş yükünün artmasına neden olacaktır. Miyokardiyal hipertrofi, artmış kollajen birikimi ile beraber bir sol ventrikül yaratır ki bu da kalp debisinin korunması için yeterli preload (önyüke) ihtiyaç duyulması anlamına gelir. Bu yaşlı hastaları sıvı yüklenmesine daha açık hale getirir. Dahası, körleşmiş barorefleksler geriatrik hastaların hipovolemiye karşı normal cevabı daha zor vermelerine ve ilaç tedavisi ile ortostatik hipotansiyona daha açık hale gelmelerine neden olur. Tüm bu değişimler beraber ele alındıklarında, yaşlı hastaları sıvı hareketleri ve kan kaybına daha duyarlı hale getirir.

Yaşlanmayla beraber solunum sistemi de belirgin değişiklikler gösterir: Zorlu ekspiryum hacmi azalır, fizyolojik şant ve kapanma hacmi artar. Bu solunum değişikleri perioperatif dönemde yaşlı hastaları atelektazi, pnömoni ve hipoksiye eğilimli kılar.

Yaşlı hastalar, genç olanlarla kıyaslandığında daha fazla yağ dokusu daha az kas dokusu ve azalmış oplam vücut sıvısına sahiptir. Renal fonksiyon zaman içinde azalır ve bu azalmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve bozulmuş sekresyon olarak kendini gösterir. Glomerüler filtrasyon hızına dayanan kreatinin klirensi Cockroft–Gault formülüne göre hesaplanabilir.

GFR üzerindeki değişiklikler bireyden bireye geniş farklılıklar gösterir. Azalmış kas kitlesi nedeniyle, serum kreatinin seviyesi düşmüş GFR’ye rağmen normal sınırlarda kalabilir. Tüm bu faktörler ilaçların farmakokinetiğini etkiler. Buna ilave olarak, protein bağlanmasındaki değişiklikler serbest ilaç miktarını değiştirirler. Bu özellikle yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlar için önemlidir.

Yaşlı hastalar postoperatif dönemde özellikle deliryum ve kognitif fonksiyonlarda azalmaya eğilimlidirler ve bu komplikasyonlar artmış mortalite ile ilişkilidir. Örneğin yaşlı hastalarda postoperatif kognitif disfonksiyon insidansı hastaneden çıkışta %41, çıkıştan 3 ay sonra %13 olarak bildirilmektedir. Preoperatif hafıza ile ilişkili şikayetler erken demansın bulguları olabilir ve buna uygun olarak değerlendirilmelidir. Her ne kadar bu ciddi komplikasyonların etiyolojisi bilinmese de, ilerleyen yaş, düşük sosyoekonomik seviye ve serebral inme hikayesinin olması gibi bir takım risk faktörleri bulunmaktadır. Bu risk faktörlerinin varlığı anestezisti aşırı ilaç maruziyeti ile istenmeyen sonuçlarla karşılaşma konusunda dikkatli olmaya itmektedir.

Farmakokinetik:

Yaşlanma işlemi perioperatif dönemde kullanılan pek çok ilacın hem farmakokinetiğini (“vücudun ilaca ne yaptığını” yani ilacın kan ve değişik dokulara dağılımı ve metabolizması) hem de farmakodinamiğini (ilacın vücuda ne yaptığını yani ilaç tarafından gerçekleştirilen farmakolojik istenen ve istenmeyen etkileri) değiştirir.

Genel bir kural olarak yaşlı hastalar ilaçlara daha hassastır çünkü hem verilen herhangi bir doz için farmakokinetik değişikliklere bağlı olarak ilaç plazma konsantrasyonu daha yüksektir, hem de verilen ilaca karşı hassasiyet artmıştır. Herhangi bir ilaç dozu için, plazma konsantrasyonu ve dağılım hacmi birbirleriyle ters orantılıdır. Yaşlandıkça toplam vücut suyu azalır ve yine yaşla birlikte diüretik kullanımı artar. Bu nedenle daha küçük dağılım hacmine sahip hidrofilik ilaçlarda herhangi verilen bir doz için daha yüksek plazma konsantrasyonları gözlenir. Bu sonuçta daha fazla farmakolojik etki oluşmasına neden olur. Örneğin morfinin yaşlılardaki dağılım hacmi gençlerin neredeyse yarısı kadardır. Ancak yine de ilaç etkisi önemli ölçüde etki yerindeki dağılım hacmine bağlıdır.

Diğer yandan vücut yağ oranının artışıyla yağda çözünen ilaçların dağılım hacmi artar. Bu durumda yağda çözünen ilaçların eliminasyonu gecikir. Buna en iyi örneklerden biri diazepamdır; diazepamın eliminasyon yarı ömrü yaşlılarda birkaç kat artar. Bu uzamış yarı ömür tek doz diazepam için sorun yaratmasa da, tekrarlayan dozlarda daha ciddi sorun yaratır.

Pek çok anestetik ilaç bir dereceye kadar proteine bağlanan ilaçlardır. Albümin yaşlılarda %20 kadar azalır, bu oran kötü beslenme ile daha da fazlalaşabilir. Propofol özellikle proteine bağlı bir ilaç olduğundan, orta derecede azalmış albümin düzeyleri bile propofol serbest ilaç miktarını önemli şekilde etkiler.

Hepatik Metabolizma:

Yaşlanma ile karaciğerin hem büyüklüğü, hem de kan akımı azalır. Karaciğer ağırlığı tüm erişkin yaşamı boyunca neredeyse sabit kalırken (yaklaşık tüm vücut ağırlığının %2.5’i), 50 yaşın üzerinde karaciğer ağırlığı giderek azalır ve 90 yaşında vücut ağırlığının %1.6’sını karşılar hale gelir. Benzer şekilde hepatik kan akımı giderek azalır (yılda %0.3-1.5 oranında) ve 25 ile 65 yaş arasında hepatik kan akımında yaklaşık %40 azalma meydana gelir.

Karaciğer ilaçları faz I ve II metabolizma yoluyla elimine eder. Faz I öncelikli olarak sitokrom P450 sistemi ile katalizlenir ve ilaç oksidasyonu, redüksiyonu ve hidrolizini içerir. Faz I aktivitesinin yaşla azalıp azalmadığı bilinmemektedir. Diğer faktörler (örneğin sigara içimi, sedanter yaşam, diyet) yaştan daha büyük bir etkiye sahiptirler. Yine de anestezistler yaşlı hastalarda faz I metabolizmasının azalma olasılığını göz önüne almalıdırlar. Faz II metabolizması asetilasyon ve konjugasyonu içermektedir. Pek çok çalışma bu fazın yaşlanmadan etkilenmediğini göstermektedir. Yüksek ekstraksiyon oranına sahip ilaçlar, karaciğerden geçerken bir anlamda “temizlenirken”, düşük ekstraksiyon oranına sahip ilaçlarda karaciğer geçişi sonrası konsantrasyonda azalma meydana gelmez. Yüksek ekstraksiyonlu ilaçlar kan akımına bağlıdır ve bu nedenle klirenslerinde “akım sınırlı” olmalarından bahsedilir. Düşük ekstraksiyon oranına sahip ilaçlarsa karaciğer büyüklüğü, total enzim kapasitesi gibi intrensek klirense bağlıdır ve bu nedenle “kapasite sınırlı” olarak adlandırılırlar. Her ne kadar konjugasyonlu ajanların intrensek klirensi yaştan etkilenmese de , yüksek ekstraksiyon oranına sahip ilaçların (örneğin ketamin, flumazenil, morfin, fentanil, sufentanil ve lidokain) eliminasyonu doğrudan karaciğer kan akımına bağlıdır. Yaşlı hastalarda bu ilaçların klirensi , karaciğer kan akımındaki azalmaya paralel şekilde %30-40 kadar azalır. Yaşlılarda total karaciğer büyüklüğündeki azalmaya bağlı olarak düşük ekstraksiyon oranı gösteren ilaçların intrensek klirensi azalır diye düşünülebilir; ancak bu ikisi arasında ilişki gösterilememiştir. Yine de azalmış albümin seviyeleri nedeniyle ilacın serbest kısmı artar ve bu da azalmış hepatik metabolizmanın etkilerini karşılar.

Böbreklerden Eliminasyon:

Yaşlandıkça, kısmen ilerleyen glomeruloskleroza bağlı olarak, böbrek fonksiyonları azalır. Glomerüller sayıca azaldıkça ve daha az fonksiyonel hale geldikçe, glomerüler filtrasyon hızı azalır. Bunun dışında yaşla beraber renal kan akımı azalır. Tüm bu sıralananlar 20 ila 90 yaşı arasında GFR’de %25-50 azalmaya neden olurlar. Bu nedenle yaşlılarda primer olarak böbrek yoluyla elenen ilaçların klirensinde azalma beklenir. Anestetik ilaçlarda dahil olmak üzere tüm ilaçlar bir miktar glomerüler filtrasyona uğrar. Yağda çözünen ilaçlar ( ki bunlar arasında pek çok anestetik ilaç ve adjuvan ilaçlar da bulunur) tubullerde tekrar geri emilirken, suda çözünen metabolitler salgılanır. Aktif metabolitler (örneğin morfin-6- glukoronit) ve bazı suda çözünen metabolitler (örneğin bazı kas gevşeticiler) eliminasyon için böbreğe bağımlıdır. Bu nedenle azalmış renal fonksiyon bu ilaçların atılımını etkileyebilir.

Farmakodinamik:

Bir ilacın etki büyüklüğü, etki bölgesindeki konsantrasyonu dışında hedef bölgedeki reseptör sayısına, sinyal transdüksiyonuna (reseptör stimülasyonuna cevap verme yeteneğine) ve normal fonksiyonların korunmasına yönelik homeostatik işlemlere dayanır. Farmakodinamik geriatrik nüfusta farmakokinetik kadar fazla çalışılmamıştır. İlaçlara hassasiyet yaşla artabilir veya azalabilir. Örneğin yaşlı hastalar farmakokinetik değişiklikler göz ardı edildiğinde bile, bezodiazepinlere daha fazla hassasiyet göstermektedirler. Bu hassasiyetin nedeni olarak GABA tip A reseptörlerinde yaşla meydana gelen değişiklikler suçlanmaktadır. Yine de yaşlı hastalar perioperatif dönemde kullanılan bazı ilaçlara daha fazla direnç gösterebilirler. Örneğin geriatrik nüfus adrenerjik agonist ve antagonistlere (örneğin isoproterenol veya propranolol) daha az hassastır. Yaşlılarda azalmış reseptör sayısı ve/veya affinitesi ile beraber hücresel cevapta değişikliklere sık rastlanır. Gecikmiş homeostatik işlemlerde anestetik ilaçlara karşı gelişen kardiyovasküler hassasiyetti açıklayabilir. Yani, anestetik ilaçlar (örneğin propofol) hipotansiyona neden olabilir ve gençlerde buna karşı gelişen artmış kalp hızı ve kontraktilite cevabı yaşlılarda gecikebilir.

Sağlık Çalışanlarında Viral Enfeksiyonlar – 3

tulay

HIV Maruziyeti Sonrası Profilaksi

 

Maruziyet sonrası profilaksi uygulama kararı şu faktörlere dayanmaktadır:

  1. HIV enfeksiyonunun patogenezi
  2. Antiretroviral ilaçların bulaşmayı engelleyebilme olasılığı
  3. Temas eden kişide profilaksinin kar zarar ilişkisi.

Primer HIV enfeksiyonları ile ilgili bilgi, hemen sistemik enfeksiyonun ortaya çıkmayacağı ve bir “fırsat penceresi” bırakacağı, dolayısı ile temas sonrası antiretroviral girişimlerin hücre içine virus girişini ve replikasyonunu değiştirebileceği yönündedir. Hayvan çalışmaları iğne batması gibi inoküle olan virüs miktarının az olduğu durumlarda erken profiloksiye başlamanın yararlı olduğunu göstermiştir.

İnsanlarda ise profilaksinin etkinliğini değerlendiren randomize klinik çalışma yoktur. Sağlık çalışanlarında yapılmış bir retrospektif vaka kontrol çalışmasında temas sonrası profilaksi için Zidovudine kullanımının riski %81 azalttığı gösterilmiştir. Antiretroviral tedavinin anneden infanta viral geçişi azalttığı da gösterilmiştir. Ayrıca, birkaç vakada Zidovudine’nin başarısız olduğu da bildirilmiştir.

 

Profilaksi Rejimi Seçimi

Rejim seçimi, kaynak hastanın antiretroviral tedavisi, o andaki klinik durumu ile ilgili bilgileri (CD4 miktarı, viral yükü, hastalığın evresi) ve maruziyetin derecesine göre yapılır (bkz. alttaki resim).

 

Antiretroviral ilaçlar 3 sınıf olarak sıralanırlar:

1- Nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors, NRTI)

2- Non-nukleozid analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NNRTI)

3- Proteaz inhibitörleri.

 

Bu 3 grupta birçok antiretroviral ilaç olmasına rağmen Zidovudine’nin insanlarda HIV geçişini engellediği ispatlanmıştır. Bu yüzden tüm rejimlerde Zidovudine ilk ilaç olarak seçilir. Buna eklenen diğer ilaçların temas sonrası profilaksinin etkinliğini arttırdığına dair kanıt yoktur. Ama HIV enfeksiyonu olan hastalardada kombine tedavi kullanımının monoterapiden  daha yaralı olduğu, viral yükü azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden mesleki maruziyet durumunda, teorik olarak viral replikasyonun farklı evrelerini etkileyecek ilaçların kombine verilmesi önerilmektedir (örn. NRTI + protease inhibitörü). Ancak ilaç seçimi ve kombinasyonlar ampirik yapılmaktadır.

Lamivudine 2. ilaç olarak önerilmektedir. Nedeni Zidovudine+Lamivudine kombinasyonunun yüksek antiretroviral aktiviteye sahip olması ve Zidovudine’e  dirençli vakada ek toksisiteye neden olmadan Lamivudine’in etkinliğinin gösterilmiş olmasıdır.

Çoğu  HIV maruziyetine genellikle 2 NRTI (Zidovudine+Lamivudine) ile başlanır. Diğer iki NRTI ise Lamivudine+Stavudine kombinasyonudur.

Eğer diğer ilaçlara direnç varsa ve bulaşma yüksek riskli ise, eklenecek 3. ilaç olarak genelde bir proteaz inhibitörü (indinavir/nelfinavir) veya bir NNRTI olan efavirenz  düşünülmelidir. Indinavir’in 3. ilaç olarak tercih edilme nedeni biyoyararlanımının yüksek olması ve kısa dönem kullanımda toksisitesinin az olmasıdır. NNRTI’lerin yan etkisi sık görülmekle beraber uzun süreli temas sonrası profilaksilerde masrafını düşürdüğü için Efavirenz seçilmelidir. Nevirapire ve Delavirdine yüksek hepatotoksisite riskleri nedeniyle rutin kullanımda önerilmemektedir.

Günümüzde temas sonrası profilaksi için 2 rejim önerilmektedir: 2 ilaçlı “temel” rejim ve bulaşma riskinin yüksek olduğu durumlar için 3 ilaçlı “genişletilmiş” rejim.

 

HIV maruziyeti sonrası uygulanan temel ve genişletilmiş profilaksi rejimleri için örnekler:

Temel 2-ilaç rejimi

Zidovudine 600 mg/gün 2 veya 3 bölünmüş dozda + Lamivudine 150 mg günde iki kez

 

Lamivudine 150 mg günde iki kez + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

 

Didanosine 400 mg/gün (<60 kg ise 125 mg günde iki kez) + Stavudine 40 mg günde iki kez (<60 kg ise 30 mg günde iki kez)

 

Genişletilmiş (3-ilaç) rejimi

Yukarıdaki temel 2-ilaç rejiminden biri + aşağıdakilerden birisi:

Indanavir aç karnına 8 saat arayla 800 mg

Nelfinavir yemek veya atıştırmalık ile beraber günde üç kez 750 mg veya günde iki kez 1250 mg

Efavirenz yatarken 600 mg/gün

Abacavir günde iki kez 300 mg

 

Profilokside Zamanlama ve Toksisite Monitorizasyonu

Profilaksi mümkün olan en kısa zamanda (teması izleyen ilk birkaç saat içinde) başlamalıdır. Hayvan çalışmalarına 24-36 saatten sonra başlanıldığından profiloksinin daha az etkin olduğun gösterilmiş olmakla beraber ama insanlar için böyle bir süre belirlenmemiştir. Bu yüzden maruziyetten sonra 36 saat geçse de profiloksiye başlanmalıdır. Süre uzarsa, örneğin 1 haftayı geçerse bulaş riskinin arttığı hesaba katılmalıdır.

Temas eden kişi 72 saat sonra tekrar değerlendirilmelidir: Temas anında kaynağın HIV ile enfekte olup olmadığı bilinmeden profilaksiye başlanmış ve 72 saat sonra testlerde HIV negatif sonucu alınmışsa, temas edene uygulanan profilaksi kesilmelidir.

Profilaksinin optimal süresi bilinmemekle beraber, genelde 4 hafta uygulanması kabul edilmektedir.

İlaç toksisitesi için başlangıçta ve terapiye başladıktan 2 hafta sonra test yapılmalıdır. Testler total ve diferensiyal kan sayımını, renal fonksiyon testlerini (indinavir kullanan hastalarda) ve karaciğer fonksiyon testlerini kapsamalıdır. Eğer protease inhibitörü kullanılıyorsa kan şekeri bakılmalıdır. İndinavir kullanılıyorsa kristalüri, hematüri, hepatit ve hemolitik anemi açısından takip yapılmalıdır. Ayrıca profilaksi uygulanan sağlık çalışanının medikal hikayesine göre gerekirse başka testler de uygulanmalıdır. Eğer toksisite saptanırsa, rejim değiştirilmelidir.

Kayıtlara göre HIV maruziyeti olan ve profilaksi başlanan sağlık çalışanlarının yarısında yan etkiler görülmekte, 1/3 kadarı bu nedenle tedaviyi kesmek zorunda kalmaktadır. Profilaktik tedaviyi kesenlerin büyük bölümü 3 ilaçlı rejimin uygulandığı kişilerdir. Bu nedenle klinisyenlerin tedavi süresini tamamlama açısından risk-yararlanım dengesini iyi değerlendirmeleri önem kazanmaktadır.

 

Toksisitenin Değerlendirilmesi ve Tedavinin Kesilmesi

Toksisite saptandığında, değerlendirme için  başka testlerin gerekliliği ve tedavi rejiminin değiştirilmesi uzman konsültasyonu istenerek değerlendirilmelidir. Profilaksi alan sağlık çalışanına uygulanan ilaçların en sık rastlanan yan etkileri (kızarıklık, ateş, sırt ağrısı, karın ağrısı, dizüri, hematüri veya hiperglisemi semptomları) ve bunlar görüldüğünde tıbbi değerlendirme yapılmasının önemi hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca olası ilaç etkileşimleri ve profilaksi sırasında kaçınılması gereken ilaçlar konusunda da gerekli bilgiler anlatılmalıdır.

 

Antiretroviral İlaçların Yan Etkileri

Nükleosid revers transkriptaz inhibitörleri (zidovudine, lamivudine, stavudine, didanosine gibi) bulantı ve diyareye neden olurlar. Bu etkiler genellikle motilite azaltıcı ilaçlar veya antiemetikler ile ya da doz aralığının değiştirilmesi ile giderilebilirler. Ancak doz aralıkları değiştirilmeden ilaç üreticisinin önerileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Abacavir aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilir; geç toksisite (onkojenik veya teratojenik) potansiyali de bilinmemektedir.

Proteaz inhibitörleri (indinavir, nelfinavir gibi) hiperglisemi, diabetes mellitus gelişimi ve dislipidemiye neden olurlar. Dolayısı ile kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Indinavir nefrolitiyazise neden olabilmekle beraber, günde 1.5L sıvı içilmesi ile bu yan etki kısıtlanabilir.

Non-nukleozide analoğu reverse transkriptaz inhibitörleri (örn. efavirenz) ağır cilt reaksiyonlarına (Stevens-Johnson sendromu da dahil olmak üzere) neden olabilir. Efavirenz sesemlik, uyku bozukluğu ve rüya görme gibi santral sinir sistemi yan etkilerine sahiptir.

Bu grubun diğer bir ilacı olan Nevirapine, ciddi yan etkileri nedeniyle (fulminan hepatit gibi) mesleki maruziyet sonrası profilaksi için önerilmemektedir.

 

HIV Antikor Testi

Profilaksi alsın almasın, mesleki maruziyet sonrası sağlık çalışanına mutlaka emzim immunassay ile HIV antikoru bakılmalıdır. Maruziyetten sonra da en az 6 ay süresince test tekrarlanmalıdır (örn. 6 hafta, 12 hafta ve 6. ay). Uzun süreli takip (örn. 12. ayda) önerilen vakalar ise aynı anda HCV ve HIV ile enfekte kaynaktan mesleki maruziyet sonrası HCV enfeksiyonu kapmış olanlar için önerilmektedir. HCV ve HIV ile enfekte vakaya temas sonrası HCV serokonversiyonu gelişmeyen sağlık çalışanlarına uzun süreli takip gerekliliği ile ilgili bilgi bulunmamaktadır.

 

Emosyonel Stres

HIV ile temas emosyonel stres yaratabilir. Sağlık çalışanı bir paradoks ile karşı karşıyadır: HIV geçiş olasılığı yüksek riskli temas sonrasında bile düşük olmasına rağmen 4 hafta ilaç alması, ayrıca sekonder bulaşı önlemek için bazı şeylerden uzak durması gerekmektedir (örn. cinsel ilişkiye girmemesi veya kondom kullanması, kan, plazma, sperm veya organ bağışı yapmaması, emzirmeyi kesmesi gibi). Bu nedenle mesleki HIV transmisyonunda uzman olanlarla teması sürdürmesi, gerekli her türlü bilgiyi alması gerekmektedir.

 

Hamillelik Sırasında İlaçların Kullanımı

Anitiretroviral ilaçların gelişen fetus ve yenidoğandaki etkisi hakkındaki bilgiler yeterli değildir. İlaçların kullanımı için annenin sağlığı ve anne-fetus açısından  kar zarar  durumuna göre karar verilmelidir. Efavirenz gibi primatlarda teratojenitisi gösterilmiş bazı ilaçlar kullanılmamalıdır. Stavudine ve didanosine kombinasyonu ile gebe kadında fatal laktik asidoz bildirilmiştir. YD’da hiperbilirubinemi yaptığından doğumdan hemen önce indinavir verilmemelidir.

 

Çalışanları Serokonversiyonlarının Değerledirilmesi ve Profilaksi Gereksinimi

Eğer kaynak HIV pozitif ise, maruz kalan çalışan HIV serokonversiyonu açısından belli aralıklarla  teste tabi tutulmalıdır. İlk başta bazal olarak bakılmalı sonrasında 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda bakılmalıdır. Vakaların %95’inde maruziyetten 6 ay sonra serokonversiyon oluşur. Bu yüzden profiloksi gereksinimine maruziyetin ciddiyetine (örn. kan bulaşmış kalın ve lümenli iğne ile yaralanma veya kaynak hastanın arter ya da venine girmiş iğne ile derin yaralanma ciddi olarak değerlendirilirken, cilde/müköz membrana kısa süreli birkaç damla kan gelmesi hafif maruziyet olarak tanımlanır) ve HIV evresine göre karar verilmelidir.

 

Daha ayrıntılı bilgi Varghese  ve Alvarado-Ramy’nin yazılarında bulunabilir.

En önemli noktanın primer koruma olduğu ve sağlık çalışanlarının bu amaca yönelik güvenlik tedbirlerine titizlikle uymaları gerektiği unutulmamalıdır.

 

Maruziyet sonrası profilaksi rejiminin belirlenmesi:

  

 

Elif Caymaz